2023年工傷賠償仲裁申請書(通用8篇)

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工傷賠償仲裁申請書篇一

申請人：李xx，男，漢族，年月日生，住址：xxx，聯(lián)系電話：xxx。

被申請人：四川xxx機(jī)械設(shè)備租賃有限公司，法定代表人：xxxx，地址：xxx，聯(lián)系電話：xxx。

申請事項：

二、裁決被申請人支付申請人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金7100元;。

事實與理由：

申請人從xxx4年2月28日到被申請人處工作，被申請人沒有為申請人購買工傷保險，申請人月工資為3550元。申請人于xxx5年4月20日在被申請人處工作時左手指受傷。xxx5年12月1日被成都市人力資源和社會保障局認(rèn)定為工傷。xxx5年12月29日被成都市勞動能力鑒定委員會鑒定為工傷十級。申請人多次找被申請人要求工傷賠償，但被申請人卻遲遲不處理。被申請人的行為不僅違反了法律規(guī)定，而且使申請人的合法權(quán)益受到嚴(yán)重侵犯。

綜上，申請人為維護(hù)自身的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國勞動法》和《中華人民共和國勞動合同法》等法律的相關(guān)規(guī)定，特訴至貴委，請依法裁決。

此致

成都市勞動仲裁委員會。

申請人：

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工傷賠償仲裁申請書篇二

申請人：

身份證號：

住址：

被申請人：xxxxxxx_建材有限公司。

地址：

法定代表人：

請求事項：

1、請求被申請人為申請人補(bǔ)辦20xx年3月至勞動終止日的社會保險。

2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費(fèi)用共計338187元。

事實與理由：

申請人于20xx年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當(dāng)天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規(guī)定為申請人辦理社會保險事宜，20xx年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇g825xx號貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中，行至某某大道與某省道路交叉路口處時，被一輛蘇g863xx號重型自卸貨車撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊開發(fā)區(qū)大隊作出了道路交通事故證明。致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)等費(fèi)用近60000元，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導(dǎo)致申請人不能獨(dú)立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩(wěn)定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認(rèn)定處申請了工傷認(rèn)定，市人力資源和社會保障局工傷認(rèn)定處依法作出了xx人社工認(rèn)字[20xx]第x號工傷認(rèn)定決定書，認(rèn)定申請人受傷部位及傷情為工傷，20xx年5月17日連云港市勞動能力鑒定委員會作出某勞鑒通【20xx】xxx號勞動能力鑒定結(jié)論通知書，認(rèn)定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關(guān)保險待遇，為此申請人找被申請人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點(diǎn)應(yīng)有的賠償。綜上，被申請人的'行為已經(jīng)嚴(yán)重侵犯了申請人的合法權(quán)益，為了維護(hù)申請人的合法權(quán)益，依據(jù)我國法律的相關(guān)規(guī)定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求。

此致

xx市勞動人事爭議仲裁委員會。

申請人：xxxxx。

xx年xx月xx日。

工傷賠償仲裁申請書篇三

地址：xx市朝陽區(qū)***街道***號。

法定代表人：李**職務(wù)：董事長。

電話：********郵編：1xxxx。

申請事項和理由：

申請人王**訴被申請人*****有限責(zé)任公司工傷賠償一案，貴院于****年**月**日已審理完結(jié)，下達(dá)了[*****]*法民初字第***號民事判決書，并于****年**月**日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告xx市******有限公司在本判決書生效后**日內(nèi)賠償給王**工傷期間工資，醫(yī)療費(fèi)、一次性工傷補(bǔ)助金等共計***萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于****年**月**日以前歸還的**萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行，強(qiáng)令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的.款項，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔(dān)申請強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用，以維護(hù)申請人的合法權(quán)益。

此致

xx市**區(qū)人民法院。

申請人：王**。

****年**月**日。

附件：**人民法院民事判決書1份。

工傷賠償仲裁申請書篇四

被申請人:寧海建材有限公司，住x市宋跳工業(yè)區(qū)振興路x號。

法定代表人:徐。

請求事項:。

1、請求被申請人為申請人補(bǔ)辦x年3月至勞動終止日的社會保險。

2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費(fèi)用共計338187元。

事實與理由:。

此致

x市勞動人事爭議仲裁委員會。

申請人:楊某。

x年9月12日。

一、醫(yī)療保險待遇。

(一)醫(yī)療費(fèi)第29條第3款。

1、標(biāo)準(zhǔn)：從工傷保險基金支付。

(二)伙食補(bǔ)助費(fèi)第4款。

1、標(biāo)準(zhǔn)：本單位因公出差伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的70%。

2、要求：住院期間。

(三)食宿交通費(fèi)第4款。

1、標(biāo)準(zhǔn)：本單位職工因公出差標(biāo)準(zhǔn)報銷。

2、要求：(1)工傷職工到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的;(2)經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具證明，報經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意。

(四)康復(fù)治療費(fèi)第6款。

1、標(biāo)準(zhǔn)：從工傷保險基金支付。

(五)輔助器具費(fèi)第30條。

1、標(biāo)準(zhǔn)：按照國家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)從工傷保險基金支付。

(六)停工留薪第31條。

1、標(biāo)準(zhǔn)：原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付。

2、要求：(1)停工留薪期一般不超過12個月;傷情嚴(yán)重或者情況特殊，經(jīng)設(shè)區(qū)的市級勞動能力鑒定委員會確認(rèn)，可以適當(dāng)延長，但延長不得超過12個月。(2)工傷職工在停工留薪期滿后仍需治療的，繼續(xù)享受工傷醫(yī)療待遇。

(七)生活護(hù)理費(fèi)第31條。

1、標(biāo)準(zhǔn)：完全不能自理，統(tǒng)籌地上年度職工月平均工資的50%。

大部分不能自理統(tǒng)籌地上年度職工月平均工資的40%。

部分不能自理，統(tǒng)籌地上年度職工月平均工資的30%。

(八)工傷復(fù)發(fā)的費(fèi)用第36條。

1、標(biāo)準(zhǔn)：享受本條例第二十九條、第三十條和第三十一條規(guī)定的工傷待遇。

2、要求：工傷職工工傷復(fù)發(fā)確認(rèn)需要治療的。

二、傷殘保險待遇。

(一)傷殘補(bǔ)助金。

(二)傷殘津貼。

1、標(biāo)準(zhǔn)：一級本人工資的90%;二級本人工資的85%;三級本人工資的80%;四級本人工資的75%。

2、要求：(1)從工傷保險基金中按月支付;(2)傷殘津貼實際金額低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)的，由工傷保險基金補(bǔ)足差額;(3)到退休年齡并辦理退休手續(xù)后，停發(fā)津貼，享受基本養(yǎng)老保險待遇。基本養(yǎng)老保險待遇低于傷殘津貼的，由工傷保險基金補(bǔ)足差額。(4)由用人單位和職工個人以傷殘津貼為基數(shù)，繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。

工傷賠償仲裁申請書篇五

案情簡介：趙家傳，男，48歲，住開封縣袁坊鄉(xiāng)張吳寨村5組。在開封市正陽小區(qū)1號樓工地施工時從三樓墜落致右腿根骨骨折，施工單位開封市中基建筑工程公司拒絕賠償一切損失，無奈之下，委托本律師維護(hù)其合法權(quán)益。本律師接受委托后首先申請工傷認(rèn)定，被認(rèn)定工傷后到開封市勞動仲裁院進(jìn)行仲裁，開庭時對方律師堅持趙家傳不是公司職工，其損失應(yīng)由小包工頭劉某某承擔(dān)，本律師當(dāng)即辯駁：涉案工程是被申請人承包，被申請人承包后非法轉(zhuǎn)包給尹某某，尹某某又非法轉(zhuǎn)包給劉某某，尹某與劉某均無施工資質(zhì)，亦無用工資格，故趙家傳只能與被申請人成立勞動關(guān)系，經(jīng)過本律師的激揚(yáng)陳詞，當(dāng)庭駁回了對方律師的狡辯，贏得了仲裁員的認(rèn)可，支持了我方的仲裁請求。

申請人：趙家傳，男，48歲，住開封縣袁坊鄉(xiāng)張吳寨村5組。

委托代理人：王松柏，河南遼源律師事務(wù)所律師。

被申請人：開封市中發(fā)建筑工程有限公司。

法定代表人：吳明，公司經(jīng)理。

公司地址：開封市三里堡90號。

申請請求：1請求裁決被申請人賠償申請人醫(yī)療費(fèi)15690.5元，伙食補(bǔ)助費(fèi)756元，交通費(fèi)1000元，停工留薪期間工資13650元，護(hù)理費(fèi)5178元，后續(xù)治療費(fèi)6000元，以上共計：42283.5元。

2賠償申請人傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼、工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，上述具體數(shù)額待鑒定結(jié)果出來后確定。

事實與理由：被申請人于承包了正陽小區(qū)1號樓施工工程，申請人自月8日開始為被申請人施工，203月19日晚9時許，被申請人強(qiáng)令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。

申請人于年7月向開封市勞動和社會保障局申請工傷認(rèn)定，9月被認(rèn)定為工傷。

從事故發(fā)生至今，被申請人拒絕賠償任何費(fèi)用，無奈向貴院申請仲裁。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受公司待遇，請貴院支持申請人的申請請求，以保護(hù)農(nóng)民工的合法權(quán)益。

此致

開封市勞動仲裁委員會。

申請人：趙家傳。

2008年9月24日。

工傷賠償仲裁申請書篇六

申請人：王，男，xx0年5月11出生，漢族，xx市朝陽區(qū)**公司職工，住xx市**區(qū)**街道樓單元號，電話：

被申請人：xx市有限責(zé)任公司。

地址：xx市朝陽區(qū)*街道號。

法定代表人：李。

職務(wù)：董事長。

電話：

郵編：1。

申請事項和理由：

申請人王訴被申請人有限責(zé)任公司工傷賠償一案，貴院于*年**月**日已審理完結(jié)，下達(dá)了[]*法民初字第號民事判決書，并于*年**月**日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告xx市*有限公司在本判決書生效后**日內(nèi)賠償給王工傷期間工資，醫(yī)療費(fèi)、一次性工傷補(bǔ)助金等共計*萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于*年**月**日以前歸還的**萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行，強(qiáng)令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔(dān)申請強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用，以維護(hù)申請人的合法權(quán)益。

此致

xx市**區(qū)人民法院。

申請人：王。

*年**月**日。

附件：**人民法院民事判決書1份。

工傷賠償仲裁申請書篇七

申請人：xxxx，男，生于1965年3月3日，漢族，寧夏中衛(wèi)市人，初中文化，農(nóng)民，住寧夏中衛(wèi)市沙坡頭區(qū)柔遠(yuǎn)鎮(zhèn)莫樓村四隊033。身份證號碼：xxxxxxxx，聯(lián)系電話：xxxxxxxx。

被申請人：xxxxxxxxxxxx。

住所地：中衛(wèi)市沙坡頭區(qū)香山西街。

法定代表人：廖禮琴，職務(wù)總經(jīng)理，電話：xxxxxxxxx。

申請事項：

一、請求依法裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關(guān)系;。

二、請求裁決被申請人支付申請人各項工傷賠償費(fèi)用300980.1元，其中：

1.醫(yī)藥費(fèi)：1000元;。

2.住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：15元/天x17天=255元;。

3.護(hù)理費(fèi)：80.3元/天x17天=1365.1元;。

4.停工留薪期工資：4800元/月x5月=24000元;。

5.一次性傷殘補(bǔ)助金：4800元/月x16月=76800元;。

6.一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金：4800元/月x19月=91200元。

7.一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：4800元/月x19月=91200元;。

8.生活費(fèi)：3個月x4800元/月=14400元;。

9.勞動能力鑒定費(fèi)：260元;。

10.交通費(fèi)：500元。

四、請求依法裁決被申請人為申請人補(bǔ)繳5月1日至5月31日期間的養(yǎng)老、失業(yè)、醫(yī)療保險。

五、請求依法裁決被申請人支付申請人未依法繳納各項社會保險經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金4800元。

事實與理由：

申請人于205月份到xxxxxxxx承建的中寧暢和雅園10號樓建筑工地上班，工作崗位為架子工，月工資4800元。年10月5日，申請人在上白班過程中(7時至18時30分)，約8時，申請人在使用電鋸時，雙手被電鋸鋸傷。申請人在中寧健民醫(yī)院接受治療，經(jīng)醫(yī)院診斷為：

1、左、右、拇指、食指外傷(清創(chuàng)縫合);。

2、肌腱吻合術(shù)。

201月8日，中衛(wèi)市人力資源和社會保障局于作出編號為13583號工傷認(rèn)定書，認(rèn)定申請人所受傷害為工傷。年1月20日，中衛(wèi)市勞動能力鑒定事務(wù)中心確定申請人停工留薪期為5個月，2014年4月4日，經(jīng)中衛(wèi)市勞動能力鑒定委員會鑒定，申請人傷殘等級為陸級。事故發(fā)生后，被申請人僅支付申請人部分醫(yī)藥費(fèi)，雙方對工傷其它賠償項目協(xié)商未果。

綜上，申請人在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害，已被認(rèn)定為工傷。被申請人理應(yīng)依法支付申請人各項工傷賠償費(fèi)用和其它補(bǔ)償，而被申請人推脫不予支付的行為，已嚴(yán)重?fù)p害了申請人的合法權(quán)益。申請人為維護(hù)自己的合法權(quán)益，特依據(jù)我國《工傷保險條例》的規(guī)定，向貴委提出申請，望依法秉公裁決。

此致

中衛(wèi)市人事勞動爭議仲裁院。

申請人：

時間：

工傷賠償仲裁申請書篇八

申請人，男，*年*月*日出生，漢族，戶籍所在地：。

被申請人*公司，住所:*村，聯(lián)系電話：。

法定代表人：，職務(wù)：經(jīng)理。

仲裁請求。

一、請求依法解除申請人與被申請人間的勞動關(guān)系。

二、請求被申請人依法賠償申請人醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、傷殘賠償金、停工留薪期工資、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等各項工傷待遇*元。

事實與理由。

*年*月申請人到被申請人處從事鑄造工作，月工資2500元，被申請人未與申請人簽訂書面勞動合同，經(jīng)貴委號裁定書確認(rèn)申請人與被申請人之間存在勞動關(guān)系。*年*月*日點(diǎn)左右申請人正常上下班途中受到事故傷害，在住院天，花費(fèi)醫(yī)療*元，全部由申請人自己支付，經(jīng)號認(rèn)定工傷決定書認(rèn)定為工傷。委員會號勞動能力鑒定結(jié)論通知書確認(rèn)申請人勞動功能障礙程度為*級。請求依法支持申請人的申請，維護(hù)申請人的合法權(quán)益，維護(hù)法律的尊嚴(yán)。

此致

仲裁委員會。

申請人：

*年*月*日。