醫(yī)療責任保險索賠申請書 醫(yī)療事故賠償申請書(2篇)

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推薦醫(yī)療責任保險索賠申請書一

乙方(需方)：

甲乙雙方本著平等互利，共同發(fā)展的原則，根據《中華人民共和國民法典》及有關規(guī)定，為明確雙方在購銷過程中的權利與義務關系，經雙方協(xié)商一致，簽訂購銷合同如下：

一、質量條款約定

1、甲方所供藥品(含中藥材、中藥飲片、原料藥等)或其他商品需符合法定的質量標準和有關質量要求的規(guī)定，進口藥品應提供《進口藥品注冊證》和《進口藥品檢驗報告書》復印件。進口藥材應提供《進口藥材批件》的復印件。進口預防性生物制品、血液制品應有《生物制品進口批件》復印件。以上文件應加蓋甲方質量管理機構原印章。

2、甲方所供藥品(含中藥材、中藥飲片、原料藥等)或其他商品外觀完好無損，包裝及說明書內容必須符合《藥品包裝、標簽和說明書管理規(guī)定》或《醫(yī)療器械說明書和標簽管理規(guī)定》或《中華人民共和國食品安全法》及有關規(guī)定要求。藥品的包裝和標識必須符合有關規(guī)定和貨物運輸要求。

二、乙方必須具備經營藥品(含中藥材、中藥飲片、原料藥等)或其他商品的合法資質， 向甲方提供以下資質材料并加蓋公章：

□企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照副本

□稅務登記證

□組織機構代碼證

□食品流通許可證或食品經營許可證

□藥品經營許可證

□醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證

□執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證

□采購人員身份證復印件

□藥品生產許可證、gmp 證書□醫(yī)療器械經營許可證

□第二類醫(yī)療器械經營備案憑證

□母嬰保健技術服務許可證

□gsp 證書

□開戶戶名

□開戶銀行及賬號

□采購人員的法人授權委托書

其他文件

三、甲方供給乙方的藥品(含中藥材、中藥飲片、原料藥等)或其他商品，按照中標價格或雙方確認的價格執(zhí)行，具體以每一批次雙方確認后的品種、產地、規(guī)格、數量、價格的合同傳真件或原件為準。購銷特殊管理的藥品以及國家有專門管理要求的藥品，雙方應簽訂單筆合同;對于特殊管理的藥品以及國家有專門管理要求的藥品，雙方應當嚴格按照國家有關規(guī)定執(zhí)行。

四、乙方收到甲方配送的藥品(含中藥材、中藥飲片、原料藥等)或其他商品后，應在當日即安排人員進行驗收，驗收合格后應在相關單據上簽收、蓋章，否則甲方有權拒絕供貨。

五、乙方若是上門提貨則需在合同上注明提貨人員的名單并附身份證復印件，提貨人提貨時應提供由乙方單位出具的加蓋單位公章原印章的委托提貨證明，提貨證明附有被委托人的身份證復印件及簽名樣式，由委托提貨證明上的被委托人提貨、簽名，乙方所指定提貨人員憑身份證提貨;乙方若是要求送貨則需在合同上注明收貨地址及收貨人的名單。乙方更換提貨人員或收貨人員及收貨地址，應以書面形式及時通知甲方，否則，由此造成的一切損失，由乙方負責。

乙方無正當理由延遲收貨或提貨而產生的相關費用及貨物丟失、損壞的風險由乙方承擔，對甲方造成損失的，乙方應當賠償甲方的損失(包括但不限于運輸配送費、倉儲費等費用)。商品外箱有冷藏、易碎、貴重等特殊標簽的，乙方應優(yōu)先核對驗收入庫，否則， 因此造成的醫(yī)藥商品質量問題及其他費用支出均由乙方承擔。

六、乙方在收到甲方的貨物之日即對藥品(含中藥材、中藥飲片、原料藥等)或其他商品進行驗收，如發(fā)現(xiàn)藥品(含中藥材、中藥飲片、原料藥等)或其他商品有質量問題的應當在收到藥品(含中藥材、中藥飲片、原料藥等)或其他商品之日起三日內向甲方提出質量異議，并協(xié)助甲方進行核實，如情況屬實則甲方將根據乙方的申請予以辦理退換貨手續(xù);如雙方對貨品質量有異議，則由雙方共同抽樣送甲方所在地市級以上藥品檢驗機構檢驗，檢驗費用先由乙方預交，檢驗合格的由乙方承擔，檢驗不合格的由甲方承擔，并及時辦理退換貨手續(xù)。如乙方收貨后逾期不向甲方提出質量異議的，則視為乙方收到的藥品(含中藥材、中藥飲片、原料藥等)或其他商品符合要求。

七、付款約定：

1、付款時間：按以下第( )種方式付款：

(1) 先付貨款后發(fā)貨;

(2) 貨到付款;

(3) 貨到 天內付款;

乙方應在每年 12 月 25 日前支付該年度 月 日前的所有貨款。

2、乙方將貨款支付到以下指定的甲方賬戶： 開戶名稱：

開戶銀行： 賬 號：

如乙方在未接到甲方書面通知而將貨款支付到其它賬戶的，視為乙方未向甲方支付貨款，因此造成甲方損失的，由乙方承擔責任。

3、付款方式為：□ 電匯 □ 匯票 □托收 □現(xiàn)結 □ pos 機 □其他

4、現(xiàn)金結算(現(xiàn)金支票或現(xiàn)金支付)：

有對公賬戶的，不接受現(xiàn)金結算方式，本條款所指現(xiàn)金結算包括現(xiàn)金支付、現(xiàn)金支票、pos 機刷卡、個人銀行卡轉賬、私人賬戶轉賬等方式結算。無對公賬戶的，開具《委托結算委托書》，委托許可證上標明的法定代表人或主要負責人，以其本人的銀行卡(壹張) 事先向甲方備案，用該銀行卡向甲方支付貨款。

特殊藥品(麻醉藥品，第一類精神藥品，第二類精神藥品，藥品類易制毒化學品制劑、醫(yī)療用毒性藥品、含特殊藥品復方制劑等)不能以現(xiàn)金結算。若因乙方支付現(xiàn)金給甲方業(yè)務人員，造成甲方損失的，由乙方承擔責任。

5、關于發(fā)票送達：甲方向乙方銷售的藥品，在發(fā)貨之日起 個工作日內將發(fā)票送達乙方，并同時完成發(fā)票的交接與簽收工作。如因價格等原因需重新開具發(fā)票的，乙方應退回原發(fā)票給甲方，或出具蓋有客戶公章的有效證明并經甲方審核同意后辦理。

送票方式：口郵寄 口自送 口其他

(地址： )

6、其他

如乙方提供的是承兌匯票，必須在“單位”抬頭上寫明“ ”， 否則中途被他人非法獲取的一切責任均由乙方承擔。

乙方未按期足額支付貨款，甲方有權停止供貨，待乙方結清欠款后恢復供貨。

八、根據乙方向甲方購進藥品(含中藥材、中藥飲片、原料藥等)或其他商品總額及乙

方過去的付款歷史和其他業(yè)務，甲方將給予乙方資信額度 萬元(指乙方收貨后未向甲方付款金額)，資信額=乙方應付甲方貨款額+本次申請發(fā)貨金額。乙方一旦達到上述規(guī)定的資信限額，甲方有權立即停止供貨，待結清貨款后再行供貨。

甲乙雙方經過協(xié)商，甲方給予乙方的資信期限為 天。如果乙方有甲方超過資信期限的貨款，甲方可不予滿足乙方享受上述資信限額而停止對乙方發(fā)貨。

乙方在資信期限屆滿后 15 天內仍未完全履行支付義務的，乙方應從資信期限屆滿之日起按每超一天支付所欠貨款金額的萬分之五向甲方支付違約金。

九、未經甲方書面同意，乙方不得應甲方駐外機構或工作人員的請求，將甲方銷售乙方的貨物以暫借、調劑等名義給甲方駐外機構或工作人員。否則乙方仍需按甲方向其發(fā)貨的總額支付貨款，同時由此而導致的一切后果均由乙方自行承擔，如造成甲方損失的，乙方應予以賠償。

十、如甲方駐外機構或工作人員在未獲得甲方授權的情況下向乙方提出暫借、調劑貨物，或要求乙方向其付款的，乙方有義務在獲悉該要求后三日內向甲方進行通報。

十一、乙方有下列情形之一的，應當不晚于 7 個工作日內書面通知甲方。乙方拒不通知或者延期通知的，甲方有權對乙方停止供貨或者提前要求收回貨款。給甲方造成損失的， 乙方應予全額承擔。

1、乙方發(fā)生收購或者被收購的;

2、乙方對外提供擔?；蛘叩盅?，數額達到應付甲方貨款總額 3 倍的;

3、乙方股權發(fā)生變化的;

4、乙方申請破產的;

5、其他可能有損甲方債權按時回收的行為。

十二、合同期限：自 年 月 日至 年 月 日止。

十三、爭議解決：合同未盡事宜及因履行本合同發(fā)生爭議，由雙方當事人協(xié)商解決。協(xié)商不成，雙方均須在甲方所在地人民法院提起訴訟。

十四、甲乙雙方因特殊原因需提前解除協(xié)議，須提前 30 天向對方書面提出，經雙方協(xié)商一致后方可解除。但本協(xié)議的解除不影響雙方債權債務的清償及違約責任的追究。

十五、地址確認條款：甲、乙雙方就本合同中涉及各類通知、協(xié)議等文書以及就合同發(fā)生糾紛時相關文件和法律文書送達時的地址及法律后果作如下約定：

1、甲方確認其有效的送達地址為：

2、乙方確認其有效的送達地址為：

甲、乙雙方該送達地址適用范圍包括非訴時各類通知、協(xié)議等文件以及就合同發(fā)生糾紛時相關文件和法律文書的送達，同時包括在爭議進入仲裁、民事訴訟程序后的一審、二審、再審和執(zhí)行程序。

任何一方的送達地址需要變更時應當履行通知義務，通過 書面 的方式向對方進行通知。未按前述方式履行通知義務，甲、乙雙方所確認的送達地址仍視為有效送達地址，因當事人提供或者確認的送達地址不準確、送達地址變更后未及時依程序告知對方和法院、當事人或指定的接收人拒絕簽收等原因，導致法律文書未能被當事人實際接收的，郵寄送達的，以文書退回之日視為送達之日;直接送達的，送達人當場在送達回證上記明情況之日視為送達之日;履行送達地址變更通知義務的，以變更后的送達地址為有效送達地址。對于上述當事人在合同中明確約定的送達地址，法院進行送達時可直接郵寄送達，即使當事人未能收到法院郵寄送達的文書，由于其在合同中的約定，也應當視為送達

十六、本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，雙方簽字、蓋章后生效。如有合同附件，

與本合同具有同等約束力。

十七、若本協(xié)議約定與協(xié)議期限內雙方另行簽訂的單筆購銷合同相沖突的，相應沖突條款的解釋權和選擇權歸屬于甲方。

十八、本協(xié)議履行過程中，若乙方發(fā)生包括但不限于企業(yè)分立、合并、注銷或其他股

權變動等情形，乙方應在上述變動之日前 3 個月書面告知甲方，若乙方未能按本條約定時間告知甲方而造成甲方損失的，或甲方認為乙方不履行按時告知義務可能導致甲方后期存在損益風險的，甲方有權自行扣留乙方貨物或貨款，乙方(公司注銷情況下，此處的乙方為乙方的股東或注銷后的權利義務承繼人)應當承擔由此造成的一切責任。

十九、甲乙雙方在履行合同過程中，若因國家稅率調整或者其他法律法規(guī)政策的變化導致甲方稅費的負擔有所增加的，乙方應當足額補償相應稅費損失。相應補償應當在甲方發(fā)出書面通知之日起 30 日內履行完畢。

甲方： 乙方：

(蓋章) (蓋章)

委托代理人： 委托代理人：

地址： 地址：

聯(lián)系電話： 聯(lián)系電話：

日 期： 年 月 日 日 期： 年 月日

推薦醫(yī)療責任保險索賠申請書二

買方：__________________

賣方：__________________

日期：__________________

鑒于招標人為獲得所有臨床需要使用的_____市醫(yī)療機構第一輪衛(wèi)生耗材集中招標(議價)采購范圍內的耗材而進行集中招標采購，并接受了投標人對上述耗材的投標。現(xiàn)雙方簽定耗材購銷合同，本合同在此聲明如下:

1.本合同中的詞語和術語的含義與《采購文件》通用合同條款中定義相同。

2.下述文件是本合同不可分割的一部分，并與本合同一起閱讀和解釋：

投標人提交的投標函(參見《采購文件》);衛(wèi)生耗材需求一覽表(參見《采購文件》);中標(議價)品種確認單(參見《中標(議價)品種確認單》);通用合同條款及前附表(參見《采購文件》); ______市醫(yī)療機構第一輪衛(wèi)生耗材集中招標采購購銷合同附表。

3.本合同僅為明確買方在本次耗材集中招標采購的有效采購期(_____年___月-______年____月)內的耗材采購品牌、價格及服務。實際交易量以買賣雙方簽訂的批次合同為準。

4.買方只能采購其選擇確認的成交品種，賣方無違約行為，買方不得以任何理由以其他品種替代成交品種。

5.賣方應根據相關規(guī)定在與買方簽訂本合同后向招標代理服務機構繳納招標代理服務費，賣方未按照規(guī)定繳納招標代理服務費的，買方有權拒絕其參加以后的招標采購活動。

6.本合同一式四份，買賣雙方各一份，_____市醫(yī)療機構衛(wèi)生耗材集中招標采購辦公室(以下簡稱“招標辦”)一份，招標代理服務機構_________有限公司留存一份。

7.本合同中涉及“參見”的內容，由招標代理機構保存?zhèn)洳椤?/p>

8.本合同加蓋買賣雙方及中介服務單位(_________有限公司)公章，合同可從“招標辦”領取，“招標辦”保留對本合同的解釋權。

9.鑒于耗材采購的特性，根據實際需要進行采購。

其他條款：_______________________________________

買方(蓋章)___________賣方(蓋章)_________

日期：_________________日期：_______________

中介服務機構：_________

日期： ________________