死亡職工醫(yī)保清退申請書范本 職工醫(yī)保停保申請書(二篇)

在日常學習、工作或生活中，大家總少不了接觸作文或者范文吧，通過文章可以把我們那些零零散散的思想，聚集在一塊。寫范文的時候需要注意什么呢？有哪些格式需要注意呢？以下是我為大家搜集的優(yōu)質(zhì)范文，僅供參考，一起來看看吧

最新死亡職工醫(yī)保清退申請書范本一

用人單位性質(zhì)：_________

職工姓名：_________

根據(jù)《中華人民共和國勞動法》和國家及省有關(guān)勞動法律、法規(guī)和行政規(guī)章，_________(以下簡稱甲方)和_________(以下簡稱乙方)，經(jīng)協(xié)商同意，簽訂本勞動合同。

一、合同期限(經(jīng)雙方協(xié)商，可以選定以下一項作為本合同的期限)

(一)有固定期限。本合同期限為_________年，自_________年_________月_________日起至_________年_________月_________日止。其中，試用期_________年個月，自_________年_________月_________日起至_________年_________月_________日止;學徒期_________個月，自_________年_________月_________日起至_________年_________月_________日止。

(二)無固定期限，自_________年_________月_________日起到終止勞動合同條件出現(xiàn)時止。其中，試用期_________個月，自_________年_________月_________日起_________年__用人單位名稱：_________

用人單位性質(zhì)：_________

職工姓名：_________

根據(jù)《中華人民共和國勞動法》和國家及省有關(guān)勞動法律、法規(guī)和行政規(guī)章，_________(以下簡稱甲方)和_________(以下簡稱乙方)，經(jīng)協(xié)商同意，簽訂本勞動合同。

一、合同期限(經(jīng)雙方協(xié)商，可以選定以下一項作為本合同的期限)

(一)有固定期限。本合同期限為_________年，自_________年_________月_________日起至_________年_________月_________日止。其中，試用期_________年個月，自_________年_________月_________日起至_________年_________月_________日止;學徒期_________個月，自_________年_________月_________日起至_________年_________月_________日止。

(二)無固定期限，自_________年_________月_________日起到終止勞動合同條件出現(xiàn)時止。其中，試用期_________個月，自_________年_________月_________日起_________年_________月_________日止;學徒期_________年個月，自_________年_________月_________日起至_________年_________月_________日止。終止勞動合同的條件為：_________。

(三)以完成一定的工作為期限。具體工作為：_________。

二、生產(chǎn)(工作)任務(wù)及條件

甲方根據(jù)生產(chǎn)(工作)需要，安排乙方從事_________工作，為_________崗位(工種)。具體生產(chǎn)(工作)任務(wù)為：_________。甲方根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，為乙方提供必要的勞動保護和勞動條件。具體內(nèi)容如下：_________。

三、雙方的權(quán)利與義務(wù)

(一)甲方的權(quán)利

1.按照崗位責任組織生產(chǎn)，檢查考核乙方完成生產(chǎn)(工作)任務(wù)情況;

2.按照國家法律、法規(guī)和本單位有關(guān)規(guī)定，決定對乙方勞動報酬的分配形式，并對乙方實施獎勵或處分;

3.根據(jù)生產(chǎn)(32作)或調(diào)整勞動組織的需要，在征得乙方同意后變更乙方生產(chǎn)(32作)崗位;

4.當乙方不履行本合同時，有權(quán)依法向勞動爭議仲裁委員會提起申訴;

5.雙方約定的其他權(quán)利：_________。

(二)甲方的義務(wù)

1.按照有關(guān)勞動安全、勞動保護、職業(yè)安全衛(wèi)生的規(guī)定，向乙方提供必需的生產(chǎn)(工作)條件;

2.創(chuàng)造條件提高乙方的政治思想素質(zhì)和業(yè)務(wù)技術(shù)水平;

3.根據(jù)有關(guān)規(guī)定及本合同有關(guān)條款，按時支付乙方勞動報酬并提供保險福利待遇;

4.向乙方提供符合國家規(guī)定的勞動安全衛(wèi)生條件和必要的勞動防護用品;

5.雙方約定的其他義務(wù)：_________。

(三)乙方的權(quán)利

1.享有參加業(yè)務(wù)(技術(shù))學習(培訓)、參加工會、參與民主管理和提出合理化建議、評選和被評選為先進職工(生產(chǎn)者)等權(quán)利;

2.按照規(guī)定領(lǐng)取勞動報酬和享受社會保險福利待遇;

3.享有休息、休假與獲得勞動安全衛(wèi)生保護的權(quán)利。對違章指揮、強令冒險作業(yè)，有權(quán)拒絕執(zhí)行;

4.按照有關(guān)規(guī)定及本合同的有關(guān)條款，可以解除勞動合同;

5.甲方不履行本合同時，乙方有權(quán)依法向勞動爭議仲裁委員會提起申訴;

6.雙方約定的其他權(quán)利：_________。

(四)乙方的義務(wù)

1.服從甲方的生產(chǎn)組織管理，盡職盡責，努力完成生產(chǎn)(工作)任務(wù);

2.遵守國家法律、法規(guī)和社會公德，保守國家秘密、甲方商業(yè)秘密，愛護甲方財物;

3.遵守廠紀廠規(guī)和勞動紀律，執(zhí)行生產(chǎn)操作規(guī)程和勞動安全衛(wèi)生規(guī)程，講究職業(yè)道德;

4.努力學習政治文化知識，刻苦鉆研技術(shù)，不斷提高專業(yè)技術(shù)水平，積極參加必要的社會活動;從事技術(shù)工種或崗位的，上崗前必須接受培訓;

5.雙方約定的其他義務(wù)：_________。

四、工作時間與勞動報酬

(一)甲方根據(jù)國家法律、法規(guī)和本單位生產(chǎn)(工作)實際，實行_________32作制。甲方對乙方實行每日工作時間_________小時，平均每周工作時間_________小時的工時制度。甲方確需乙方加班加點時，在征得工會和乙方同意后，一般每日不超過1小時，每月累計不得超過36小時，并按有關(guān)規(guī)定支付加班費或調(diào)休。

(二)勞動報酬

1.乙方完成本合同規(guī)定的生產(chǎn)(工作)任務(wù)，甲方應(yīng)以貨幣形式每_________(月、周、日)_________元支付給乙方工資，支付時間為_________;

2.甲方除按本款第1項規(guī)定之標準支付乙方工資外，另每月支付給乙方：

3.加班工資，按不低于本款第1項協(xié)商確定的工資標準和勞動法的規(guī)定計算計發(fā)，具體標準如下：

4.從事午間(12時到14時)或夜間(22時至次日6時)工作的，每班應(yīng)付給乙方中班或夜班津貼，具體標準如下：

5.因生產(chǎn)經(jīng)營發(fā)展或本合同商定的其他條款變化，本款協(xié)商確定的各項勞動報酬標準需要調(diào)整時，應(yīng)經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商，并簽訂補充協(xié)議：

6.雙方商定的其他報酬：_________。

五、社會保險和福利

(一)甲乙雙方必須依法參加社會保險，甲方按所在地規(guī)定的一定比例按月為乙方繳納養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育保險費，乙方個人負擔的部分，由甲方代乙方在其工資中捉繳，具體繳納辦法及標準為：_________。

(二)乙方退休養(yǎng)老金按國家和省有關(guān)規(guī)定在甲方投保的社會保險事業(yè)管理機構(gòu)領(lǐng)取。

(三)乙方在甲方工作期間，患病、負傷、因工傷殘或者患職業(yè)病以及生育，其有關(guān)保險福利待遇，按國家和省現(xiàn)行規(guī)定執(zhí)行。

(四)乙方在合同期內(nèi)死亡，其死亡待遇和遺屬津貼按國家和省現(xiàn)行規(guī)定執(zhí)行。

(五)乙方其他保險福利待遇，按國家、省以及甲方有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

六、勞動合同的變更、續(xù)訂、解除及終止

(一)下列情況下，甲乙雙方可以變更本合同的相關(guān)內(nèi)容：

1.甲方轉(zhuǎn)產(chǎn)或調(diào)整生產(chǎn)任務(wù)的;

2.甲乙雙方協(xié)商同意，并且不損害國家和集體利益的;

3.由于不可抗拒力致使本合同無法履行的;

4.雙方約定的其他情況：_________。

(二)在下列情況下，甲方可以解除勞動合同：

1.在試用期內(nèi)證明乙方不符合錄用條件的;

2.乙方違反或不履行勞動合同的;

3.乙方嚴重失職，營私舞弊，對甲方利益造成重大損害的;

4.乙方嚴重違反勞動紀律或甲方規(guī)章制度，泄漏甲方商業(yè)秘密的;

5.乙方被依法追究刑事責任的;

6.乙方患病或者非因工負傷，醫(yī)療期滿后不能從事原工作，也不能從事由甲方另行安排的工作的;

7.乙方不能勝任工作，經(jīng)過培訓或者調(diào)整工作崗位，仍不能勝任工作的;

8.勞動合同訂立時所依據(jù)的客觀情況發(fā)生重大變化，致使原勞動合同無法履行，經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商不能就變更勞動合同達成協(xié)議的;

9.經(jīng)有關(guān)部門確認，甲方歇業(yè)，合營、合資期滿關(guān)閉，宣告破產(chǎn)或者瀕臨破產(chǎn)處于法定整頓期間的;依照第6、7、8、9項解除勞動合同時，甲方應(yīng)提前三十日以書面形式通知乙方并支付經(jīng)濟補償金;

10.雙方約定的其他情況：

(三)在下列情況下，甲方不得解除勞動合同：

1.勞動合同期未滿，又不符合上款解除合同條件的;

2.乙方患職業(yè)病或者因工傷殘并被勞動鑒定委員會確認為喪失或者部分喪失勞動能力的;

3.乙方患病或者負傷，在規(guī)定醫(yī)療期內(nèi)的;

4.女職工在孕期、產(chǎn)期、哺乳期內(nèi)的;

5.乙方在享受法定休假、探親假期間的;

6.法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形：_________。

7.雙方約定的其他情況：_________。

(四)在下列情況下，乙方可以解除本勞動合同：

1.在試用期內(nèi)的;

2.甲方以暴力、威脅或者非法限制人身自由的手段強迫勞動的;

3.甲方不按國家、省和本合同約定支付勞動報酬或者保險福利待遇的;

4.甲方勞動安全、衛(wèi)生條件惡劣，嚴重危害勞動者身體健康的;

5.甲方有侵害乙方合法權(quán)益行為的;

6.經(jīng)甲方同意，乙方自費離職學習和培訓的;

7.乙方參軍、入學或出境定居的;

8.雙方約定的其他情況：

(五)在下列情況下，乙方不得解除勞動合同：

1.由甲方出資培訓(包括送大、中專院?；蚣脊W校學習)，培訓后為甲方服務(wù)期未滿的;

2.屬于技術(shù)骨干，承擔某項重點工程的建設(shè)、改造任務(wù)或科研項目而任務(wù)未結(jié)束的;

3.雙方約定的其他情況：_________。

七、違反勞動合同的責任

1.甲方違反勞動合同的責任(雙方約定)：_________。

2.乙方違反勞動合同的責任(雙方約定)：_________。

八、其他有關(guān)事項

(一)甲方違反或解除勞動合同，應(yīng)按照國家有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，支付給乙方經(jīng)濟補償金，具體標準為：_________。

(二)甲、乙雙方經(jīng)協(xié)商一致，解除勞動合同時，乙方應(yīng)交回：_________。

九、雙方需要約定的其他事項

_________。

十、甲、乙雙方簽訂本勞動合同后，應(yīng)在十五日內(nèi)將勞動合同送勞動行政部門鑒證。

十一、本合同的簽訂、變更、續(xù)訂、解除、終止及履行要接受勞動行政部門監(jiān)督檢查。

十二、甲、乙雙方在履行本合同過程中發(fā)生爭議時，任何一方在法定期限內(nèi)可以向勞動爭議仲裁委員會申請仲裁，對裁決不服的，可向人民法院起訴。

十三、本合同一式三份，具有同等法律效力。

甲方(蓋章)：_________乙方(簽章)：_________

法定代表人(簽字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日

簽訂地點：_________簽訂地點：________________月_________日止;學徒期_________年個月，自_________年_________月_________日起至_________年_________月_________日止。終止勞動合同的條件為：_________。

(三)以完成一定的工作為期限。具體工作為：_________。

二、生產(chǎn)(工作)任務(wù)及條件

甲方根據(jù)生產(chǎn)(工作)需要，安排乙方從事_________工作，為_________崗位(工種)。具體生產(chǎn)(工作)任務(wù)為：_________。甲方根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，為乙方提供必要的勞動保護和勞動條件。具體內(nèi)容如下：_________。

三、雙方的權(quán)利與義務(wù)

(一)甲方的權(quán)利

1.按照崗位責任組織生產(chǎn)，檢查考核乙方完成生產(chǎn)(工作)任務(wù)情況;

2.按照國家法律、法規(guī)和本單位有關(guān)規(guī)定，決定對乙方勞動報酬的分配形式，并對乙方實施獎勵或處分;

3.根據(jù)生產(chǎn)(32作)或調(diào)整勞動組織的需要，在征得乙方同意后變更乙方生產(chǎn)(32作)崗位;

4.當乙方不履行本合同時，有權(quán)依法向勞動爭議仲裁委員會提起申訴;

5.雙方約定的其他權(quán)利：_________。

(二)甲方的義務(wù)

1.按照有關(guān)勞動安全、勞動保護、職業(yè)安全衛(wèi)生的規(guī)定，向乙方提供必需的生產(chǎn)(工作)條件;

2.創(chuàng)造條件提高乙方的政治思想素質(zhì)和業(yè)務(wù)技術(shù)水平;

3.根據(jù)有關(guān)規(guī)定及本合同有關(guān)條款，按時支付乙方勞動報酬并提供保險福利待遇;

4.向乙方提供符合國家規(guī)定的勞動安全衛(wèi)生條件和必要的勞動防護用品;

5.雙方約定的其他義務(wù)：_________。

(三)乙方的權(quán)利

1.享有參加業(yè)務(wù)(技術(shù))學習(培訓)、參加工會、參與民主管理和提出合理化建議、評選和被評選為先進職工(生產(chǎn)者)等權(quán)利;

2.按照規(guī)定領(lǐng)取勞動報酬和享受社會保險福利待遇;

3.享有休息、休假與獲得勞動安全衛(wèi)生保護的權(quán)利。對違章指揮、強令冒險作業(yè)，有權(quán)拒絕執(zhí)行;

4.按照有關(guān)規(guī)定及本合同的有關(guān)條款，可以解除勞動合同;

5.甲方不履行本合同時，乙方有權(quán)依法向勞動爭議仲裁委員會提起申訴;

6.雙方約定的其他權(quán)利：_________。

(四)乙方的義務(wù)

1.服從甲方的生產(chǎn)組織管理，盡職盡責，努力完成生產(chǎn)(工作)任務(wù);

2.遵守國家法律、法規(guī)和社會公德，保守國家秘密、甲方商業(yè)秘密，愛護甲方財物;

3.遵守廠紀廠規(guī)和勞動紀律，執(zhí)行生產(chǎn)操作規(guī)程和勞動安全衛(wèi)生規(guī)程，講究職業(yè)道德;

4.努力學習政治文化知識，刻苦鉆研技術(shù)，不斷提高專業(yè)技術(shù)水平，積極參加必要的社會活動;從事技術(shù)工種或崗位的，上崗前必須接受培訓;

5.雙方約定的其他義務(wù)：_________。

四、工作時間與勞動報酬

(一)甲方根據(jù)國家法律、法規(guī)和本單位生產(chǎn)(工作)實際，實行_________32作制。甲方對乙方實行每日工作時間_________小時，平均每周工作時間_________小時的工時制度。甲方確需乙方加班加點時，在征得工會和乙方同意后，一般每日不超過1小時，每月累計不得超過36小時，并按有關(guān)規(guī)定支付加班費或調(diào)休。

(二)勞動報酬

1.乙方完成本合同規(guī)定的生產(chǎn)(工作)任務(wù)，甲方應(yīng)以貨幣形式每_________(月、周、日)_________元支付給乙方工資，支付時間為_________;

2.甲方除按本款第1項規(guī)定之標準支付乙方工資外，另每月支付給乙方：

3.加班工資，按不低于本款第1項協(xié)商確定的工資標準和勞動法的規(guī)定計算計發(fā)，具體標準如下：

4.從事午間(12時到14時)或夜間(22時至次日6時)工作的，每班應(yīng)付給乙方中班或夜班津貼，具體標準如下：

5.因生產(chǎn)經(jīng)營發(fā)展或本合同商定的其他條款變化，本款協(xié)商確定的各項勞動報酬標準需要調(diào)整時，應(yīng)經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商，并簽訂補充協(xié)議：

6.雙方商定的其他報酬：_________。

五、社會保險和福利

(一)甲乙雙方必須依法參加社會保險，甲方按所在地規(guī)定的一定比例按月為乙方繳納養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育保險費，乙方個人負擔的部分，由甲方代乙方在其工資中捉繳，具體繳納辦法及標準為：_________。

(二)乙方退休養(yǎng)老金按國家和省有關(guān)規(guī)定在甲方投保的社會保險事業(yè)管理機構(gòu)領(lǐng)取。

(三)乙方在甲方工作期間，患病、負傷、因工傷殘或者患職業(yè)病以及生育，其有關(guān)保險福利待遇，按國家和省現(xiàn)行規(guī)定執(zhí)行。

(四)乙方在合同期內(nèi)死亡，其死亡待遇和遺屬津貼按國家和省現(xiàn)行規(guī)定執(zhí)行。

(五)乙方其他保險福利待遇，按國家、省以及甲方有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

六、勞動合同的變更、續(xù)訂、解除及終止

(一)下列情況下，甲乙雙方可以變更本合同的相關(guān)內(nèi)容：

1.甲方轉(zhuǎn)產(chǎn)或調(diào)整生產(chǎn)任務(wù)的;

2.甲乙雙方協(xié)商同意，并且不損害國家和集體利益的;

3.由于不可抗拒力致使本合同無法履行的;

4.雙方約定的其他情況：_________。

(二)在下列情況下，甲方可以解除勞動合同：

1.在試用期內(nèi)證明乙方不符合錄用條件的;

2.乙方違反或不履行勞動合同的;

3.乙方嚴重失職，營私舞弊，對甲方利益造成重大損害的;

4.乙方嚴重違反勞動紀律或甲方規(guī)章制度，泄漏甲方商業(yè)秘密的;

5.乙方被依法追究刑事責任的;

6.乙方患病或者非因工負傷，醫(yī)療期滿后不能從事原工作，也不能從事由甲方另行安排的工作的;

7.乙方不能勝任工作，經(jīng)過培訓或者調(diào)整工作崗位，仍不能勝任工作的;

8.勞動合同訂立時所依據(jù)的客觀情況發(fā)生重大變化，致使原勞動合同無法履行，經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商不能就變更勞動合同達成協(xié)議的;

9.經(jīng)有關(guān)部門確認，甲方歇業(yè)，合營、合資期滿關(guān)閉，宣告破產(chǎn)或者瀕臨破產(chǎn)處于法定整頓期間的;依照第6、7、8、9項解除勞動合同時，甲方應(yīng)提前三十日以書面形式通知乙方并支付經(jīng)濟補償金;

10.雙方約定的其他情況：

(三)在下列情況下，甲方不得解除勞動合同：

1.勞動合同期未滿，又不符合上款解除合同條件的;

2.乙方患職業(yè)病或者因工傷殘并被勞動鑒定委員會確認為喪失或者部分喪失勞動能力的;

3.乙方患病或者負傷，在規(guī)定醫(yī)療期內(nèi)的;

4.女職工在孕期、產(chǎn)期、哺乳期內(nèi)的;

5.乙方在享受法定休假、探親假期間的;

6.法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形：_________。

7.雙方約定的其他情況：_________。

(四)在下列情況下，乙方可以解除本勞動合同：

1.在試用期內(nèi)的;

2.甲方以暴力、威脅或者非法限制人身自由的手段強迫勞動的;

3.甲方不按國家、省和本合同約定支付勞動報酬或者保險福利待遇的;

4.甲方勞動安全、衛(wèi)生條件惡劣，嚴重危害勞動者身體健康的;

5.甲方有侵害乙方合法權(quán)益行為的;

6.經(jīng)甲方同意，乙方自費離職學習和培訓的;

7.乙方參軍、入學或出境定居的;

8.雙方約定的其他情況：

(五)在下列情況下，乙方不得解除勞動合同：

1.由甲方出資培訓(包括送大、中專院?；蚣脊W校學習)，培訓后為甲方服務(wù)期未滿的;

2.屬于技術(shù)骨干，承擔某項重點工程的建設(shè)、改造任務(wù)或科研項目而任務(wù)未結(jié)束的;

3.雙方約定的其他情況：_________。

七、違反勞動合同的責任

1.甲方違反勞動合同的責任(雙方約定)：_________。

2.乙方違反勞動合同的責任(雙方約定)：_________。

八、其他有關(guān)事項

(一)甲方違反或解除勞動合同，應(yīng)按照國家有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，支付給乙方經(jīng)濟補償金，具體標準為：_________。

(二)甲、乙雙方經(jīng)協(xié)商一致，解除勞動合同時，乙方應(yīng)交回：_________。

九、雙方需要約定的其他事項

_________。

十、甲、乙雙方簽訂本勞動合同后，應(yīng)在十五日內(nèi)將勞動合同送勞動行政部門鑒證。

十一、本合同的簽訂、變更、續(xù)訂、解除、終止及履行要接受勞動行政部門監(jiān)督檢查。

十二、甲、乙雙方在履行本合同過程中發(fā)生爭議時，任何一方在法定期限內(nèi)可以向勞動爭議仲裁委員會申請仲裁，對裁決不服的，可向人民法院起訴。

十三、本合同一式三份，具有同等法律效力。

甲方(蓋章)：_________乙方(簽章)：_________

法定代表人(簽字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日

簽訂地點：_________簽訂地點：_________

最新死亡職工醫(yī)保清退申請書范本二

甲方：_______________

乙方：_____系受害人父親，身份證號：_____)

_____(系受害人妻子，身份證號：_____)

受害人_____，姓別_____，_____年_____月_____日出生，身份證號：__________，其于_____年_____月_____日在甲方單位工作期間發(fā)生工傷傷害，經(jīng)甲方全力搶救，及時送往_____醫(yī)院因搶救無效于當日死亡?，F(xiàn)乙方受受害人供養(yǎng)的全體親屬委托(特別授權(quán))處理王*明死亡的相關(guān)善后事宜，與甲方本著平等自愿、協(xié)商一致的原則，依據(jù)《工傷保險條例》等法律法規(guī)的規(guī)定，達成如下協(xié)議：

一、本次事件，就乙方親屬王*明的死亡后果，甲方愿意承擔工亡賠償責任。

二、賠償對象(供養(yǎng)親屬)：

父親：_____，出生日期_____，職業(yè)，家庭住址_____，身份證號：_____

母親：_____，出生日期_____，職業(yè)，家庭住址_____，身份證號：_____

妻子：_____，出生日期_____，職業(yè)，家庭住址_____，身份證號：_____

女兒：_____，出生日期_____，職業(yè)，家庭住址_____，身份證號：_____

兒子：_____，出生日期_____，職業(yè)，家庭住址_____，身份證號：_____

乙方承諾已得到所有王*明供養(yǎng)親屬的特別授權(quán)及認可，保證具有代表所有賠償權(quán)利主體的資格簽訂本協(xié)議。乙方已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù)，已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關(guān)專業(yè)人士，并清楚明白，甲乙雙方在平等自愿基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議。

第三條賠償金額

甲方向乙方支付各項賠償金共計人民幣大寫壹佰零柒萬伍仟元整元(小寫1075000元)，該費用包含《工傷保險條例》甲方依法應(yīng)支付的全部費用，包括但不限于一次性工亡補助金、喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金，以及死者家屬處理后事的食宿、交通以及死者親屬困難撫慰等全部費用。

除上述費用外，甲方不再支付任何其他費用。其他在殯儀館所產(chǎn)生的諸如為死者穿衣服、燒紙，化妝、運尸以及處理后事過程中因民間習俗產(chǎn)生的全部費用，均有乙方自行承擔。

第四條付款方式及期限

本協(xié)議簽訂后次日內(nèi)，由甲方一次性將上述賠償金打入乙方指定銀行賬戶，賬號為_____。

第五條賠償效果

1、乙方自行負責賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負責，與甲方無關(guān)，甲方亦無權(quán)干涉。

2、乙方承諾同意代表受害人王*明所有供養(yǎng)親屬接受本起工亡賠償事宜為一次性了結(jié)，排除其他權(quán)利主體的存在。甲方履行本協(xié)議項下的賠償義務(wù)后，乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出仲裁、訴訟等任何形式的賠償要求;不再以任何理由，通過任何渠道再次重復主張賠償要求或至甲方處鬧事或向有關(guān)媒體、網(wǎng)絡(luò)、政府部門投訴本事件或有任何異議。

3、乙方需在簽訂本協(xié)議之日起兩日內(nèi)負責消除記者因不實報道導致的不良影響。

4、受害人王*明尸體的搬運、遷移、火化等善后處理概由乙方負責。

第六條違約責任

1、甲方遲延付款的，乙方有權(quán)要求甲方一次性支付余款。乙方違約的，除需返還已付賠償款外，還需向甲方支付人民幣伍拾萬元整作為違約金。

2、因任何一方違約而導致仲裁、訴訟或申請強制執(zhí)行的，應(yīng)當向?qū)Ψ街Ц秾崿F(xiàn)債權(quán)的費用，包括但不限于調(diào)查取證費、交通費、通訊費、訴訟費、律師費等。

七、陳述與保證

1、乙方需向甲方提供證明自己身份及與死者關(guān)系的有效身份證件及身份證明(身份證、戶口本、戶籍證明、公安機關(guān)的證明等)，并需在甲方將原件及復印件核對無異后在復印件上注明為乙方提供，并保證其真實性。

2、本協(xié)議條款是在甲乙雙方充分考慮到對方實際情況的基礎(chǔ)上形成的，各個條款均系雙方的真實意思表示，不存在違背法律規(guī)定的情形，同時，雙方對本協(xié)議條款不存在文字理解上的歧義。

八、其他

1、甲、乙雙方如發(fā)生爭議，應(yīng)當友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成的，任何一方均可向本協(xié)議簽訂地人民法院訴訟解決并不得違反級別管轄的規(guī)定。

2、本協(xié)議一式肆份，甲乙雙方各執(zhí)貳份，自雙方簽字或蓋章后生效，任何一方不得以任何理由變更、解除。

甲方：__________乙方：__________

_____年_____月_____日