死亡職工醫(yī)保清退申請書范本 死亡社保退保辦理流程(九篇)

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如何寫死亡職工醫(yī)保清退申請書范本一

委托代理人：___________

乙方：_______________、系死亡人_______________之父母。

乙方_______________供養(yǎng)的全體親屬處理_______________死亡的相關(guān)善后事宜。

甲方單位職工___________年________月________日參加工作，于________年________月__________日________點下班后在宿舍內(nèi)休息因患有_____________疾病，起床后感覺眩暈隨經(jīng)同公司工友送往_____________人民醫(yī)院救治，因病情嚴重后轉(zhuǎn)到__________________________醫(yī)院住院治療，經(jīng)搶救無效死亡。

基于上述事實及相關(guān)的法律規(guī)定，甲、乙雙方自愿放棄工傷認定申請，已共同確定_______________為非工傷死亡。

_______________于_____________年__________月__________日出生，供養(yǎng)親屬情況：

父親：______________年齡_________出生日期_____________職業(yè)_____________家庭住址__________________________

母親：______________年齡_________出生日期_____________職業(yè)_____________家庭住址__________________________

為妥善處理_______________死亡的善后事宜，雙方在平等協(xié)商的基礎(chǔ)上，自愿達成如下協(xié)議：

一、甲、乙雙方依據(jù)《中華人民共和國勞動保險法實施條例》非因工死亡職工的喪葬補助金為本企業(yè)職工2個月的平均工資________元、供養(yǎng)親屬補助金供養(yǎng)人為2人的為本企業(yè)職工9個月的平均工資________元。

二、甲方以人道主義精神發(fā)展為本，衡水市第五人民醫(yī)院、哈勵遜國際和平醫(yī)院關(guān)于_______________的住院救護費________元，停尸費________元由甲方承擔。

除法律規(guī)定之外，甲方另外再一次性補償乙方死亡補助金、供養(yǎng)親屬補助金、喪葬補助金、六個月的平均工資等費用共計________元整。

三、乙方領(lǐng)取上述各項費用后，本合同自簽訂之日起甲方已履行了補償給付義務。

四、乙方自愿放棄就甲方補償后所享有仲裁、訴訟的權(quán)利。

五、乙方補償款項在供養(yǎng)親屬人數(shù)及合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負責，與甲方無關(guān)。

六、協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

七、本協(xié)議的最終解釋權(quán)歸甲方。

八、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發(fā)生法律效力，協(xié)議一式三份，具有同等法律效力，甲方執(zhí)兩份，乙方執(zhí)一份。

甲方：______________(蓋印)

委托代理人：______________

乙方：______________

簽訂時間：______________

如何寫死亡職工醫(yī)保清退申請書范本二

甲方：_________________(工傷職工本人或繼承人)

乙方：_________________(單位)

在平等、自愿的基礎(chǔ)上，經(jīng)過雙方充分協(xié)商，見證方協(xié)調(diào)見證，根據(jù)《工傷保險條例》等法律規(guī)定，現(xiàn)就甲乙雙方工傷賠償事宜達成協(xié)議如下，雙方應遵守，不得反悔。

第一、于_____年_____月_____日因被送往醫(yī)院搶救，后因救治無效死亡，雙方就死亡后乙方支付相關(guān)費用事宜，在甲方村委會干部見證人達成一致。

第二、甲方要求并經(jīng)乙方同意支付甲方相關(guān)費用，甲方收到費用后出具收條。

第三、本協(xié)議是由甲方要求，雙方協(xié)商，并由甲方所在村委會及村干部協(xié)調(diào)和見證下自愿達成，雙方均已經(jīng)過充分、周全考慮，任何一方不得反悔。

第四、雙方一致同意經(jīng)公證，以確實證明簽訂本協(xié)議是雙方真實意思表示。(如果有公證)

第五、本協(xié)議一式四份，具有同等效力，雙方各持一份，見證人持一份，公證處留存一份。

甲方：_________________ _____年_____月_____日

乙方：_________________ _____年_____月_____日

見證方：_________________ _____年_____月_____日

如何寫死亡職工醫(yī)保清退申請書范本三

陳工傷死亡賠償協(xié)議書

甲方：

乙方：

法定代表人：

職務：

丙方：

身份證號碼：

甲方羅之妻陳系乙方工人，因工作原因于 ? ? ? ?年 ? ?月 ? ?日發(fā)生工傷事故，因醫(yī)治無效于 ? ? ? ? ?年 ? ?月 ? ?日死亡。為妥善解決陳死亡善后事宜，甲、乙、丙三方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)協(xié)商達成協(xié)議如下：

一、喪葬事宜：

甲、乙、丙三方共同配合，及時處理死者喪葬事宜。所需喪葬費用由乙方支付。(全部救治費用已由乙方支付。)

二、賠償金額：

乙方向甲方之倪支付賠償金壹萬元;向甲方之羅、羅支付賠償金捌萬陸仟元。除承擔上述費用外，甲方不得再向乙方主張任何費用。

三、付款期限：

年 ? 月 ? ?日前支付倪全部賠償金壹萬元，支付羅、羅××部分賠償金伍萬元;

年 ? ?月 ? ?日前支付羅、羅剩余全部賠償金叁萬陸仟元。

三、違約責任：

1、乙方遲延付款的，甲方有權(quán)要求乙方一次性支付余款，并有權(quán)要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。

2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執(zhí)行的，應當向?qū)Ψ街Ц秾崿F(xiàn)債權(quán)的費用，包括但不限于調(diào)查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。

四、擔保條款：

丙方為乙方全面實際地履行賠償義務而向甲方提供擔保。

甲方簽字：

時間：

乙方簽字蓋章：

時間：

丙方簽字：

時間：

如何寫死亡職工醫(yī)保清退申請書范本四

甲方(用人單位)：

名稱：

住所：

性別：

法定代表人：

身份證(護照)(主要負責人)：

號碼：

聯(lián)系人：

戶籍：

乙方(員工)：

身份證(護照)(主要負責人)：

現(xiàn)住址：

聯(lián)系電話：

根據(jù)《中華人民共和國勞動法》(以下簡稱《勞動法》)、《中華人民共和國勞動合同法》(以下簡稱《勞動合同法》)、等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方遵循合法、公平、平等自愿、協(xié)商一致、誠實信用的原則，簽訂本勞動合同，共同遵守本勞動合同所列條款。

一、勞動合同期限及試用期

(一)甲乙雙方同意本合同的期限：從_______年_______月_______日起至_______年_______月_______日止。合同在有效期屆滿即行終止。因甲方工作需要，雙方在完全同意的條件下，可續(xù)訂合同。

(二)試用期為_______月，從_______年_______月_______日起至_______年_______月_______日止。(試用期包括在勞動合同期限內(nèi))。

二、工作內(nèi)容和工作地點

1、乙方同意按甲方工作需要，在(崗位或工種)財務崗位工作，按時、按質(zhì)、按量完成該崗位所承擔的各項內(nèi)容;乙方同意，在下列情況下，甲方可將乙方的工作崗位調(diào)整為核單員或庫管：

(1)正式錄用以后連續(xù)_______個月無法完成月任務業(yè)績指標的;

(2)因公司項目撤銷或完成、機構(gòu)調(diào)整、部門撤銷、崗位合并等變化，導致不能安排原崗工作的;

(3)乙方無論何種原因連續(xù)_______個月以上未到崗上班，公司已安排其員工替換乙方原崗位，乙方重新到崗上班的;

(4)根據(jù)乙方的工作表現(xiàn)、身體狀況以及甲方生產(chǎn)經(jīng)營的需要等情況，需要調(diào)崗的;

(5)績效考核得分不足_______分的;

(6)單位規(guī)章制度所規(guī)定的應調(diào)整崗位的情況的。

2、甲乙雙方確認工作地點為_______或_______。乙方同意出現(xiàn)下列情況時，甲方可對乙方的工作地點進行調(diào)動：

(1)因公司業(yè)務收縮或變動、項目撤銷或完成、機構(gòu)調(diào)整、部門撤銷、崗位合并、設(shè)備更新等發(fā)生變化，導致原工作地點不能安排原崗位工作的;

(2)公司業(yè)務拓展，增設(shè)新的辦公或經(jīng)營地址，有與乙方原工作性質(zhì)相同或近似崗位，需要乙方前去支援的。

3、如乙方的工作地點或工作崗位變動，乙方同意其工資待遇也按公司規(guī)章制度隨之變動，實行以崗定薪、崗變薪變。

三、工作時間和休息休假

(一)甲乙雙方同意按以下第_______種方式確定乙方的工作時間。

1、標準工時制，即每日工作_______小時(不超過_______小時)，每周工作_______小時(不超過_______小時)，每周至少休息_______日。

2、不定時工作制，即經(jīng)人力資源保障(勞動)部門批準，乙方所在崗位實行不定時工作制。

3、綜合計算工時工作制，即經(jīng)人力資源保障(勞動)部批準，乙方所在崗位實行綜合計算工時工作制。

(二)乙方依法享有法定節(jié)假日、年休假、婚假、產(chǎn)假、喪假等假期。

四、勞動報酬

(一)甲方經(jīng)與乙方協(xié)商，同意按以下第_______種方式支付乙方的工資。

1、乙方每月正常工作時間工資_______元;試用期內(nèi)每月正常工作時間工資_______元。

2、雙方約定以確定乙方工資。

(二)甲方每月_______日前發(fā)放工資。甲方至少每月以貨幣形式向乙方支付_______次工資。

(三)甲乙雙方對工資的其它約定。

五、社會保險和福利待遇

(一)甲乙雙方按照國家和省、市有關(guān)規(guī)定，參加社會保險，繳納社會保險費，繳存住房公積金。

(二)乙方患病或非因工負傷，甲方應按國家和省、市的有關(guān)規(guī)定給予乙方享受醫(yī)療期和醫(yī)療期待遇。

(三)乙方患職業(yè)病、因工負傷的，甲方按《中華人民共和國職業(yè)病防治法》、《工傷保險條例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定執(zhí)行。

六、主要工作職責

(一)負責工商、稅務等相關(guān)職能部門的財務審批。

(二)會所內(nèi)所有消費單據(jù)的審核。

(三)會所內(nèi)各項流水均以報表的形式上報給會所負責人。

(四)會所內(nèi)易耗品、外賣品、以及固有資產(chǎn)的庫存管理。

七、勞動紀律

(一)乙方應自覺遵守國家的法律法規(guī)、社會公德，維護甲方的聲譽和利益。

(二)職業(yè)紀律：

1.應當熱愛本職工作，鉆研業(yè)務，使自己的知識和技能適應本職工作的要求。

2.應熟悉會計法律法規(guī)和國家統(tǒng)一會計制度。

3.應按照會計法律法規(guī)規(guī)定的程序和要求進行財務工作，保證所提供的財務信息合法、真實、準確、及時、完整。

4.辦理會計事務應實事求是、客觀公正。

5.應熟悉本公司業(yè)務管理情況，運用掌握的財務信息，為提高公司經(jīng)濟效益服務。

6.應當保守本公司的商業(yè)秘密，除法律規(guī)定或公司領(lǐng)導同意外，不得私自向公司無關(guān)人員或外界提供或泄露公司的財務信息。

(三)乙方違反勞動紀律，甲方可依據(jù)甲方的規(guī)章制度給予紀律處分，直至解除勞動合同;乙方同意甲方可對乙方履行制度的情況進行檢查、督促、考核和獎懲。

八、勞動合同變更、解除和終止

(一)甲乙雙方協(xié)商一致，可以解除勞動合同。

(二)乙方有下列情形之一的，甲方可以解除勞動合同：

1、在試用期間被證明不符合錄用條件的;

2、嚴重違反甲方的規(guī)章制度的;

3、嚴重失職，營私舞弊，給甲方造成直接經(jīng)濟損失2000元以上或間接損失2000元以上的;

4、乙方在其他單位兼職，造成甲方名譽受損，或其他經(jīng)濟損失在2000元以上;

5、甲方規(guī)章制度或國家法律法規(guī)政策規(guī)定的其他情形。

(三)乙方應征入伍、被依法限制人身自由或者失蹤但是尚未被人民法院宣告失蹤、死亡的，甲方可以中止履行勞動合同，也可以根據(jù)甲方規(guī)章制度進行處理。

九、聲明與確認

(一)乙方確認：其向甲方提供或填寫的入職登記表，履歷上的信息完全真實有效。乙方與其他用人單位不存在勞動關(guān)系，亦不受競業(yè)限制義務的限制。

(二)乙方確認：甲方有關(guān)文書在無法直接送達給乙方的情形下，乙方在本合同中填寫的通信地址為甲方郵寄送達地址，甲方以_______或_______郵寄至該地址的，視為送達。

(三)本合同約定之崗位或工種，乙方已知悉其錄用條件，包括規(guī)章制度里規(guī)定的錄用條件以及下列錄用條件：

1、具備政府規(guī)定的就業(yè)手續(xù);

2、勝任甲方安排的工作和甲方規(guī)定的崗位職責的;

3、未患有精神病或按國家法律法規(guī)應禁止工作的傳染病的，或者身體健康條件符合工作崗位要求的;

4、與原用人單位已依法解除或終止勞動關(guān)系;

5、與原用人單位不存在競業(yè)限制約定或不在限制范圍之內(nèi)的;

6、未按本合同約定時間到崗;

7、入職后不得拒絕購買社會保險或者拒絕按甲方制定的勞動合同版本簽訂勞動合同;

8、不應隱瞞曾經(jīng)受過法律處罰或者紀律處分的事實;

9、完成試用期的工作任務，考核達標。

十、保密約定

乙方應當保守甲方的商業(yè)秘密，商業(yè)秘密系指不為公眾所知悉，能為甲方帶來經(jīng)濟利益，具有實用性并經(jīng)甲方采取保密措施的支術(shù)密和經(jīng)營信息。其中，經(jīng)營信息包括但不限于：客戶名單、營銷計劃、采購資料、定價政策、不公開的財務資料、進貨渠道、產(chǎn)銷策略、招投標中的標底及標書內(nèi)容等。

十一、違反勞動合同的責任

(一)乙方違反法律法規(guī)及本合同約定解除勞動合同，對甲方造成損失的，乙方應賠償下列損失：

1、甲方為其支付的培訓和招收錄用費用;

2、對甲方生產(chǎn)經(jīng)營工作造成的各種經(jīng)濟損失;

3、甲方由此支出的律師費用、調(diào)查費用、訴訟費用等;如果上述損失無法準確計算，則乙方向甲方支付的賠償金最低為相當于乙方在履行本合同約定之崗位實際獲得的月平均工資之_______倍。

(二)如果乙方違反本合同約定的其他義務，或者違反勞動紀律、規(guī)章制度的，乙方應當賠償由此造成的全部損失。如果這種損失無法準確計算，則乙方向甲方支付的賠償金最低為相當于乙方在履行本合同約定之崗位實際獲得的月平均工資之_______倍。

十二、勞動合同解除和終止手續(xù)

甲乙雙方解除或終止本勞動合同的，乙方應按雙方約定，辦理工作交接等手續(xù)。甲方應當在解除或者終止勞動合同時出具解除或者終止勞動合同的證明，并在_______內(nèi)為乙方辦理檔案和社會保險關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)。甲方出具的解除或者終止勞動合同的證明，應當寫明勞動合同期限、解除或者終止勞動合同的日期、工作崗位、在本單位的工作年限。

十三、爭議處理

甲乙雙方發(fā)生勞動爭議的，應先協(xié)商解決。協(xié)商不成的，可以向本單位工會尋求解決或向本單位勞動爭議調(diào)解委員會申請調(diào)解;也可以直接向勞動爭議仲裁委員會申請仲裁。

十四、雙方認為需要約定的其他事項:

十五、其它

(一)本勞動合同未盡事宜，按現(xiàn)行法律法規(guī)執(zhí)行。

(二)本勞動合同自甲乙雙方簽字蓋章之日起生效，涂改或未經(jīng)書面授權(quán)代簽無效。

(三)本勞動合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

甲方(蓋章)：

_______年_______月_______日

乙方(簽名)：

_______年_______月_______日

如何寫死亡職工醫(yī)保清退申請書范本五

交通事故死亡賠償協(xié)議書常用范文

甲方：______________

乙方：______________,_______________,_______________,_______________,_______________,_______________

________年________月________日________時________分，于__________駕駛小客車(內(nèi)乘__________、_________)由西向東行至________市__________區(qū)__________與__________國道交叉口西1.5公里處時，車輛駛?cè)肼繁眰?cè)與路樹相撞，造成__________搶救無效死亡。現(xiàn)于__________(甲方)與__________的六名近親屬(乙方)就__________死亡賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下死亡賠償協(xié)議書范本：

一、甲方一次性支付給乙方六人死亡賠償金、被扶養(yǎng)人生活費等共計________________萬元(未包括喪葬費，喪葬費________________元已經(jīng)在本協(xié)議簽定前由__________支付給了__________的哥哥__________)。

二、甲方將上述________萬元于本協(xié)議簽訂后日內(nèi)匯入乙方六人共同指定的銀行帳號。帳號為：_________________

三、上述費用支付給乙方六人后，由乙方六人內(nèi)部自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無關(guān)。

四、甲方履行匯款義務后，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就王__________死亡一事向甲方要求其他任何費用。

五、甲方履行匯款義務后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務。以后因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

七、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方共七人已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方共七人明白本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

八、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，

九、本協(xié)議自甲乙雙方共七人簽字時生效。本協(xié)議一式七份，甲乙雙方每人各執(zhí)一份。

甲方：_________________乙方：_________________

________年____月____日

如何寫死亡職工醫(yī)保清退申請書范本六

茲有原本轄區(qū)居民 ，性別 ，住址 ，身份證號碼 ，于 *年 *月 *日死亡注銷戶口。

特此證明

承辦人：

派出所(蓋章)

年月

1.死亡醫(yī)學證明書的領(lǐng)用、發(fā)放制度

一、《居民死亡醫(yī)學證明書》領(lǐng)用、發(fā)放、由醫(yī)務科負責管理，醫(yī)務科設(shè)專人負責此項工作。收集工作由服務臺負責管理。上報工作由信息科完成。

二、醫(yī)務科建立《居民死亡醫(yī)學證明書》領(lǐng)用、發(fā)放登記記錄。

三、各臨床科室由科主任指派我院在職人員領(lǐng)用，進行《居民死亡醫(yī)學證明》領(lǐng)用數(shù)量、編號、時間、領(lǐng)用人等項目登記。

四、各臨床科室對領(lǐng)用的《居民死亡醫(yī)學證明書》進行專項管理，不得遺失。

2.死亡醫(yī)學證明書的使用登記制度

一、在我院發(fā)生的死亡(包括來院已死，院前急救過程中死亡)，應出具衛(wèi)生部，公安部制發(fā)的《居民死亡醫(yī)學證明書》。

二、各臨床科室建立《居民死亡醫(yī)學證明書》登記記錄。

三、記錄內(nèi)容包括死者姓名、性別、年齡、死因診斷、死亡時間、開具的《居民死亡醫(yī)學證明書》編號等內(nèi)容。

四、醫(yī)務科及各臨床科室對登記記錄進行檢查，審核，進行考核。

3.死亡證明審核制度【死亡病例自查與獎懲制度】

一、我院死亡證明的開具、上報、統(tǒng)計工作是在死因管理領(lǐng)導小組領(lǐng)導下的院、科兩級負責制。

二、各職能責任部門負責全院死亡證明開具、上報、統(tǒng)計的檢查、監(jiān)督工作，每月檢查一次并不定期進行抽查，發(fā)現(xiàn)問題督促改正;臨床各科科主任本人或指派專人負責本科死亡證明開具、填報、上報、登記的檢查、監(jiān)督工作;信息管理網(wǎng)絡(luò)直報人員負責網(wǎng)絡(luò)直報及統(tǒng)計工作，定期與疾病控制中心(防疫站)聯(lián)系。

三、對在死亡醫(yī)學證明書填報工作中做出顯著成績的個人或集體給予獎勵。

四、凡有下列行為之一，醫(yī)院及市、縣衛(wèi)生局應責令改正，予以通報批評;情節(jié)嚴重的，可對負有直接責任的主管人員或其他直接責任人員依法給予行政處分：

1、虛假、瞞報、偽造、篡改死亡醫(yī)學證明書的;

2、出現(xiàn)死亡病例拒不填報或?qū)掖芜t報死亡醫(yī)學證明書的;

五、對違反《統(tǒng)計法》構(gòu)成犯罪的，由司法機關(guān)依法追究刑事責任。

4.死亡證明書的填寫基本要求

1、按照全國統(tǒng)一的死亡證明書的基本格式及填寫要求，逐項認真填寫，不能漏項或錯項。

2、應用黑色或藍黑色鋼筆書寫，字跡清楚，不得用圓珠筆、紅筆或鉛筆書寫。

3、死亡原因填寫應用醫(yī)學專業(yè)疾病名稱，并用中文書寫，不得用英文或英文縮寫。

4、死亡證明書正面內(nèi)容不得涂改，必須有醫(yī)生簽名及醫(yī)院公章。

5、死亡證明書如死因不明，必須當時填寫調(diào)查記錄，內(nèi)容包括死者既往疾病名稱、發(fā)病時間、診斷單位、診斷依據(jù)、以及相關(guān)慢性病史的一系列情況。

6、發(fā)生對死亡原因有懷疑(他殺、自殺)的，可以向警務部門反映，由警務部門協(xié)助確定死因。凡填報意外損傷、中毒死亡，死亡證明書上應進一步報告意外事故的外部原因。

5.基礎(chǔ)項目的填寫要求

1、醫(yī)學證明書編號：由公安和衛(wèi)生部門統(tǒng)一編號。

2、死者戶口所在地：城鎮(zhèn)以街道、農(nóng)村以鄉(xiāng)為單位?，F(xiàn)住址：城市要填寫到街道、里弄門牌或樓房單元號數(shù)，農(nóng)村填寫到行政村的村民組或自然寨。

3、死者姓名：指現(xiàn)時用的姓名;如為嬰兒，可同時填寫嬰兒母親的姓名;尚未起名者可記錄其母姓名，按“某某之子”或“某某之女”記錄，以備調(diào)查;

4、性別：填男或女。

5、民族：按漢、回、壯、維吾爾、藏、白族等填寫。

6、主要職業(yè)及工種：按就職時間最長的職業(yè)填寫，并盡可能同時填寫職業(yè)和具體的工作。不符要求的填寫如：工人、干部、操作工或退休。

7、身份證編號：填寫15位或18位身份證號碼，注意與出生日期保持一致。

8、婚姻狀況：按法定的婚姻狀況分為未婚、已婚(含再婚、復婚、分居)、喪偶、離婚、不詳5種情況劃記。

9、文化程度：按死者的最高學歷的填寫。文盲指不識字，半文盲指稍識字，中學含中專，大學含大專。

10、生前工作單位：指就業(yè)所在或死前最后所在的、工作時間較長的單位。

11、出生日期及死亡日期：按公歷年、月、日填寫。

12、實足年齡：按周歲計算。 當年未過生日者：死亡年份-出生年份-1;已過生日者：死亡年份一出生年份。未滿l周歲的嬰兒，填寫實足月齡;28天內(nèi)的新生兒，填寫存活天數(shù);未滿1天的新生兒，填存活小時。

13、死亡地點：按死亡證明書上的5種情況填寫;來院已死的死亡地點應為家中、赴醫(yī)院途中。

14、可以聯(lián)系的家屬姓名：指最了解死者生前疾病或其它情況的直系親屬或親友。

15、住址或電話或工作單位：指聯(lián)系人的常住地址、聯(lián)系電話和所在工作單位。

6.特殊項目的填寫要求

1、死亡原因：填寫導致死亡的疾病、損傷或并發(fā)癥。

第i部分：是《死亡醫(yī)學證明書》的主要內(nèi)容，需要填寫導致死亡的疾病以及更早的原因，是必須要填寫的部分。

①按照導致死亡的順序填寫，(a)由(b)引起，(b)由(c)引起，(c)由(d)引起;

②)每行只能填寫一個疾病;、

③ (a)行至少要填寫一個疾病;

④發(fā)病距死亡的時間間隔應盡量填寫，(a)到(d)的時間長度一定是從短到長。

⑤填寫的行數(shù)是不限定的，根據(jù)情況可增加填寫(e)、(f)等行。 ⑥不要只填寫臨死方式/情形，例如“呼吸衰竭”、“循環(huán)衰竭”、“全身衰”等。

第ii部分：是對第ⅰ部分內(nèi)容的補充，用于填寫促進死亡，但與導致死亡的疾病或情況無關(guān)的其他有意義的情況，應根據(jù)具體情況填寫。

①填寫所有促進死亡、但與第i部分死亡原因順序無關(guān)的疾病; ②按照嚴重程度依次填寫，無數(shù)目限制

2、發(fā)病到死亡的大概時間間隔：指第ⅰ部分報告的疾病從發(fā)病到死亡之間的間隔時間(時間單位為：分、小時、天、周、月或年)，如詢問不清，可以不填。

3、死者生前疾病的最高診斷醫(yī)院：指第ⅰ部分報告的主要疾病最高級確診的單位。

4、最高診斷依據(jù)：按實際確診的各項依據(jù)劃記;如實行診斷分級，取最高級別的診斷依據(jù)，b超、x光、心電圖等特殊檢查均放到“臨床+理化”一欄;

5、住院號：未住院就診者不填;

6、醫(yī)師簽名：由填寫死亡證明書并承擔法律責任的醫(yī)師簽名;

7、單位蓋章：由填寫醫(yī)生所在單位加蓋公章;

8、填報日期：指出具證明書的日期;-般應是死者死亡當日或隨后幾日內(nèi)，如間隔過長應予以說明。

7.調(diào)查記錄的填寫要求

如來院已死，由診治該死亡者的醫(yī)生填寫調(diào)查記錄。

1、死者生前病史及癥狀體征：病歷摘要和家屬提供情況;內(nèi)容應包括：

(1)本次發(fā)病的癥狀體征;包括起病急緩、病程長短、病情輕重、原發(fā)病的并發(fā)和繼發(fā)、實驗室檢查結(jié)果、疾病的演變和治療經(jīng)過、有否后遺癥即晚期效應等。

(2)發(fā)病時間;

(3)診斷單位;

(4)診斷依據(jù);

(5)既往史及相關(guān)情況：包括死者生前以往患過的疾病以及可能影響健康的各種因素，如生長發(fā)育史、家族史、遺傳史、職業(yè)史、接觸史等。以及死者生前的起居飲食、生活習俗、煙酒嗜好等。

2、被調(diào)查者姓名：指接受死因調(diào)查的對象在此簽名;

3、與死者的關(guān)系：指受調(diào)查者與死者的關(guān)系，如直系旁系親屬或鄰里同事等關(guān)系;

4、聯(lián)系地址或工作單位：指被調(diào)查者的具體地址和所在工作單位電話號碼：

5、電話號碼：指被調(diào)查者的聯(lián)系電話號碼;

6、死因推斷：應為明確的疾病診斷名稱，不應填寫為癥狀、體征或來院已死等情況。

7、調(diào)查者簽名：由填寫調(diào)查記錄并承擔法律責任的醫(yī)師簽名。

8、調(diào)查日期：對死亡病例的凋查時間。

8.死亡醫(yī)學證明書的編碼

1、根本死亡原因icd編碼：指icd—10，采用4位數(shù)編碼;

2、統(tǒng)計分類號：指居民病傷死亡原因年報表總表的分類號(如衛(wèi)統(tǒng)8表)

9.死因登記信息收集

1.報告對象

發(fā)生在院內(nèi)的所有死亡個案均為死因登記報告的對象，包括在院內(nèi)死亡的戶籍和非戶籍中國居民，以及港、澳、臺同胞和外籍公民。

2.報告單位和報告人

(1)報告單位：各臨床科室為死因信息報告的責任單位。

(2)報告人：

1)各臨床醫(yī)務人員均為死亡信息的報告人。

2)具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)療衛(wèi)生人員方可填報《死亡醫(yī)學證明書》。

3.死亡個案的填報

凡在院內(nèi)發(fā)生的死亡個案(包括到達醫(yī)院時已死亡，院前急救過程中死亡、院內(nèi)診療過程中死亡)，均應由診治醫(yī)生作出診斷并逐項認真填寫《死亡醫(yī)學證明書》。不明原因肺炎或死因不明者必須將死者生前的癥狀、體征、主要的輔助檢查結(jié)果及診治經(jīng)過記錄在《死亡醫(yī)學證明書》上的調(diào)查記錄欄內(nèi)。

10.資料保存與管理

1.醫(yī)院疾病預防控制機構(gòu)應妥善保存死因登記信息原始資料，填報的《死亡醫(yī)學證明書》由疾病預防控制機構(gòu)按檔案管理要求長期保存。

2.醫(yī)院疾病預防控制機構(gòu)應定期下載個案數(shù)據(jù)和儲存本單位網(wǎng)絡(luò)上報的原始數(shù)據(jù)庫，并采取有效方式進行數(shù)據(jù)的長期備份。

3.死亡統(tǒng)計資料或分析信息的管理和使用相關(guān)單位應按照有關(guān)法律、法規(guī)和國家、省級衛(wèi)生行政部門有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，不得擅自公布。

4.對于需要使用死亡信息的，應由申請人按有關(guān)行政審批程序進行審批，申請書應明確信息的用途、范圍、時段和類別。

11.網(wǎng)絡(luò)報告

1.死因信息報告方式

《死亡醫(yī)學證明書》及副卡通過《中國疾病預防控制信息系統(tǒng)》平臺上的《全國死因登記報告信息系統(tǒng)》進行網(wǎng)絡(luò)直報。

2.報告程序、時限

我院收到醫(yī)生填寫的《死亡醫(yī)學證明書》后，應在5個工作日內(nèi)完成網(wǎng)絡(luò)報告。

如何寫死亡職工醫(yī)保清退申請書范本七

甲方：

乙方：

性別：

文化程度：

身份證號碼：

甲乙雙方經(jīng)平等協(xié)商，自愿簽訂本合同，共同遵守本合同各項條款。合同期限

第一條本合同期限為________年，自________年____月日至________年____月____日。工作內(nèi)容

第二條甲方聘用乙方在，擔任。雙方的權(quán)利和義務

第三條甲方的權(quán)利與義務

負責乙方的日常人事管理。

為乙方提供工作條件，明確崗位職責。根據(jù)工作崗位需要，提供必要的安全保護等用品。

根據(jù)乙方的表現(xiàn)、業(yè)績及工作需要，按有關(guān)規(guī)定和程序負責對乙方培訓、職務確定與晉升、工資福利待遇等。

根據(jù)工作崗位需要，在乙方聘用合同期滿時決定是否續(xù)簽新合同。

其他。

第四條乙方的權(quán)利與義務

接受甲方的管理，按合同要求認真履行崗位職責，完成工作任務，服從工作安排或調(diào)整，參加培訓學習，接受教育和考核、考察，遵紀守法。

享受國家和學校規(guī)定的事業(yè)編制人員的`各項工資、福利、住房及醫(yī)療勞保等待遇。養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)等社會保險及房改，按上級部署和學校有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

乙方在聘用合同期內(nèi)，公派出國、探親、在職學習、借閱圖書、就餐和子女上學等按學校對事業(yè)編制人員的規(guī)定或辦法執(zhí)行。

乙方屬新到任應屆畢業(yè)生還與甲方簽訂協(xié)議書，其服務期、違約費和試用期的規(guī)定按協(xié)議書執(zhí)行。聘用合同的變更、解除、終止

第五條如訂立合同所依據(jù)的法律、行政法規(guī)及規(guī)章制度發(fā)生了變化，合同應變更相關(guān)內(nèi)容。

第六條如訂立合同所依據(jù)的客觀情況發(fā)生重大變化，致使原合同無法履行，經(jīng)雙方協(xié)商同意，可以變更合同相應內(nèi)容。

第七條乙方有下列情況之一，甲方可以提前解除聘用合同，并以書面形式通知乙方。

履行合同差、完不成工作任務、考核不合格。

損害單位權(quán)益，造成嚴重后果以及嚴重違背職業(yè)道德，給單位造成極壞影響的;違反工作規(guī)定或操作規(guī)程，發(fā)生責任事故，給單位造成嚴重經(jīng)濟損失的。

無理取鬧、打架斗毆、嚴重影響工作和社會秩序的。

年累計曠工時間超過15天的。

被勞教、判刑等依法追究刑事責任的。

患病或非因工負傷按國家規(guī)定的醫(yī)療期滿后，經(jīng)有關(guān)機構(gòu)鑒定乙方不能從事原工作，又不同意甲方調(diào)整工作崗位的。

偽造成績單、學歷、健康證明及用其他不正當手段欺騙甲方的。

第八條有下列情況之一，乙方可以提前解除合同，并可根據(jù)國家規(guī)定向甲方提出賠償要求：

甲方未按規(guī)定支付勞動報酬。

甲方以暴力、監(jiān)禁等非法手段強迫乙方工作。

甲方不規(guī)定為乙方提供勞動安全保護。

第九條有下列情況之一，甲方不得與乙方解除合同：

患病或非因公負傷，在國家規(guī)定的醫(yī)療期內(nèi)的。

實行計劃生育女職工在孕期、產(chǎn)期及規(guī)定的醫(yī)療期內(nèi)的。

符合國家規(guī)定的其他條件的。

第十條有下列情況之一，本合同自行終止：

合同期限屆滿。

合同期內(nèi)乙方辦理退休手續(xù)。

合同期內(nèi)乙方死亡。違約責任

第十一條合同一經(jīng)簽訂具有法律效力。合同期未滿，又不符合解除合同條件而單方解除合同的，要承擔違約責任。違約金數(shù)額：其他

第十二條本合同未盡事宜按〈勞動法〉等國家或地方法律、法規(guī)執(zhí)行。

第十三條本合同終止或解除之日起_____市人才服務中心正式接管乙方的人事檔案關(guān)系及戶籍關(guān)系，甲方和校人事部門不再為乙方出具任何人事證明。乙方應盡快結(jié)清與學校的各項關(guān)系，30天內(nèi)憑學校人事部門的介紹信到____市人才服務中心報到，逾期其責任自負。本合同一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，校人事部門備案一份，具有同等效力。

甲方簽章：

乙方簽章：

________年____月____日

如何寫死亡職工醫(yī)保清退申請書范本八

甲方：_________________

乙方：_________________的配偶。

農(nóng)民工_______系______________混凝土工，于_____年_____月_____日，女，身份證號：_________________系死者月21日私自在______________賓館住宿(未在租賃的個人宿舍住宿)，_____年_____月_____日晚點由于，非因工死亡死亡;甲乙雙方本著平等、協(xié)商一致的原則，就一事，達成如下協(xié)議：

1、乙方屬非因工死亡。

2、甲方就乙方配偶的意外死亡表示沉痛哀悼和惋惜，并出于人道主義考慮，向乙方支付、喪葬補助費、供養(yǎng)直系親屬一次性救濟金、供養(yǎng)直系親屬生活補足費、一次性撫恤金等各項費用共計萬元整。乙方對該款項無任何異議，認為是公平、合理的，并表示接受。

3、乙方自愿放棄死者項仲裁、訴訟的權(quán)利。

4、乙方自愿放棄死者裁、訴訟的權(quán)利。

5、乙方自領(lǐng)取第2條款項之日起，與甲方的勞動關(guān)系即刻終結(jié)，并保因死亡所引發(fā)的與甲方有關(guān)的各項仲生前與甲方因存在勞動關(guān)系而產(chǎn)生的各證不再向甲方要求額外增加包括經(jīng)濟利益在內(nèi)的其他民事權(quán)利。

6、甲乙雙方均承諾：本協(xié)議的簽訂不存在任何欺詐、脅迫、趁人之危或重大誤解等情形，為真實的意思表示。本協(xié)議自甲乙雙方簽字之日起生效。任何一方都應該遵循誠實守信的原則，行使上述的權(quán)利，履行上述的義務。

甲方：_________________

乙方：_________________

第三方見證人：_________________

_____年_____月_____日

如何寫死亡職工醫(yī)保清退申請書范本九

甲方：

乙方：

受雇在甲方船上務工，某某年七月日不慎意外死亡。乙方系死者的直系親屬。甲乙雙方就死者的善后事宜經(jīng)協(xié)商一致，自愿達成條款如下：

一、甲方愿意一次性支付給乙方死亡賠償金、被扶養(yǎng)人生活費等等共計人民幣------萬元整(￥:------元)，乙方同意接受上述賠償款額;

二、甲方將上述------萬元整(￥:------元)于本協(xié)議簽訂后--日內(nèi)匯入乙方指定的銀行帳號。帳號為：---------------------------------------------;

三、上述費用支付給乙方后，由乙方內(nèi)部自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無關(guān);

四、甲方履行匯款義務后，乙方任何人就此事保證不以任何形式、任何理由就死亡一事向甲方要求其他任何費用;

五、甲方履行匯款義務后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務。以后因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任;

六、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議;

七、本協(xié)議自甲乙雙方簽字后生效;

本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方每人各執(zhí)一份。

甲方：

乙方：

年月日