總結(jié)是對(duì)過(guò)去一段時(shí)間的努力和付出的一種肯定和回顧。要注重總結(jié)的客觀性,不要帶有個(gè)人主觀色彩。下面是一些總結(jié)的范文,供大家參考和借鑒。
工傷誤工賠償協(xié)議書(shū)的模板通用篇一
在現(xiàn)在的社會(huì)生活中,協(xié)議在生活中的使用越來(lái)越廣泛,簽訂協(xié)議是解決糾紛的保障。寫(xiě)協(xié)議需要注意哪些問(wèn)題呢?以下是小編為大家整理的工傷賠償協(xié)議書(shū),歡迎閱讀,希望大家能夠喜歡。
委托代理人:___________________
于_____________年_____________月_____________日意外受傷,經(jīng)搶救無(wú)效死亡。于_____________年_____________月_____________日生,供養(yǎng)親屬情況:
為妥善處理死亡的善后事宜,依據(jù)有關(guān)法律法規(guī),現(xiàn)甲乙雙方就賠償,雙方在平等協(xié)商的`基礎(chǔ)上,自愿達(dá)成如下協(xié)議:
一、喪葬事宜
甲、乙雙方共同配合,及時(shí)處理死者喪葬事宜。所需救治費(fèi)用由甲方支付,所需喪葬費(fèi)用由乙方支付。(全部救治費(fèi)用已由甲方支付。)
二、賠償金額:
甲方向乙方之(所有親屬姓名)支付賠償金貳拾貳萬(wàn)圓整。除承擔(dān)上述費(fèi)用外,乙方不得再向甲方主張任何費(fèi)用。
三、付款期限
雙方簽字蓋章后,甲方一次性支付乙方現(xiàn)金貳拾貳萬(wàn)圓整
四、違約責(zé)任:
1、甲方遲延付款的,乙方有權(quán)要求甲方一次性支付余款,并有權(quán)要求甲方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。
2、因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟、仲裁或申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的,應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾?shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用,包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通、通訊費(fèi)、誤工費(fèi)(每天50元)、公證費(fèi)、律師費(fèi)。
五、見(jiàn)證條款:
丙方見(jiàn)證雙方全面實(shí)際地履行賠償協(xié)議
六、乙方負(fù)責(zé)賠償款項(xiàng)在供養(yǎng)親屬間依法合理分配,如由此引發(fā)爭(zhēng)議,概由乙方負(fù)責(zé),與甲方無(wú)關(guān)。
七、協(xié)議簽訂后,雙方再無(wú)其他爭(zhēng)議,任何一方不得反悔。
八、本協(xié)議一式三份,甲乙丙雙方各執(zhí)一份。
委托代理人:__________
__________年_______月________日
工傷誤工賠償協(xié)議書(shū)的模板通用篇二
甲、乙雙方因乙方誤工費(fèi)問(wèn)題,經(jīng)自愿、平等協(xié)商一致,簽訂本協(xié)議,并嚴(yán)格按照本協(xié)議書(shū)條款執(zhí)行:
1、乙方于今年進(jìn)入甲方公司任員工。于__________年______月______日在工作時(shí),由于乙方操作_______________并導(dǎo)致其_____________。后由甲方及時(shí)送往_________________醫(yī)院,治療期間甲方已為乙方支付其在治療期間的費(fèi)用?,F(xiàn)已愈合出院。
2、現(xiàn)乙方要求甲方就上述誤工費(fèi)給付問(wèn)題,經(jīng)雙方經(jīng)協(xié)商一致,確定由甲方按照國(guó)家規(guī)定滿(mǎn)勤標(biāo)準(zhǔn)支付給乙方支付誤工費(fèi)共計(jì)人民幣_(tái)____________元整(人民幣大寫(xiě)_________________元整),以終結(jié)雙方有關(guān)誤工費(fèi)問(wèn)題的一切權(quán)利義務(wù)關(guān)系,并放棄追究甲方的一切法律責(zé)任。自簽訂本協(xié)議之日起,乙方不得就上述誤工費(fèi)問(wèn)題另行主張任何權(quán)利,甲方也不再承擔(dān)任何義務(wù)。如乙方違背上述約定給甲方造成損失,甲方將依法追究乙方賠償責(zé)任。
3、甲方應(yīng)在簽訂本協(xié)議后___________天內(nèi)向乙方支付上述誤工費(fèi),乙方自收到甲方誤工費(fèi)款項(xiàng)必須寫(xiě)一份收據(jù)并簽名。
4、本協(xié)議自簽訂時(shí)生效。
甲方:___________。
乙方:___________。
____年_____月_____日。
工傷誤工賠償協(xié)議書(shū)的模板通用篇三
經(jīng)雙方協(xié)商一致,現(xiàn)(甲方)與(乙方)就此事賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經(jīng)友好協(xié)商,達(dá)成如下協(xié)議:
一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)、貨物丟失費(fèi),精神撫慰金等合計(jì)人民幣_(tái)___元。(詳細(xì)見(jiàn)附件)。
二、付款辦法:甲方需一次性支付乙方所有費(fèi)用。
四、甲方履行賠償義務(wù)后,乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費(fèi)用要求。
五、甲方履行賠償義務(wù)后,就此事處理即告終結(jié),甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因這次賠償事故的.結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān),甲方對(duì)此不再承擔(dān)任何責(zé)任。
六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果,是雙方真實(shí)意思表示,且公平、合理。
七、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤,甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果,甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿(mǎn)意。
八、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,本協(xié)議書(shū)一式二份,雙方各執(zhí)一份,經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效,雙方當(dāng)事人各應(yīng)以此為據(jù),全面切實(shí)履行本協(xié)議,不得再以任何理由糾纏。
九、乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問(wèn)題均與甲方無(wú)關(guān)。
十、其它:_________。
甲方:_________(簽字)乙方:_________(簽字)。
工傷誤工賠償協(xié)議書(shū)的模板通用篇四
甲乙雙方當(dāng)事人就____于____年____月____日在工地上班時(shí)意外受傷一事,雙方經(jīng)過(guò)平等友好協(xié)商,就此次事宜達(dá)成如下協(xié)議:
1、除甲方已先行墊付的____元醫(yī)療費(fèi)外,甲方在____年____月____日前向乙方一次性支付____元(含治療期間所產(chǎn)生的持號(hào)費(fèi)、住院費(fèi)、藥費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)、誤工費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、伙食費(fèi)、傷殘補(bǔ)助金、后續(xù)治療費(fèi)用、交通費(fèi)及經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金等比照工傷待遇等),乙方以后不得在以本次事故向甲方主張任何權(quán)利。
2、乙方承諾:對(duì)此次工傷事故不需要進(jìn)行工傷鑒定,并認(rèn)可本協(xié)議工傷待遇可能與實(shí)際的工傷待遇不一致的客觀情況。
3、經(jīng)乙方申請(qǐng),依其意愿,甲方亦同意,本協(xié)議簽訂后,甲乙雙方權(quán)利義務(wù)關(guān)系終止。
4、乙方承諾:乙方以后不因此次事件存在的任何問(wèn)題主張權(quán)利。如乙方違反,則乙方需雙倍返回甲方已支付的上述費(fèi)用外,還需支付上述費(fèi)用的雙倍利息。
5、甲乙雙方承諾:本協(xié)議的簽訂不存在任何欺詐或脅迫等違法行為,雙方均是真實(shí)意思的表示。
6、本協(xié)議一式兩份,雙方各執(zhí)壹份,自雙方簽字之日生效。
甲方:_________。
乙方:_________。
____年____月____日。
工傷誤工賠償協(xié)議書(shū)的模板通用篇五
用人單位:
勞動(dòng)者:
根據(jù)中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法、中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法等法律、法規(guī)的.規(guī)定,用人單位與勞動(dòng)者在平等、自愿的基礎(chǔ)上,就工傷賠償事宜,達(dá)成如下協(xié)議,以共同遵守、履行。
第一條:xx年xx月xx日,在xx工作時(shí)發(fā)生xx,導(dǎo)致xx。
第二條:經(jīng)雙方充分協(xié)商,勞動(dòng)者同意放棄申請(qǐng)工傷傷殘?jiān)u定的權(quán)利,由用人單位參照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)給予勞動(dòng)者相應(yīng)的一次性賠償。
第三條:經(jīng)用人單位與勞動(dòng)者雙方的充分協(xié)商,勞動(dòng)者同意由用人單位給予其如下工傷待遇:
(3)以上費(fèi)用計(jì)人民幣:xx萬(wàn)元。
對(duì)于前款約定的賠償款,甲方應(yīng)于本協(xié)議生效之日全額支付給勞動(dòng)者;
第四條:自本協(xié)議生效之日起,用人單位與勞動(dòng)者之間的勞動(dòng)合同關(guān)系即行終止解除,各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系也同時(shí)終止,雙方之間也無(wú)其他任何其他債權(quán)、債務(wù)關(guān)系。
第五條:勞動(dòng)者在本協(xié)議生效后,同意不再就此事以任何理由向用人單位主張任何賠償請(qǐng)求。
第六條:本協(xié)議約定的前述賠償為一次性賠償,勞動(dòng)者在取得賠償款后,同意不再以此為由要求用人單位支付其他費(fèi)用或者補(bǔ)償,也不再以此為由妨礙用人單位正常的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng),否則,應(yīng)當(dāng)補(bǔ)償因此給用人單位造成的經(jīng)濟(jì)損失。
第七條:本協(xié)議一式三份,用人單位執(zhí)二份,勞動(dòng)者執(zhí)一份,具有同等法律效力,自雙方簽章之日起生效。
用人單位(蓋章):勞動(dòng)者(簽字):
工傷誤工賠償協(xié)議書(shū)的模板通用篇六
甲方:身份證碼:乙方:住所地:
鑒于。
甲方于年月日因發(fā)生事故,雙方依照國(guó)家有關(guān)法律及地方法規(guī)等有關(guān)規(guī)定為解決甲方工傷事宜,甲、乙雙方本著自愿協(xié)商、互諒互讓的精神,自愿達(dá)成協(xié)議如下:
一、賠償金額:
1、甲、乙雙方一致確認(rèn),乙方已支付甲方住院醫(yī)藥費(fèi)、檢查費(fèi)共計(jì)人民幣元。(大寫(xiě):)。
元整(大寫(xiě):)。
二、付款方式及期限:
乙方本協(xié)議簽署后日內(nèi)支付甲方賠償金,甲方收到賠償金后應(yīng)向乙方出具收據(jù)。
三、賠償方履行賠償義務(wù)后,受害方就此事保證不以任何形式、任何理由向賠償方要求任何費(fèi)用。
四、賠償方履行付款義務(wù)后,此事的處理即告終結(jié),受害方不得再以任何理由向賠償方主張權(quán)利(包括但不限于:訴訟、仲裁、信訪(fǎng))。
五、本協(xié)議為各方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果,是各方真實(shí)意思表示,本協(xié)議內(nèi)容協(xié)議雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤,雙方明白本協(xié)議所涉及后果,雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿(mǎn)意。
六、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,協(xié)議簽訂后,雙方再無(wú)其他爭(zhēng)議,任何一方不得反悔。
七、本協(xié)議書(shū)一式二份,雙方各執(zhí)一份,經(jīng)雙方當(dāng)事人簽字或捺指印后生效。
甲方:
乙方:年月日日。
工傷誤工賠償協(xié)議書(shū)的模板通用篇七
茲證明***(身份證號(hào)碼:)系我單位員工,擔(dān)任職務(wù)。月收入為人民幣(大寫(xiě))萬(wàn)仟佰拾元角分。其因,于年月日至年月日未上班工作。根據(jù)本單位規(guī)定,扣發(fā)其間工資總計(jì)為人民幣萬(wàn)仟佰拾元角分。以上內(nèi)容真實(shí)無(wú)誤,我單位對(duì)此承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。特此證明。
證明單位:xxxx。
誤工費(fèi)證明主要是證明誤工人員在誤工期間的損失減少部分,一般情況下誤工證明有兩個(gè)證明組成:一是,單位的誤工證明,主要證明本人的工資組成和本人在誤工期間單位扣發(fā)費(fèi)用(也說(shuō)是本人誤工期間減少的費(fèi)用);二是,由單位出具的事故發(fā)生日前三個(gè)月的工資表(包括扣稅部分),以此來(lái)證明,在事故發(fā)生日前本人工資核發(fā)情況,再與前一個(gè)證明相對(duì)應(yīng),就說(shuō)明本人在誤工期間有誤工損失。
二、交通事故誤工費(fèi)有時(shí)間限制嗎。
法院和保險(xiǎn)公司會(huì)根據(jù)他的傷情以及醫(yī)生的病例來(lái)衡量需要休息的時(shí)間,比如事故造成他某個(gè)部位骨折,那么會(huì)根據(jù)他每個(gè)階段的x光片來(lái)判斷他的恢復(fù)情況,如果骨折已經(jīng)愈合,那么即使他再休息,保險(xiǎn)公司也不會(huì)支付以后的誤工費(fèi)等費(fèi)用了。
三、交通事故出院后的誤工費(fèi)怎么算。
交通事故誤工費(fèi)按照醫(yī)院開(kāi)具的休假證明和單位開(kāi)具的誤工證明來(lái)計(jì)算具體誤工天數(shù),然后結(jié)合勞動(dòng)合同,工資收入證明以及個(gè)稅完稅證明等計(jì)算誤工期間的總收入損失。一般以事故發(fā)生前三個(gè)月的平均日工資來(lái)計(jì)算。
1、根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》,誤工費(fèi)根據(jù)受害人的`誤工時(shí)間和收入狀況確定。
2、誤工時(shí)間由醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的證明確定。受害人因傷致殘持續(xù)誤工的,誤工時(shí)間可以計(jì)算至定殘日前一天。
3、受害人有固定收入的,誤工費(fèi)按照實(shí)際減少的收入計(jì)算;受害人無(wú)固定收入的,按照其最近三年的平均收入計(jì)算;受害人不能舉證證明其最近三年的平均收入狀況的,參照受訴法院所在地相同或者相近行業(yè)上一年度職工的平均工資計(jì)算。
4、受害人的誤工費(fèi)包括但不限于工資、“三補(bǔ)”(如飯補(bǔ)、車(chē)補(bǔ)和話(huà)補(bǔ))、獎(jiǎng)金和津貼。
范文:
證明***(身份證號(hào)碼:xx-x)系我單位員工,擔(dān)任xx職務(wù)。月收入為人民幣(大寫(xiě))萬(wàn)x仟x佰x拾x元x角x分。其因x,于x年x月x日至x年x月x日未上班工作。根據(jù)本單位規(guī)定,扣發(fā)其間工資總計(jì)為人民幣x萬(wàn)仟x佰x拾x元x角x分。
以上內(nèi)容真實(shí)無(wú)誤,我單位對(duì)此承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。
特此證明。
工地單位。
某某是本單位職工。其因交通事故受傷,自年月日至年月日向本單位請(qǐng)假,未出勤。某某每月工資為元,因其系請(qǐng)事假,根據(jù)本單位的相關(guān)規(guī)定,對(duì)其請(qǐng)假期間的工資待遇不予支付。
特此證明!
單位公章。
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工傷誤工賠償協(xié)議書(shū)的模板通用篇八
甲、乙雙方因乙方誤工費(fèi)問(wèn)題,經(jīng)自愿、平等協(xié)商一致,簽訂本協(xié)議,并嚴(yán)格按照本協(xié)議書(shū)條款執(zhí)行:
1、乙方于今年進(jìn)入甲方公司任員工。于____年___月___日在合肥市雙鳳開(kāi)發(fā)區(qū)合肥優(yōu)技建設(shè)工程有限公司工作時(shí),由于乙方操作______并導(dǎo)致其_________。后由甲方及時(shí)送往合肥市_____________醫(yī)院,治療期間甲方已為乙方支付其在治療期間的.費(fèi)用。現(xiàn)已愈合出院。
4、本協(xié)議自簽訂時(shí)生效。
甲方_________乙方_________。
附:乙方身份證復(fù)印件。
工傷誤工賠償協(xié)議書(shū)的模板通用篇九
甲方:
乙方:身份證號(hào):
住址:
乙方(身份證號(hào):于年月日在發(fā)生工傷,經(jīng)住院治療現(xiàn)已出院。依據(jù)相關(guān)法律和規(guī)定,經(jīng)雙方友好協(xié)商一致后,達(dá)成如下賠償協(xié)議:
1、甲方一次性賠償乙方工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、誤工費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、精神損失費(fèi)、傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、后續(xù)醫(yī)療、醫(yī)藥費(fèi)等等所有費(fèi)用共計(jì)人民幣元整,協(xié)議簽訂日起天內(nèi)。
2、自本協(xié)議簽定之日起,雙方勞動(dòng)關(guān)系解除,甲乙雙方終結(jié)有關(guān)補(bǔ)償問(wèn)題的一切權(quán)利義務(wù)關(guān)系,乙方不得另行向甲方主張任何權(quán)利,甲方也不再承擔(dān)任何義務(wù),雙方再無(wú)任何糾紛,并且一方放棄追究另一方的一切法律職責(zé),同時(shí),自簽定本協(xié)議之日起,乙方自愿放棄就雙方解除勞動(dòng)關(guān)系及補(bǔ)償事宜所享有的一切仲裁、訴訟等權(quán)利。
3、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷,全面切實(shí)履行合同,不得再以任何理由糾纏,乙方今后所有發(fā)生的事情(包括身體出現(xiàn)任何問(wèn)題等)均與甲方無(wú)關(guān)。本協(xié)議資料甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤,甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿(mǎn)意。
4、本協(xié)議一式兩份甲乙雙方各執(zhí)一份,協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
甲方:
時(shí)間:
乙方:
時(shí)間:
工傷誤工賠償協(xié)議書(shū)的模板通用篇十
甲方:
乙方:
甲、乙雙方因乙方誤工費(fèi)問(wèn)題,經(jīng)自愿、平等協(xié)商一致,簽訂本協(xié)議,并嚴(yán)格按照本協(xié)議書(shū)條款執(zhí)行:
1、乙方于今年進(jìn)入甲方公司任員工。于____年___月___日在合肥市雙鳳開(kāi)發(fā)區(qū)合肥優(yōu)技建設(shè)工程有限公司工作時(shí),由于乙方操作______并導(dǎo)致其_________。后由甲方及時(shí)送往合肥市_____________醫(yī)院,治療期間甲方已為乙方支付其在治療期間的費(fèi)用?,F(xiàn)已愈合出院。
2、現(xiàn)乙方要求甲方就上述誤工費(fèi)給付問(wèn)題予以協(xié)商,經(jīng)雙方經(jīng)協(xié)商一致,確定由甲方按照國(guó)家規(guī)定滿(mǎn)勤標(biāo)準(zhǔn)支付給乙方誤工費(fèi)共計(jì)人民幣_(tái)_______元整(人民幣大寫(xiě)__________元整),以終結(jié)雙方有關(guān)誤工費(fèi)問(wèn)題的一切權(quán)利義務(wù)關(guān)系,并放棄追究甲方的一切法律責(zé)任。自簽訂本協(xié)議之日起,乙方不得就上述誤工費(fèi)問(wèn)題另行主張任何權(quán)利,甲方也不再承擔(dān)任何義務(wù)。如乙方違背上述約定,給甲方造成損失,甲方將依法追究乙方賠償責(zé)任。
3、甲方應(yīng)在簽訂本協(xié)議后_____天內(nèi)向乙方支付上述誤工費(fèi),乙方自收到甲方誤工費(fèi)款項(xiàng)時(shí)必須撰寫(xiě)一份收據(jù)并予以簽上收款人姓名。
4、本協(xié)議自簽訂時(shí)生效。
甲方乙方。
年月日年月日。
附:乙方身份證復(fù)印件。
工傷誤工賠償協(xié)議書(shū)的模板通用篇十一
甲、乙雙方因乙方誤工費(fèi)問(wèn)題,經(jīng)自愿、平等協(xié)商一致,簽訂本協(xié)議,并嚴(yán)格按照本協(xié)議書(shū)條款執(zhí)行:
1、乙方于今年進(jìn)入甲方公司任員工。于____年___月___日在合肥市雙鳳開(kāi)發(fā)區(qū)合肥優(yōu)技建設(shè)工程有限公司工作時(shí),由于乙方操作______并導(dǎo)致其_________。后由甲方及時(shí)送往合肥市_____________醫(yī)院,治療期間甲方已為乙方支付其在治療期間的.費(fèi)用。現(xiàn)已愈合出院。
4、本協(xié)議自簽訂時(shí)生效。
甲方_________乙方_________。
附:乙方身份證復(fù)印件。
文檔為doc格式。
工傷誤工賠償協(xié)議書(shū)的模板通用篇十二
乙方:田加啟身份證號(hào):
甲乙雙方就乙方受傷申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁一事,經(jīng)雙方平等協(xié)商、互諒互讓達(dá)成以下協(xié)議:
一、由甲方一次性支付給乙方各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)86000元整(人民幣大寫(xiě):八萬(wàn)六千元整),該款項(xiàng)于甲乙雙方簽訂仲裁調(diào)解書(shū)之日一次性付清。
二、乙方領(lǐng)取上述各項(xiàng)費(fèi)用后,乙方自愿放棄基于受傷所享有和產(chǎn)生的仲裁、訴訟、鑒定、重新鑒定等各項(xiàng)權(quán)利。
三、甲乙雙方確認(rèn):雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤,是雙方真實(shí)意思的表示,并且公平、合理。甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果,甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿(mǎn)意。
四、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷,全面切實(shí)履行合同,乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問(wèn)題均與甲方無(wú)關(guān)。乙方領(lǐng)取上述各項(xiàng)費(fèi)用后,甲乙雙方再無(wú)任何權(quán)利義務(wù)關(guān)系,此事永不再議。
五、本協(xié)議經(jīng)雙方簽字(蓋章)生效,任何一方均不得以任何理由進(jìn)行翻悔。
六、本協(xié)議一式叁份,雙方各持一份,勞動(dòng)仲裁委留存一份。
甲方(蓋章):
乙方(簽字、手印):
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