2023年主治醫(yī)生查房記錄范文范本(優(yōu)秀18篇)

總結(jié)不僅是對過去的回顧，更是對未來的規(guī)劃。在總結(jié)中要注意提煉和概括，找出核心信息和關(guān)鍵規(guī)律?？偨Y(jié)是對自己的一種反思和梳理，以下是一些總結(jié)范文，供大家學(xué)習(xí)和參考。

主治醫(yī)生查房記錄范文范本篇一

1.每月安排一次重點專題護理查房，時間為90分鐘左右。

2.每周安排一次普通基礎(chǔ)性護理查房，時間為30分鐘左右。一般由護士長主持，巡回護士或器械護士主講。或每個護士輪流主講。全體護士及科內(nèi)護生參加。

查房內(nèi)容。

開展新手術(shù)病例查房。

主要針對日新月異的醫(yī)學(xué)技術(shù)的進步及知識更新而進行。我們于2004年選擇了2例病理性股骨骨折行股骨交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定加同種異體骨植入術(shù)病人，邀請了臨床主刀專家主講，負(fù)責(zé)手術(shù)的巡回護士配合，結(jié)合手術(shù)病人講解手術(shù)入路、特殊配合、特殊器械準(zhǔn)備，同種異體骨的準(zhǔn)備及用物準(zhǔn)備要求等，強調(diào)巡回和器械護士在術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)中配合是確保手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)，熟悉掌握手術(shù)全過程是保證手術(shù)效果的關(guān)健，通過查房使全科護士得以及時掌握同種異體骨的貯藏、植入前的初步準(zhǔn)備及植入的?？谱o理新知識，使新手術(shù)得以順利開展。

學(xué)習(xí)新技術(shù)病例查房來源：考試大。

結(jié)合新開展5例為膽囊炎患者施行腹腔鏡下膽囊摘除術(shù)這一新技術(shù)，及時組織教學(xué)查房，使護士了解目前外科手術(shù)治療的進展。通過深入病房采集病史，提出術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后相關(guān)護理問題，規(guī)范術(shù)中護理措施。密切配合手術(shù)和麻醉的同時，病人也得到了周到的護理。從而使護理人員達到更新知識，跟上醫(yī)學(xué)發(fā)展的步代。

開展疑難、重大手術(shù)存在的護理不足而進行總結(jié)回顧性查房。

手術(shù)室針對1例嚴(yán)重風(fēng)心病患者行胃次全切除術(shù)的術(shù)前術(shù)中護理的回顧性查房，運用護理程序，查看每一環(huán)節(jié)的不足，操作者談經(jīng)驗、教訓(xùn)，相互探討如何才能更好地完善這一方面的工作，為以后的工作提供指導(dǎo)，為病人提供可靠的保障、全方位的護理。

對術(shù)中突出意外及反應(yīng)及時在術(shù)后進行查房來源：考試大。

先后對心臟驟停、麻醉后呼吸抑制、仰臥位低血壓綜合征等治療中出現(xiàn)的緊急情況進行查房，使護士熟悉各種搶救程序，了解某些征象發(fā)生的原因、提高護士分析與應(yīng)急能力，快而準(zhǔn)確，有條不系地做好每次搶救工作。

2.普通基礎(chǔ)性查房。

質(zhì)量查房。

一般通過晨間交班查手術(shù)間術(shù)前物品、器械急救物品等術(shù)前準(zhǔn)備情況，提高了術(shù)前準(zhǔn)備的準(zhǔn)確率，減少術(shù)中忙亂，使術(shù)中配合質(zhì)量穩(wěn)定可靠。

模擬演示查房。

主要是圍繞臨床中基本病種手術(shù)體位擺放，不同手術(shù)部位無菌巾鋪法及無菌器械臺的擺放、傳遞器械、縫針、縫線的基本方法，按手術(shù)室護理技術(shù)規(guī)范模擬和演練，使護士能夠熟練配合手術(shù)，使每個護士了解各科醫(yī)師的手術(shù)習(xí)慣，預(yù)見性地準(zhǔn)備好術(shù)中不同階段所需物品，做到應(yīng)急能力強，傳遞方法正確。

技術(shù)操作性查房來源：考試大。

對手術(shù)室各種儀器的操作、使用流程、注意事項，進行現(xiàn)場查房。如我科對高頻電刀、顯微鏡、心電監(jiān)護儀、麻醉機等，特別是對新開展、高難度的技術(shù)操作，如腹腔鏡、宮腔鏡等，先由廠家派專家主講示范，再由各個護士輪流演示設(shè)備的使用，直到全體護士熟練后進行手術(shù)臺前的現(xiàn)場演示，大大提高了護士的操作水平。

特殊感染病房。

主要是針對梅毒血清及乙肝表面抗原陽性的病人，通過管理質(zhì)控查房及討論，使大家不但提高了自我保護意識，而且更要遵守手術(shù)室消毒隔離制度，按特殊要救認(rèn)真做好術(shù)后污染物品、器械的處理及手術(shù)間的消毒處理，以防院內(nèi)感染的發(fā)生，是保證手術(shù)成功的關(guān)健。

手術(shù)室通過進行有目的、有計劃、全面系統(tǒng)地開展多種形式的護理查房，使全體護士受益匪淺，既培養(yǎng)了護士的綜合素質(zhì)，又提高了手術(shù)室護士的手術(shù)配合、搶救和應(yīng)急能力，大大提高了手術(shù)成功率。

主治醫(yī)生查房記錄范文范本篇二

__，__市中醫(yī)醫(yī)院心血管病一科副主任，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士。__年從__交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)，至__市中醫(yī)醫(yī)院心內(nèi)科工作。從她選擇做醫(yī)生的那一刻起，就為自己樹立了事業(yè)的方向：“全身心為患者服務(wù)?！睘榇?，她每天都在努力踐行著全心全意為患者服務(wù)的誓言，無怨無悔地奮斗在醫(yī)療一線，始終視病人如親人，堅持用“愛心、細(xì)心、耐心”對待每一位患者。為了給患者提供更好、更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，__以強烈的求知欲和進取心，先后到__交大一附院、北京協(xié)和醫(yī)院進修學(xué)習(xí)，并多次參加全國學(xué)術(shù)會議，把所學(xué)的知識積極運用到臨床實踐，攻克了心內(nèi)電生理檢查及心臟射頻消融術(shù)、心臟起搏器植入術(shù)、冠狀動脈造影術(shù)和冠狀動脈內(nèi)支架術(shù)等難題。

性閉塞”!病情兇險，隨時致命!“全力挽救患者生命!”__和她的手術(shù)團隊臨危不懼，迅速搶救，“指引導(dǎo)管、指導(dǎo)導(dǎo)絲”以最快速度到位，迅速送入血栓抽吸導(dǎo)管，反復(fù)十余次血栓抽吸，冠脈內(nèi)多次抽出大量紅、白色血栓碎片，經(jīng)過大家共同努力，終于取得了成功，閉塞的冠狀動脈重新得到了灌注，患者生命保住了，看著冠脈復(fù)流那生機勃勃的造影圖像，大家都松了一口氣，這真是一場前所未有的“血栓大戰(zhàn)”!雖然手術(shù)衣濕透了，所有人都已筋疲力盡，但是大家卻感到無比開心。這僅是心內(nèi)科場場“驚心動魄戰(zhàn)役”中的一個縮影，類似這樣的手術(shù)，舉不勝舉。__已經(jīng)數(shù)不清多少次接到過這樣的緊急電話，有時候，一天他們要做十多臺這樣的手術(shù)。__副主任和她的團隊時時刻刻都堅守在和死神搏斗的“戰(zhàn)役中”，雖然犧牲了自己和家人在一起的很多時間，但是卻換來了患者“生”的希望。

上面這個例子是我院心內(nèi)科與放射介入科、急診科聯(lián)合開辟的24小時急性心肌梗死搶救“綠色通道”的縮影。綠色通道能保證心?；颊呔驮\后能以最快速度獲得檢查、診斷、治療。確診患者心肌梗死后，根據(jù)發(fā)病時間長短等立即給予有效的開通心肌血管治療即溶栓或介入治療，為最大限度爭取搶救黃金時間，在急診科診斷后，辦理急診入院手術(shù)的同時，直接將患者從急診科進入導(dǎo)管室，立即施行手術(shù)，一般患者從急診到球囊擴張時間不超過60分鐘，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于指南要求的90分鐘，在國內(nèi)居領(lǐng)先地位!大大節(jié)省了搶救生命的時間。綠色通道的主要負(fù)責(zé)人__帶領(lǐng)著一支技術(shù)精湛的團隊，日夜堅守，憑借高尚的醫(yī)德、高超的技術(shù)，成為了打開無數(shù)患者生命通道的救“心”人，幾年來已經(jīng)搶救了數(shù)百例患者。

由于介入手術(shù)要接觸放射源，醫(yī)生需要身穿20多斤重的鉛衣工作，所以極少有女醫(yī)生愿意選擇這一行業(yè)，多年來__卻硬是堅持著扛了下來。每次手術(shù)，她身著鉛衣，將_射線對身體的危害置之度外，在導(dǎo)管室一站就是五、六個小時，此時她的心里只有病人，唯獨沒有自己。正是對事業(yè)的執(zhí)著與信念，經(jīng)過時間的磨礪和無數(shù)不眠之夜辛勤汗水的累積，她也由一名住院醫(yī)師成長為副主任醫(yī)師，并擔(dān)任了心血管病一科副主任。

隨著醫(yī)療科技的進步，急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(簡稱pci)成為急性心肌梗塞治療的首選方法。但pci手術(shù)也存在著風(fēng)險大、責(zé)任大、難度大等困難。作為__市首家全面獨立開展急診pci治療急性心肌梗死手術(shù)的心血管病一科，近年來，完成急性心梗支架置入術(shù)已超過數(shù)百例，治愈患者最大年齡82歲，最小的29歲，手術(shù)成功率接近98%，其技術(shù)水平已達到國內(nèi)先進水平。

急診pci屬于高危操作，術(shù)中不可預(yù)知風(fēng)險多，易出現(xiàn)心衰、心律失常、血栓脫落、無復(fù)流、甚至猝死等危險，需要一支高效、高水平、有豐富經(jīng)驗的pci團隊才能勝任。為迅速提升科室凝聚力和競爭力，近年來，__在醫(yī)院的大力支持下開創(chuàng)新的項目、挖掘服務(wù)空間、提高業(yè)務(wù)水平、增強服務(wù)意識，全力做大做強心內(nèi)科。她要求每個醫(yī)護人員都與病人進行換位思考，用真誠的愛和深厚的情去解除病人精神和肉體上的痛苦。她還從狠抓醫(yī)護人員基本技能入手，利用晨會、查房等對下級醫(yī)護人員進行業(yè)務(wù)、溝通技巧等方面的教育。在繁忙的工作之余，她還積極參與市衛(wèi)計局、醫(yī)院組織的義診活動，把健康傳遞給更多的病人。

正所謂一份耕耘一份收獲。如今，市中醫(yī)醫(yī)院心血管病一科可以全天候開展急性心肌梗塞溶栓治療，冠狀動脈造影術(shù)，經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)及支架術(shù)，心臟起搏器植入術(shù)，先天性心臟病封堵術(shù)，射頻消融術(shù)治療室上性心動過速、主動脈夾層支架置入術(shù)、下腔靜脈濾器置入術(shù)，在急性心梗、心力衰竭、先心病、心律失常及高血壓病的診療技術(shù)上均達到了省內(nèi)先進水平，使眾多飽受痛苦折磨的心血管病患者和瀕臨死亡的病人獲得了新生。在__的帶領(lǐng)下，科室多次榮獲醫(yī)院“先進集體”，她本人也先后被評為醫(yī)院“服務(wù)明星”、“優(yōu)秀黨員”、“先進工作者”等榮譽稱號。多次在省級、國家級刊物上發(fā)表學(xué)術(shù)論文，參與并完成的3項市級科研課題，分別獲得__市科技進步二等獎、三等獎。面對榮譽，她說：“我不是一個合格的妻子和母親，但我是一名合格的醫(yī)生!”

春華15載，__把寶貴的青春和真誠的愛無私地獻給了病人，獻給了她所熱愛的心血管內(nèi)科事業(yè)。此時她的心中還有一個藍圖在規(guī)劃：在不久的將來，市中醫(yī)醫(yī)院將成立__市心血管病中心，為更多的心血管病患者保駕護航!

主治醫(yī)生查房記錄范文范本篇三

內(nèi)科。

2021年07月21日。

科別。

內(nèi)科。

日期

2021年7月21日。

主持人。

馬劍蘭。

責(zé)任護士。

鄧福蓉。

主查人員。

考核人員。

患者姓名。

鄔澤禮。

床號。

2床。

查房病例。

慢性阻塞性肺疾病。

參加。

人員。

乏力，在外治療無好轉(zhuǎn)，于今日來我院求醫(yī)經(jīng)過門診收入住院治療?；疾矶銦o明顯異常。

清楚，查體合作。

?？魄闆r：受涼感冒出現(xiàn)咳嗽、咳膿痰，氣促、心累心跳，痛苦面容，呼吸急促，

桶狀胸，雙側(cè)肺部叩診過清音，可聞及干濕啰音，腹部軟，肝脾未捫及，四肢無。

明顯水腫。

入院診斷：慢性阻塞性肺疾病。

主要護理問題：

1、氣體交換受損。

2、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量。

3、焦慮。

4、自理能力缺陷。

5、患者及家屬知識缺乏。

目前主要的治療措施：

1.、鼓勵病人咳嗽，排痰，深呼吸，促進痰液排出。

2、保持床單清潔無褶皺，保持皮膚清潔干燥，指導(dǎo)患者定時翻身，密切觀察皮膚情況。

3.靜脈補充營養(yǎng)，和電解質(zhì)，維持正常體液平衡，指導(dǎo)患者少食多餐，進食高蛋白，高。

熱量，富含多種維生素易消化的飲食。

4、評估患者自理能力的程度，常用物放置在患者的易取之處，指導(dǎo)家屬24小時留陪伴。

5.用藥護理：護理人員應(yīng)耐心解釋各類藥物作用、不良反應(yīng)及使用注意事項，指導(dǎo)患者。

遵醫(yī)囑正確用藥。

6.心理護理：向患者做好入院宣教，疾病相關(guān)知識宣教，配合治療及護理的必要性，多。

與患者交流，進行心理護理，鼓勵家屬多與患者溝通，建立信心，以減輕患者焦慮情。

緒，合理安排護理操作時間，以減少對病人的打擾。

護士長提問：

1.慢性阻塞性肺疾病有哪些臨床表現(xiàn)？

答：1、早期患者會出現(xiàn)偶爾咳嗽和有少量痰液的現(xiàn)象。

2、當(dāng)疾病加重以后，會出現(xiàn)咳嗽、咳痰現(xiàn)象加重，并且還會伴有呼吸道梗阻和呼。

吸不暢的現(xiàn)象。

3、病情比較嚴(yán)重的患者，痰液也會發(fā)生一些改變，患者所咳出的痰液多為濃痰，

患上此種疾病不治療，不僅會導(dǎo)致患者的呼吸功能嚴(yán)重受損，還會影響患者健康，

甚至可能危及生命。

2、慢性阻塞性肺疾病的治療原則是什么？

答：盡量減少或消除臨床癥狀，提高患者活動耐力，盡量減少發(fā)作次數(shù)，還有就是。

延緩病程進展。

3、慢性阻塞性肺疾病有哪些并發(fā)癥？如何有效預(yù)防？

答:1、呼吸衰竭：注意體位排痰，保持氣道濕化，腦血管病后遺癥的患者注意避免。

誤吸，適當(dāng)抬高床頭，避免嗆咳，冬春季節(jié)避免受涼，室內(nèi)通風(fēng)，避免上呼吸道感。

染，加強營養(yǎng)，增強體質(zhì)。

2、自發(fā)性氣胸：避免有用力的動作，避免屏氣的動作，也和天氣有很大的關(guān)系，

注意減少感冒的發(fā)生，戒煙戒酒，不要長期停留在污染的環(huán)境里。

3、慢性肺源性心臟?。憾喑愿缓鞍踪|(zhì)和維生素的食物，防寒保暖，注意口腔衛(wèi)。

生。

4、慢性阻塞性肺疾病護理有哪些？

答：（1）術(shù)前禁煙酒及辛辣刺激的食物，術(shù)前晚安靜休息，保證充足睡眠。

（2）做好心理護理，減輕患者顧慮，使其積極配合治療。

(3)術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予血凝酶、阿托品等肌肉注射。

5、作為責(zé)任護士應(yīng)該給患者提供怎樣心理護理？

答：1）幫助患者認(rèn)識疾病，消除對疾病的顧慮，主動介紹怎樣預(yù)防慢性阻塞性。

肺疾病有關(guān)知識，針對不同的對象樹立疾病可以治愈的信心。

2）耐心傾聽患者的訴說，了解患者的疑慮。

3）護士應(yīng)鼓勵患者表達其內(nèi)心感受，向患者解釋病情及提供相關(guān)信息，

幫助患者澄清問題，解除思想顧慮，擺脫焦慮。

6、怎樣對患者做好出院健康宣教？

食習(xí)慣，多吃新鮮蔬菜水果、谷類、魚類和豆類，使能量的攝入和需要達到平衡。

慢性阻塞性肺疾病是由慢支炎、肺氣腫等引起的一種以氣流阻塞呈緩慢進行性。其。

特點為慢性反復(fù)咳嗽、咳痰、呼吸困難呈進行性并發(fā)肺心病和呼吸衰竭，影響生活。

質(zhì)量，甚至威脅生命。通過此次護理查房，讓護理人員對慢性阻塞性肺疾病的病因、

疾病的發(fā)展、轉(zhuǎn)歸有了更進一步的認(rèn)識，同時還應(yīng)重點做好以下工作第一、醫(yī)護。

人員，應(yīng)熟悉并掌握慢性阻塞性肺疾病的相關(guān)知識第二、嚴(yán)密監(jiān)測預(yù)防及減少各。

種并發(fā)癥的發(fā)生第三、要建立良好的護患關(guān)系，取得患者的信任與配合。

時間。

項目。

內(nèi)容。

主查人。

2021年07月21日。

慢性阻塞性肺疾病。

參加人員。

內(nèi)科護士長、內(nèi)科護士。

效果評價：慢性阻塞性肺疾病是一種可導(dǎo)致呼吸困難的肺部疾病，吃飯運動后更加困難，嚴(yán)重可危及生命。

持續(xù)改進：通過此次護理查房，讓護理人員對慢性阻塞性肺疾病的病因、疾病的發(fā)展、轉(zhuǎn)歸有了進一步的認(rèn)識，同時還應(yīng)重點做好以下工作第一、醫(yī)護人員，應(yīng)熟悉并掌握慢性阻塞性肺疾病的相關(guān)知識第二、嚴(yán)密監(jiān)測預(yù)防及減少各種并發(fā)癥第三、要建立良好的護患關(guān)系，取得患者的信任與配合。

2021年07月21日。

主治醫(yī)生查房記錄范文范本篇四

時間：2012年5月18日主持人：石瑞鳳責(zé)任護士：劉霞。

考核人員：倪再香、李香萍、彭春華、劉金華、彭宏、戴紅芳。

手術(shù)病例：剖腹產(chǎn)術(shù)。

主持人：大家術(shù)前準(zhǔn)備做完了吧。手術(shù)9：30時開始，我們利用半個小時對這臺剖腹產(chǎn)手術(shù)進行術(shù)前查房。首先巡回護士介紹一下病人的情況。

責(zé)任護士劉霞：手術(shù)通知單是昨天下的，為擇期手術(shù)。產(chǎn)婦26周歲，足月雙胎妊娠，b超顯示右側(cè)胎兒為無腦兒，未動產(chǎn)。下肢水腫+++.左側(cè)胎心136次/分，右側(cè)胎心140次/分。平時身體健康。乙肝表面抗原陽性。無其它傳染病史。無手術(shù)史。血型a，rh陽性。對青霉素有過敏史。今日未進飲食。

主持人：劉霞這樣的病人需要做那些護理計劃？術(shù)前要做好哪些準(zhǔn)備？

劉霞：

1、因胎兒有異常，病人會有一定的心理壓力。首先要注意病人的心理護士，解除病人的緊張情緒。

2、雙胎使子宮巨增，可能會發(fā)生子宮收縮不好，要備好繃帶，以防做宮腔填塞時用。做好輸血的準(zhǔn)備。

3、做好新生兒的搶救工作。

4、病人乙肝表面抗原陽性，術(shù)前要備好消毒液。做好術(shù)中和術(shù)后的消毒隔離。

5、病人對青霉素有過敏史，屬于過敏性體質(zhì)。術(shù)中用藥時要注意觀察有無過敏反應(yīng)。

肖敏：麻醉完畢要注意病人的體位，防止發(fā)生“仰臥位低血壓綜合征”。

主持人：肖敏，為什么孕婦有可能發(fā)生“仰臥位低血壓綜合征呢？”一般應(yīng)該哪側(cè)臥位。

肖敏：因為增大的子宮在仰臥位容易壓迫孕婦下腔靜脈，因而阻礙血流回心，使血壓降低。特別是巨大兒和雙胎更要注意，在擺體位時應(yīng)該使病人稍向左側(cè)。

熊香敏：哪側(cè)都可以吧，要注意頭高腳低側(cè)臥位。

主持人：熊香敏她說的對嗎？

熊香敏：也對，不過最好是左側(cè)臥位。因為在清理呼吸道時左側(cè)臥位具有解剖學(xué)優(yōu)點。側(cè)臥位可因重力的作用使黏液聚集在頰部，保持呼吸道通暢。而左側(cè)臥位又可以防止由于右側(cè)支氣管粗短，吸入異物機會多的危險。

劉霞：10個。

主持人：可以。熊香敏你去檢查一下她們的準(zhǔn)備工作。（入手術(shù)間檢查術(shù)前準(zhǔn)備）。

熊香敏：藥品和物品準(zhǔn)備齊全。

主持人：好，準(zhǔn)備接病人。

倪再香：今天查房大家準(zhǔn)備充分，程序清楚，非常好。

主治醫(yī)生查房記錄范文范本篇五

查房記錄是醫(yī)護人員每天必須要完成的重要工作之一，而作為一名醫(yī)學(xué)生，我也親身體驗了查房記錄的工作。在這個過程中，我深深地體會到了查房記錄的重要性，以及它對醫(yī)學(xué)生與患者之間的聯(lián)系所起到的作用。在此，我將分享自己的心得體會。

查房記錄是醫(yī)學(xué)生完成的重要工作之一，它在患者的康復(fù)過程中起著至關(guān)重要的作用。通過對患者的觀察與記錄，醫(yī)學(xué)生們可以更好地了解患者的病情，以及對治療的反應(yīng)。這不僅對醫(yī)學(xué)生來說，更為重要的是要為醫(yī)生制定治療計劃提供必要的數(shù)據(jù)。而對于患者來說，通過查房記錄，他們可以更清楚地了解自己的病情以及治療進展，從而更好地參與到治療過程中來。

第三段：如何撰寫一份好的查房記錄。

編寫一份好的查房記錄是每一位醫(yī)學(xué)生的責(zé)任。首先，記錄應(yīng)該具有客觀性，在記錄患者的病情時要避免主觀臆斷。其次，記錄應(yīng)該詳細(xì)、具有針對性，力求將所觀察到的癥狀及時準(zhǔn)確地記錄下來。此外，記錄內(nèi)容應(yīng)該簡潔明了，便于醫(yī)護人員進行理解。最后，記錄時間應(yīng)該精確，同時要注意記錄順序，按順序進行記錄，以便于后期梳理總結(jié)。

第四段：體會與反思。

在進行查房記錄的過程中，我發(fā)現(xiàn)自己的意識并不夠強烈，一些細(xì)節(jié)反應(yīng)在記錄上會難以準(zhǔn)確。我在反思的時候，發(fā)現(xiàn)自己不夠細(xì)心，對于一些小細(xì)節(jié)的處理不夠到位，在記錄上會有所偏差，給今后的醫(yī)療工作帶來影響。在此，我向大家呼吁，我們應(yīng)該要牢記每一份查房記錄的重要性，為患者的康復(fù)與醫(yī)護人員的工作奉獻自己的力量。

第五段：結(jié)語。

總體來講，查房記錄是醫(yī)學(xué)生應(yīng)該完成的重要工作之一，它對于醫(yī)學(xué)生的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)有著十分重要的影響。在完成這一工作的過程中，我們要注意具有客觀性、詳細(xì)性、針對性以及時間精確性等方面，寫出一份好的記錄，為醫(yī)生和患者提供便利。我們要充分體會到這一工作的重要意義，不斷提升自己的專業(yè)水平，為促進患者的康復(fù)事業(yè)做出更大的貢獻。

主治醫(yī)生查房記錄范文范本篇六

查房內(nèi)容：腦出血的護理護士長或主持人：今天我們查房是一位腦出血患者，本次查房的目的：

1、通過護理查房復(fù)習(xí)腦出血的相關(guān)知識，要求大家掌握腦出血病人各期的護理要點。

2、檢查指導(dǎo)責(zé)任護士對病人的健康教育及護理措施的落實情況。

3、解決護理疑難問題，進一步完善、修訂護理計劃。

主持人：請xxx介紹該病的流行病學(xué)、病因及發(fā)病機理、治療原則、臨床表現(xiàn)等。

主持人：現(xiàn)在請責(zé)任護士介紹病人病情：

責(zé)任護士xxx：病人的基本情況:姓名、性別、年齡、床號、診斷，入院時間，發(fā)病誘因，癥狀體征，病人的陽性化驗結(jié)果，病人的特殊檢查結(jié)果，病人的手術(shù)情況、主要用藥、特殊治療、病人存在的護理問題、重要的護理措施，需要查房解決的問題。床邊查體：（病人的現(xiàn)在具體情況）。

護士xxx：我認(rèn)為患者存在的護理問題：xxx，護理措施：1.2.護師xxx：我認(rèn)為患者存在的護理問題：xxx，護理措施：1.2.主管護師xxx：我認(rèn)為患者存在的護理問題：xxx，護理措施：1.討論或補充：科護士長：護理部副主任：護理部主任：護士長xxx總結(jié)：

要求：

1、各層級護士提出護理問題時一定要先提出現(xiàn)存的、首要解決的重要護理問題，再提出可能或潛在的一般護理問題。

2、查房時現(xiàn)場查看病人。

3、教學(xué)查房要事先通知實習(xí)護生，熟悉病歷、患者情況、等相關(guān)知識。查房過程中要以實習(xí)護生發(fā)言為主，帶教老師作補充，護士長或主帶教老師做總結(jié)。

4、護理人員發(fā)言時要注明職稱。

5、主管護師、護士長以上管理人員發(fā)言要有前瞻性，體現(xiàn)?？魄把厮?，并有具體指導(dǎo)性意見。

業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)要求：

1、病區(qū)備業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)本一本，記錄業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及新入科護士培訓(xùn)內(nèi)容，記錄時體現(xiàn)分層培訓(xùn)，與科室分層培訓(xùn)計劃一致，參加人員有個人親筆簽名。

2、病區(qū)護理人員備業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)本一本，記錄病區(qū)內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和入科培訓(xùn)內(nèi)容。

3、醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄本記錄院級培訓(xùn)內(nèi)容，包括科護士長、控感辦、護理部等講課內(nèi)容。

主治醫(yī)生查房記錄范文范本篇七

（一）住院醫(yī)師應(yīng)每日查房，并按時書寫病程記錄。

（二）科主任查房每周至少一次?？浦魅尾辉谖粫r，由副主任或代理科主任職責(zé)的其他上級醫(yī)師執(zhí)行。其他高職醫(yī)師查房記錄不能代替科主任查房記錄。應(yīng)記錄病情詢問、查體發(fā)現(xiàn)、病情分析、診斷治療的修正意見及進一步檢查治療指示?？浦魅尾榉坑涗浺O(shè)“某某某主任查房記錄”標(biāo)題或在記錄中有主任的姓名。主任查房記錄不能代替病程記錄。

（三）上級醫(yī)師的重點查房應(yīng)隨時進行，查房內(nèi)容記于病程記錄中。

主治醫(yī)生查房記錄范文范本篇八

地點：精神三科會議室病區(qū)：精神3、4科。

住院號：xxxxxx床號：1床。

姓名：xxx診斷：1.抑郁癥2.室性早搏。

主查人：a護士（n4）指導(dǎo)者：科護士長記錄人：b護士。

參加人員:n1-n4護士：見附表查房目的：

4.了解抑郁癥護理最新的動態(tài)及發(fā)展。

查房內(nèi)容：

主查人：各位護理同仁大家中午好！今天我們進行護理查房,選擇了抑郁癥伴發(fā)室性早搏的個案，下面我們請管床護士介紹該病例的主要病情及護理措施。簡要病史：c護士（n2）:患者男28歲已婚江蘇人大專住院號：xxxxxx。因“情緒低1月，疑患重病半月”首次住院，患者7月末因上腹部不適行胃鏡檢查，提示“中度淺表性胃炎，幽門螺桿菌陽性”給予抗幽門螺桿菌治療，后患者總覺得渾身不適，乏力，話少，整天躺在床上，擔(dān)心自己得了重病，并懷疑自己感染艾滋病至醫(yī)院檢查未見異常，患者仍然不放心，認(rèn)為自己得了不孕不育癥至男科檢查，近一周來病情明顯加重，整夜不眠，飲食差，懷疑自己得了腸癌，快要不行了，吃飯時突然扇自己耳光，稱對不起妻子，兩天前突然半邊身子發(fā)軟倒地（無肢體抽搐口吐白沫），家人與其講話患者不理睬，至外院檢查無異常，未做特殊處理，回到家中稱自己得了不治之癥只能活一個星期，要求妻子保管好自己的銀行卡，家人覺其異常于2015年x月x日送住院。健康史：既往史、個人史、家族史：無特殊。

入院查體：意識清，生命體征正常，身高：183cm體重90kg。心肺（-），腹部平軟，無壓痛，無包塊，肝脾肋下未及，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見陽性體征。物理檢查：頻發(fā)性心室性期前收縮。

精神檢查：意識清晰，定時定向正確，對答切題，語速慢，聲音低沉，感到自己什么都不如意，無興趣，自知力缺如。風(fēng)險評估：暴力風(fēng)險評估5分，自殺風(fēng)險評估8分。診斷：1.抑郁癥2.室性早搏。

目前主要病情：病人住院后因胃部不適，醫(yī)囑給予法莫替丁20mg口服后好轉(zhuǎn)。心臟科醫(yī)生會診，予美西律150mgpoq8h，查動態(tài)心電圖，總心搏109487次，平均78次/分，全程竇性心率，房性早搏1次，室性早搏10756次。病人住院兩周時完成一次mect治療，因頻發(fā)室早停mect治療。近來覺得雙上肢時有發(fā)脹的感覺，不再擔(dān)心自己會患腸癌這些事情，開始擔(dān)心心臟問題。焦慮情緒明顯。血壓波動在100-140mmg/60-90mmg。心率波動在60-92次/分。暴力風(fēng)險評估5分，自殺風(fēng)險評估4分。主要護理診斷：

1.有自傷自殺的危險與嚴(yán)重抑郁悲觀情緒有關(guān)2.生命體征的改變。

與室性早搏有關(guān)3.睡眠型態(tài)紊亂與睡眠差有關(guān)4.應(yīng)對無效與疾病知識缺乏有關(guān)主要護理措施：

1.病情觀察：與病人建立良好的治療性人際關(guān)系，密切觀察自殺的先兆癥狀。2.改善睡眠：鼓勵患者白天活動，創(chuàng)造舒適的入睡環(huán)境，做好睡前護理。

3.飲食護理：少量多餐，觀察病人的進食量。

4.改善焦慮抑郁情緒：鼓勵患者抒發(fā)自己的想法，幫助患者回顧自己的優(yōu)點、長處、成就的機會來增加正向的看法。主查人（n4）：

1.病人方面：各項護理措施落實到位，達到查房的目的，病人對護理工作滿意。

論：

主查人：病人是抑郁癥伴有患者室性早搏，今天查房既要主復(fù)習(xí)抑郁癥相關(guān)基本知識點，和焦慮的護理，還要討論室性早搏的護理，先相關(guān)知識的復(fù)習(xí)。請問抑郁癥護理觀察有哪些？d護士（n0）：

1.觀察情緒低落程度，有無悲觀厭世、自殺意念等。2.觀察有無異常言語、哭泣行為。3.觀察伴隨的軀體癥狀。

主查人：抑郁癥病人自殺風(fēng)險比較高，請講一下自殺應(yīng)急預(yù)案。

e護士（n0）：1.發(fā)現(xiàn)患者自殺/自傷，立即呼救，制止自殺/自傷行為，評估病情，匯報醫(yī)生、護士長2.根據(jù)自殺/自傷方式現(xiàn)場急救3.配合醫(yī)生搶救4.家屬不在場，聯(lián)系患者家屬5.記錄、交班、上報。

主查人：病人住院期間包括剛剛接觸病人來看，焦慮情緒仍比較明顯，請f護士復(fù)習(xí)一下焦慮的護理措施。f護士（n1）：

1.提供安靜舒適的環(huán)境，減少焦慮患者之間的接觸，避免焦慮情緒相互影響。

2.建立良好的護患關(guān)系，傾聽患者主訴，鼓勵患者表達內(nèi)心感受，并給予安慰、指導(dǎo)。3.幫助患者發(fā)現(xiàn)自己的優(yōu)點和長處，提高自信心，消除不安全感。4.協(xié)作患者學(xué)習(xí)和訓(xùn)練新的應(yīng)對技巧。5.焦慮發(fā)作時陪伴患者，說話平緩，使用簡短語言。

主查人：病人焦慮癥狀一直存在，室性早搏也比較明顯，有文獻顯示，室性早搏與焦慮有相關(guān)性，焦慮癥狀出現(xiàn)時，室性早搏并會發(fā)作，針對這位病人，應(yīng)采取哪些有效的護理措施改善病人的焦慮，減少室性早搏的發(fā)作，請大家進行討論。

護士長（n4）：焦慮與早搏也有關(guān)系，焦慮情緒會加重早搏的次數(shù)，因此緩解焦慮情緒很重要，病人家庭情況很特殊，父親因病去世，緊接著遭遇離婚，所以病人很需要陪伴。

h護士（n0）：室性早搏（prematurebeat）簡稱早搏,是指異位起搏點發(fā)出的過早沖動引起的心臟搏動，為最常見的心律失常?？砂l(fā)生在竇性或異位性（如心房顫動）心律的基礎(chǔ)上?？膳及l(fā)或頻發(fā)，可以不規(guī)則或規(guī)則地在每一個或每數(shù)個正常搏動后發(fā)生，形成二聯(lián)律或聯(lián)律性過早搏動。臨床表現(xiàn):室性早搏最常見的癥狀是心悸。這主要由于早搏后的心搏增強和早搏后的代償間歇引起。有時患者會有心前區(qū)重?fù)舾屑邦^暈等感覺。心悸往往使患者產(chǎn)生焦慮，而焦慮又可使兒茶酚胺增加，使室性早搏更為頻繁，這就產(chǎn)生了惡性循環(huán)。如果室性早搏觸發(fā)其它快速性心律失常則可出現(xiàn)黑蒙及暈厥癥狀。

早搏預(yù)防：首先要保持規(guī)律的生活及適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，不要過度熬夜，不要長時間看電視或長時間坐在電腦前;散步、打太極拳，利用一些健身器械進行健身訓(xùn)練會帶來長久的益處。

第二，要戒煙及避免大量飲酒，因為吸煙及飲酒是引起冠心病的主要誘發(fā)因素。第三，要保持情緒穩(wěn)定，要擺正工作、生活和學(xué)習(xí)的關(guān)系，情緒高度緊張及大起大落是引起功能性“早搏”的主要誘因。第四，要定期到醫(yī)院體檢，一旦發(fā)現(xiàn)心悸、漏跳等情況要及時到醫(yī)院就診。

主查人：抑郁癥在臨床中很常見，大家也很熟悉，下面請c護士為我們講一下本病國內(nèi)外護理研究新進展、新動態(tài)。

c護士：我查閱有關(guān)文獻，現(xiàn)在對抑郁癥有最新的護理方法。

1、激勵護理：激勵護理是持續(xù)激發(fā)動機的心理過程，是指管理者通過設(shè)計適當(dāng)?shù)莫剟畲胧?，調(diào)動被管理者的積極性和創(chuàng)造性，激發(fā)其參與正確行為的動機，激勵水平與工作效能成正比，激勵水平越高，完成任務(wù)的努力程度和滿意度越強，工作效能就越大。激勵護理主要是指護理人員階段性的為患者布置任務(wù)，檢查任務(wù)的落實情況，給予適當(dāng)?shù)莫剟畲胧?，激發(fā)患者參與的主動性，誘導(dǎo)患者積極融入社交人群，提高生活適應(yīng)能力，發(fā)現(xiàn)生活的樂趣。

2、閱讀療法：指導(dǎo)患者自主閱讀精選的閱讀材料，并作為內(nèi)科學(xué)和精神病學(xué)上的一種輔助治療方法，亦指通過有目的的閱讀幫助解決個人問題，可為精神障礙或行為有偏差的患者選定適宜讀物，并指導(dǎo)其閱讀的心理輔助療法，閱讀療法作為目前最新開展的疾病康復(fù)干預(yù)方法，備受國內(nèi)外有關(guān)專家的關(guān)注。閱讀療法作為一種新的有效治療抑郁癥的輔助手段，在我國正處于起步階段。

3、延續(xù)性護理服務(wù)：延續(xù)性護理是將醫(yī)院服務(wù)延伸至患者家庭的一種護理模式，有利于解決患者出院后的健康問題，對于改善抑郁癥患者出院后的生活質(zhì)量，減少患者的復(fù)發(fā)率意義重大?？偨Y(jié)：

主查人：通過本次查房我們復(fù)習(xí)有關(guān)抑郁癥相關(guān)知識，熟悉焦慮的護理和室性早搏相關(guān)知識，如何做好抑郁癥的護理，除了上述的護理措施，文獻中還有其它的護理方法，如：1.自我管理教育方法：從服藥、疾病、社會支持、目標(biāo)設(shè)置、行動計劃設(shè)置，發(fā)揮自我性效能的作用。2.時間護理方法：指護理人員利用機體本身存在的生理節(jié)律，對患者心理因素、用藥時間、生理病理等方面進行護理的一門新興學(xué)科，強調(diào)健康教育在合適時間進行，使患者容易掌握健康教育的內(nèi)容，有助于改善焦慮、抑郁情緒，達到最佳的健康教育作用。3.患者教育程序方法：它是以醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，以患者、家屬為對象，通過有計劃，有目的、有評價的教育過程，使患者了解健康知識，改變不健康的行為和認(rèn)知問題，是持續(xù)、循環(huán)、動態(tài)的觀察，首先評估患者學(xué)習(xí)需求，確定學(xué)習(xí)目標(biāo)，制訂教育計劃，實施教育計劃，評價教育效果，使得健康教育規(guī)范化、程序化、科學(xué)化，從而調(diào)動抑郁癥患者維護自身健康的潛能，調(diào)整患者的心理狀態(tài)，提高患者的社會適應(yīng)、生活自理等能力，在今后護理類似病人時可以借鑒以上方法。

主治醫(yī)生查房記錄范文范本篇九

高史。消化系統(tǒng)無噯氣、反酸、吞咽困難、腹瀉、嘔吐、黃疸、嘔血和黑便史。

疸、淋巴結(jié)、肝脾大，無骨骼痛史肌肉骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)無疼痛、關(guān)節(jié)紅腫、關(guān)節(jié)畸形、肢體活動障礙及肌無力、肌肉萎縮。

神經(jīng)系統(tǒng)無頭暈、記憶力減退與語言障礙，失眠、意識障礙，皮膚感覺異常、癱瘓抽搐。精神狀態(tài)無幻覺、妄想、定向力障礙，情緒異常史。

和腎未觸及。叩診移動性濁音（—），肝濁音界存在。肝上界鎖中線第5肋間，雙側(cè)腎區(qū)無。

叩擊痛。腸鳴音正常，無血管雜音。肛門與直腸無肛裂、脫肛、瘺管與痔瘡，直腸指檢括。

約肌緊張度正常，未發(fā)現(xiàn)腫物，無狹窄與壓痛，退指無染血。外生殖器陰毛分布正常，外。

經(jīng)反射皮膚劃痕征陰性。腹壁反射、二頭肌、膝腱及跟腱反射正常。babinski(—),輔助檢查：2009.7.29.胃鏡：十二指腸球部潰瘍，淺表性胃炎，食管炎。入院診斷：

2、慢性淺表性胃炎。

3、食管炎醫(yī)師簽名：2009.7.29。

主治醫(yī)生查房記錄范文范本篇十

在醫(yī)學(xué)教育中，查房是一項不可或缺的教學(xué)活動。醫(yī)生在查房時除了掌握病人的病情以外，還要有一份仔細(xì)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)牟榉坑涗?。查房記錄可以作為醫(yī)學(xué)教育的重要資料，反映醫(yī)生的知識、工作態(tài)度和醫(yī)學(xué)素養(yǎng)。在我的實習(xí)醫(yī)生生涯中，查房記錄對我產(chǎn)生了很大的影響，我想分享一下我的心得體會。

在我剛開始寫查房記錄時，我往往會把一些細(xì)節(jié)遺漏掉，而這些細(xì)節(jié)常常對病情的判斷及治療帶來很大的影響。因此，寫好查房記錄，需要學(xué)會整合觀察，總結(jié)重點，盡可能詳盡記錄病人的情況。我現(xiàn)在一般按照以下順序進行記錄：首先做一個簡單的病人概況，包括姓名、性別、年齡、入院日期和主要疾病診斷；其次記錄病人的一般情況，包括病情變化、病人的意識、精神狀態(tài)、生命體征等；然后描述病人的實驗室檢查和其他醫(yī)學(xué)檢查的結(jié)果；最后總結(jié)本次觀察的重點病情，以及制定下一步醫(yī)療計劃。

寫好查房記錄對于醫(yī)生而言至關(guān)重要。首先，它可以幫助醫(yī)生更好地了解病人的病情，從而制定更科學(xué)的治療方案；其次，它可以為病人的治療提供參考依據(jù)，使得醫(yī)生可以掌握病人的病歷與處理過程以及決策的過程，使患者真切感受到醫(yī)療帶來的好處；最后，它可以對醫(yī)生的職業(yè)素養(yǎng)和專業(yè)能力進行監(jiān)督與評估。查房記錄在醫(yī)學(xué)教學(xué)、臨床實踐、醫(yī)療管理等許多領(lǐng)域都具有重要的應(yīng)用價值。

四、查房記錄的常見問題及解決方案。

在我的實習(xí)生涯中，我發(fā)現(xiàn)很多實習(xí)生在寫查房記錄時存在以下幾個常見問題：未能詳盡地記錄病人的病情及治療過程，沒有包含病人的情感態(tài)度，記錄的數(shù)據(jù)不夠準(zhǔn)確與全面。針對這些問題，我們要做到以下方面：為了讓記錄內(nèi)容更完整，我們要盡量詳細(xì)記錄病人的情況，以達到更科學(xué)的治療效果；在記錄中必須準(zhǔn)確清晰，符合學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)的精神知道、求真心態(tài)；對于病人的情感態(tài)度，我們也容易忽略，所以在記錄時除了將病人的疾病狀態(tài)記錄在案外，還要注意觀察病人對治療的情緒態(tài)度及反應(yīng)，這些都是很重要的。只有這樣，我們才能寫出優(yōu)秀的查房記錄。

五、總結(jié)。

通過這篇文章的寫作，我對“查房記錄”的重要性及其寫作方法和技巧，以及解決常見問題的方案有了全面的認(rèn)識。在未來的實習(xí)和實踐中，我將繼續(xù)學(xué)習(xí)和實踐，不斷提高自己的觀察和記錄能力，努力成為一名優(yōu)秀的醫(yī)生。

主治醫(yī)生查房記錄范文范本篇十一

醫(yī)師是醫(yī)院中的核心力量，他們不僅要負(fù)責(zé)患者的診療和治療，還要承擔(dān)起查房的責(zé)任。查房記錄是一項非常重要的工作，對醫(yī)生的專業(yè)精神和醫(yī)療水平都有很高的要求。本文將從自己的角度出發(fā)，探討在查房記錄過程中的一些體會和感受。

查房記錄是醫(yī)生日常工作中不可或缺的一部分，它是醫(yī)生對患者治療情況進行詢問和檢查后的總結(jié)，也是醫(yī)生對患者病情的了解和關(guān)注的書面記錄。它可以有效地記錄患者的病情、治療進程以及醫(yī)生們的醫(yī)療方案，方便日后的跟進治療。同時，它也是醫(yī)院評價醫(yī)生工作的一項重要依據(jù)。通過查房記錄，醫(yī)生可以發(fā)現(xiàn)自己工作中的不足之處，進一步提高自己的醫(yī)療水平和專業(yè)能力。

第三段：查房中的感受。

在進行查房記錄時，醫(yī)生們不僅要注意患者的身體狀況和情況發(fā)展，還要關(guān)注患者的精神狀態(tài)和情緒變化。在跟患者交流時，醫(yī)生們需要以一種平和、溫暖的姿態(tài)來和患者進行溝通，引導(dǎo)患者主動地表達自己的病情以及對治療方案的看法。在關(guān)注患者的同時，醫(yī)生們更要時刻保持快速、準(zhǔn)確的判斷和處理能力，以及高度的人文情懷和職業(yè)責(zé)任感。

第四段：記錄中的細(xì)節(jié)。

在查房記錄中，細(xì)節(jié)至關(guān)重要。每次查房記錄需要清晰、詳細(xì)，記錄其中的各項內(nèi)容需要準(zhǔn)確、規(guī)范，每一條記錄都需要有準(zhǔn)確的時間和簽名。這不僅可以更好地保障醫(yī)生們的工作質(zhì)量，讓醫(yī)生們可以客觀地查看患者的病情進展和治療效果，也可以便利日后的患者隨訪和復(fù)診。

第五段：結(jié)語。

總之，查房記錄是醫(yī)生工作中非常重要的一部分，對于醫(yī)生們的專業(yè)素養(yǎng)要求很高，需要醫(yī)生們時刻保持著高度的責(zé)任感、人文情懷和職業(yè)技能。在日常查房的過程中，醫(yī)生們需要耐心地關(guān)注每個病人，細(xì)心地書寫每個記錄，錄入每個數(shù)據(jù)，緊急處理每個疾病，以使得每個患者都能得到一次真正的“治療”，這才是醫(yī)生們優(yōu)秀的職業(yè)神圣感的體現(xiàn)。

主治醫(yī)生查房記錄范文范本篇十二

6月18號本是一個普通的星期三，但對我來說卻是非常重要的一天。在大內(nèi)科護士長方昌存的主持下，由我科組織的關(guān)于冠心病的護理查房如期舉行?；叵肫鹉翘礻P(guān)于床邊護理查房的操作演示讓我收獲很多，不僅鍛煉了動手能力、鞏固了操作技能、同時也給了我在眾目睽睽在下勇于表達的膽量和勇氣，這些對我以后的工作都是有積極的促進作用的。

當(dāng)我接到護士長的查房通知時，心情是激動的，但也深知任務(wù)的艱巨。在籌備這次的查房中，首先要做到全面的了解了疾病的相關(guān)知識，對整體結(jié)構(gòu)要有把握，在做幻燈片時護士長給了我很多幫助。其次關(guān)于護理查體，管床醫(yī)生也給了很多指導(dǎo)和支持，這種形式不但能促進醫(yī)護之間的合作，而且提高了我們的專業(yè)水平。

在護理查房時，大內(nèi)科的護士們齊聚一堂，我們改變了以往的教學(xué)查房的模式，加入了床邊查房。在張奶奶的配合下，我們完成了心臟的視觸扣聽的查體，匯報了病人的病史，又看到了病人的癥狀和體征。在我們提出護理程序后，心內(nèi)一科主任用通俗易懂的語言向大家介紹了經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)的相關(guān)知識。整個查房過程提問的提問，解答的解答，討論的討論，形式新穎獨特，內(nèi)容豐富，理論與實踐相結(jié)合，大大提高了大家的學(xué)習(xí)熱情。通過本次醫(yī)護合作查房學(xué)習(xí)，各科室互動，我更加意識到整體護理的重要性。我們也提出了在臨床護理工作中所遇到的護理問題，總結(jié)了許多護理經(jīng)驗，使我們感到受益匪淺。

護理查房是護理管理中評價護理程序?qū)嵤┑男Ч?，了解護士工作性質(zhì)的一種最基本、最常用、最主要的方法，隨著護理科學(xué)的發(fā)展，護理學(xué)的研究范圍越來越大，臨床護理所面臨的難題也愈來愈多，而且護理的查房制度是護理核心制度之一，所以每月組織護理查房很有必要。這次的護理查房為我們年輕的護士們搭建了一個很好的平臺，彌補了我們在工作中對此類疾病知識的缺乏以及護理中的一些盲點，也為即將步入工作崗位的護生們提供了一次學(xué)習(xí)專科特色護理的機會。

病人的一句感謝，一臉微笑，一聲親切的稱呼，正是這些護理工作中的點點滴滴，堅定了我們從事這份工作的決心，愿我們在護理的道路上越走越遠(yuǎn)。

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主治醫(yī)生查房記錄范文范本篇十三

時間：2016年5月13日地點：手術(shù)室辦公室。

手術(shù)病例：腹腔鏡膽囊切除術(shù)。

參加人員：全科護士，該手術(shù)麻醉醫(yī)生。

一、外二科、11床、陳小紅、女、47歲、高中文化，精神緊張、對疾病不了解，因右腹部疼痛1天，于5月11日步入院，神志清醒、面色如常、面部表情正常、形態(tài)自如、營養(yǎng)正常、口腔黏膜完整、舌象：舌質(zhì)淡紅、舌苔薄白。查體：36.8攝氏度、p：80次/分、r20次/分、p：120/70mmhg,b超提示：膽囊結(jié)石。已行血常規(guī)、定型、出凝血時間、大小便常規(guī)、心電圖等檢查，無特殊陽性檢查結(jié)果、無傳染病史、無手術(shù)史及無藥物過敏史。于5月13號上午8：00在全身麻醉下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。術(shù)前1日已至病房行術(shù)前宣教給予進行心理護理，講解腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、術(shù)后3天一般可出院，1周后恢復(fù)正常工作生活，飲食護理，晚8點禁食、10點禁飲，做好皮膚護理穿寬松衣服，清潔臍部，取下金屬、貴重物品如：耳環(huán)、戒指、項鏈，檢查有無假牙等。

二、護理評估。

穿刺損傷內(nèi)臟。

臟器電燒傷。

四、護理目標(biāo)。

五、護理措施。

1、患者取平臥位，與其聊天，緩解緊張情緒，給予吸氧，建立靜脈通道。

2、再次確認(rèn)患者無攜帶金屬物品，將一次性黏貼負(fù)極板貼于患者肌肉豐厚處，固定肢體。

3、協(xié)助麻醉師工作，準(zhǔn)備好麻醉機，面罩，協(xié)助靜脈麻醉（嚴(yán)格執(zhí)行插隊制度），麻醉誘導(dǎo)安定，平穩(wěn)再給予氣管插管，備好2套吸引裝置，1套供手術(shù)時用，1套供麻醉師吸氣管內(nèi)分泌物。

4、準(zhǔn)備好明膠海綿、紗條、連接吸引器并開啟，術(shù)中嚴(yán)密觀察患者生命體征變化，輸液肢體情況。

5、傳遞吸引器及時吸引膽汁，給予擦拭，必要時膽囊床放置引流管。

6、手術(shù)畢，用催醒藥新斯的明2mgiv，清醒后拔出氣管擦管，連接氧氣袋同麻醉師將病人送至病房，與病區(qū)護士交接班，交代患者去枕平臥8小時，頭偏一側(cè)，防止誤吸，交代家屬病人注意保暖。

六、術(shù)中配合。

1消毒皮膚，遞短鑷夾取碘伏棉球消毒皮膚。

2準(zhǔn)備腹腔鏡物品，連接檢查調(diào)節(jié)腹腔鏡攝像頭系統(tǒng)、co2系統(tǒng)及電切割系統(tǒng)。

4遞有齒爪鉗夾取膽囊底部、遞分離鉗分離膽囊管及血管，遞施夾器上鈦夾結(jié)扎，遞剪刀剪斷。

5處理膽囊床，遞分離鉗分離膽囊床，遞小紗條或吸引器吸凈液體，單級電凝器電凝止血。

6取出膽囊，遞膽囊爪鉗抓住膽囊頸部從臍部切口提出。

7徹底檢查手術(shù)野，用干紗條擦拭血液，無活動性出血，取出紗條，清點器械物品數(shù)目無誤。

8放出腹腔鏡內(nèi)co2氣體，拔出穿刺套管，立即取回內(nèi)鏡及器械，巡回護士立即關(guān)閉冷光源。

9再次清點器械、縫針、敷料、縫合切口，遞短鑷夾取碘伏棉球消毒皮膚，持針器夾三角針4號縫合線，切口用碘伏棉球消毒后遞小號百傷愈粘貼。10熟悉病人輸血前五項，如有特殊陽性結(jié)果做好布類、器械及敷料的處理，整理手術(shù)間用物，空氣消毒機消毒，膽囊用10％的甲醛固定。

七、護理評價。

1、手術(shù)順利。

2、患者無焦慮、緊張。

3、患者無并發(fā)癥。

主治醫(yī)生查房記錄范文范本篇十四

1、讓我們對廣大的醫(yī)師們真誠等道一句：節(jié)日快樂，你們辛苦了！

2、祝自己和在一線的姐妹們節(jié)日快樂，健康平安，萬事如意。

3、希望您能保重身體、繼續(xù)鉆研前行，徹底攻克血液癌癥！

4、由于信賴，以是保重；由于酷愛，以是支付；由于承受，以是尋求；醫(yī)師節(jié)開心。

5、你們只有一個共同的名字叫白衣天使，你們只有一個共同的使命為病人服務(wù)，你們只有一種特定的表情就是笑容。今天是你們的節(jié)日，祝愿你們節(jié)日快樂！

6、白衣是你的制服，微笑是你的態(tài)度，你給病人最貼心的照顧，你給病人最到位的幫助。你為患者鋪了一條通往健康的路，患者將你視為精神支柱，有人說這是你的道路，我想說這是你的付出。愿你節(jié)日快樂。

7、白衣天使送來各種各樣的祝福，希望你平安的登上旅行的快車道，愿你與快樂緊緊擁抱，困難見你羞愧繞道，煩惱見你低頭走掉，健康對你格外關(guān)照，吉祥將你層層圍繞，幸福對你傾情微笑！祝你節(jié)日快樂！

8、親愛的醫(yī)生，沒有您們對事業(yè)的精誠專注、沒有您們對患者的愛心溫暖、沒有您們對新療法的擔(dān)當(dāng)負(fù)責(zé)，就沒有我們的第二次生命！感恩的心情無法用言語表達，那就用一生來為你們祈禱。

9、感謝你們讓我兒子越來越健康，感恩每位醫(yī)護人員，感恩吳主任和我們細(xì)心的宋醫(yī)生，非常感謝，你們辛苦了，你們是偉大的白衣天使。

10、把你的歡快微笑，把你的開心容貌，把你的青春年少，把你的生活美妙，裹入手機傳報，祝你快樂蹦跳，祝你幸福逍遙，祝你萬事美好。

11、你的微笑，是病痛惡魔的克星；你的呵護，是生命延續(xù)的衛(wèi)士；你的白衣，是健康常伴的護盾。醫(yī)師節(jié)，祝你一生平安，萬事如意。

12、用日日夜夜，加倍踐行醫(yī)學(xué)的真諦，用身體力行，抒寫治病救人的情懷。在這個平凡的世界，你們卻燦若星河。今天，我們致敬所有醫(yī)師！盡管不曾相識，但，終生感謝！

13、一身潔白的大褂，將愛心播灑，一頂無華的燕帽，將真情傳遞，一句貼心的關(guān)懷，將溫暖釋放，一份細(xì)心的呵護，將病魔趕跑，醫(yī)師節(jié)，愿醫(yī)生朋友節(jié)日快樂！

主治醫(yī)生查房記錄范文范本篇十五

二、地點：急診科。

三、主持人：章莉護士長。

四、參加人員：副主任護師：陶瓊主管護師：萬艷芳。

五、查房內(nèi)容：消化道潰瘍出血期的護理。

章莉護士長：今天是中醫(yī)護理查房，查房內(nèi)容為：消化道潰瘍出血期的護理，通過查房提高大家對消化道潰瘍認(rèn)識的同時，對本病的護理有一個整體的了解。

（一）簡要病史：

患者林杰，男，85歲，因“嘔血，黑便1天”于2015年3月2日10:00入院?；颊呷朐呵耙煌頍o明顯誘因出現(xiàn)嘔吐暗紅色胃內(nèi)容物1次，伴鮮紅色血塊，非噴射性，量約500ml，伴頭暈、乏力，無心悸、反酸、噯氣，無腹脹、腹痛、排黑便2次，呈糊狀，每次量約100ml。患者于入院當(dāng)天7am再次出現(xiàn)嘔吐鮮紅色胃內(nèi)容物2次，非噴射性，量約1000ml，伴頭暈、黑朦、乏力、胸悶、心悸，無神志不清、暈厥、抽搐，無腹脹、腹痛、腹瀉、黑便。于我院急診查血常規(guī)：wbc8.61*10^9/l,hb110g/l,plt103*10^9/l,擬“上消化道出血”收入院。起病以來，患者面色萎黃，無畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、無厭油、身目黃染，無尿頻、尿急、尿痛、尿少，精神稍差、胃納和睡眠欠佳，近期沒有明顯消瘦。否認(rèn)“高血壓、心臟病、糖尿病”等病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病病史；否認(rèn)藥物食物過敏史；否認(rèn)外傷史和手術(shù)史。無輸血史?；颊卟皇葻煟嫲拙?0余年，每天約100ml。

測t36.3c，p62次/分，r18次/分，bp144/64mmhg?？企w查結(jié)果：神清，面色萎黃，營養(yǎng)稍差，皮膚未見黃染、皮下出血點和瘀斑，未見蜘蛛痣，肝掌（+），全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。腹平軟，腹部無壓痛，無反跳痛，全腹未捫及包塊，肝脾未及，膽囊未及。murphy征陰性，麥?zhǔn)宵c無壓痛及反跳痛；雙腎區(qū)無叩擊痛，叩診肝脾濁音界存在、肝區(qū)無叩擊痛，無移動性濁音，腸鳴音正常。雙下肢輕度浮腫。

完善了“三大常規(guī)、胸片、心電圖、胃腸鏡”等檢查。3月4日行胃鏡檢查提示：

1、食道靜脈曲張。

2、復(fù)合多發(fā)潰瘍。

3、門脈高壓性胃病。床邊b超提示消化及泌尿系統(tǒng)未見明顯異常。大便潛血陽性?，F(xiàn)患者一般情況較前稍好轉(zhuǎn)，無嘔血，無解黑便，無心悸氣促、無惡心、反酸、噯氣、無腹脹腹痛、精神睡眠可、建議患者行食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)，暫禁食。

（二）入院診斷。

中醫(yī)診斷：血癥。

西醫(yī)診斷：消化道潰瘍出血期。

（三）治療方案。

1、西醫(yī)治療：禁食、抑酸、補液等對癥。

2、中醫(yī)治療：涼血止血，收斂生肌。

（四）護理診斷。

1、體液不足與消化道出血相關(guān)。

2、活動無耐力可能與周圍失血性衰竭相關(guān)。

3、皮膚完整性受損與長期臥床有關(guān)。

4、營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與長期禁食（五)護理目標(biāo)。

1、患者體液得到補充。

2、患者臥床期間生活護理得到落實。

3、患者臥床期間皮膚完整無破損。

4、患者住院期間得到足夠的營養(yǎng)。

1、一般護理：

（1）休息與臥位：臥床休息，平臥位，抬高下肢，促進靜脈回流并保持腦部供血。定時更換體位，注意保暖。

（2)保持呼吸道順暢：嘔血時頭偏向一側(cè)，防止窒息和誤吸；必要時用負(fù)壓吸引器清除氣道內(nèi)分泌物、血液、嘔吐物；給予吸氧。

2、飲食護理：禁食。期間保持熱量供給，維持水、電解質(zhì)，積極預(yù)防和糾正體液不足。止血后1~2天，進食高熱量、高維生素的溫良流質(zhì)，限制鈉和蛋白質(zhì)攝入，以免加重腹水和誘發(fā)肝性腦病；避免粗糙、堅硬、刺激性食物，細(xì)嚼慢咽，防止損傷曲張靜脈再次出血。少量多餐。

3、心理護理：患者多易產(chǎn)生緊張、恐懼的心理反應(yīng)。觀察患者心理變化，關(guān)心、安慰患者，解釋病情及治療方案，說明安靜休息的重要性，耐心聽取并解答患者及家屬的提問，減輕他們的疑惑。及時清除血跡，以減少對患者的不良刺激。

4、病情觀察：

（1）檢測指標(biāo)：生命體征，必要時心電監(jiān)護；精神和意識狀態(tài)；觀察皮膚和甲床顏色，四肢溫度和濕度，周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況；準(zhǔn)確記錄出入量，疑有休克時，留置導(dǎo)尿，保持尿量30ml/h；觀察嘔吐物和糞便性質(zhì)、顏色及量。定期復(fù)查紅細(xì)胞計數(shù)、血細(xì)胞比容、網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)、血尿素氮、糞便潛血，以了解貧血程度及出血是否停止；監(jiān)測血清電解質(zhì)和血氣分析，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。

頭暈、心悸、乏力，出血量400~500ml；急性周圍循環(huán)衰竭，甚至出血性休克，出血量1000ml。（4）出血是否停止判斷：有下列跡象，認(rèn)為有繼續(xù)出血或者再出血，須及時處理：

a、反復(fù)嘔血，甚至嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色；

b、黑便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，顏色轉(zhuǎn)為暗紅，伴有腸鳴音亢進；

d、紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白測定與血細(xì)胞比容不斷下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)持續(xù)增高；

e、在補液足量、尿量正常情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高；

f、門靜脈高壓的患者原有脾大，在出血后常暫時縮小，如不見脾恢復(fù)腫大也提示出血未止。（5）原發(fā)病觀察：肝硬化并發(fā)出血的患者，注意觀察有無并發(fā)感染、腹水、黃疸的加重、肝性腦病等情況發(fā)生。并遵醫(yī)囑及時清除腸道內(nèi)積血，以減少氨的產(chǎn)生和吸收。

5、對癥護理：嘔血時頭偏向一側(cè)，防止誤吸；迅速建立靜脈通道，及時補充血容量，并做好輸血準(zhǔn)備；隨時做好口腔護理。行胃管沖洗時，觀察有無新的出血。

6、用藥護理：

為調(diào)整輸液、輸血量和速度的依據(jù)，避免引起急性肺水腫。（2）使用垂體后葉素應(yīng)注意觀察有無頭暈、面色蒼白、嘔吐、排便及腸絞痛等癥狀，靜脈滴注不宜過快，否則易引起高血壓、心律失常、心絞痛甚至心肌梗死，禁用于高血壓、冠心病或者孕婦。使用奧曲肽應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，注意觀察有無不良反應(yīng)，嚴(yán)格控制速度。

章莉護士長：消化道潰瘍是一種多因素疾病，像幽門螺桿菌感染。因為消化性潰瘍病人在應(yīng)用根除螺桿菌的治療后，潰瘍復(fù)發(fā)率明顯下降，這表明潰瘍的形成和幽門螺桿菌有關(guān)。還有胃酸分泌過多也可導(dǎo)致潰瘍。消化性潰瘍的最終形成是由于胃酸、胃蛋白酶對粘膜自身消化所致，而胃蛋白酶原的激活需要鹽酸，由此可見，胃潰瘍的形成和胃酸的分泌量有著密不可分的關(guān)系。

陶瓊（副主任護師）：我認(rèn)為還有一個很重要的原因是服用非甾體抗炎藥(如阿司匹林)，這類藥物可以直接作用于胃、十二指腸粘膜，透過細(xì)胞膜彌散入粘膜上皮細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞內(nèi)高濃度的非甾體抗炎藥可以產(chǎn)生細(xì)胞毒而損壞胃黏膜屏障。此外，這類藥物還可以抑制體內(nèi)還氧化酶的活性而干擾了胃、十二指腸黏膜內(nèi)的前列腺素的合成，使前列腺素減少，削弱了其對胃、十二指腸黏膜的保護作用導(dǎo)致潰瘍的發(fā)生。

萬艷芳（主管護師）：此外呢，我覺得還有一些原因可以引發(fā)消化道潰瘍，比如胃排空延緩和膽汁反流，胃腸肽的作用，如胃腸肽影響胃酸的分泌；遺傳因素：家族胃潰瘍史者比一般家族發(fā)病率高三倍；環(huán)境因素：吸煙飲酒等刺激胃酸分泌增加，比一般人可增加91.5%，吸煙飲酒引起血管收縮，抑制胰液和膽汁的分流減弱在十二指腸內(nèi)中和胃酸的能力，導(dǎo)致十二指腸酸性化；精神因素：根據(jù)心理-社會-生物醫(yī)學(xué)模式觀點看，消化性潰瘍屬于典型的身心疾病范疇之一等等。

唐文娟（護師）：我認(rèn)為應(yīng)該從觀察病情，維持血容量，飲食這些方面來進行護理。還可以對患者實施心理護理。

吳丹（護士）：我認(rèn)為可以提出的護理診斷有：血容量不足：與大量失血有關(guān)。針對這項護理診斷可以采取的護理措施有：侯小琴同學(xué)：取平臥位，臥床休息，頭偏向一側(cè)。建立多條暢通的靜脈通路，及時補充血容量。遵醫(yī)囑合理補液，預(yù)防失血性休克的發(fā)生。

羅麗萍（護師）：應(yīng)用一些止血藥物或給予冰鹽水洗胃。嚴(yán)密觀察生命體征，尿量和周圍循環(huán)情況。觀察有無鮮紅色血液持續(xù)從胃管引出，以判斷有無活動性出血和止血效果。此外。還需要暫時禁食，出血停止后可以進流質(zhì)或無渣半流質(zhì)飲食。還應(yīng)該注意心理護理，緩解病人的焦慮及恐慌情緒，安慰病人，及時清理口鼻腔內(nèi)的嘔吐物，情緒緊張不能緩解者，可以適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑。立即建立多條靜脈通道，快速準(zhǔn)確的實施輸血、輸液、各種止血治療及用藥的搶救措施，觀察治療效果及不良反應(yīng)。

熊妍（護師）：還可以提出的護理診斷有：有誤吸的危險。與消化道大量出血時引發(fā)嘔吐致嘔吐物進入口鼻腔有關(guān)。可以采取的護理措施有：嘔吐時讓病人頭偏向一側(cè)，及時清理嘔吐物，必要時用負(fù)壓吸引器清除氣道內(nèi)的嘔吐物，保持呼吸道通暢，給予吸氧。

我認(rèn)為還可以提出的護理診斷有：活動無耐力。與失血性循環(huán)衰竭有關(guān)。可以采取的護理措施有：精神上的安靜和減少活動有利于出血停止，所以讓病人多臥床休息，協(xié)助病人取舒適體位，注意保暖。治療和護理應(yīng)該有計劃的執(zhí)行，讓病人有充足的睡眠和休息。協(xié)助病人完成日常生活活動，做好生活護理，如入廁、口腔清潔等。

吳娟娟（護師）由于消化道出血期病人應(yīng)盡量臥床休息，所以對于老年患者我們應(yīng)該注意防壓瘡，從而可以提出的護理診斷可以是：有皮膚完整性受損的危險，與長期臥床有關(guān)。所對應(yīng)的護理措施有：定時翻身；使用水囊、水墊、氣墊床；在壓瘡易發(fā)部位使用賽膚潤等。

章莉護士長總結(jié)：通過這次護理查房，我們掌握了消化道潰瘍發(fā)生的原因以及出血期的護理。也讓我們對護理查房的程序及技巧有了更加熟練的掌握，經(jīng)過指點，我們認(rèn)識到了自身的不足之處。

主治醫(yī)生查房記錄范文范本篇十六

1、教學(xué)準(zhǔn)備：教師和學(xué)生都能熟悉患者病情，全面掌握近期病變情況，準(zhǔn)備必要的臨床影像材料，如心電圖、x線片、ct片等。根據(jù)教學(xué)內(nèi)容撰寫查房教案、制作相應(yīng)的課件。教師要提前準(zhǔn)備備查病人，選擇病例要符合大綱要求，要有代表性，以多發(fā)病、常見病為主；每次備查病人應(yīng)在3人或以上。

2、計劃目標(biāo)：教師重視基本理論、基本知識、基本技能的培訓(xùn)，并對教學(xué)內(nèi)容的掌握、熟悉、了解三級要求層次分明。

3、查體指導(dǎo)：注意體格檢查示范性指導(dǎo)，加強學(xué)生體檢規(guī)范化訓(xùn)練，及時糾正學(xué)生查體中的錯誤。

4、臨床分析：結(jié)合病例綜合分析收集的資料，正確診斷、制定治療計劃。

5、啟發(fā)教學(xué)：能善于誘導(dǎo)學(xué)生的求知欲望，培養(yǎng)臨床思維，充分體。

現(xiàn)學(xué)生“學(xué)”的主動性，能耐心講解各種提問，及時糾正學(xué)生的不足，引導(dǎo)正確的學(xué)習(xí)方法。

6、歸納總結(jié)：引導(dǎo)學(xué)生歸納總結(jié)，學(xué)習(xí)內(nèi)容和收獲。

7、為人師表：禮貌待人，體恤病人，著裝大方，談吐文雅。

二、查房準(zhǔn)備：

1、查房主持人：一般要求副高或以上職稱的教師擔(dān)任，具體人員由科室內(nèi)統(tǒng)籌安排。

2、主持教學(xué)查房的教師應(yīng)按照教學(xué)大綱要求及根據(jù)教研室（科室）安排計劃，事先做好準(zhǔn)備，撰寫教學(xué)查房備課方案，準(zhǔn)備多媒體課件。教研室（科室）主任應(yīng)事先聽取主持教師準(zhǔn)備情況的簡要匯報，給予指導(dǎo)和認(rèn)可。對于新?lián)未隧椆ぷ鞯慕處?，教研室（科室）或病區(qū)可組織集體備課，聽取匯報，給予指導(dǎo)。

3、教師應(yīng)事先精心選擇符合教學(xué)要求，有一定典型性，或便于對某一癥候群進行鑒別分析的病例。一般不選擇診斷不明確的疑難雜癥。

5．實習(xí)學(xué)生準(zhǔn)備：查房前實習(xí)生要提前熟悉掌握患者當(dāng)前的病情和基本生命體征，掌握病情病變、發(fā)展、近期存在的問題，做好病史匯報的準(zhǔn)備。

6．查房老師準(zhǔn)備：預(yù)先熟悉病情，全面掌握病情的近期演變情況以。

及疾病相關(guān)知識。參考相關(guān)專業(yè)知識、新進展資料。事先要看病人，并提前取得病人的合作。

7、教學(xué)查房數(shù)量：各承擔(dān)畢業(yè)實習(xí)任務(wù)的臨床科室要有計劃地進行教學(xué)查房，每周至少安排一次。

8、查房時各級醫(yī)師的站位及入出病房順序：

病人右側(cè)從頭到腳的方向依次站位為：匯報病史的學(xué)生（1名）、病人的主管醫(yī)生、其他參與教學(xué)查房的學(xué)生（約5-9名）；病人左側(cè)從頭到腳的方向依次站位為：教學(xué)查房主持人、評估專家、護士長；病人床腳處站立的是隨同評估的學(xué)院及附屬醫(yī)院教學(xué)管理人員2-3名。

9、查房時間：60分鐘-90分鐘。

10、教學(xué)查房時，查房人員須穿著整齊，白衣整潔，戴白帽、口罩，佩戴胸卡；注重?zé)o菌觀念，注意無菌操作；語言文明，操作輕柔，注意保護患者。

三、具體實施步驟：

2、實習(xí)醫(yī)生簡明扼要匯報病史，一般推選一名學(xué)生在床旁匯報（如病情內(nèi)容對病人可能有不良心理影響，也可在辦公室進行）。匯報病史內(nèi)容包括一般情況（姓名、年齡、性別、職業(yè)等），主訴、簡要病史、入院情況、診斷及治療方案選擇等，住院后病情變化、診療效果及重要的輔助檢查結(jié)果。

要求：脫離病歷采取背誦的方式進行，語言流利，表達精練、重點突。

出，時間約3－5分鐘。

3、病人主管醫(yī)師補充匯報：重點補充近期病情演變以及實習(xí)生匯報中遺漏的情況。并提出需要解決的問題。

4、查房主持人核實匯報內(nèi)容：通過提問，進一步了解、掌握病情。查房主持人應(yīng)引導(dǎo)學(xué)生掌握匯報病史的要領(lǐng)。

5、檢查病人：由學(xué)生做體檢操作，特別是?？茩z查，主要是與診斷及鑒別診斷有關(guān)的體征。學(xué)生一邊操作一邊敘述主要內(nèi)容，教師要及時糾正學(xué)生的操作錯誤，6、查房主持人示范：結(jié)合病情進行規(guī)范的操作示范，驗證實習(xí)生的--病例匯報，并作出指導(dǎo)。示范時站在病人右側(cè)，示范完畢后再回到原位。

向病人問候，要求病人予以配合，并從中了解患者精神、言語、對答和發(fā)應(yīng)情況。根據(jù)實習(xí)和住院醫(yī)生匯報病史中的不足予以補充詢問對患者進行重點查體，針對實習(xí)醫(yī)生相關(guān)的體檢，糾正學(xué)生操作中的錯誤，特別是引導(dǎo)學(xué)生注意所查病例重要陽性體征及其在病程演進中的變化。觀察實習(xí)醫(yī)生是否發(fā)現(xiàn)陽性體征，予以評價和指導(dǎo)，檢查過程中注意手法規(guī)范，體現(xiàn)愛傷觀念，動作輕柔，避免患者受涼。注意：在教學(xué)查房中，主持教師應(yīng)言傳身教，關(guān)愛病人，向病人做好病情解釋和安慰工作，培養(yǎng)學(xué)生樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。

7、查房主持人分析、講解：回到示教室或辦公室，圍繞教學(xué)查房的。

目的，針對本教學(xué)病例進行。此時要借助多媒體。內(nèi)容包括病史特點、診斷依據(jù)與鑒別診斷、重要輔助檢查的意義、治療方案的選擇以及醫(yī)囑的格式、內(nèi)容和依據(jù)等。在講解中注意結(jié)合醫(yī)學(xué)前沿的最新進展，開闊學(xué)生眼界。要求：

2）以問題為中心，結(jié)合“三基”進行啟發(fā)式教學(xué)，注意臨床思維的培養(yǎng)。

3）注意理論聯(lián)系實際，突出重點難點，條理清晰4）結(jié)合病例，適當(dāng)介紹學(xué)科新進展。

5）注意教學(xué)查房有別于小講課、見習(xí)帶教、病例討論。

6）注意調(diào)動實習(xí)學(xué)生主動參與教學(xué)查房，活躍教學(xué)氣氛，各級醫(yī)生的發(fā)言要語言流利，精練清晰，主動熱情。

8、查房主持人針對病例展開引導(dǎo)式討論（學(xué)生應(yīng)參與提問及回答）。通過問答，鞏固教學(xué)效果，培養(yǎng)獨立分析、思考、解決臨床問題的能力。

9、查房主持人布置相關(guān)思考題2-3道及參考書目。思考題可課后思考，也可當(dāng)堂討論。

10、歸納總結(jié)。

首先在帶教教師引導(dǎo)下由實習(xí)學(xué)生對多學(xué)習(xí)內(nèi)容進行小結(jié)。然后由帶教教師綜合查房全過程，總結(jié)歸納病例中應(yīng)掌握的內(nèi)容，對學(xué)生在查體、討論中出現(xiàn)的問題進行講評。

1）總結(jié)本次教學(xué)查房是否達到預(yù)期的目標(biāo)。

2）點評實習(xí)醫(yī)生及其它醫(yī)生在教學(xué)查房中的表現(xiàn)，提出改進意見。3）根據(jù)需要，提出問題和布置下一次查房內(nèi)容，要求實習(xí)學(xué)生做好準(zhǔn)備。

承擔(dān)科室（病區(qū)）：時間：地點：

病例情況：（姓名、床號、住院號、住院診斷）。

主持教師：職稱：（主要為副高以上）。

參加人：（教師及學(xué)生姓名）。

學(xué)生匯報病例情況記錄：（病史、重要的輔助檢查結(jié)果等）：

分析討論：（涉及病史特點、重要輔助檢查的意義、診斷依據(jù)與鑒別診斷、治療方案的選擇及合理的醫(yī)囑，可采用教師啟發(fā)、學(xué)生分析提問及教師解答等形式）。

教師總結(jié)：（對學(xué)生詢問病史、查體及討論中存在的問題，不足進行講評）。

醫(yī)學(xué)院臨床病例討論程序和方法。

臨床病例討論是畢業(yè)實習(xí)階段培養(yǎng)學(xué)生臨床診斷、治療、預(yù)后估計等決策思維的重要教學(xué)活動之一。其目的在于培養(yǎng)實習(xí)生學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)前輩、上級醫(yī)師和同學(xué)間的知識經(jīng)驗，學(xué)習(xí)分析和解決臨床問題的能力，鍛煉自學(xué)和口頭表達能力。

臨床病歷討論實施以啟發(fā)討論式教學(xué)方法為主，體現(xiàn)教師與學(xué)生的互動性，是以學(xué)生為主體，教師為媒體，知識為客體的全新教學(xué)模式。臨床病案討論包括：典型病例、疑難病例、死亡病例討論等。各病區(qū)的臨床教學(xué)病例討論一般每月安排1-2次。

一、臨床病例討論前準(zhǔn)備。

1、教師選擇有代表性典型病例向?qū)W生介紹整體病例資料，提出討論重點（可以是一個或幾個）。選好要討論的病例，必須具備以下兩條：

1）病情較復(fù)雜曲折的常見病，或是較疑難的少見病，如果病情簡單，讓人一看病歷摘要就知道是什么病，就失去了要“討論”的意義。

2）一定要有明確的診斷，如果是臨床病理討論，要有病理診斷；若是臨床病例討論，則要有活體組織檢查材料或者其它臨床確診依據(jù)。如果診斷不清楚，“討論”便不能得出明確的結(jié)果。

2、教師要寫好病歷摘要：要求既簡明扼要，又能說明問題。內(nèi)容要系統(tǒng)充實，文字要簡介明快，使人看后能對患者的病情有一個清晰完整的印象?；颊叩牟∏榭赡芎軓?fù)雜曲折，病歷中記載的內(nèi)容很多，那些該講那些不該講，要經(jīng)反復(fù)推敲后再決定取舍。

教師寫病歷摘要應(yīng)注意：

1）一般不明確寫出病理診斷或臨床確診。

2）為了文字簡潔，一些陰性或正常檢查結(jié)果不必一一寫出，凡寫某某等項檢查均需陰性或正常即可。為了引導(dǎo)思維，對診斷有決定意義的檢查結(jié)果也不要明確寫出，可寫成已取活體組織送病理科檢查或已作某項檢查等字樣。

3）體格檢查的重要陰性結(jié)果應(yīng)該寫出，以備在臨床討論時候鑒別診斷參考。

4）如同時存在多種疾病，不要只寫其中的一種主要疾病，每種疾病的臨床癥狀均應(yīng)描述，以增加病情的復(fù)雜性和“討論”的難度。

3、教學(xué)病例討論以學(xué)生為主體，應(yīng)選擇典型、疑難或死亡病例中有助于掌握基礎(chǔ)理論，基本知識的病例。凡屬實習(xí)生經(jīng)管病人的病例討論，實習(xí)學(xué)生事先必須分工作好資料準(zhǔn)備，給予學(xué)生3－5天時間，由學(xué)生針對討論重點自行查閱資料，圍繞討論要點，提出具有針對性討論依據(jù)（包括診斷和鑒別診斷）以及要點所涉及其它相關(guān)知識。

二、討論過程：

1、臨床病例討論主持人一般應(yīng)由教學(xué)經(jīng)驗較豐富的副主任醫(yī)師及以上教師承擔(dān)。

或疑點，教師要對學(xué)生的觀點或疑點進行點評答疑，最后對討論的問題給予總結(jié)。

3、病例討論全過程應(yīng)有書面記錄，學(xué)生討論時匯報病史，積極主動地作討論分析發(fā)言，及時作好記錄，并請主管住院醫(yī)師進行修改，必要時請主持者審閱修改?？梢匀炕蛘獨w入病歷內(nèi)。對討論情況由教學(xué)秘書全面總結(jié)，形成文字材料，入醫(yī)院教學(xué)檔案。

4、討論結(jié)束后，實習(xí)生應(yīng)根據(jù)討論情況，復(fù)習(xí)理論知識，及時消化吸收。

5、教研室（科室）應(yīng)將臨床病例討論安排列入實習(xí)教學(xué)計劃，記錄實施情況，對于新?lián)未隧椆ぷ魅藛T，教研室應(yīng)給予指導(dǎo)，并安排有關(guān)人員進行示范性觀摩教學(xué)。

三、臨床病例討論時應(yīng)掌握的要領(lǐng)。

2、一般采用鑒別法。先把臨床表現(xiàn)的主要內(nèi)容提出來，即所謂的臨床特點，然后根據(jù)這些特點，提出一些可能的疾病，作為鑒別對象，在提出待鑒別的疾病時，應(yīng)盡可能保證凡有可能的疾病，以免漏診或誤診，但也不要羅列一些關(guān)系不大或毫不相干的疾病。對提出的待鑒別診斷疾病，可相互比較。根據(jù)疾病表現(xiàn)出來的共性和個性進行鑒別，逐一排除可能性較小的疾病，直到留下一個或幾個可能性較大的疾病，并用發(fā)病率和疾病譜觀點來選擇診斷，疾病的發(fā)病率可受多種因素影響，疾病譜隨不同年代、不同地區(qū)而變化。因此考慮常見病、多發(fā)病的指征。只有在上述疾病不能圓滿解釋時，才能考慮少見病或罕見病。這種選擇原則符合根本分布的基本原則，可以減少誤診的機會。

3、注意發(fā)現(xiàn)疾病的特殊病征，所謂特殊病征是指僅見于該疾病不見于其它疾病的臨床表現(xiàn)。特殊病征的發(fā)現(xiàn)對疾病的診斷價值很大，有時對確診能起決定作用，但特殊病征必須和臨床密切結(jié)合，如該特殊病征所提示的疾病，不能解釋患者全部主要癥狀時，尚需考慮同時存在兩種或多種疾病的可能。

4、不要忽視某些重要的陰性所見，陰性所見對否定某些疾病、縮小鑒別診斷范圍有幫助。

5、疾病的臨床表現(xiàn)要用“一元論”解釋，就是盡量用一個疾病去解釋多種臨床表現(xiàn)，患者的病情不管多么復(fù)雜曲折，如果能用一個疾病解釋，就不要用兩個或多個疾病解釋、這樣就可以減少誤診。是診斷疾病時應(yīng)遵循的基本原則。為證實確有幾種疾病同時存在時也應(yīng)實事求是，分清主次和輕重緩急，不必勉強用“一元論”解釋。

6、討論發(fā)言要結(jié)合國內(nèi)外有關(guān)文獻，但力求聯(lián)系實際，解決本病例存在的具體問題，在討論中可以介紹過去成功與失敗經(jīng)驗教訓(xùn)。

7、發(fā)揚爭鳴精神，復(fù)雜疑難病例就是要集思廣益、集中大家的思維來明確診斷。這就要求參加討論者敢于大膽地提出自己對診治的看法，特別是不同的意見，作為組織者要鼓勵在場人員大膽發(fā)言，誘導(dǎo)如何開動思維，提出問題，這是發(fā)揚技術(shù)為主、調(diào)動醫(yī)生積極思維，防止主觀偏執(zhí)的好形式，真理是越辯越明，診斷也是越辯越清楚。

8、科領(lǐng)導(dǎo)及年高醫(yī)生要關(guān)心重視此項工作，要擠出時間檢查患者，閱讀病歷，查閱相關(guān)國內(nèi)外文獻，一方面要耐心聽取各級醫(yī)生的發(fā)言，另一方面要勇于提出問題，對討論不足處，給予必要的補充，并做好總結(jié)。

畢業(yè)實習(xí)典型、疑難病例討論記錄（書寫格式）。

承擔(dān)科室（病區(qū)）：時間：地點：

病例討論題目：

病例情況：（姓名、床號、住院號、住院診斷）。

主持教師：職稱：（主要為主治醫(yī)以上）。

參加人：（教師及學(xué)生姓名）。

分析討論：（涉及病史特點、重要輔檢的意義、診斷依據(jù)與鑒別診斷、治療方案的選擇及預(yù)后估計，可采用教師啟發(fā)、學(xué)生分析提問及教師解答等形式）。

教師總結(jié)（對疾病診斷、治療中存在的問題及預(yù)后判斷進行歸納）。

記錄人。

錫霞。

教學(xué)查房是臨床教師通過典型病例診治過程的集體示教和分析，對實習(xí)學(xué)生的臨床思維方法、實踐操作能力、交流溝通能力、語言表達能力等進行系統(tǒng)培養(yǎng)的重要臨床教學(xué)活動，也是提高各級醫(yī)師臨床教學(xué)工作能力和診治水平的重要環(huán)節(jié)。

一、查房前準(zhǔn)備。

l、凡承擔(dān)臨床教學(xué)任務(wù)的科室每周須相對固定地安排一次教學(xué)查房，查房時間一般應(yīng)在下午進行（手術(shù)科室可安排在醫(yī)療查房后）。

2、主持教學(xué)查房的醫(yī)師（以下簡稱：主查醫(yī)師）應(yīng)具備主治醫(yī)師及以上職稱，也可根據(jù)病區(qū)情況由教學(xué)經(jīng)驗豐富的高年資住院醫(yī)師主持。每次教學(xué)查房時間不應(yīng)少于二個小時。

3、主查醫(yī)師應(yīng)根據(jù)教學(xué)安排，事先選擇適合教學(xué)查房的1—2例典型病例并事先告知實習(xí)學(xué)生，讓其提前熟悉患者病情，復(fù)習(xí)有關(guān)理論知識，準(zhǔn)備病歷、輔助檢查資料及所需器材等。

4、對新?lián)谓虒W(xué)查房的年輕教師，教研室或科室主任應(yīng)事先聽取主查醫(yī)師準(zhǔn)備情況的簡短匯報，給予指導(dǎo)幫助，或安排有關(guān)教師進行示范性觀摩教學(xué)。

5、科室有關(guān)護理人員須提前協(xié)助做好教學(xué)查房準(zhǔn)備工作。

6、要求在該科室輪轉(zhuǎn)實習(xí)的學(xué)生必須參加統(tǒng)一安排的教學(xué)查房，無特殊原因不得缺席。

1、進病房：參加教學(xué)查房的人員應(yīng)按主查醫(yī)師、主管床位醫(yī)師(主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師—各級醫(yī)師根據(jù)情況自愿參加)、實習(xí)學(xué)生的先后順序進入病房。實習(xí)學(xué)生負(fù)責(zé)攜帶病歷、輔助檢查資料及所需器材等。

2、站位：主查醫(yī)師站在患者右側(cè)(若需站在左側(cè)則必須說明原因)，實習(xí)學(xué)生和分管床位的住院醫(yī)師站在主查醫(yī)師對面，上級醫(yī)師站在主查醫(yī)師右側(cè)，其他人員圍繞病床站立。

3、匯報病歷：由分管床位的實習(xí)學(xué)生雙手將病歷交主查醫(yī)師并匯報病歷。從患者一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、婚育史、家族史、體格檢查(重要陽性休征和陰性體征)、輔助檢查、初步診斷及依據(jù)、人院后診療經(jīng)過、目前患者的主要問題等依次簡明扼要匯報。要求聲音宏亮，內(nèi)容嫻熟，重點突出，系統(tǒng)完整。實習(xí)學(xué)生匯報病歷時間—般不超過10分鐘。匯報結(jié)束由分管床位的住院醫(yī)師、主治醫(yī)師等依次補充，避免重復(fù)。

4、指導(dǎo)問診：實習(xí)學(xué)生首先向患者問候，要求患者予以配合，從重點項目的問診中進一步了解患者當(dāng)前精神、言語和反應(yīng)等癥狀情況。主查醫(yī)師有重點地補充問診，特別是要向?qū)嵙?xí)學(xué)生傳授問診技巧，培養(yǎng)交流溝通能力。

5、指導(dǎo)查體：實習(xí)學(xué)生對患者進行重點項目查體，主查醫(yī)師認(rèn)真觀察學(xué)生的查體操作是否正確及有無發(fā)現(xiàn)陽性體征，予以評價和指導(dǎo)。要求查體手法與順序準(zhǔn)確規(guī)范，關(guān)心體貼患者，動作輕柔。

6、健康教育：主查醫(yī)師向患者做好病情解釋和安慰工作，并適當(dāng)進行健康教育。

7、出病房：查體結(jié)束，可回示教室進行病例討論分析。參加查房人員出病房順序與進病房順序相同。

8、提問與討論：以問題為中心，結(jié)合“三基”進行啟發(fā)式提問，先由實習(xí)學(xué)生問答，住院醫(yī)師、主治醫(yī)師等依次作補充更正。學(xué)生和各級醫(yī)師也可向主查醫(yī)師提出問題，由主查醫(yī)師給子解答。師生互動，活躍氣氛，充分調(diào)動參與者的積極性，做到教學(xué)相長。

9、病情分析：緊密圍繞本次教學(xué)查房目的，結(jié)合病例特點，進行系統(tǒng)分析和講解，突出重點難點，特別要解釋患者癥狀和體征的發(fā)生機理，追蹤國內(nèi)外最新研究動態(tài)和診治手段，從而培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維和科研意識，提高其分析、解決問題的能力。

10、雙語教學(xué)：要求在學(xué)生匯報病歷、主查醫(yī)師指導(dǎo)問診、指導(dǎo)查體及病例病情討論分析中提倡雙語教學(xué)，幫助學(xué)生復(fù)習(xí)專業(yè)英語與句型語法的表達，提高臨床教學(xué)質(zhì)量與教學(xué)水平。

三、查房后小結(jié)。

l、主查醫(yī)師對所查病例及本次教學(xué)查房情況進行歸納總結(jié)。

2、上級醫(yī)師和專家點評實習(xí)學(xué)生、主查醫(yī)師在教學(xué)查房中的表現(xiàn)，提出教學(xué)改進意見。

3、做好《教學(xué)查房記錄表》的填寫，主查醫(yī)師審閱、修改和簽字。

主治醫(yī)生查房記錄范文范本篇十七

護理查房是護理管理中評價護理程序?qū)嵤┬Ч?，了解護士工作性質(zhì)的一種最基本、最常用、最主要的方法，其本身是護理管理系統(tǒng)中的一個子系統(tǒng)，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，護理學(xué)的研究范圍越來越大，臨床護理所面臨的難題也愈來愈多，因此開展臨床護理業(yè)務(wù)查房有其必要性，，另外護理業(yè)務(wù)查房制度是護理核心制度之一，要提高全院護理業(yè)務(wù)水平，規(guī)范護理核心制度，就必須組織護理業(yè)務(wù)查房。

在大外科護士長張潔的安排下，馮宜蘊護士長的組織下，我科組織了一次以斷肢再植，血管神經(jīng)吻合為主題的`護理教學(xué)業(yè)務(wù)查房，整個查房過程中氣氛活躍，大家都表現(xiàn)的熱情高漲，幾乎每一位參加人員都參與到了其中，更重要的是本次護理查房為我們年輕的護士們搭建了一個很好的平臺，彌補了我們在工作中對這種疾病知識的缺乏以及護理中的一些盲點，為即將步入工作崗位的護生們提供了一次學(xué)習(xí)?？铺厣o理的機會。

整個過程中，提問的提問，解答的解答，討論的討論，形式新穎獨特，內(nèi)容豐富，理論與實踐相結(jié)合，大大提高了大家的學(xué)習(xí)熱情。通過本次學(xué)習(xí)，大家也提出了許多我們在臨床護理工作中遇到的護理問題，也總結(jié)了許多護理經(jīng)驗，使人感到受益匪淺。作為一名護理人員，由于我們服務(wù)對象的特殊性，當(dāng)為患者重新樹起戰(zhàn)勝疾病的信心時，我們無比欣慰；當(dāng)看到患者全愈出院時，我們?yōu)榇硕院?；?dāng)把病人從死亡線上搶救過來時，我感受更深的是肩負(fù)的重任。從事護理工作，我深深地體會到了“救死扶傷”這四個字的意義重大。只有在各方面不斷錘煉及提高自我，才能真正地領(lǐng)悟到“救死扶傷”的精髓。其次要不斷提高自身的文化和業(yè)務(wù)素質(zhì)，通過業(yè)務(wù)查房不斷積累臨床經(jīng)驗，從理論到實踐再升華到理論中，掌握醫(yī)學(xué)及護理學(xué)的基礎(chǔ)理論、基本知識和基本技能，了解護理理論和技術(shù)的新進展，才能在醫(yī)療護理工作中發(fā)揮應(yīng)有的作用。

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主治醫(yī)生查房記錄范文范本篇十八

__，男，1978年9月生，中共黨員，碩士研究生，副主任醫(yī)師?，F(xiàn)任____地區(qū)人民醫(yī)院眼科主任，__市眼科醫(yī)院醫(yī)務(wù)科科長，視功能檢查科主任，感染管理科科長。

作為一名眼科醫(yī)師，他醫(yī)德高尚，全心全意為患者服務(wù)，始終保持著良好的學(xué)習(xí)態(tài)度和持之以恒的精神.作為醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人，他任勞任怨，事無巨細(xì)，經(jīng)常到臨床科室了解各級醫(yī)師的思想、工作情況，與大家共同商議問題解決方法，不斷創(chuàng)新管理模式。

__年末，__市衛(wèi)生計生系統(tǒng)援疆工作需要我院派駐一名副主任醫(yī)師以上的眼科醫(yī)師。時間緊，任務(wù)重，__同志舍小家，為大家，克服困難，勇挑重?fù)?dān)，積極報名，開始了為期一年半的援疆工作。迄今為止，__同志已經(jīng)在____地區(qū)工作半年有余。半年間，__地區(qū)人民醫(yī)院眼科于__年12月末正式成立并投入運營，他與援疆團隊及當(dāng)?shù)蒯t(yī)院密切配合，發(fā)揮個人專業(yè)優(yōu)勢，在__地區(qū)率先實現(xiàn)了在熒光血管造影指導(dǎo)下的眼底激光光凝治療技術(shù)，免去了__地區(qū)百姓長途奔波外地就醫(yī)的不便。期間共完成眼底激光治療300余例，造影400余例，超聲檢查1355例，使__地區(qū)眼底病?？茝臒o到有，由弱到強。同時積極帶領(lǐng)眼科團隊開展義診工作，為170余名貧困百姓(含90位深度貧困戶)義診及發(fā)放藥品，被當(dāng)?shù)孛襟w廣泛報道。他還籌劃組織舉辦了首屆__地區(qū)眼科高峰論壇，構(gòu)建__地區(qū)眼科醫(yī)療聯(lián)合體，推動基層眼科診療技術(shù)和能力的發(fā)展。目前，__地區(qū)人民醫(yī)院眼科各項工作已逐漸步入正軌，并已在短時間內(nèi)獲得了良好的社會聲譽。

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