慢性病申請(qǐng)書(shū)范本(大全13篇)

人類(lèi)的思維方式和行為方式有著密切的聯(lián)系，我們需要對(duì)其進(jìn)行總結(jié)和分析。總結(jié)時(shí)要客觀、準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)自己的表現(xiàn)，對(duì)得失有一個(gè)深入的思考。感謝小編為我們收集了這些總結(jié)范文，它們將對(duì)我們寫(xiě)作提供很大的幫助。

慢性病申請(qǐng)書(shū)范本篇一

**縣醫(yī)療保險(xiǎn)所:。

我叫王**，現(xiàn)年六十三歲，是柳樹(shù)口教委退休職工的參保人員。因本人患慢性肺氣腫二十余年，長(zhǎng)期咳嗽、氣喘。自服消炎藥方可緩解，未規(guī)范診治。每年秋季復(fù)發(fā)，癥狀逐年加重。曾到城區(qū)人民醫(yī)院檢查，診斷為慢性支氣管炎及肺氣腫，未治療。20年以來(lái)癥狀加重，活動(dòng)能力明顯下降，氣喘加重，導(dǎo)致生活不能自理。尤其今年元月以來(lái)，下肢出現(xiàn)浮腫，穿衣、洗臉、喘息心慌。夜間睡覺(jué)不得平臥。就此情景于今年六月十七日到市人民醫(yī)院就診入院治療。入院診斷為:慢性肺源性心臟病，出院根據(jù)醫(yī)囑需服用以下藥物長(zhǎng)期治療：

1、布**福莫特羅粉吸劑320ug/次2次/日長(zhǎng)期吸入。

規(guī)格160u/支單價(jià)273.99。

2、阿斯匹林腸溶片0.1/次1次/日口服。

規(guī)格100mg/片x30/盒單價(jià)16,2。

3、阿托伐他汀片20mg/次1次/日口服。

規(guī)格20mg/片x7/盒單價(jià)52.99。

4、纈沙坦膠囊80mg/次1次/日口服。

規(guī)格80mg/粒x12/盒單價(jià)23.7。

5、苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mg/次1次/日口服。

規(guī)格2.5mg/粒x14/盒單價(jià)43.7。

6、氫**6.25mg/次1次/日口服。

規(guī)格25mg/片x100/瓶單價(jià)1.44。

7、螺內(nèi)酯10mg/次1次/日口服。

規(guī)格20mg/片x100/瓶單價(jià)13.8。

8、多索茶堿片0.2g/次2次/日按需口服。

規(guī)格0.2g/片x10/盒單價(jià)16.8。

9、穩(wěn)心顆粒1袋/次3次/日口服。

規(guī)格9g/袋x9/盒單價(jià)28.8。

根據(jù)藥品價(jià)格預(yù)算每年需要費(fèi)用17300元。

由此情景，程度達(dá)到并超過(guò)本市醫(yī)保規(guī)定的慢性肺源性心臟病慢性病標(biāo)準(zhǔn)，為減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，特申請(qǐng)辦理慢性肺源性心臟病疾病的重癥(慢性病)。

申請(qǐng)人:王**。

20**年*月*日。

慢性病申請(qǐng)書(shū)范本篇二

民政部門(mén)：

本人xxx，女，xx族，現(xiàn)年xx歲，家住xxx村。

我于20年x月份，突感心跳異常，并伴有頭暈等癥狀，后經(jīng)遵義醫(yī)學(xué)院、重慶西南醫(yī)院確診為風(fēng)濕性心臟病，心臟瓣膜鈣化病變，必須馬上做心臟手術(shù)，換心臟瓣膜。于是，20年x月xx日住進(jìn)遵義醫(yī)學(xué)院，并于20年x月xx日進(jìn)行了心臟瓣膜置換手術(shù)。在遵義醫(yī)學(xué)院住院手術(shù)治療xx天，花去費(fèi)用xx萬(wàn)余元。由于這種手術(shù)后仍須定期檢查和終身服用藥物，后續(xù)治療費(fèi)用也是個(gè)無(wú)底洞。

由于我家住農(nóng)村，沒(méi)有什么經(jīng)濟(jì)來(lái)源，之前的'手術(shù)治療已讓我的'家庭負(fù)債累累，我又失去了勞動(dòng)能力，我的家庭已經(jīng)不堪重負(fù)，后續(xù)治療怎么辦呢?萬(wàn)般無(wú)賴(lài)之下，我只有向民政部門(mén)求助，懇請(qǐng)市民政部門(mén)給予幫助!

此致

敬禮!

申請(qǐng)人：xx。

20xx年xx月xx日。

慢性病申請(qǐng)書(shū)范本篇三

醫(yī)保所領(lǐng)導(dǎo)：

本人患冠心病，不穩(wěn)定性心絞痛，心律失常，陣發(fā)性心房顫動(dòng)及室性早搏多年，高血壓病已達(dá)三級(jí)極高危組。因病情嚴(yán)重，2013年10月在天津泰達(dá)國(guó)際心血管醫(yī)院做心臟支架手術(shù)，術(shù)后需長(zhǎng)期進(jìn)行服藥治療，為減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，特申請(qǐng)辦理慢性疾病。

申請(qǐng)人：

慢性病申請(qǐng)書(shū)范本篇四

__民政部門(mén)：

我叫__，男，漢族，現(xiàn)年21歲，自幼患先天性心臟病，多年來(lái)一直四處求醫(yī)，靠藥物控制病情，維持生命。20年7月份以來(lái)，經(jīng)?？人?，痰中帶血，并伴有胸悶，胸脹和肝臟隱隱作痛等癥狀，經(jīng)醫(yī)院檢查為心臟肥大，肝腫大和肺水腫等病癥，幾個(gè)月以來(lái)，先后到梁河縣醫(yī)院和德宏州醫(yī)院住院治療，病情時(shí)好時(shí)壞，極不穩(wěn)定，由于不能支付昂貴的醫(yī)藥費(fèi)，只能出院回家通過(guò)農(nóng)村簡(jiǎn)單的中藥治療。

醫(yī)生建議，中藥治療非長(zhǎng)久之計(jì)，只有通過(guò)手術(shù)治療才能痊愈，但估計(jì)要用十多萬(wàn)元的手術(shù)費(fèi)和由此而產(chǎn)生的其他費(fèi)用，這對(duì)于一個(gè)農(nóng)村家庭來(lái)說(shuō)無(wú)疑是一個(gè)天文數(shù)字，加之前期已用去檢查治療費(fèi)7萬(wàn)多元，已是負(fù)債累累，為了幫我治病，年邁的父母親長(zhǎng)期在外打工，節(jié)衣縮食，然而攢下的錢(qián)與昂貴的醫(yī)藥費(fèi)相比同樣是杯水車(chē)薪。

鑒于上述情況，為早日湊齊醫(yī)藥費(fèi)進(jìn)行手術(shù)以延續(xù)生命，特懇請(qǐng)民政局給予幫助！

此致

敬禮！

申請(qǐng)人：

20__年__月__日。

慢性病申請(qǐng)書(shū)范本篇五

蕪湖市市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員門(mén)診慢性病準(zhǔn)入申請(qǐng)表編號(hào)：姓名身份證號(hào)碼家庭住址選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)性別人員類(lèi)別聯(lián)系電話受理時(shí)間：申請(qǐng)病種定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見(jiàn)認(rèn)定慢性病名稱(chēng)：確認(rèn)依據(jù)：科別：醫(yī)師簽字：醫(yī)保辦（蓋章）年月日經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見(jiàn)認(rèn)定慢性名稱(chēng)：確認(rèn)依據(jù)：經(jīng)辦人說(shuō)明：

1、此表一式二份，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)發(fā)放。

2、參保人員進(jìn)行準(zhǔn)入認(rèn)定及確認(rèn)時(shí)需攜帶此表，并附與申請(qǐng)病種近期相關(guān)的住院或門(mén)診病歷、相關(guān)檢查報(bào)告單和身份證原件及復(fù)印件。

3、人員類(lèi)別分為：在校學(xué)生、18周歲以下未成年人、按20元繳費(fèi)其他非從業(yè)居民、按200元繳費(fèi)其他非從業(yè)居民。

3、患門(mén)診慢性疾病的參保人員限選兩家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診、購(gòu)藥，選定后原則上壹年不變。

4、患兩種及兩種以上慢性病需分別進(jìn)行準(zhǔn)入認(rèn)定。

慢性病申請(qǐng)書(shū)范本篇六

尊敬的學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)：

本人是07級(jí)機(jī)制本科三班學(xué)生__，因家庭經(jīng)濟(jì)困難，特申請(qǐng)貧困補(bǔ)助。

我來(lái)自貴州的一個(gè)偏僻山區(qū)。那是一個(gè)生活簡(jiǎn)單中小農(nóng)村，從我懂事開(kāi)始就知道父母都是認(rèn)為只有憑讀書(shū)跳出山區(qū)，跳出農(nóng)村。所以爸媽不盡辛苦的讓我跟妹妹上學(xué)，在農(nóng)村來(lái)講，有兩個(gè)兒女可以讀書(shū)的真的是件很驚奇的事情，同齡的孩子都羨慕我們，可是又有誰(shuí)知道背后的父母是多么的辛苦與勞累，尤其是交通不怎么方便的農(nóng)村。媽媽是一個(gè)文盲，什么都不懂，就只會(huì)在家里種田，種一些可以換錢(qián)的農(nóng)作物。由于山路不方便，有東西爸媽都得提前一天準(zhǔn)備馬車(chē)，將貨物托運(yùn)到市場(chǎng)。爸爸是一個(gè)給別人修房屋的建筑工，考的是苦力，每當(dāng)我小的時(shí)候放學(xué)回家在路上看到爸爸在給別人拌水泥漿，那汗水直往下流的時(shí)候，我那幼小的心靈就告訴我一定不要辜負(fù)爸媽的期望。爸雖然是做建筑，但收入很不穩(wěn)定。在我大一的時(shí)候，更是雪上加霜，爸爸在一外地修建筑，在送水泥漿的時(shí)候升的木架子突然斷掉，爸就摔了下來(lái)，從此腳就開(kāi)始行動(dòng)不便，也就不能再去工作，但是他卻還是要我堅(jiān)持讀書(shū)，不要就這樣放棄。否則就浪費(fèi)了他的一條腿。從此家里就只有媽媽了，媽媽比往常更累，而現(xiàn)在我妹妹正在處于高考階段，營(yíng)養(yǎng)是最重要的，而我在學(xué)校里也是時(shí)常做兼職，賺取生活費(fèi)。村子里看到我家這樣的環(huán)境，都讓我和妹妹不要讀書(shū)了，我爸爸卻是死都不同意。就這樣村里沒(méi)有辦法，也只能每年補(bǔ)助一些口糧。

在校期間：我始終以“奉獻(xiàn)學(xué)院，服務(wù)同學(xué)”為宗旨，真正做到為同學(xué)服務(wù)，代表同學(xué)們行使合法權(quán)益，為校園建設(shè)盡心盡力，工作中大膽創(chuàng)新，銳意進(jìn)取，虛心向別人學(xué)習(xí)，做到有錯(cuò)就改，有好的意見(jiàn)就接受，同時(shí)堅(jiān)持自己的原則；在學(xué)生利益的面前，我堅(jiān)持以學(xué)校、大多數(shù)同學(xué)的利益為重，決不以公謀私。在班級(jí)，積極參與院里的各項(xiàng)活動(dòng)。最終，我連續(xù)兩年被授予“優(yōu)秀團(tuán)干部”榮譽(yù)稱(chēng)號(hào)，所在支部連續(xù)兩年被授予“校先進(jìn)團(tuán)支部”榮譽(yù)稱(chēng)號(hào)。

我們班的貧困生是比較多的，我想有貧困生也不是什么壞事，貧困能更磨練我們的意志。我是一名貧困生，我有我自己的經(jīng)歷，我的經(jīng)歷使我認(rèn)識(shí)到，貧困不能給我們帶來(lái)什么阻礙，我們最大的阻礙在我們心中，只有你克服了自己的貧困心理，你才能做的更好，”人窮志不窮”,‘窮且益堅(jiān)”,這么一句古語(yǔ)已經(jīng)告訴我們了，我想我自己不會(huì)被貧困擊倒。而且會(huì)更加努力。來(lái)改變我們的現(xiàn)狀，因?yàn)橹挥羞@樣我們才能擺脫貧困，否則我們會(huì)一直貧困下去。貧困不是我們的絆腳石，相反塌實(shí)我們的動(dòng)力。我會(huì)更努力！

慢性病申請(qǐng)書(shū)范本篇七

xx鎮(zhèn)民政辦：

我是xx縣xx鎮(zhèn)xx村委會(huì)七組村民xx，男，漢族，現(xiàn)年xx歲，因家庭原因現(xiàn)仍然未結(jié)婚。家中共有兄弟四人，但已經(jīng)分家單過(guò)很多年，現(xiàn)在只有父親和母親與我共同居住。

我家現(xiàn)在有土地四畝，年收入約3000元。有老房?jī)砷g，都已年久失修。父母親多年生病在家，兄妹們都分家單過(guò)，幾乎不管父母親，為照顧年老多病的父母，我一直不能出外打工賺錢(qián)。父母親多次住院，經(jīng)濟(jì)上一直都是我個(gè)人在負(fù)擔(dān)。除去住院新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)后的費(fèi)用，幾次住院我個(gè)人共負(fù)擔(dān)了17000多元的高額費(fèi)用。

現(xiàn)在我還欠著將近25000元的外債，除去田地的微薄收入外幾乎沒(méi)有其他的收入25000元的債務(wù)不是一個(gè)小數(shù)字。我已經(jīng)36歲了，早過(guò)了說(shuō)媳婦的年齡，但談了好幾個(gè)女朋友都因?yàn)榧彝l件不好而告吹，我希望xx民政辦能夠考慮到我的實(shí)際情況，能給予一定的民政醫(yī)療補(bǔ)助金為盼！

此致

敬禮

申請(qǐng)人：xxx。

慢性病申請(qǐng)書(shū)范本篇八

__鎮(zhèn)民政辦：

我是__縣__鎮(zhèn)__村委會(huì)七組村民__，男，漢族，現(xiàn)年__歲，因家庭原因現(xiàn)仍然未結(jié)婚。家中共有兄弟四人，但已經(jīng)分家單過(guò)很多年，現(xiàn)在只有父親和母親與我共同居住。

我家現(xiàn)在有土地四畝，年收入約3000元。有老房?jī)砷g，都已年久失修。父母親多年生病在家，兄妹們都分家單過(guò)，幾乎不管父母親，為照顧年老多病的父母，我一直不能出外打工賺錢(qián)。父母親多次住院，經(jīng)濟(jì)上一直都是我個(gè)人在負(fù)擔(dān)。除去住院新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)后的費(fèi)用，幾次住院我個(gè)人共負(fù)擔(dān)了17000多元的高額費(fèi)用。

現(xiàn)在我還欠著將近25000元的外債，除去田地的微薄收入外幾乎沒(méi)有其他的收入25000元的債務(wù)不是一個(gè)小數(shù)字。我已經(jīng)36歲了，早過(guò)了說(shuō)媳婦的年齡，但談了好幾個(gè)女朋友都因?yàn)榧彝l件不好而告吹，我希望__民政辦能夠考慮到我的實(shí)際情況，能給予一定的民政醫(yī)療補(bǔ)助金為盼!

此致

敬禮!

申請(qǐng)人：

20__年__月__日。

慢性病申請(qǐng)書(shū)范本篇九

xx鎮(zhèn)民政辦：

我是xx縣xx鎮(zhèn)xx村委會(huì)七組村民xx，男，漢族，現(xiàn)年xx歲，因家庭原因現(xiàn)仍然未結(jié)婚。家中共有兄弟四人，但已經(jīng)分家單過(guò)很多年，現(xiàn)在只有父親和母親與我共同居住。

我家現(xiàn)在有土地四畝，年收入約3000元。有老房?jī)砷g，都已年久失修。父母親多年生病在家，兄妹們都分家單過(guò)，幾乎不管父母親，為照顧年老多病的父母，我一直不能出外打工賺錢(qián)。父母親多次住院，經(jīng)濟(jì)上一直都是我個(gè)人在負(fù)擔(dān)。除去住院新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)后的費(fèi)用，幾次住院我個(gè)人共負(fù)擔(dān)了17000多元的高額費(fèi)用。

現(xiàn)在我還欠著將近25000元的外債，除去田地的微薄收入外幾乎沒(méi)有其他的'收入25000元的債務(wù)不是一個(gè)小數(shù)字。我已經(jīng)36歲了，早過(guò)了說(shuō)媳婦的年齡，但談了好幾個(gè)女朋友都因?yàn)榧彝l件不好而告吹，我希望xx民政辦能夠考慮到我的實(shí)際情況，能給予一定的民政醫(yī)療補(bǔ)助金為盼!

此致

敬禮!

申請(qǐng)人：xx。

20xx年xx月xx日。

慢性病申請(qǐng)書(shū)范本篇十

尊敬的社區(qū)領(lǐng)導(dǎo)：

您好！

本人和丈夫都是**縣**區(qū)**鄉(xiāng)**廠的職工，我患有先天性小兒麻痹癥，現(xiàn)寄宿在**社區(qū)**公寓，**年雙雙下崗以來(lái)，我們一直沒(méi)有工作，也沒(méi)有固定的生活來(lái)源，（在這里加些具體的家庭困難情況……）。幸好，我聽(tīng)說(shuō)我們的這種情況可以申請(qǐng)低保，我異常的高興，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一線黎明的曙光，可以救我們的家庭于水火。于是商量之后，我夫婦二人特向您們申請(qǐng)低保，以度過(guò)目前的艱難時(shí)日。

我有理由相信黨，相信會(huì)給我們解決實(shí)際困難，解決我們的生活危機(jī)，向我們伸出援助之手！

此致

敬禮！

申請(qǐng)人：xxx。

xxxx年xx月xx日。

慢性病申請(qǐng)書(shū)范本篇十一

尊敬的大豐區(qū)醫(yī)保中心門(mén)慢辦公室領(lǐng)導(dǎo)專(zhuān)家:我是大豐區(qū)淮南紗廠退休職工的參保人員，本人在2015年3月5日患病，經(jīng)區(qū)人民醫(yī)院診斷為慢性氣管炎、肺氣腫及慢性腎炎、高血壓、糖尿病。檢查吃藥輸液約花費(fèi)貳仟多元，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。后于2015年4月2日在區(qū)中醫(yī)院住院，檢查治療花費(fèi)約捌佰多元。治療期間活動(dòng)能力明顯下降，氣喘加重，尤其雙下肢浮腫，穿衣洗臉喘息心慌，夜間睡覺(jué)不得平臥，導(dǎo)致生活不能自理。就此況，區(qū)中醫(yī)院于2015年4月6日建議轉(zhuǎn)院于南京軍區(qū)總院腎病專(zhuān)科，入院診斷為慢性腎炎、高血壓、糖尿病、肺氣腫。后2015年4月8日在南京軍區(qū)總院檢查治療。后為每三個(gè)月到該院檢查治療，期間稍有好轉(zhuǎn)，根據(jù)醫(yī)囑需服以下藥物：

1、腎炎寧片。

11盒（2片。

3次/日）合計(jì)：248.6元；

2、清腎丸11瓶（30粒2次/日）合計(jì)：228.6元；

3、厄貝沙坦片（賽諾菲）1盒（1片1次/日）合計(jì)：36.4元｛終生服用此藥｝。

4、復(fù)方阿米洛利片1盒（1片1次/日）合計(jì)：8.9元｛消腫｝。

求住院，需要腎活檢，當(dāng)時(shí)考慮醫(yī)院卡無(wú)錢(qián)加上年關(guān)家庭經(jīng)濟(jì)困難，暫未住院做腎活檢，但藥一直在吃，根據(jù)藥品價(jià)格預(yù)算，每年需花費(fèi)約萬(wàn)元左右。

由此實(shí)況程度達(dá)到并超過(guò)本區(qū)醫(yī)保規(guī)定的慢性腎炎及高血壓病標(biāo)準(zhǔn)。為減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，特申請(qǐng)辦理慢性病報(bào)銷(xiāo)，望領(lǐng)導(dǎo)、專(zhuān)家、研討批準(zhǔn)為盼。

申請(qǐng)人：劉成珍。

2016年4月月5日。

慢性病申請(qǐng)書(shū)范本篇十二

尊敬的醫(yī)保中心辦公室領(lǐng)導(dǎo):。

我是xx淮南紗廠退休職工的'參保人員，本人在20xx年3月5日患病，經(jīng)區(qū)人民醫(yī)院診斷為慢性氣管炎、肺氣腫及慢性腎炎、高血壓、糖尿病。檢查吃藥輸液約花費(fèi)貳仟多元，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。后于20xx年4月2日在區(qū)中醫(yī)院住院，檢查治療花費(fèi)約捌佰多元。治療期間活動(dòng)能力明顯下降，氣喘加重，尤其雙下肢浮腫，穿衣洗臉喘息心慌，夜間睡覺(jué)不得平臥，導(dǎo)致生活不能自理。就此況，區(qū)中醫(yī)院于20xx年4月6日建議轉(zhuǎn)院于xx總院腎病專(zhuān)科，入院診斷為慢性腎炎、高血壓、糖尿病、肺氣腫。后20xx年4月8日在xx總院檢查治療。后為每三個(gè)月到該院檢查治療，期間稍有好轉(zhuǎn)，根據(jù)醫(yī)囑需服以下藥物：

1、腎炎寧片11盒(2片3次/日)合計(jì)：248.6元;。

2、清腎丸11瓶(30粒2次/日)合計(jì)：228.6元;。

4、復(fù)方阿米洛利片1盒(1片1次/日)合計(jì)：8.9元{消腫｝。

20xx年4月8日、20xx年7月10日、20xx年11月13日期間一直往返于xx總院檢查治療吃藥。計(jì)花費(fèi)約叁仟多元，但雙下肢仍浮腫，于20xx年11月13日專(zhuān)家要求住院，需要腎活檢，當(dāng)時(shí)考慮醫(yī)院卡無(wú)錢(qián)加上年關(guān)家庭經(jīng)濟(jì)困難，暫未住院做腎活檢，但藥一直在吃，根據(jù)藥品價(jià)格預(yù)算，每年需花費(fèi)約萬(wàn)元左右。由此實(shí)況程度達(dá)到并超過(guò)本區(qū)醫(yī)保規(guī)定的慢性腎炎及高血壓病標(biāo)準(zhǔn)。為減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，特申請(qǐng)辦理慢性病報(bào)銷(xiāo)，望領(lǐng)導(dǎo)、專(zhuān)家、研討批準(zhǔn)為盼。

此致

敬禮!

申請(qǐng)人：xx。

20xx年xx月xx日。

慢性病申請(qǐng)書(shū)范本篇十三

尊敬的'**區(qū)醫(yī)保中心門(mén)慢辦公室領(lǐng)導(dǎo)專(zhuān)家:。

我是**淮南紗廠退休職工的參保人員，本人在20**年3月5日患病，經(jīng)區(qū)人民醫(yī)院診斷為慢性氣管炎、肺氣腫及慢性腎炎、高血壓、糖尿病。檢查吃藥輸液約花費(fèi)貳仟多元，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。后于20**年4月2日在區(qū)中醫(yī)院住院，檢查治療花費(fèi)約捌佰多元。治療期間活動(dòng)能力明顯下降，氣喘加重，尤其雙下肢浮腫，穿衣洗臉喘息心慌，夜間睡覺(jué)不得平臥，導(dǎo)致生活不能自理。就此況，區(qū)中醫(yī)院于20**年4月6日建議轉(zhuǎn)院于**總院腎病專(zhuān)科，入院診斷為慢性腎炎、高血壓、糖尿病、肺氣腫。后20**年4月8日在**總院檢查治療。后為每三個(gè)月到該院檢查治療，期間稍有好轉(zhuǎn)，根據(jù)醫(yī)囑需服以下藥物：

1、腎炎寧片11盒（2片3次/日）合計(jì)：248.6元；

2、清腎丸11瓶（30粒2次/日）合計(jì)：228.6元；

3、厄貝沙坦片（賽諾菲）1盒（1片1次/日）合計(jì)：36.4元｛終生服用此藥｝。

4、復(fù)方阿米洛利片1盒（1片1次/日）合計(jì)：8.9元｛消腫｝。

求住院，需要腎活檢，當(dāng)時(shí)考慮醫(yī)院卡無(wú)錢(qián)加上年關(guān)家庭經(jīng)濟(jì)困難，暫未住院做腎活檢，但藥一直在吃，根據(jù)藥品價(jià)格預(yù)算，每年需花費(fèi)約萬(wàn)元左右。由此實(shí)況程度達(dá)到并超過(guò)本區(qū)醫(yī)保規(guī)定的慢性腎炎及高血壓病標(biāo)準(zhǔn)。為減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，特申請(qǐng)辦理慢性病報(bào)銷(xiāo)，望領(lǐng)導(dǎo)、專(zhuān)家、研討批準(zhǔn)為盼。

申請(qǐng)人:劉**。

20**年*月*日。