2023年書寫完整病歷的心得體會范本(模板10篇)

心得體會就像是給自己寫的一封信，可以為未來的自己提供指引和勉勵。寫心得體會時要注重邏輯性和條理性，合理安排內(nèi)容，使讀者能夠清晰地理解你的思路和觀點。這里有一些關(guān)于心得體會的范文，希望能給大家一些啟發(fā)。

書寫完整病歷的心得體會范本篇一

完整的病歷記錄是醫(yī)生診斷與治療的重要依據(jù)。作為一名實習(xí)醫(yī)生，我深刻意識到編寫完整病歷的重要性。在實踐中，我遇到了許多挑戰(zhàn)和困惑，但也從中汲取了寶貴的經(jīng)驗和體會。在本文中，我將總結(jié)并分享我對完整病歷的心得體會。這些心得對于醫(yī)生們提高診治效率和準(zhǔn)確性非常有益。

首先，完成一份完整病歷需要細(xì)致入微的觀察和詳細(xì)記錄。每一個細(xì)節(jié)都可能成為醫(yī)生診斷疾病的線索。在實踐中，我發(fā)現(xiàn)患者提供的信息常常是零散、不完整甚至錯誤的。因此，醫(yī)生需要耐心地與患者交流，并同時觀察患者的體征和癥狀。例如，一位患者可能抱怨頭痛，但在詳細(xì)詢問之后，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)這位患者還存在失眠、焦慮等癥狀，這可能與抑郁癥有關(guān)。因此，觀察和記錄是完整病歷的基本功，有助于發(fā)現(xiàn)隱藏在癥狀背后的疾病本質(zhì)。

其次，完整病歷需要包括完整的病史。一個人的過去病史是許多疾病發(fā)生的重要原因。通過了解患者的病史，醫(yī)生可以對疾病的發(fā)生和發(fā)展有更深入的了解，從而制定更合適的治療方案。舉個例子，一位患者可能患有高血壓，但在了解患者的病史后，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)這位患者曾經(jīng)服用維生素D過量，這可能導(dǎo)致腎功能異常，進(jìn)而導(dǎo)致血壓升高。因此，了解患者的病史有助于醫(yī)生找出疾病的根源。

再次，完整病歷需要詳細(xì)的體格檢查結(jié)果。體格檢查是醫(yī)生觀察和評估患者身體狀況的重要手段。出色的體格檢查能使醫(yī)生獲得更多的病情信息，從而指導(dǎo)臨床診斷和治療。例如，一位患者出現(xiàn)了尿頻和腰痛的癥狀，醫(yī)生通過腹部觸診發(fā)現(xiàn)患者右側(cè)有明顯的肌肉緊張和壓痛，這提示可能是腎結(jié)石引起的腰痛。因此，詳細(xì)記錄體格檢查結(jié)果對于完整病歷的編寫至關(guān)重要。

此外，完整病歷還應(yīng)包括實驗室檢查和輔助檢查的結(jié)果。實驗室檢查能提供更加客觀和準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)，有助于醫(yī)生對患者的疾病進(jìn)行全面的評估。例如，一位患者來醫(yī)院就診，經(jīng)過血常規(guī)和尿常規(guī)檢查后，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者白細(xì)胞計數(shù)明顯升高，尿常規(guī)檢查顯示有蛋白尿和紅細(xì)胞尿，這可能是尿路感染的癥狀。因此，實驗室檢查結(jié)果能為醫(yī)生提供輔助診斷的依據(jù)，有助于制定治療方案。

最后，完整病歷需要提供醫(yī)生的臨床診斷和治療意見。在病歷的最后，醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)整體的患者信息，對患者的疾病進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷。在臨床診斷的基礎(chǔ)上，醫(yī)生應(yīng)該制定相應(yīng)的治療方案，并詳細(xì)記錄下來。這有助于醫(yī)生和患者之間的溝通和理解，確保治療的準(zhǔn)確性和合理性。舉個例子，一位患者可能患有慢性胃炎，醫(yī)生診斷后應(yīng)該制定相應(yīng)的治療方案，如抗酸藥物和胃粘膜保護(hù)劑，并對其進(jìn)行說明。因此，提供準(zhǔn)確的臨床診斷和治療意見，能為醫(yī)生和患者共同推進(jìn)治療進(jìn)程。

總之，完整病歷對于醫(yī)生的診斷和治療至關(guān)重要。在實踐中，我體會到了觀察記錄、了解病史、詳細(xì)體格檢查、詳細(xì)記錄實驗室檢查結(jié)果以及提供臨床診斷和治療意見等方面的重要性。通過編寫完整的病歷，醫(yī)生能更準(zhǔn)確地診斷患者的疾病，制定合理的治療方案，提高治療效率和準(zhǔn)確性。希望更多的醫(yī)生能夠重視完整病歷的編寫，并且不斷積累經(jīng)驗，提高自己的臨床水平。

書寫完整病歷的心得體會范本篇二

一、填空題：（每空2分）。

1、手術(shù)記錄應(yīng)在（）小時內(nèi)由(完成，特殊狀況下由第一助手書寫，經(jīng)（）審閱后簽名。

2、手術(shù)安全核查記錄需有（）、（）、（）三方核對，并簽字。

3、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用（）劃在錯字上，并保留（）清楚、可辨。并注明（），（）簽名。

二、單選題：（每題3分）。

1、主訴的寫作要求下列哪項不正確（）。

2、病程記錄書寫下列哪項不正確（）。

3、病歷書寫不正確的是（）。

4、下列哪項不是手術(shù)同意書中包含的資料（）。

5、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（）。

6、術(shù)后首次病程記錄完成時限為（）。

a。術(shù)后6小時b。術(shù)后8小時c。術(shù)后10分鐘d。術(shù)后。

即刻e。術(shù)后24小時。

7、死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長時光內(nèi)完成（）。

a。7天b。9天c。14天d。3天。

e。24小時。

8、患者對青霉素、磺胺過敏應(yīng)記錄于（）。

a。主訴b。現(xiàn)病史c。既往史d。個人史e。家族史。

9、患者有長期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（）。

a。主訴b?，F(xiàn)病史c。既往史d。個人史e。家族史。

10、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（）小時內(nèi)完成。

a。8小時b24小時。c。48小時。d。72小時e。6小時。

三、多選題：（每題5分）。

1、既往史包括下列哪幾項（）。

2、交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療好處（）。

a。一級護(hù)理的病人b。危重病人c。病情可能變化的病人。

d。當(dāng)天術(shù)后的病人e。醫(yī)院內(nèi)感染的病人。

3、現(xiàn)病史資料包括（）。

4、住院志的書寫形式包括（）。

5、使用人體植入物或特殊物品時，應(yīng)記錄（）。

a。名稱b。型號c。使用數(shù)量d。廠家e。地址。

6、死亡病例討論記錄，討論的資料包括（）。

a。疾病的診斷b。疾病的治療c。死亡原因d。死亡診斷e。死亡時光。

四、決定題：（每題2分）。

1、醫(yī)囑資料前應(yīng)空兩格。（）。

2、主訴書寫字?jǐn)?shù)應(yīng)不超過18個字。（）。

3、年齡在1歲以下者記錄至月或幾個月零幾天。（）。

4、入院記錄書寫中對患者帶給的藥名、診斷和手術(shù)名稱不需要加(“”)以示區(qū)別（）。

5、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進(jìn)修、實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍(lán)黑色墨水筆審核。(）（）。

6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。（）。

7、病危（重）通知書是指患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者告知病情并由患者簽名的醫(yī)療文書。（）。

8、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后8小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明。（）。

9、長期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過2頁，當(dāng)醫(yī)囑超過2頁且停止醫(yī)囑較多時應(yīng)重整醫(yī)囑。（）。

10、二級醫(yī)院留住觀察時光不應(yīng)超過72小時。（）。

書寫完整病歷的心得體會范本篇三

病歷是醫(yī)生在患者就診期間所做的記錄。它記錄了患者的癥狀、體征、疾病診斷和治療方案等重要信息。對于醫(yī)生而言，書寫病歷是一項非常重要的工作。通過書寫病歷，醫(yī)生可以更好地了解患者的病情，為患者提供合理的治療方案。在我的學(xué)習(xí)和實踐中，我深深地意識到了書寫病歷的重要性，并積累了一些心得體會。

第二段：準(zhǔn)確與全面。

書寫病歷的首要目標(biāo)是準(zhǔn)確記錄信息。醫(yī)生需要仔細(xì)地觀察患者的癥狀和體征，并將其記錄下來。信息的準(zhǔn)確性對于正確的診斷和治療至關(guān)重要。此外，病歷也應(yīng)該盡可能地全面。除了基本的患者信息外，還要記錄患者的病史、既往史和家族史等。這些信息可以幫助醫(yī)生判斷患者疾病的病因和發(fā)展趨勢，為患者提供更全面和個性化的治療方案。

第三段：系統(tǒng)與邏輯。

書寫病歷需要有一定的系統(tǒng)性和邏輯性。醫(yī)生需要按照一定的順序?qū)⑿畔⑦M(jìn)行組織和分類。一般來說，病歷可以分成四個部分：主訴、現(xiàn)病史、體格檢查和輔助檢查。主訴應(yīng)該詳細(xì)記錄患者的主要癥狀和不適感，現(xiàn)病史應(yīng)該詳細(xì)描述患者的病情發(fā)展過程，體格檢查應(yīng)該準(zhǔn)確記錄患者的體征，輔助檢查應(yīng)該記錄各種實驗室檢查和影像學(xué)檢查結(jié)果。通過按照系統(tǒng)和邏輯的方式記錄信息，可以更好地展現(xiàn)患者的病情，方便醫(yī)生與其他醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行交流和協(xié)作。

第四段：規(guī)范與語言。

書寫病歷需要符合一定的規(guī)范和要求。醫(yī)生需要遵循統(tǒng)一的病歷書寫格式，如統(tǒng)一的標(biāo)題、字體和間距等。此外，醫(yī)生還需要使用專業(yè)術(shù)語和規(guī)范的語言。醫(yī)學(xué)領(lǐng)域有許多專業(yè)術(shù)語和縮寫詞，醫(yī)生應(yīng)該熟悉并正確使用它們，以確保信息的準(zhǔn)確性和可讀性。規(guī)范和準(zhǔn)確的語言也可以展示醫(yī)生的專業(yè)水平和認(rèn)真態(tài)度。

第五段：隱私與保密。

書寫病歷涉及到患者的隱私和個人信息，醫(yī)生應(yīng)該保持高度的責(zé)任和保密意識。醫(yī)生在書寫病歷時，必須尊重患者的隱私權(quán)，并遵守相關(guān)法律法規(guī)。醫(yī)生應(yīng)該注意不泄露患者的個人信息，如姓名、年齡、住址等。另外，醫(yī)生應(yīng)該將患者的病歷妥善保管，確保它們只能被授權(quán)的醫(yī)護(hù)人員查閱。只有在合法和必要的情況下，才能將患者的病歷提供給其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)或相關(guān)部門。

結(jié)尾段：總結(jié)。

通過書寫病歷，醫(yī)生可以更好地記錄和傳遞信息，為患者提供個性化的治療方案。準(zhǔn)確、全面、系統(tǒng)、規(guī)范和保密是書寫病歷的重要原則，醫(yī)生需要嚴(yán)格遵守。在今后的學(xué)習(xí)和實踐中，我將進(jìn)一步提高書寫病歷的能力，并努力為患者提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

書寫完整病歷的心得體會范本篇四

書寫病歷是醫(yī)生每天工作的重要一環(huán)，良好的病歷書寫能夠提高工作效率，減少醫(yī)療事故的發(fā)生。在我長期從事醫(yī)療工作的過程中，我深感病歷書寫的重要性，并從中獲得了許多心得體會。在以下的文章中，我將分享我在書寫病歷中的心得，以期對醫(yī)療工作者們有所啟發(fā)和幫助。

二、主體段落一。

首先，書寫病歷需要事無巨細(xì)地記錄患者的病情信息。在記錄病史和體檢結(jié)果時，除了患者的最新信息外，還應(yīng)該注意之前的相關(guān)歷史。一個詳細(xì)而準(zhǔn)確的病歷，可以為醫(yī)生提供更多信息，有助于診斷和治療決策。此外，在書寫過程中，使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語和符號也是十分重要的，這有助于加快醫(yī)生之間的交流并避免信息誤傳。

三、主體段落二。

其次，病歷書寫需要注重客觀性與客戶需求之間的平衡?？陀^性是書寫病歷的基礎(chǔ)原則，醫(yī)生應(yīng)盡量避免主觀臆斷和評價，而是盡可能準(zhǔn)確地描述患者的癥狀和體征。然而，這并不意味著完全忽視患者的主觀感受和需求。合理的病歷記錄應(yīng)該充分尊重患者的意見和關(guān)注點，讓患者能夠通過閱讀病歷理解自己的病情，增加對醫(yī)生治療方案的信任感。

四、主體段落三。

此外，病歷書寫還需要注意語言表達(dá)的簡明和準(zhǔn)確。由于醫(yī)學(xué)術(shù)語的晦澀難懂，患者和其他非醫(yī)療專業(yè)人士可能無法理解，因此，醫(yī)生在書寫病歷時應(yīng)采用通俗易懂的語言，避免使用過多的專業(yè)術(shù)語。此外，書寫時還需要遵循邏輯結(jié)構(gòu)，按照一定的順序展開，以便讀者能夠理解病歷內(nèi)容的主線和重點，提高閱讀效率。

五、結(jié)尾總結(jié)。

綜上所述，良好的病歷書寫對醫(yī)療工作至關(guān)重要。在書寫病歷時，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)注重事無巨細(xì)地記錄信息，同時要保持客觀與患者需求之間的平衡，尊重患者意見。此外，醫(yī)生在書寫過程中需要注意語言表達(dá)的簡明準(zhǔn)確，以使讀者能夠更好地理解。我相信，只有做到這些方面，我們才能為患者提供更好的醫(yī)療服務(wù)，并提高醫(yī)療工作的效率和質(zhì)量。希望我的心得體會能夠?qū)V大醫(yī)療工作者有所啟發(fā)和幫助，讓我們共同努力為人們的健康保駕護(hù)航。

書寫完整病歷的心得體會范本篇五

病歷是醫(yī)學(xué)生每天工作中必不可少的一部分，它記錄了患者的病情、治療過程和醫(yī)生的醫(yī)療方案。準(zhǔn)確、清晰地書寫病歷對于患者的診療質(zhì)量和醫(yī)療流程的順利進(jìn)行至關(guān)重要。在我的醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)中，我積累了一些關(guān)于病歷書寫的心得體會。

首先，準(zhǔn)確是書寫病歷的基本要求。在書寫病歷時，醫(yī)學(xué)生應(yīng)該盡量避免使用模糊不清的詞匯和描述。比如，不要用“差不多”、“可能”、“應(yīng)該”等詞匯，而是要用準(zhǔn)確的量化指標(biāo)和描述來描繪患者的病情。此外，還要注意一些常見的拼寫錯誤和專業(yè)術(shù)語的使用。只有準(zhǔn)確的書寫，才能確保醫(yī)療團(tuán)隊對患者的病情有一個統(tǒng)一的認(rèn)識，更好地進(jìn)行診斷和治療。

其次，病歷應(yīng)該包含全面的信息。包括患者的個人信息、過敏史、病史、癥狀、體征、檢查結(jié)果、診斷和治療計劃等方面。在書寫病歷時，醫(yī)學(xué)生要全面地搜集和整理這些信息，并清晰地呈現(xiàn)出來。這有助于醫(yī)生更好地了解病情，為患者提供科學(xué)有效的診療方案。同時，患者在后續(xù)的就診中，也可以更方便地了解自己的病情和治療進(jìn)展。

第三，病歷的書寫應(yīng)該符合規(guī)范。醫(yī)學(xué)生要掌握病歷書寫的格式和內(nèi)容要求。通常病歷包括主述、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、?？茩z查、輔助檢查、診斷和治療方案等部分。在每個部分中，醫(yī)學(xué)生要按照規(guī)定的條目和順序進(jìn)行書寫，并盡量使用專業(yè)的術(shù)語和通用的縮寫。這有助于標(biāo)準(zhǔn)化病歷的書寫，提高病歷的整體質(zhì)量。

第四，病歷的書寫應(yīng)該具有邏輯性。在書寫病歷時，醫(yī)學(xué)生應(yīng)按照時間順序?qū)⒏黜椥畔⒋?lián)起來，形成一個清晰、連貫的病程。從患者的主述開始，到病史、癥狀、體征、檢查結(jié)果，再到診斷和治療方案，每一項內(nèi)容應(yīng)該有明確的聯(lián)系和關(guān)聯(lián)。這樣可以幫助醫(yī)生更好地理解病因、病程和治療效果，也有利于后續(xù)醫(yī)療工作的開展。

最后，病歷的書寫應(yīng)該注重細(xì)節(jié)。醫(yī)學(xué)生在書寫病歷時要注重記錄一些細(xì)節(jié)和特殊情況，比如患者的特殊癥狀、藥物過敏反應(yīng)、不良反應(yīng)等。這些細(xì)節(jié)可以提供更全面的信息，有助于醫(yī)生更好地判斷和處理特殊情況。此外，醫(yī)學(xué)生還應(yīng)該注意診斷和治療方案的講解，盡可能為患者提供詳細(xì)的解釋和建議。

病歷書寫是醫(yī)學(xué)生不可或缺的一項技能，它關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量和患者的健康。通過不斷地學(xué)習(xí)和實踐，我深刻認(rèn)識到病歷書寫的重要性，并總結(jié)了上述心得體會。準(zhǔn)確、全面、規(guī)范、邏輯和細(xì)致是我在書寫病歷中一直努力追求的目標(biāo)。希望在今后的學(xué)習(xí)和工作中，我能夠不斷提高病歷書寫的水平，為患者提供更好的醫(yī)療服務(wù)。

書寫完整病歷的心得體會范本篇六

脂肪肝是一種常見的肝臟疾病，在我臨床工作中也經(jīng)常遇到這種情況。近日，我對于脂肪肝病歷的書寫進(jìn)行了一次總結(jié)，并得出了一些心得體會。通過書寫脂肪肝病歷，我不僅提高了自己的臨床思維和觀察能力，還加深了對這一疾病的認(rèn)識和理解。

首先，在脂肪肝病歷的書寫過程中，我意識到準(zhǔn)確的描述病史非常重要。在患者的主訴和現(xiàn)病史中，要詳細(xì)記錄患者的癥狀、發(fā)病時間和程度等信息。這些細(xì)節(jié)對于后續(xù)的診斷和治療非常關(guān)鍵。此外，我也注意到要細(xì)致入微地詢問患者的既往史、家族史和生活習(xí)慣，這些因素往往與脂肪肝的發(fā)生有關(guān)。例如，飲酒史、肥胖狀況和藥物使用情況等都需要詳細(xì)記錄，有助于醫(yī)生更好地制定治療方案。

其次，在脂肪肝的體格檢查中，我發(fā)現(xiàn)要注重對腹部的觀察和觸診。脂肪肝患者常常會有腹脹、腹痛等不適癥狀，因此對于腹部的檢查要十分細(xì)致。觸診時要注意肝臟的質(zhì)地、大小和壓痛程度等指標(biāo)，這些都是判斷疾病的重要依據(jù)。此外，要仔細(xì)觀察患者的黃疸、皮膚瘙癢等癥狀，這些常常與脂肪肝相關(guān)。

書寫脂肪肝病歷還需要關(guān)注各項實驗室檢查結(jié)果。血液常規(guī)、肝功能、血脂水平等檢查都對于了解疾病的發(fā)展程度和患者的健康問題至關(guān)重要。在書寫過程中，我經(jīng)常會列舉這些檢查結(jié)果，并進(jìn)行分析。比如，白細(xì)胞計數(shù)異常增高、血脂異常、肝功能異常等都是脂肪肝的常見檢查表現(xiàn)，要詳細(xì)記錄下來，以便醫(yī)生進(jìn)行進(jìn)一步診斷。

除了對病歷內(nèi)容的關(guān)注，我還意識到書寫的規(guī)范性也非常重要。好的病歷除了記錄疾病信息，還應(yīng)該明確患者的基本情況、住院時間和用藥情況等。標(biāo)準(zhǔn)化的書寫風(fēng)格能夠提高醫(yī)學(xué)信息的傳遞效果，便于醫(yī)生之間的交流和治療方案的制定。因此，在書寫脂肪肝病歷時，我注意盡量使用規(guī)范的術(shù)語和格式，確保內(nèi)容的準(zhǔn)確性和一致性。

最后，寫脂肪肝病歷讓我充分認(rèn)識到專業(yè)素養(yǎng)的重要性。只有不斷學(xué)習(xí)和深入理解疾病的機(jī)理和治療方法，才能提高病歷書寫的質(zhì)量。因此，我定期參加學(xué)術(shù)會議、閱讀相關(guān)文獻(xiàn)，并與同行交流經(jīng)驗，不斷提高自己的專業(yè)知識和能力。

綜上所述，通過書寫脂肪肝病歷，我學(xué)到了很多。從準(zhǔn)確描述病史、細(xì)致觀察體格檢查，到分析實驗室檢查結(jié)果，再到規(guī)范的書寫格式和注重專業(yè)素養(yǎng)，每個環(huán)節(jié)都是關(guān)鍵。通過不斷總結(jié)和提高，我相信我的脂肪肝病歷書寫能力將會不斷提升，為患者的治療和康復(fù)貢獻(xiàn)更多。

書寫完整病歷的心得體會范本篇七

書寫病歷在醫(yī)學(xué)教育中占有重要地位，它是醫(yī)學(xué)生在臨床實習(xí)期間必須掌握的一項重要技能。經(jīng)過一段時間的實踐和總結(jié)，我深刻體會到了書寫病歷的重要性以及其中的技巧和要求。本文將就我的心得體會進(jìn)行總結(jié)。

第二段：規(guī)范與準(zhǔn)確。

書寫病歷要求規(guī)范與準(zhǔn)確，這是因為病歷是醫(yī)生與患者間的橋梁，通過病歷信息醫(yī)生能夠了解患者的病情和治療情況，為患者提供更好的醫(yī)療服務(wù)。因此，書寫病歷時要注意遵守相應(yīng)的規(guī)范，包括姓名、年齡、性別、就診日期等基本信息的準(zhǔn)確填寫，同時還要注意病史描述的客觀準(zhǔn)確性，避免主觀臆斷、帶有個人情感色彩或夸大其詞的情況發(fā)生。

第三段：條理清晰。

書寫病歷的另一個重要要求是條理清晰，這是為了方便醫(yī)生日后查看和使用。在書寫病歷時，我通常按照患者的一般情況、現(xiàn)病史、既往史、診治經(jīng)過等逐層次進(jìn)行敘述，并在每個層次中做好分段與標(biāo)注。此外，我還會在每個層次中注明自己的診斷依據(jù)，以便于醫(yī)生交流與討論。條理清晰的病歷不僅提高了醫(yī)生的工作效率，也讓患者的病情更容易被其他醫(yī)生理解和診治。

第四段：客觀中立。

書寫病歷需要保持客觀中立的態(tài)度。作為未來的醫(yī)生，我明白書寫病歷時不能夾雜個人情感或偏見，應(yīng)該以一種客觀事實的態(tài)度進(jìn)行敘述。我會盡量去除主觀評價，只陳述事實，避免對患者上一代，宗教信仰或社會背景等個人信息的過度關(guān)注和記錄。只有保持客觀中立，才能真實地反映患者的病情和治療情況，為醫(yī)生做出更準(zhǔn)確的診斷和治療提供依據(jù)。

第五段：審閱與改進(jìn)。

書寫病歷后，我通常會進(jìn)行審閱與改進(jìn)。審閱是為了檢查病歷的準(zhǔn)確性與完整性，尤其是對于診斷、用藥和療效的描述要認(rèn)真核對，避免錯誤和遺漏。改進(jìn)則是為了不斷提高自己的書寫能力，我會根據(jù)醫(yī)生的反饋和建議，虛心接受批評，積極改正問題。同時，我還會不斷學(xué)習(xí)和研究相關(guān)的書寫技巧和要求，提高自己的專業(yè)水平。

結(jié)尾。

通過對書寫病歷的實踐與總結(jié)，我深切體會到書寫病歷的重要性，正確認(rèn)識到規(guī)范與準(zhǔn)確、條理清晰、客觀中立以及審閱與改進(jìn)等方面的要求。只有不斷努力學(xué)習(xí)和實踐，才能真正成為一名優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)專業(yè)人士，為患者的健康貢獻(xiàn)力量。

書寫完整病歷的心得體會范本篇八

第一段：介紹病例寫作的重要性（200字）。

書寫完整病例是醫(yī)生在日常工作中不可忽視的一項重要任務(wù)。完整的病例記錄不僅有助于醫(yī)生對患者的全面了解，也能為患者提供更好的醫(yī)療服務(wù)。每一份完整的病例記錄都體現(xiàn)了醫(yī)生的職業(yè)素養(yǎng)和責(zé)任心，對提高醫(yī)療工作的質(zhì)量和效率起到了重要作用。因此，深入思考和總結(jié)書寫完整病例的經(jīng)驗與體會對于醫(yī)生的職業(yè)發(fā)展和提升具有重要意義。

第二段：病例寫作的要點和技巧（300字）。

書寫完整病例的關(guān)鍵是全面系統(tǒng)地收集和記錄病史、體征、輔助檢查結(jié)果和診斷等重要信息。在病史中，需要詳細(xì)描述患者的主訴、既往病史、家族病史等，并注意闡明患者的病情變化過程。體征方面應(yīng)當(dāng)詳細(xì)描述體溫、脈搏、呼吸、血壓等重要指標(biāo)，并結(jié)合癥狀表現(xiàn)進(jìn)行綜合評估。在輔助檢查結(jié)果和診斷部分，應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確記錄各項檢查指標(biāo)的數(shù)值、正常范圍以及對應(yīng)的診斷意義，便于醫(yī)生后續(xù)的分析和判斷。此外，病例的書寫應(yīng)當(dāng)具有邏輯性和完整性，可采用規(guī)范的格式，用簡潔明了的語言表述問題。

書寫完整病例有助于改善醫(yī)患溝通，提高診斷準(zhǔn)確度和治療效果。通過詳細(xì)記錄病史和體征，醫(yī)生可以更全面地了解患者的病情，從而進(jìn)行針對性的檢查和治療。同時，完整的病例記錄也為醫(yī)患之間的交流提供了依據(jù)，有利于建立起信任和合作的關(guān)系。此外，完整的病例記錄對醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)控和評估也具有重要的參考價值。通過對病例的回顧和分析，醫(yī)生可以發(fā)現(xiàn)問題、總結(jié)經(jīng)驗，進(jìn)一步改進(jìn)和提高醫(yī)療工作的質(zhì)量。

在書寫病例時，醫(yī)生需要注意保護(hù)患者的隱私和個人信息的機(jī)密性。匿名化處理患者的姓名和身份號碼，并只在必要的情況下使用患者的真實照片和影像資料。另外，醫(yī)生還應(yīng)當(dāng)保持客觀公正的態(tài)度，不應(yīng)受到人種、性別和社會經(jīng)濟(jì)地位等因素的影響。同時，要準(zhǔn)確清晰地記錄病例的信息，避免使用模糊和主觀的語言表達(dá)，確保病例的可讀性和準(zhǔn)確性。

書寫完整病例是醫(yī)生日常臨床工作中的一項必不可少的重要任務(wù)。通過反復(fù)實踐和總結(jié)，我漸漸體會到書寫完整病例是一項需要細(xì)致入微和耐心細(xì)心的工作，但它對醫(yī)患雙方的醫(yī)療服務(wù)和溝通至關(guān)重要。我們必須充分理解書寫完整病例的作用和意義，并在實踐中不斷探索和完善。

總體而言，書寫完整病例對醫(yī)生的職業(yè)發(fā)展和提升具有至關(guān)重要的作用。它不僅有助于提高診斷和治療的準(zhǔn)確性，還能促進(jìn)醫(yī)患溝通和醫(yī)療質(zhì)量的提升。因此，我們應(yīng)該牢記書寫完整病例的要點和技巧，努力提高自身的病理學(xué)和書寫能力，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

書寫完整病歷的心得體會范本篇九

病歷書寫基本規(guī)范（修訂版）。

國家衛(wèi)生部網(wǎng)站發(fā)出通知，要求從3月1日起，在全國各醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行修訂完善后的《病歷書寫基本規(guī)范》，于頒布的《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔〕190號)同時廢止。

將施行的《病歷書寫基本規(guī)范》，對各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷書寫行為進(jìn)行詳細(xì)規(guī)范，以提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。其中，對醫(yī)患雙方易發(fā)生誤解、爭執(zhí)的環(huán)節(jié)，提出了明確要求。

以下為全文：

病歷書寫基本規(guī)范。

第一章基本要求。

第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。

第二條病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。

第三條病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。

第四條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。

第五條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

第六條病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。

第七條病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。

第八條病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。

實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。

進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認(rèn)定后書寫病歷。

第九條病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。

第十條對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字;患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字;為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。

因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。

第二章門(急)診病歷書寫內(nèi)容及要求。

第十一條門(急)診病歷內(nèi)容包括門(急)診病歷首頁(門(急)診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

第十二條門(急)診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。

門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。

第十三條門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。

初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。

復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。

急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

第十四條門(急)診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。

第十五條急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。

第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求。

第十六條住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。

第十七條入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。

入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成;24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。

第十八條入院記錄的要求及內(nèi)容。

(一)患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。

(二)主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間。

(三)現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。

1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。

2.主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。

3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。

4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(“”)以示區(qū)別。

5.發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。

與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

(四)既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。

(五)個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。

1.個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。

2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間(或閉經(jīng)年齡)，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。

3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。

(六)體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。

(七)?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。

(八)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號。

(九)初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。

(十)書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。

第十九條再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間;現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。

第二十條患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。

第二十一條患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。

第二十二條病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。

病程記錄的要求及內(nèi)容：

(一)首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。

1.病例特點：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。

2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù);對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析;并對下一步診治措施進(jìn)行分析。

3.診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。

(二)日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標(biāo)明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

(三)上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。

主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的.分析及診療計劃等。

主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。

科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。

(四)疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。

(五)交(接)班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成;接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。交(接)班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。

(六)轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成(緊急情況除外);轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。

(七)階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。

交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。

(八)搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

(九)有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。

(十)會診記錄(含會診意見)是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應(yīng)另頁書寫。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。

(十一)術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。

(十二)術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。

(十三)麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。

(十四)麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。

(十五)手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。

(十六)手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對、確認(rèn)并簽字。

(十七)手術(shù)清點記錄是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。手術(shù)清點記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。

(十八)術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項等。

(十九)麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。

(二十)出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

(二十一)死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

(二十二)死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。

(二十三)病重(病危)患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重(病危)患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。病重(病危)患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

第二十三條手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。

第二十四條麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。

第二十五條輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。

第二十六條特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。

第二十七條病危(重)通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。

第二十八條醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。

長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。

醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達(dá)時間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。

一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補(bǔ)記醫(yī)囑。

第二十九條輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(或病案號)、檢查項目、檢查結(jié)果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。

第三十條體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號(或病案號)、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。

第四章打印病歷內(nèi)容及要求。

第三十一條打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷(如word文檔、wps文檔等)。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。

第三十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。

第三十三條打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。

第五章其他。

第三十四條住院病案首頁按照《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔〕286號)的規(guī)定書寫。

第三十五條特殊檢查、特殊治療按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例實施細(xì)則》(1994年衛(wèi)生部令第35號)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三十六條中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范由國家中醫(yī)藥管理局另行制定。

第三十七條電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定。

第三十八條本規(guī)范自203月1日起施行。我部于20頒布的《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕190號)同時廢止。

書寫完整病歷的心得體會范本篇十

作為醫(yī)學(xué)生，病歷書寫是我們?nèi)粘９ぷ髦幸豁椫匾娜蝿?wù)。正確、準(zhǔn)確地記錄病情與治療過程，不僅是為患者提供最好的醫(yī)療服務(wù)，更是對我們自身專業(yè)能力的一種體現(xiàn)。在實踐中，我深感病歷書寫的重要性，并積累了一些心得體會。

第二段：認(rèn)真收集完整資料。

患者就診時，我們首先需要認(rèn)真收集完整的資料。這包括患者的個人信息、主訴以及病史等重要內(nèi)容。通過與患者的交談，我們能獲取到病情的初步了解。此外，還需結(jié)合查體和必要的實驗室檢查結(jié)果，進(jìn)一步了解患者的病情，以便正確地進(jìn)行診斷和治療。因此，只有搞清楚了患者的基本情況，才能系統(tǒng)地記錄病歷，為后續(xù)的醫(yī)療工作打好基礎(chǔ)。

第三段：準(zhǔn)確描述病情和治療過程。

在書寫病歷的過程中，準(zhǔn)確描述患者的病情和治療過程是非常重要的。病歷的每一項內(nèi)容都應(yīng)該客觀、明確，并且要遵循一定的格式和規(guī)范。例如，對于患者的疾病診斷，我們需要列舉出與病情相關(guān)的具體表現(xiàn)，如癥狀、體征和實驗室檢查結(jié)果等。對于治療過程，務(wù)必詳細(xì)記錄患者的使用藥物、劑量和用法等信息，以及治療效果的觀察和評價。只有準(zhǔn)確描述病情和治療過程，才能使后續(xù)的醫(yī)療團(tuán)隊明確了解患者的情況，并作出正確的醫(yī)療決策。

第四段：簡潔明了，注意書寫規(guī)范。

病歷的書寫應(yīng)該簡潔明了，避免冗長而復(fù)雜的語句和描述。我們要學(xué)會用簡潔直接的文字來記錄病情，使整個病歷更易讀懂。此外，注意書寫規(guī)范也是我們應(yīng)該具備的基本素質(zhì)之一。正確使用醫(yī)學(xué)術(shù)語、規(guī)范的縮寫和符號，排版整齊工整，能夠提高病歷的可讀性，減少誤解和歧義。此外，遵循統(tǒng)一的書寫格式和要求，也有助于與其他醫(yī)療人員進(jìn)行有效的溝通和交流。

第五段：保護(hù)患者隱私，平衡信息披露。

在書寫病歷的過程中，我們必須高度重視患者的隱私權(quán)，并嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)和道德規(guī)范。在記錄患者信息時，我們應(yīng)該盡量避免泄露患者的個人隱私，尤其是涉及到患者的姓名、家庭地址和聯(lián)系方式等敏感信息。然而，在保護(hù)患者隱私的同時，我們也需要平衡信息披露的需求。書寫合適的病歷資料，有助于其他醫(yī)療人員提供更好的醫(yī)療服務(wù)，并為病案管理和醫(yī)學(xué)研究提供數(shù)據(jù)。

總結(jié)：通過以上幾點心得體會，我意識到病歷書寫不僅僅是一項技術(shù)活，更是對我們專業(yè)素養(yǎng)和職業(yè)道德的一種要求。只有準(zhǔn)確、完整地記錄患者的病情和治療過程，并且遵循規(guī)范和保護(hù)患者隱私的原則，我們才能將病歷書寫這項任務(wù)做到更好，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。