2023年護(hù)理應(yīng)急預(yù)案考試題庫答案(通用七篇)

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護(hù)理應(yīng)急預(yù)案考試題庫答案篇一

一、埴空題（每空1分，共30分）

1、患者發(fā)生墜床或跌倒后，護(hù)士第一時(shí)間奔赴現(xiàn)場對患者的情況做 ，如測量、，判斷 等。

2、患者發(fā)生輸血反應(yīng)時(shí)，應(yīng) ，換輸 并更換，遵醫(yī)囑給予抗過敏藥物。

3、護(hù)理人員在操作時(shí)不慎被污染的銳器劃傷刺破，應(yīng)立即 ，沖洗。4、接到停電通知后，立即做好停電準(zhǔn)備，備好、等。5、突然停電后，立即尋找 機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)的動力方法，維持，并開啟應(yīng)急燈照明等。

6、使用呼吸機(jī)的患者，平時(shí)應(yīng)在機(jī)旁備有 ，以備突然停電，立即將，使用 維持呼吸；加強(qiáng)巡視病房，安撫患者，同時(shí)注意、。7、患者使用呼吸機(jī)停電期間，本病區(qū)醫(yī)生、護(hù)士不得，以便隨時(shí)。

8、氣管切開使用呼吸機(jī)患者意外脫管應(yīng)急程序：立即用 ，同時(shí)通知醫(yī)師，根據(jù)患者情況進(jìn)行處理；嚴(yán)密觀察生命體征及、的變化。9、使用呼吸機(jī)過程中突遇斷電時(shí)呼吸機(jī)不能正常工作時(shí)，護(hù)士應(yīng)立即，迅速將簡易呼吸器與患者呼吸道相連，用 調(diào)整患者呼吸；如果患者自主呼吸良好，應(yīng)給予 ；嚴(yán)密觀察患者的呼吸、面色、意識等情況。

10、患者突然發(fā)生病情變化時(shí)立即準(zhǔn)備好 ；某些

搶救，應(yīng)按規(guī)定及時(shí)通知醫(yī)務(wù)科或院總值班。

1 二、選擇題（每題1分，共30分）

【a型題】

1、護(hù)士接到患者發(fā)生病情變化的通知后應(yīng)立即通知（）a．值班醫(yī)生 b．科主任 c．科護(hù)長

d．總值 e．院長 2、患者不慎墜床/跌倒，護(hù)士到達(dá)現(xiàn)長后處置不正確的是（）

a． 通知值班醫(yī)生 b．判斷病情 c．測量生命體征 d．立即將患者移至床上e．配合搶救 3、患者用藥發(fā)生過敏反應(yīng)時(shí)首選的藥物是（）

a．地米 b．腎上腺素 c．多巴胺 d．去甲腎上腺素 e．止血敏 4、按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定 內(nèi)及時(shí)準(zhǔn)確地記錄搶救過程。a.半小時(shí) b.1小時(shí) c.2小時(shí) d.4小時(shí) e．6小時(shí) 5、喉頭水腫影響呼吸時(shí)，應(yīng)立即準(zhǔn)備（）

a.氣管插管 b.氣管切開 c.人工呼吸 d.心肺復(fù)蘇 e．腦復(fù)蘇 6、患者發(fā)生心臟驟停，立即進(jìn)行（）

a.氣管插管 b.氣管切開 c.藥物復(fù)蘇 d.心肺復(fù)蘇 e．腦復(fù)蘇 7、患者發(fā)生過敏性休克時(shí)應(yīng)立即給予的體位是（）

a.頭低足高位 b.足高頭低位 c.俯臥位 d.平臥位 e．側(cè)臥位

8、患者發(fā)生輸液反應(yīng)家屬有異議時(shí)，立即按有關(guān)程序?qū)斠汗芗耙后w進(jìn)行封存，要求在場的人員是（）

a．醫(yī)患雙方同時(shí)在場 b．只有護(hù)士在場 c．只有醫(yī)生在場d．只有患者在場 e．只有家屬在場

9、患者發(fā)生輸血反應(yīng)時(shí)首選的更換血液的液體是（）

a．5% 葡萄糖 b．10% 葡萄糖c．生理鹽水 d．平衡液 e．706代血漿 10、患者發(fā)生誤吸時(shí)應(yīng)即給予的體位是（）

a.俯臥位 b.頭高足低位 c.伴臥位 d.平臥位 e．側(cè)臥位 11、患者發(fā)生輸血反應(yīng)時(shí)護(hù)士到達(dá)現(xiàn)場后處置不正確的是（）

a.將患者帶到醫(yī)生辦公室給醫(yī)生看 b.安慰患者 c.病情嚴(yán)重給予輸氧 d.配合醫(yī)生進(jìn)行搶救 e．保留血袋

2 12、被乙肝、丙肝陽性患者血液、體液污染的銳器刺傷后，在 內(nèi)抽查乙肝、丙肝抗（）a.4小時(shí) b.6小時(shí) c.12小時(shí) d.24小時(shí) e．48小時(shí)

13、當(dāng)突遇斷電時(shí)呼吸機(jī)不能正常工作用簡易呼吸器代替呼吸機(jī)時(shí)，簡易呼吸器應(yīng)連接的氧流量是（）

a.2 l/min b.4 l/min c.6 l/min d.8 l/min e．12 l/min 14、護(hù)理人員在操作時(shí)不慎被污染的銳器劃傷刺破處置不正確的是（）a.離心方向擠出血液 b.向心方向擠出血液 c.用酒精消毒傷口 d.用碘伏消毒傷口 e．報(bào)告醫(yī)院感染管理科

15、患者用藥發(fā)生過敏反應(yīng)時(shí)護(hù)士應(yīng)立即（）

a．就地?fù)尵? b．將患者帶到病房 c．將患者帶到醫(yī)生辦公室d．將患者帶到搶救室 e．將護(hù)士帶到護(hù)士站

16、患者發(fā)生輸液反應(yīng)時(shí)處置不正確的有（）

a．保留輸液器 b．保留藥液c．同時(shí)取相同批號的液體、輸液器和注射器分別送檢 d．患者家屬有異議時(shí)，由護(hù)士對輸液管及液體進(jìn)行封存 e．建立護(hù)理記錄 17、突然停電后護(hù)士處置不正確的是（）

a．開啟應(yīng)急燈 b．通知電工 c．安慰患者 d．放患者離開醫(yī)院 e．給患者發(fā)放手電筒 18、為確保安全以下說法不正確的是（）

a．了解患者有無藥物過敏史 b．使用青霉素前必須皮試c．皮試無過敏的門診患者使用青霉素后可立即離開 d．加強(qiáng)巡視 e．皮試時(shí)間到護(hù)士可一人去檢查結(jié)果 19、為預(yù)防輸血反應(yīng)的發(fā)生以下說法不正確的是（）

a．嚴(yán)格雙人核對 b．輸血前15分鐘測量患者的生命體征 c．輸血后15分鐘測量患者的生命體征 d．輸血后15分鐘內(nèi)輸血速度為30滴/分 e．加強(qiáng)巡視 20、以下說法不正確的是（）

a．正在輸血的患者主訴身子癢而無皮診時(shí)可先觀察 b．皮試后皮丘出現(xiàn)癢感時(shí)要立即通知醫(yī)生c．皮試后皮丘發(fā)紅要雙人檢查d．輸液時(shí)患者出現(xiàn)寒顫可懷疑發(fā)生輸液反應(yīng)e．皮試后患者出現(xiàn)口唇紅腫可懷疑是發(fā)生過敏反應(yīng)

3 【x型題】

21、患者發(fā)生病情變化后護(hù)士處置正確的有（）

a．通知值班醫(yī)生

b．配合搶救

c．通知家屬 d．記錄病情e．記錄搶求經(jīng)過 22、患者用藥發(fā)生過敏反應(yīng)時(shí)護(hù)士處置正確的有（）a．停藥

b．平臥

c．保暖d．建立靜脈通路e．記錄搶求經(jīng)過 23、發(fā)生輸液反應(yīng)時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告（）

a．醫(yī)院感染管理科

b．消毒物品供應(yīng)中心

c．護(hù)理部d．藥劑科e．保衛(wèi)科 24、患者發(fā)生輸血反應(yīng)時(shí)護(hù)士處置正確的有（）

a．通知值班醫(yī)生

b．配合搶救

c．安慰患者 d．填寫輸血反應(yīng)報(bào)告卡e．若是一般過敏反應(yīng)，可不記錄

25、被乙肝、丙肝陽性患者血液、體液污染的銳器刺傷后，按要求復(fù)查的時(shí)間是（）a．1個(gè)月

b．2個(gè)月

c．3個(gè)月 d．6個(gè)月

e．12個(gè)月 26、以下情況可能屬于輸液反應(yīng)的有（）

a．寒顫

b．高熱c．出現(xiàn)缺氧癥狀d．煩躁不安 e．休克 27、使用呼吸機(jī)過程中突遇斷電時(shí)護(hù)士處置正確的有（）

a．停止使用呼吸機(jī) b．觀察患者生命體征有無變化c．給予氧氣吸入d．通知值班醫(yī)生 e．在床旁守護(hù)患者

28、氣管切開使用呼吸機(jī)患者意外脫管時(shí)處置正確的有（）

a．根據(jù)患者情況進(jìn)行處理 b．竇道形成時(shí)，更換套管重新置入c．低流量吸氧d．切開時(shí)間在一周以內(nèi)，立即進(jìn)行氣管插管e．配合醫(yī)生查動脈血?dú)夥治?29、皮試盒內(nèi)應(yīng)放置的物品是（）

a．輸液器

b．2ml注射器c．腎上腺素d．砂輪

e．地米 30、以下說法正確的有（）

a．值班護(hù)士應(yīng)熟知本病房、本班次使用呼吸機(jī)患者的病情 b．呼吸機(jī)應(yīng)定期充電，使蓄電池始終處于飽和狀態(tài)c．突然停電后立即與有關(guān)部門聯(lián)系，迅速采取各種措施，盡快恢復(fù)通電d．來電后，調(diào)好參數(shù)重新使用呼吸機(jī)e．記錄停電過程及患者生命體征

護(hù)理應(yīng)急預(yù)案考試題庫答案篇二

護(hù)理應(yīng)急預(yù)案

一、護(hù)理突發(fā)事件的應(yīng)急管理預(yù)案

（一）在醫(yī)院突發(fā)事件應(yīng)急小組的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和部署下，負(fù)責(zé)護(hù)理突發(fā)事件的應(yīng)急處理的組織和指揮工作。

（二）突發(fā)事件發(fā)生后，根據(jù)醫(yī)院突發(fā)事件領(lǐng)導(dǎo)小組要求迅速啟動護(hù)理應(yīng)急預(yù)案，采取緊急措施。

（三）各應(yīng)急小組應(yīng)當(dāng)根據(jù)各自職責(zé)要求，服從突發(fā)事件領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)一指揮，立即到達(dá)規(guī)定崗位，履行職責(zé)。

（四）參加突發(fā)事件應(yīng)急處理的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)按照突發(fā)事件的要求，采取防護(hù)措施，并在專業(yè)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行工作。

（五）對護(hù)理應(yīng)急組織的要求：

1.由護(hù)理部統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，長期設(shè)置，人員相對固定并有應(yīng)急梯隊(duì)人員。 2.保證應(yīng)急隊(duì)人員通信聯(lián)絡(luò)通暢。

3.遇有突發(fā)事件或重大疫情時(shí)，要求第一時(shí)間到達(dá)指定地點(diǎn)。 4.負(fù)責(zé)現(xiàn)場的緊急救治及消毒隔離處理。

5.定期進(jìn)行實(shí)踐拉鏈，做到有備無患，常備無懈。

6.應(yīng)急組織人員組成，應(yīng)為各科室護(hù)理骨干，并具備豐富的搶救技能和搶救經(jīng)驗(yàn)。

7.了解搶救物品、藥品及防護(hù)用品放置位置，定期檢查清點(diǎn)，用后及時(shí)補(bǔ)充，保證各種物品齊全，儀器設(shè)備處于完好狀態(tài)。

（六）各組職責(zé)： 1.人員培訓(xùn)組：

（1）設(shè)專人專項(xiàng)管理。

（2）負(fù)責(zé)全院護(hù)理人員相關(guān)知識的培訓(xùn)工作。

（3）負(fù)責(zé)應(yīng)急小組應(yīng)急能力及搶救技能操作的培訓(xùn)。

（4）負(fù)責(zé)全院護(hù)理人員應(yīng)對各類新型傳染病防護(hù)知識的培訓(xùn)。2.人力調(diào)配組：

（1）掌握全院護(hù)理人員配置狀態(tài)、組織形式、應(yīng)對突發(fā)事件的臨時(shí)梯隊(duì)人員。

（2）根據(jù)突發(fā)事件患者的數(shù)量、病情，及時(shí)合理調(diào)配護(hù)理人員，保證一線護(hù)理人員的數(shù)量和質(zhì)量。（3）隨時(shí)了解梯隊(duì)人員的思想狀態(tài)，做好梯隊(duì)人員的思想動員工作。3.質(zhì)量管理組：

（1）負(fù)責(zé)制定相關(guān)工作制度、人員職責(zé)、工作流程及考核標(biāo)準(zhǔn)。（2）檢查指導(dǎo)各項(xiàng)工作落實(shí)。定期組織護(hù)理查房，保證護(hù)理質(zhì)量。（3）落實(shí)消毒隔離制度及個(gè)人防護(hù)要求，防止交叉感染。

（4）定期檢查、考核護(hù)理質(zhì)量，及時(shí)修改補(bǔ)充工作制度及工作流程，持續(xù)提高護(hù)理品質(zhì)與工作質(zhì)量。4.物資保障組：

（1）掌握各項(xiàng)物品的供應(yīng)渠道，協(xié)調(diào)相關(guān)科室關(guān)系。（2）了解突發(fā)事件的物品需求。

（3）及時(shí)組織供應(yīng)一線所需的各類物品，短缺物品應(yīng)做少量準(zhǔn)備。5.信息管理組：

（1）負(fù)責(zé)收集相關(guān)信息，及時(shí)做好預(yù)警與匯報(bào)工作。（2）及時(shí)傳達(dá)上級有關(guān)文件精神并積極做好工作安排。

（3）深入一線了解突發(fā)事件工作的相關(guān)信息，及時(shí)進(jìn)行總結(jié)報(bào)道。（4）及時(shí)向應(yīng)急護(hù)理小組反饋救治工作及護(hù)理人員的各項(xiàng)問題與意見。

二、患者突然發(fā)生病情變化時(shí)的應(yīng)急預(yù)案

1.發(fā)現(xiàn)患者突然發(fā)生病情變化，應(yīng)立即通知值班醫(yī)生。 2.立即準(zhǔn)備好搶救物品和藥品。3.積極配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。

4.協(xié)助醫(yī)生通知患者家屬，如醫(yī)護(hù)搶救工作緊張可通知住院處，由住院處通知家屬。 5.某些重大搶救，應(yīng)按照規(guī)定及時(shí)報(bào)告義務(wù)科、護(hù)理部或醫(yī)院行政總值班。6.密切觀察患者病情變化，及時(shí)書寫相關(guān)護(hù)理文件。

三、患者輸液過程中發(fā)生空氣栓塞時(shí)的應(yīng)急預(yù)案

1.發(fā)現(xiàn)輸液器內(nèi)出血?dú)怏w或患者出現(xiàn)患者癥狀時(shí)立即停止輸液，更換輸液器或排空輸液器內(nèi)殘余空氣。 2.立即報(bào)告值班醫(yī)生，并進(jìn)行緊急處理。3.將患者置于左側(cè)臥位和頭低腳高位。

4.密切觀察患者病情變化，并尊醫(yī)囑給予吸氧及藥物治療。 5.病情危重，配合醫(yī)生積極搶救。

6.加強(qiáng)巡視和病情觀察，認(rèn)真記錄病情變化及搶過經(jīng)過，做好交接班。

四、患者輸液過程中發(fā)生肺水腫時(shí)的應(yīng)急預(yù)案

1.發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)肺水腫癥狀時(shí)，立即停止輸液或?qū)⑤斠核俣冉抵磷盥?2.立即通知值班醫(yī)生進(jìn)行緊急處理。

3.將患者置端坐位，雙下肢下垂，以減少回心血量，減輕心臟負(fù)擔(dān)。 4.高流量給氧，同時(shí)濕化瓶內(nèi)加入20%-30%的酒精，緩解缺氧癥狀。

5.必要時(shí)進(jìn)行四肢輪流結(jié)扎，每隔5-10分鐘輪流放松一側(cè)肢體止血帶，可以有效地家少回心血量。 6.遵照醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、強(qiáng)心、利尿和擴(kuò)血管等藥物。

7.加強(qiáng)巡視和病情觀察，認(rèn)真記錄病情變化及搶救經(jīng)過，做好交接班。

五、患者發(fā)生誤吸時(shí)的應(yīng)急預(yù)案

1.發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生誤吸時(shí)，立即使患者采取俯臥頭低腳高位，扣拍背部，盡可能使吸入物排出，并同時(shí)通知值班醫(yī)生。

2.及時(shí)清理口腔內(nèi)的痰液、嘔吐物等。

3.檢測生命體征和血氧飽和度，如出現(xiàn)嚴(yán)重紫紺、意識障礙及呼吸頻率、深度異常，在采用簡易呼吸器維持呼吸的同時(shí)，配合醫(yī)生急行插管吸引或氣管鏡吸引。 4.必要時(shí)遵照醫(yī)囑建立靜脈通路，備好搶救儀器的物品。5.協(xié)助醫(yī)生通知患者家屬。

6.加強(qiáng)巡視和病情觀察，認(rèn)真做好相關(guān)護(hù)理記錄。

六、患者發(fā)生消化道大出血時(shí)的應(yīng)急預(yù)案

1.發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生消化道大出血，囑其絕對臥床，頭稍高并偏向一側(cè)，放置誤吸嘔吐物。

2.立即通知值班醫(yī)生，備好搶救車、負(fù)壓吸引器、簡易呼吸器、麻醉劑等搶救設(shè)備，積極配合搶救。 3.迅速建立有效靜脈通路，遵照醫(yī)囑實(shí)施輸血輸液及應(yīng)用各種止血治療。4.及時(shí)清除血跡、污物。必要時(shí)用負(fù)壓吸引器清除呼吸道分泌物。5.給予吸氧。

6.嚴(yán)密監(jiān)測患者心率、血壓、呼吸和神志變化，必要時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。

7.準(zhǔn)確記錄出入量。觀察嘔吐物和糞便的顏色、性質(zhì)及量，判斷患者出血量，防止發(fā)生并發(fā)癥。

8.遵照醫(yī)囑進(jìn)行冰鹽水洗胃：生理鹽水維持在4℃，一次性灌注250ml，然后抽出，反復(fù)多次，直至抽出液澄清為止。

9.采用冰鹽水洗胃仍出血不止者，可遵照醫(yī)囑行行胃內(nèi)灌注去甲腎上腺素，即冰鹽水100ml加去甲腎上腺素8mg，30分鐘后抽出，每一小時(shí)一次，可根據(jù)出血程度的改善逐漸減少頻次，直至出血停止。 10.加強(qiáng)巡視和病情觀察，認(rèn)真做好危重患者護(hù)理記錄及交接班。11.做好患者心理護(hù)理，關(guān)心體貼患者。

七、患者轉(zhuǎn)運(yùn)途中突然發(fā)生病情變化時(shí)的應(yīng)急預(yù)案

1.患者轉(zhuǎn)運(yùn)需專人陪同，危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)需由醫(yī)護(hù)人員陪同。

2.轉(zhuǎn)運(yùn)途中需仔細(xì)觀察患者生命體征和病情變化，注意傾聽患者主訴。

3.發(fā)現(xiàn)患者突然發(fā)生病情變化，配合醫(yī)生立即給予緊急救治，必要時(shí)立即將患者送入途中最近的病區(qū)實(shí)施救治。

4.及時(shí)通知患者所在病區(qū)的主任、主管醫(yī)生及護(hù)士長。必要時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科和護(hù)理部，夜間及時(shí)報(bào)告夜間行政總值班或護(hù)士長夜值班。

5.協(xié)助醫(yī)生通知患者家屬，如醫(yī)護(hù)搶救工作緊張可通知住院處，由住院處通知家屬。 6.密切觀察患者病情變化，做好相關(guān)護(hù)理記錄。

八、患者突然發(fā)生猝死時(shí)的應(yīng)急預(yù)案

1.發(fā)現(xiàn)患者突然發(fā)生猝死后立即搶救，同時(shí)通知值班醫(yī)生。

2.協(xié)助醫(yī)生通知患者家屬，如醫(yī)護(hù)工作緊張時(shí)可通知住院處，由住院處通知家屬。 3.必要時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部或醫(yī)院總值班。

4.如患者搶救無效死亡，應(yīng)等家屬到院后在通知接診室將尸體接走。 5.做好患者病情記錄和搶救記錄。

6.在搶救過程中，要注意對同病室患者的保護(hù)。

九、患者有自殺傾向時(shí)的應(yīng)急預(yù)案

1.發(fā)現(xiàn)患者有自殺傾向時(shí)，應(yīng)立即通知主管醫(yī)生和護(hù)士長。必要時(shí)報(bào)告上級領(lǐng)導(dǎo)。2.做好必要的防范措施，包括沒收銳利的物品，鎖好門窗，防止意外發(fā)生。

3.協(xié)助醫(yī)生通知患者家屬，要求24小時(shí)專人陪護(hù)，家屬需要離開患者時(shí)應(yīng)通知值班護(hù)士。 4.加強(qiáng)巡視，多關(guān)心患者，掌握患者的心理狀態(tài)。5.做好重點(diǎn)患者的交接工作。

十、患者發(fā)生自殺后的應(yīng)急預(yù)案

1.發(fā)現(xiàn)患者自殺，應(yīng)立即通知值班醫(yī)生，攜帶搶救物品及藥品趕赴現(xiàn)場。 2.判斷患者是否有搶救的可能，如有可能應(yīng)立即實(shí)施搶救工作。3.保護(hù)病房內(nèi)及病房外現(xiàn)場。

4.通知醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部或醫(yī)院行政總值班、護(hù)士長夜值班，服從領(lǐng)導(dǎo)調(diào)度與安排。 5.協(xié)助醫(yī)生通知患者家屬或做好家屬的扶安工作。6.配合相關(guān)部門進(jìn)行調(diào)查。7.做好相關(guān)記錄。

8.保證病室常規(guī)工作的進(jìn)行及其他患者的質(zhì)量工作。 9.按照“患者意外傷害預(yù)防及報(bào)告制度”上報(bào)護(hù)理部。十

一、患者發(fā)生跌倒（墜床）時(shí)的應(yīng)急預(yù)案

1.發(fā)現(xiàn)患者不慎發(fā)生跌倒（墜床）后，立即趕到現(xiàn)場，同時(shí)通知醫(yī)生。

2.初步評估患者的意識、受傷情況，測量患者生命體征。必要時(shí)進(jìn)行緊急搶救措施。3.協(xié)助醫(yī)生檢查患者，為醫(yī)生提供信息，遵照醫(yī)囑進(jìn)行正確處理。4.如果病情允許，將患者移至床上進(jìn)行就診。5.遵照醫(yī)囑進(jìn)行必要的檢查和治療。6.協(xié)助醫(yī)生通知患者家屬。

7.密切觀察患者病情變化，做好相關(guān)護(hù)理記錄。

8.按照“患者跌倒（墜床）預(yù)防及報(bào)告制度”上報(bào)告護(hù)理部.十

二、患者發(fā)生管路滑脫時(shí)的應(yīng)急預(yù)防

1.發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生管路滑脫后，立即采取相應(yīng)措施，必要時(shí)通知醫(yī)生。 2.密切觀察患者病情變化，詳細(xì)做好相關(guān)護(hù)理記錄。3.根據(jù)醫(yī)囑要求及患者病情需要，給予再次置管。

4.如患者自行拔出管路，給予患者適宜的約束措施，防止患者再次拔出管路。 5.按照“患者管路滑脫預(yù)防及報(bào)告制度”上報(bào)護(hù)理部。十

三、患者外出（不歸）時(shí)的應(yīng)急預(yù)案

1.發(fā)現(xiàn)患者外出應(yīng)馬上通知主管醫(yī)生急護(hù)士長。

2.通知醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部或醫(yī)院行政總值班、夜間護(hù)士長總值班。

3.盡快查找患者和家屬的聯(lián)系電話，或通知住院處協(xié)助查找，盡快與患者取得聯(lián)系。

4.盡可能找到患者去向，必要時(shí)通知保衛(wèi)科協(xié)助查找。

5.患者反院后立即通知醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部，并按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

6.若確屬外出不歸，需要科室兩人共同清理患者用物，貴重物品、欠款等登記并上交領(lǐng)導(dǎo)妥善保存。 7.做好相關(guān)護(hù)理記錄。

十四、患者發(fā)生藥物不良反應(yīng)時(shí)的應(yīng)急預(yù)案 1.患者在藥物治療過程中護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視。

2.一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)時(shí)應(yīng)立即停藥。 3.立即報(bào)告值班醫(yī)生，遵照醫(yī)囑給予相應(yīng)的處理。4.情況嚴(yán)重者應(yīng)就地?fù)尵龋匾獣r(shí)進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)。5.及時(shí)向護(hù)士長及有關(guān)部門匯報(bào)。

6.密切觀察患者病情變化，記錄患者發(fā)生藥物不良反應(yīng)的經(jīng)過、生命體征、一般情況和治療搶救過程。

十

五、患者發(fā)生輸液（血）反應(yīng)時(shí)的應(yīng)急預(yù)案

1.發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生輸液反應(yīng)，應(yīng)立即撤出所輸液體，重新更換液體和輸液器，保留殘余藥液和輸液器，以備檢驗(yàn)。

2.發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，換輸生理鹽水。保留殘余血袋和輸血器，以備檢驗(yàn)。3.立即報(bào)告值班醫(yī)生和護(hù)士長，遵照醫(yī)囑給予抗過敏藥物相應(yīng)處理。

4.若是一般過敏反應(yīng)，應(yīng)密切觀察患者病情變化，安慰患者，減少患者焦慮。

5.若是病情危急，需要備好搶救藥品和物品，配合醫(yī)生進(jìn)行緊急救治，并給予吸氧。 6.填寫“輸液（血）反應(yīng)報(bào)告單”，24小時(shí)內(nèi)電話報(bào)告護(hù)理部，48小時(shí)內(nèi)上交書面報(bào)告。7.加強(qiáng)巡視及病情觀察，做好相關(guān)護(hù)理記錄，記錄患者的生命體征，一般情況和搶救過程。

8.發(fā)生輸液反應(yīng)時(shí)，將殘余藥液送藥劑科藥檢室檢驗(yàn)；發(fā)生輸液反應(yīng)的輸液器和同批號未開封的輸液器送器材處檢驗(yàn)。

9.發(fā)生溶血等嚴(yán)重反應(yīng)時(shí)，將殘余血袋及抽取患者血樣一起送輸血科；發(fā)生輸血反應(yīng)的輸血器和同批號未開封的輸液器送器材處檢驗(yàn)。

十六、患者發(fā)生化療藥物外滲時(shí)的應(yīng)急預(yù)案

1.發(fā)生化療藥物外滲后要立即停止化療藥物的注入。

2.保留針頭接新的注射器，回抽滲于皮下的藥液，然后拔出針頭。 3.及時(shí)通知值班醫(yī)生和護(hù)士長。

4.遵照醫(yī)囑采用2%普魯卡因1ml加生理鹽水4ml配置的封閉液進(jìn)行局部封閉（普魯卡因過敏者禁用），封閉范圍應(yīng)超出滲也的范圍，可起到減慢化療藥物的吸收和局部陣痛的作用。

5.抬高患肢，根據(jù)化療藥物性質(zhì)在24小時(shí)之內(nèi)采取冷敷或熱敷，減少化療藥物的吸收。

6.避免患處局部受壓，外涂喜遼妥。外滲局部腫脹嚴(yán)重者可以用50%硫酸鎂濕敷，也可選用中藥如意金黃散用香油或食醋調(diào)配使用，并與喜遼妥交替使用。7.加強(qiáng)交接班，密切觀察局部變化。

十七、患者發(fā)生躁動時(shí)的應(yīng)急預(yù)案

1.發(fā)現(xiàn)患者突然發(fā)生躁動，立即說服并制動約束患者，防止發(fā)生意外，并通知值班醫(yī)生。 2.觀察患者神志變化，檢測生命體征，遵照醫(yī)囑給予鎮(zhèn)定藥物。3.觀察約束帶使用情況，約束帶固定松緊及約束部位皮膚情況。4.協(xié)助醫(yī)生告知患者家屬，取得家屬理解和配合。

5.做好相關(guān)護(hù)理記錄，必要時(shí)遵照醫(yī)囑建立靜脈通路，備好搶救儀器和物品.十

八、停水和突然停水的應(yīng)急預(yù)案

（一）接到停水通知后，做好停水準(zhǔn)備： 1.告訴患者停水時(shí)間。

2.給患者備好使用水和飲用水。

3.病房備好熱水，指導(dǎo)或幫助病人將暖瓶備滿水，同時(shí)盡可能多備備用水。

（二）突然停水時(shí)，白天與維修科聯(lián)系，夜間與院總值班聯(lián)系，匯報(bào)停水情況，查詢原因，及時(shí)維修。

（三）加強(qiáng)巡視患者，隨時(shí)解決患者飲水及用水需求。

十九、停電和突然停電的應(yīng)急預(yù)案

1.接到停電通知后，立即做好停電準(zhǔn)備，備好應(yīng)急燈、手電等，救治儀器如使用電動力工作時(shí)，需備代替的方法。

2.如遇突然停電，立即檢查有儲電功能的儀器運(yùn)作情況，無儲電的儀器如血液透析機(jī)，應(yīng)馬上使用替代方法，維持正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

3.使用呼吸機(jī)的患者，必須立即將呼吸機(jī)脫開，使用簡易呼吸機(jī)器進(jìn)行人工呼吸，若呼吸機(jī)內(nèi)置蓄電池，檢查蓄電池是否能夠維持呼吸機(jī)正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

4.立即通知值班醫(yī)生和護(hù)士長，統(tǒng)一指揮，病房全部人力投入患者的緊急救治中。

5.電環(huán)通知物業(yè)管理部門查詢停電原因并盡快恢復(fù)用電，并電話通知醫(yī)務(wù)科、護(hù)理科，夜間通知院總值班，協(xié)助臨床解決停電造成的困難。 二

十、失竊的應(yīng)急預(yù)案 1.發(fā)現(xiàn)失竊，保護(hù)現(xiàn)場。

2.通知保衛(wèi)科到現(xiàn)場處理，夜間通知院總值班。 3.協(xié)助保衛(wèi)科人員進(jìn)行調(diào)查工作。

4.維持科室秩序，保證患者醫(yī)療護(hù)理安全。

護(hù)理應(yīng)急預(yù)案考試題庫答案篇三

患者突然發(fā)生病情變化時(shí)應(yīng)急預(yù)案

1.立即通知醫(yī)生。

2、準(zhǔn)備搶救物品及藥品。

3、積極配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。

4、通知患者家屬。

5、如為重大搶救應(yīng)通知護(hù)士長、科室主任，必要時(shí)通知醫(yī)務(wù)部或總值班。

6、搶救結(jié)束做好護(hù)理記錄。 患者發(fā)生猝死的應(yīng)急預(yù)案

1.患者出現(xiàn)猝死，立即啟動科室搶救應(yīng)急預(yù)案，積極搶救患者。

2、通知醫(yī)師、科主任及護(hù)士長、患者家屬，必要時(shí)上報(bào)護(hù)理部、醫(yī)務(wù)部或院總值班。

3、轉(zhuǎn)移同病室患者到其它病室，以保護(hù)同病室患者。

4、如患者搶救無效死亡，應(yīng)等家屬到院后，再將尸體運(yùn)走。

5、做好搶救護(hù)理記錄。

6、維護(hù)病室秩序，保證其他患者的治療及護(hù)理工作。

患者跌倒/墜床時(shí)的應(yīng)急預(yù)案

1.患者不慎跌倒/墜床，立即奔赴現(xiàn)場，同時(shí)通知醫(yī)生。

2、醫(yī)師到場前，護(hù)理人員對患者的情況做初步判斷和處理。如患者無異常表現(xiàn)，將患者移至床上；如患者出現(xiàn)出血，先止血；如患者出現(xiàn)猝死，立即徒手心肺復(fù)蘇，就地?fù)尵取?/p>

3、醫(yī)師到場后，積極配合醫(yī)師進(jìn)行檢查及處理。

4、通知患者家屬，必要時(shí)通知科室主任、護(hù)士長。

5、做好護(hù)理記錄，上報(bào)護(hù)理不良事件。

6、如患者或家屬有異議出現(xiàn)醫(yī)療糾紛傾向時(shí)，報(bào)告醫(yī)務(wù)部。（節(jié)假日報(bào)總值班）

患者發(fā)生輸液反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案

1.患者在輸液過程中出現(xiàn)輸液反應(yīng)，如癥狀輕微，遵醫(yī)囑處理，繼續(xù)觀察；如出現(xiàn)嚴(yán)重輸液反應(yīng)時(shí)，立即更換液體和輸液器。

2、患者出現(xiàn)呼吸困難、煩躁不安、血壓下降等，報(bào)告醫(yī)師、在班護(hù)理人員、護(hù)士長、科室主任，啟動科室搶救預(yù)案，積極搶救患者。

3、做好護(hù)理記錄。

4、報(bào)告藥學(xué)部，必要時(shí)保留輸液剩余液體及輸液用具備查。

5、患者家屬有異議時(shí)，按有關(guān)程序?qū)斠汗芗耙后w進(jìn)行封存，并報(bào)告護(hù)理部、醫(yī)務(wù)部。

患者發(fā)生輸血反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案

1.患者發(fā)生輸血反應(yīng)，立即報(bào)告醫(yī)師。如癥狀輕微，減慢輸血速度，遵醫(yī)囑處理，繼續(xù)觀察；如發(fā)生嚴(yán)重輸血反應(yīng)，立即停止輸血，同時(shí)更換輸液管，以生理鹽水維持靜脈輸液通路；如患者出現(xiàn)生命危險(xiǎn)時(shí)，啟動科室搶救預(yù)案積極搶救患者。

2、報(bào)告輸血科，保存剩余血液和輸血器材待查。

3、疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，在積極治療搶救的同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做以下核對：核對輸血申請單、血袋標(biāo)簽、《輸血科報(bào)告單》；核對受血者及供血者abo血型、rh(d)血型。疑為溶血性輸血反應(yīng)，立即抽取受血者血液連同血袋送輸血科，以便輸血科復(fù)查血液相容性試驗(yàn)；疑為細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，抽取血袋中血液作細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)。

4、嚴(yán)密觀察患者病情變化，做好護(hù)理記錄。

5、協(xié)助醫(yī)師填寫《患者輸血不良反應(yīng)單》上報(bào)輸血科。

6、如病人或家屬有異議，按規(guī)定封存余血及輸血用具，并報(bào)告護(hù)理部、醫(yī)務(wù)部，上報(bào)不良事件。

患者發(fā)生藥物不良反應(yīng)的處理預(yù)案

1.護(hù)理人員應(yīng)掌握藥物使用的適應(yīng)癥，患者用藥出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)，立即停藥，報(bào)告醫(yī)師并遵醫(yī)囑處理。

2、患者若出現(xiàn)嚴(yán)重過敏反應(yīng)，如心悸、胸悶、呼吸困難、寒戰(zhàn)、面色蒼白等。積極就地?fù)尵?，需要時(shí)行心肺復(fù)蘇等。

4、出現(xiàn)休克者，進(jìn)行抗休克治療。

5、記錄患者生命體征、一般情況和搶救過程。

6、需要時(shí)及時(shí)報(bào)告科室主任、護(hù)士長，根據(jù)相關(guān)規(guī)定報(bào)告藥劑科、護(hù)理部。

7、如患者家屬有異議時(shí)，立即按有關(guān)程序?qū)λ幬锖陀梦镞M(jìn)行封存，上報(bào)不良事件。

患者發(fā)生躁動時(shí)應(yīng)急預(yù)案

1.當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者突然發(fā)生躁動，責(zé)任護(hù)士或當(dāng)班護(hù)士立即前往患者身旁，查看病情，必要時(shí)使用約束帶約束患者，防止意外發(fā)生。

2、密切觀察病情，監(jiān)測生命體征，通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物。

3、協(xié)助醫(yī)生通知家屬，與家屬簽署患者使用約束帶告知書。

4、做好護(hù)理記錄，必要時(shí)遵醫(yī)囑開放靜脈通路，備好搶救藥械。

停電和突然停電的應(yīng)急預(yù)案

1.接到停電通知后，立即做好停電準(zhǔn)備，備好應(yīng)急燈、手電筒等。危重患者使用 電動力機(jī)器時(shí)，需找替代的方法，最好安置于搶救室，室內(nèi)有雙回路電源，需要時(shí)將患者轉(zhuǎn)重癥醫(yī)學(xué)科。

2、突然停電后，立即巡視病房，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。（1）如有危重患者，立即尋找搶救患者機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)的動力方法，維持搶救工作。（2）使用呼吸機(jī)的患者，平時(shí)應(yīng)在床旁備有簡易呼吸器，突然停電，立即將呼吸機(jī)脫開，使用簡易呼吸器輔助呼吸。（3）網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)中斷，醫(yī)師使用紙質(zhì)醫(yī)囑單下達(dá)醫(yī)囑及書寫各種紙質(zhì)檢驗(yàn)單、檢查單、處方等，護(hù)士采用紙質(zhì)執(zhí)行單轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑并執(zhí)行，書寫紙質(zhì)護(hù)理病歷，待恢復(fù)供電后及時(shí)補(bǔ)錄電腦醫(yī)囑。（4）若停電影響中心吸引及電動吸引時(shí)，對需要吸痰的患者可用注射器接吸痰管抽吸痰液。（5）運(yùn)送危重患者在電梯內(nèi)遇到突然停電，立即撥打電話86115（電工班）報(bào)告，同時(shí)呼叫他人給予幫助打開電梯門，如患者出現(xiàn)生命危險(xiǎn)時(shí)，就地?fù)尵取?/p>

3、與電工班（86115）聯(lián)系，查詢停電原因。

4、加強(qiáng)巡視，需要時(shí)增加人力，保證患者治療、護(hù)理正常進(jìn)行，注意防止患者跌倒/墜床等意外發(fā)生。

停水和突然停水的應(yīng)急預(yù)案

1.病區(qū)接到停水通知后，做好停水準(zhǔn)備，包括：（1）告知患者停水時(shí)間，協(xié)助患者備好使用水和飲用水。（2）充分利用病區(qū)內(nèi)可以使用的儲水器具，盡可能多儲備使用水。（3）將所有熱水瓶灌滿開水后，再煮沸一爐開水備用。

2、突然停水時(shí)，及時(shí)與電工班聯(lián)系，協(xié)助查詢原因。

3、加強(qiáng)巡視患者，盡量解決患者飲用水及用水需求。

發(fā)生泛水時(shí)應(yīng)急預(yù)案

1.發(fā)生病區(qū)泛水時(shí)，立即尋找泛水的原因，如為水管破裂，立即關(guān)閉水閥開關(guān)，組織人員清理積水。

2、如不能自行解決，立即打電話通知電工班（86115），必要時(shí)報(bào)告總務(wù)科（休息時(shí)間報(bào)告院總值班），協(xié)調(diào)相關(guān)人員，解決泛水問題。

3、嚴(yán)重泛水時(shí)，立即關(guān)閉電源總開關(guān)，通知科室主任、護(hù)士長，根據(jù)病區(qū)情況，轉(zhuǎn)移患者及貴重物品、病歷資料等。

4、告知患者，勿涉足泛水區(qū)域或潮濕處，防止跌倒，保證患者安全。

5、配合相關(guān)部門，及時(shí)清理污水，做好泛水后地面、墻面、物品的清潔消毒工作。

發(fā)生火災(zāi)時(shí)的應(yīng)急預(yù)案

1.發(fā)生火災(zāi)后，立即呼救并撥打86119報(bào)警，1分鐘內(nèi)形成第一滅火應(yīng)急力量，采取如下措施：（1）靠近火災(zāi)報(bào)警按鈕或電話者，立即摁下按鈕或撥打電話報(bào)告消防控制室或值班人員。（2）根據(jù)災(zāi)情，估計(jì)不能撲滅時(shí)，立即撥打119,3分鐘內(nèi)形成第二滅火應(yīng)急力量，采取如下措施：（1）科室主任、護(hù)長、義務(wù)消防員組織人員撤離，確定xxx負(fù)責(zé)引導(dǎo)具體病人（x床—x床）和xx員工撤離，勿乘電梯，用濕毛巾捂住口、鼻、匍匐從安全出口逃生。（2）確定撤離集合地點(diǎn)。（3）重病友用抬、背、扛的方式撤離。（4）確定人員（xx）核實(shí)病友和員工疏散人數(shù)情況，物資疏散情況。（5）確定人員（xx）主動與消防總指揮聯(lián)系，保持通訊暢通。（6）確定人員（xx）協(xié)助公安消防隊(duì)員，認(rèn)真搜救被困人員。

發(fā)生地震時(shí)應(yīng)急預(yù)案

1.發(fā)生地震，關(guān)閉電源、水源、氣源、熱源，盡力保障人員的生命及國家財(cái)產(chǎn)安全。

2、將患者撤離病區(qū)，疏散至廣場、空地。撤離過程中，護(hù)理人員要注意維護(hù)秩序，安慰患者。

3、出現(xiàn)強(qiáng)烈地震，情況緊急不能撤離時(shí)，叮囑在場人員及患者尋找有支撐的地方蹲下或坐下，保護(hù)頭頸、眼睛、捂住口鼻。

4、維持秩序，防止混亂發(fā)生。

5、注意防止有人趁火打劫。

氣管導(dǎo)管意外脫出時(shí)應(yīng)急預(yù)案

1.發(fā)現(xiàn)患者氣管導(dǎo)管意外脫出時(shí)，護(hù)理人員立即報(bào)告醫(yī)師。

2、在醫(yī)師到來之前，護(hù)理人員根據(jù)患者血氧飽和度及雙肺呼吸音、導(dǎo)管移位的程度等情況評估導(dǎo)管的位置，如導(dǎo)管還在氣管內(nèi)，采用氧管供氧或簡易呼吸囊對患者進(jìn)行輔助呼吸。同時(shí)密切觀察患者病情變化，如患者出現(xiàn)生命危險(xiǎn)時(shí)，啟動搶救工作程序。

3、備好氣管插管用物，做好配合醫(yī)師重新進(jìn)行插管的準(zhǔn)備。

4、禁止護(hù)士將病人半脫出或完全脫出的導(dǎo)管自行插入。

5、做好護(hù)理記錄。上報(bào)護(hù)理不良事件。

引流管意外脫出時(shí)應(yīng)急預(yù)案

1.發(fā)現(xiàn)患者各種引流管意外脫出時(shí)，立即報(bào)告醫(yī)師。

2、在醫(yī)師到來之前，責(zé)任護(hù)士應(yīng)密切觀察患者病情變化，穩(wěn)定患者情緒，必要時(shí)給予有效的約束。（1）如為胸腔閉式引流管意外拔出或脫出，應(yīng)立即用無菌凡士林紡紗或棉墊封閉傷口，以免引起氣胸。（2）如為腹腔引流管脫出或意外拔管，應(yīng)注意觀察患者的腹部情況，有無主訴腹痛、腹脹。（3）如為頭部引流管脫出，要密切觀察患者有無顱內(nèi)高壓的征象。

3、醫(yī)師到達(dá)后，協(xié)助醫(yī)師處理傷口，需要時(shí)重新置管。

4、完善護(hù)理記錄。

5、上報(bào)不良事件。 銳器刺傷處理預(yù)案

1.護(hù)理人員在工作中受到銳器刺傷時(shí)，立即擠出刺傷部位的血液，用洗手液清潔及流動水沖洗傷口后，茂康碘消毒。

2、受到污染銳器刺傷，立即向醫(yī)院感染管理科報(bào)告。

3、詳細(xì)記錄事故經(jīng)過，時(shí)間、地點(diǎn)、污染物、損傷器具類型，器具是否被污染，傷口深淺，有無出血，病人血漿病毒載量，是否接受治療，何種藥物等。

4、如明確刺傷的污染銳器感染病原體，立即報(bào)告醫(yī)院感染管理科，節(jié)假日報(bào)總值班。對受傷者分別于事故后立即，事故后6周，3個(gè)月、6個(gè)月進(jìn)行抗體檢測。根據(jù)不同感染病原體如病源hbsag(+)、病源hcvab(+)、病源hivab(+)等，預(yù)防用藥，視情況接種疫苗，確定用藥方案。

患者外出不歸時(shí)處理預(yù)案

1、護(hù)理人員按等級護(hù)理要求巡視患者，發(fā)現(xiàn)患者不明原因外出不歸時(shí)，積極查找患者，并電話聯(lián)系患者及家屬，勸其盡快返回病房。

2、尋找未果時(shí)，報(bào)告醫(yī)師及科室主任、護(hù)士長，午間及夜間報(bào)告醫(yī)院總值班（86800）。

3、科室組織人力繼續(xù)查找患者去向，仍無患者信息時(shí)，報(bào)告保衛(wèi)科協(xié)助尋找患者，報(bào)護(hù)理部（86010）

4、患者下落不明超過24小時(shí)，須報(bào)告醫(yī)務(wù)部及中山派出所?；颊哂梦镄鑳扇斯餐妩c(diǎn)，貴重物品交科室領(lǐng)導(dǎo)妥善保管并登記。

5、做好護(hù)理記錄。

護(hù)理應(yīng)急預(yù)案考試題庫答案篇四

-護(hù)理應(yīng)急預(yù)案目錄

1、緊急狀態(tài)下護(hù)理人力資源調(diào)配應(yīng)急預(yù)案

2、患者突然發(fā)生病情變化時(shí)的應(yīng)急預(yù)案

3、患者突然發(fā)生呼吸心跳驟停時(shí)的應(yīng)急預(yù)案

4、患者發(fā)生誤吸時(shí)的應(yīng)急預(yù)案

5、跌倒防范應(yīng)急預(yù)案

6、墜床防范應(yīng)急預(yù)案

7、患者發(fā)生躁動時(shí)的應(yīng)急預(yù)案

8、患者外出或外出不歸應(yīng)急預(yù)案

9、有自殺傾向時(shí)的應(yīng)急預(yù)案

10、患者自殺的應(yīng)急預(yù)案

11、患者發(fā)生精神癥狀時(shí)的應(yīng)急預(yù)案

12、輸液過程中出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案

13、輸液過程中出現(xiàn)空氣栓塞的應(yīng)急預(yù)案

14、輸液過程中出現(xiàn)肺水腫的應(yīng)急預(yù)案

15、刺激性藥物外滲的防范應(yīng)急預(yù)案

16、化療藥物外滲的防范、應(yīng)急預(yù)案

17、患者發(fā)生輸血反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案

18、用錯(cuò)藥物的應(yīng)急預(yù)案

19、導(dǎo)管滑脫的防范、應(yīng)急預(yù)案

20、氣管插管或者套管意外脫管應(yīng)急預(yù)案

21、燙傷防范應(yīng)急預(yù)案

22、藥物過敏防范應(yīng)急預(yù)案

23、病房失竊防范應(yīng)急預(yù)案

24、搶救時(shí)無法完成靜脈穿刺時(shí)應(yīng)急預(yù)案

25、病歷丟失的應(yīng)急預(yù)案

緊急狀態(tài)下護(hù)理人力資源調(diào)配應(yīng)急預(yù)案

為應(yīng)對大型突發(fā)事件、重大搶救及病房護(hù)理人員緊急缺編情況，確保搶救人員及時(shí)到位并迅速投入搶救工作，爭分奪秒救治病人，特制定本方案。

一、適用范圍

1、突發(fā)公共衛(wèi)生事件；

2、大型醫(yī)療搶救，如批量外傷、疾病爆發(fā)流行及其它的意外事件等；

3、特殊病例的護(hù)理，如心臟移植等；

4、病房緊急缺編。

二、領(lǐng)導(dǎo)小組組長：護(hù)理部主任副組長：護(hù)理部副主任、科護(hù)士長成員：各病房、護(hù)理崗位護(hù)士長

三、調(diào)配程序

1、接到科室需要緊急調(diào)配護(hù)理人員電話時(shí)，立即報(bào)告護(hù)理部主任。

2、護(hù)理部根據(jù)各科室人力情況，通知各護(hù)士長緊急抽調(diào)其護(hù)理人員。

3、各護(hù)士長安排本科護(hù)士立即去需要科室報(bào)到。

4、用人科室護(hù)士長向護(hù)理部反饋使用情況。

四、調(diào)配要求：

1、以上情況發(fā)生時(shí)，各科室本著以大局為重的原則，服從醫(yī)院和護(hù)理部的人力調(diào)配，不得以任何理由推諉、拒絕。

2、護(hù)理部與各科室護(hù)士長長期保持聯(lián)絡(luò)暢通。遇到緊急情況時(shí)，能隨叫隨到，并能做到及時(shí)、有效地上崗。

3、護(hù)理部有計(jì)劃、有組織、系統(tǒng)地對護(hù)理人員進(jìn)行院內(nèi)和院外的相關(guān)?？婆嘤?xùn)，以提高護(hù)理人員的專科理論知識和實(shí)踐技能。

4、具體調(diào)配方案，依據(jù)專科危重病例數(shù)、病情、護(hù)理人員缺編情況及對社會的影響程度等因素合理配備相應(yīng)的?？谱o(hù)理人員，并保證提供優(yōu)質(zhì)的?？谱o(hù)理質(zhì)量。

患者突然發(fā)生病情變化時(shí)的應(yīng)急預(yù)案

1、立即通知值班醫(yī)生，同時(shí)準(zhǔn)備好搶救物品及藥品。

2、積極配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。

3、如患者家屬不在場時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知其家屬。

4、某些重大搶救或vip人員搶救，應(yīng)按規(guī)定及時(shí)通知醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部或院總值班。

5、做好患者病情變化記錄和搶救記錄，并妥善保管好病歷。

患者突然發(fā)生呼吸心跳驟停時(shí)的應(yīng)急預(yù)案

1、迅速判斷病人呼吸心跳停止，呼叫醫(yī)生及其他護(hù)理人員。

2、迅速將患者去枕平臥于硬板床或硬地板上，普通床可在患者背下墊一長木板。

3、松開患者衣扣、褲帶。

4、胸外心臟按壓：操作者將一手掌跟部按在患者胸骨下1/3段，另一手掌與之重疊，肘關(guān)節(jié)伸直，前臂與胸骨垂直，利用上身力量垂直下壓，使胸骨下陷至少5cm，按壓的頻率至少100次/分，按壓與放松時(shí)間比為1:1。

5、清除患者口鼻腔分泌物，取下活動的假牙。

6、將患者頦部向前抬起，使患者頭后仰，保持呼吸道通暢。

7、立即實(shí)施口對口人工呼吸或簡易呼吸器輔助呼吸，氣管插管后給予呼吸囊或呼吸機(jī)輔助呼吸。

8、心臟按壓與人工呼吸比單、雙人均為30:2。

9、搶救過程中需密切觀察患者生命體征變化，及時(shí)、準(zhǔn)確做好病情和搶救記錄。

10、復(fù)蘇無效時(shí)應(yīng)經(jīng)家屬確認(rèn)并遵醫(yī)囑撤去搶救儀器及物品，再進(jìn)行尸體料理。護(hù)理人員缺編情況及對社會的影響程度等因素合理配備相應(yīng)的?？谱o(hù)理人員，并保證提供優(yōu)質(zhì)的專科護(hù)理質(zhì)量?；颊甙l(fā)生誤吸時(shí)的應(yīng)急預(yù)案

1、日常做好危重患者、患兒及其家屬的安全指導(dǎo)，根據(jù)病情制定相應(yīng)的護(hù)理措施。

2、發(fā)現(xiàn)患者誤吸時(shí)，立即置患者俯臥頭低足高位，叩拍其背部，盡可能使吸入物排出，同時(shí)通知值班醫(yī)生。

3、迅速備好負(fù)壓吸引器，快速吸出口鼻及呼吸道內(nèi)吸入物。

4、患者出現(xiàn)神志不清，呼吸、心跳停止時(shí)，立即胸外心臟按壓、人工呼吸，急請麻醉醫(yī)生插管，遵醫(yī)囑給予搶救用藥。

5、嚴(yán)密觀察生命體征、神志、瞳孔變化，異常及時(shí)報(bào)告，做好護(hù)理記錄

6、加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，緩解患者恐懼心理。

7、協(xié)助醫(yī)生通知家屬，向家屬交代病情。

8、采取有效護(hù)理措施，預(yù)防再次發(fā)生。 跌倒防范應(yīng)急預(yù)案

一、跌倒危險(xiǎn)因素

1、與疾病有關(guān)的因素(1)視力減退或受損。(2)心血管系統(tǒng)：體位性低血壓、暈厥、心律不齊等。(3)下肢功能不良：肌肉無力、周圍神經(jīng)疾病。(4)步行和平衡不良：小腦病變等。(5)排泄系統(tǒng)失常：夜尿癥、二便失禁、腹瀉。(6)精神、意識狀態(tài)失常：嚴(yán)重頭暈、乏力、感覺遲鈍、意識障礙、幻覺、定向障礙。(7)藥物因素：利尿劑、緩瀉劑、鎮(zhèn)靜催眠藥物、抗精神病藥物、麻醉鎮(zhèn)痛劑等。(8)其他：禁食、失血等。

2、物理、環(huán)境因素(1)光線過亮/過暗。(2)地面障礙：地面有障礙物、地面潮濕、地面不平。(3)廁所/浴室地面濕滑、缺乏扶手。(4)樓梯缺乏扶手、樓梯濕滑、臺階高。(5)床或座椅太高、太低。(6)著鞋不合適：不防滑的鞋或拖鞋。

3、其他因素(1)嬰幼兒。(2)年齡大于65歲者。

二、跌倒預(yù)防措施l、提供安全環(huán)境 (1)保持病室、浴室內(nèi)燈光明亮、地面干燥。(2)清除病室床旁過道障礙(3)病床剎車固定，摔倒的原因，向患者做宣教指導(dǎo)，盡可能避免再次摔傷。

9、護(hù)士長召集全科護(hù)士討論、評估、分析，提出整改措施，填寫《護(hù)理不良事件上報(bào)表》并上報(bào)。 墜床防范應(yīng)急預(yù)案

一、防范措施

1、對于有意識不清或躁動不安患者，應(yīng)加床檔，并有家屬陪伴。

2、對于極度躁動的患者，可應(yīng)用約束帶實(shí)施保護(hù)性約束，但要注意動作輕柔，經(jīng)常檢查局部皮膚，將床降至適宜的高度。(4)將床頭柜、垃圾袋、便盆及生活用品放置于患者伸手可及之處

2、加強(qiáng)危險(xiǎn)人群的重點(diǎn)防范(1)確認(rèn)危險(xiǎn)人群并放置“預(yù)防跌倒”警示牌。2)盡可能將有跌倒傾向的高危患者床位安排靠近護(hù)士站(3)放置床欄。(4)必要時(shí)使用保護(hù)性約束工具。(5)每班床邊交班

3、加強(qiáng)患者及家屬宣教 (1)陪護(hù)者應(yīng)隨時(shí)陪伴患者，若暫時(shí)離開病房時(shí)需告知責(zé)任護(hù)士，晚夜間陪護(hù)床應(yīng)緊靠病床(2)應(yīng)注意輪椅及便盆座椅的固定(3)當(dāng)患者步行活動時(shí)應(yīng)穿防滑鞋。(4)指導(dǎo)呼叫鈴的使用(5)指導(dǎo)正確執(zhí)行移位及上下床(6)提供患者呼叫及尋求協(xié)助的方法(7)指導(dǎo)患者采取漸進(jìn)下床方式。(8)指導(dǎo)床上使用便盆或尿壺的方法。

三、跌倒預(yù)防“十知”據(jù)統(tǒng)計(jì)，“跌倒”是住院患者常發(fā)生的意外事件，其危險(xiǎn)性輕者可致皮肉傷(如摔傷、瘀傷)，重者可能會有骨折及內(nèi)出血的隱患，更是六十五歲以上老年人意外傷害死亡的第二大原因。調(diào)查顯示：有1/3的老年人在一年內(nèi)曾經(jīng)有跌倒史，其中2/3是可以預(yù)防的。為預(yù)防患者發(fā)生跌倒事件，確?；颊咦≡浩陂g的安全，患者及陪伴事前了解掌握預(yù)防措施就顯得極為重要

1、當(dāng)你服用安眠藥或感頭暈、血壓不穩(wěn)時(shí)，下床前應(yīng)先坐在床邊一會，再由醫(yī)護(hù)人員或家屬扶下床。

2、當(dāng)您需要協(xié)助而又無家屬在旁時(shí)，請立即按呼叫器通知護(hù)理人員。

3、若發(fā)現(xiàn)地面有水漬，請告訴工作人員，并避免在有水漬處行走，以防不慎跌倒。

4、請將物品盡量收于柜內(nèi)，以保持過道寬敞。

5、當(dāng)護(hù)士或家屬已將床欄拉起時(shí)，若需下床應(yīng)先通知護(hù)士或家屬將床欄放下來，切勿翻越。

6、當(dāng)您照顧的患者有躁動不安、意識不清時(shí)，請將床欄拉起，并予以約束保護(hù)。

7、請您向醫(yī)護(hù)人員敘述可能導(dǎo)致您跌倒的原因。

8、請穿防滑鞋，勿打赤腳。

9、病房夜間打開地?zé)簟?/p>

10、如廁時(shí)，應(yīng)有家屬陪伴，如有緊急事故，及時(shí)呼叫醫(yī)護(hù)人員。

四、預(yù)案

1、患者不慎墜床或跌倒，立即就地處理，根據(jù)傷情妥善安置患者。

2、立即通知值班醫(yī)生及護(hù)士長。

3、協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行檢查，為醫(yī)生提供信息，遵醫(yī)囑進(jìn)行正確處理。

4、加強(qiáng)巡視，密切觀察病情變化。

5、協(xié)助醫(yī)生通知患者家屬。

6、認(rèn)真記錄患者墜床的經(jīng)過及搶救過程。

7、按不良事件上報(bào)程序及時(shí)逐級上報(bào)。

8、向患者了解當(dāng)時(shí)摔倒的情景，分析

避免對患者造成損傷。

3、在床上活動的患者，囑其活動時(shí)要小心，做力所能及的事情，如有需要可以讓護(hù)士幫助。

4、對于有可能發(fā)生病情變化的患者，要認(rèn)真做好健康教育，告訴患者不做體位突然變化的動作，以免引起血壓快速變化，造成一過性腦供血不足，引起暈厥等癥狀，易于發(fā)生危險(xiǎn)。

5、教會患者一旦出現(xiàn)不適癥狀，最好先不要活動，應(yīng)用信號燈告訴醫(yī)護(hù)人員，給予必要的處理措施。

二、預(yù)案

1、一旦患者不慎墜床時(shí)，護(hù)士應(yīng)立即到患者身邊，通知醫(yī)生檢查患者墜床時(shí)的著力點(diǎn)，迅速查看全身狀況和局部受傷情況，初步判斷有無危及生命的癥狀、骨折或肌肉、韌帶損傷等情況。

2、配合醫(yī)生對患者進(jìn)行檢查，根據(jù)傷情采取必要的急救措施。

3、加強(qiáng)巡視至病情穩(wěn)定。巡視中嚴(yán)密觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)。

4、及時(shí)、準(zhǔn)確記錄病情變化，認(rèn)真做好交接班。

5、護(hù)士長召集全科護(hù)士討論、評估、分析，提出整改措施，填寫《護(hù)理不良事件上報(bào)表》并上報(bào)。 患者發(fā)生躁動時(shí)的應(yīng)急預(yù)案

1、加強(qiáng)巡視，當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者躁動時(shí)，立即呼叫醫(yī)生，并采取必要的保護(hù)措施，防止發(fā)生意外。

2、準(zhǔn)備必要的搶救藥物及物品，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物。

3、協(xié)助醫(yī)生通知家屬并交代病情，解釋應(yīng)用保護(hù)性約束工具的目的、使用方法和注意事項(xiàng)，取得家屬合作。

4、經(jīng)常檢查約束工具是否松緊適宜、有效，每2小時(shí)解開約束帶3-5分鐘，協(xié)助翻身、按摩，出現(xiàn)不當(dāng)及時(shí)處理。

5、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，加強(qiáng)巡視，防止發(fā)生意外。

6、及時(shí)評估病情，一旦病情好轉(zhuǎn)，及時(shí)解除約束具，做好記錄。

患者外出或外出不歸應(yīng)急預(yù)案

1、加強(qiáng)巡視，當(dāng)發(fā)現(xiàn)住院患者不知去向時(shí)，應(yīng)立即與患者家屬取得聯(lián)系，明確去向。

2、無法確定去向時(shí)應(yīng)立即通知值班醫(yī)生、護(hù)士長及家屬，設(shè)法查找。

3、尋找1小時(shí)仍不明去向者應(yīng)報(bào)告保衛(wèi)科、行政總值班及護(hù)理部，并繼續(xù)查找。

4、記錄最后一次見到患者的時(shí)間、地點(diǎn)、見證者及開始尋找患者的時(shí)間、匯報(bào)的時(shí)間及所作的努力。

5、2人共同清理患者用物，登記并妥善保管。

6、填寫《護(hù)理不良事件上報(bào)表》，分析、討論患者外出不歸所產(chǎn)生的不良后果，提出整改意見并上報(bào)。

有自殺傾向時(shí)的應(yīng)急預(yù)案

1、發(fā)現(xiàn)患者有自殺傾向時(shí)，應(yīng)立即向值班醫(yī)生及護(hù)士長匯報(bào)。

2、關(guān)心患者，準(zhǔn)確掌握患者的心理狀態(tài)，有針對性地進(jìn)行心理疏導(dǎo)。

3、做好必要的防范措施，包括沒收銳利的物品、鎖好門窗、保管好危險(xiǎn)藥品等，防止發(fā)生意外。

4、通知患者家

屬，要求24小時(shí)陪護(hù)，家屬如需要離開患者時(shí)應(yīng)通知值班的護(hù)理人員。

5、加強(qiáng)病房巡視，重點(diǎn)交接班并做好護(hù)理記錄。 患者自殺的應(yīng)急預(yù)案

1、發(fā)現(xiàn)患者自殺，應(yīng)立即通知醫(yī)生，攜帶必要的搶救物品及藥品與醫(yī)生一同奔赴現(xiàn)場。

2、評估患者的意識、瞳孔及生命體征，有搶救指征的，實(shí)施現(xiàn)場急救，同時(shí)注意保護(hù)現(xiàn)場；確定患者已死亡，保護(hù)現(xiàn)場（病房內(nèi)及病房外現(xiàn)場）。

3、立即通知科主任、護(hù)士長，同時(shí)通知醫(yī)務(wù)部或院總值班、保衛(wèi)科及110。

4、協(xié)助值班醫(yī)生通知家屬，并做好安撫工作。

5、評估和分析危險(xiǎn)因素，預(yù)防再次自殺，做好各種記錄。

6、安撫其他患者，維護(hù)病區(qū)秩序。

7、配合有關(guān)部門的調(diào)查工作。

8、護(hù)士長召集全科護(hù)士討論、評估、分析，提出整改措施，針。

3、輸注刺激性藥物時(shí)，輸注側(cè)肢體盡可能不動或少動，以免藥物外滲引起局部組織劇痛、變性甚至壞死。

4、若患者出現(xiàn)局部疼痛、腫脹、滴液不暢等情況應(yīng)立即告訴護(hù)士，給予及時(shí)處理。

5、輸注刺激性藥物期間，若患者意識障礙或躁動不安，陪伴家屬不得隨意離開，以免發(fā)生意外。

6、護(hù)士應(yīng)經(jīng)常巡視觀察輸注局部有無燒灼感、腫痛、外滲以及藥物的不良反應(yīng)等情況，并做好護(hù)理記錄。

7、當(dāng)發(fā)現(xiàn)或疑似藥物外滲時(shí)，應(yīng)立即更換其它部位，報(bào)告護(hù)士長，做好相應(yīng)的處理，詳細(xì)觀察局部皮膚變化。

8、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，加強(qiáng)床邊填寫《護(hù)理不良事件上報(bào)表》并上報(bào)。 患者發(fā)生精神癥狀時(shí)的應(yīng)急預(yù)案

1、立即通知值班醫(yī)生及護(hù)士長，夜間通知院總值班。

2、同時(shí)采取安全保護(hù)措施，以免患者自傷或傷及他人。

3、協(xié)助醫(yī)生通知患者家屬，24小時(shí)設(shè)專人陪護(hù)。

4、如果患者出現(xiàn)過激行為時(shí)，應(yīng)立即通知保衛(wèi)科或相關(guān)部門協(xié)助處理，并考慮對患者采取身體束縛，以防發(fā)生意外。

5、協(xié)助醫(yī)生請?？茣\。

6、遵醫(yī)囑給予藥物治療或送?？漆t(yī)院治療。 輸液過程中出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案

1、患者發(fā)生發(fā)熱反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即更換液體和輸液器并保留，同時(shí)保留靜脈通道。

2、立即報(bào)告值班醫(yī)生及護(hù)士長，并遵醫(yī)囑給藥，情況嚴(yán)重者應(yīng)就地?fù)尵龋匾獣r(shí)進(jìn)行心肺復(fù)蘇。

3、對癥處理，寒戰(zhàn)時(shí)適當(dāng)增加蓋被或用熱水袋保暖，高熱時(shí)給予物理降溫。

4、嚴(yán)密觀察患者的生命體征，做好護(hù)理記錄。

5、及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科、消毒供應(yīng)中心、護(hù)理部和藥學(xué)部。

6、必要時(shí)將封存的輸液器和藥液與同類批號的液體、輸液器一同送相關(guān)部門檢驗(yàn)。

輸液過程中出現(xiàn)空氣栓塞的應(yīng)急預(yù)案及流程

1、發(fā)現(xiàn)輸液器內(nèi)出現(xiàn)氣體或患者出現(xiàn)空氣栓塞癥狀時(shí)，立即停止輸入。

2、立即將患者置左側(cè)臥位和頭低足高位，更換輸液器或排空輸液器內(nèi)殘余空氣。

3、通知值班醫(yī)生及護(hù)士長。

4、密切觀察患者病情變化，遵醫(yī)囑給予氧氣吸入及藥物治療。

5、病情危重時(shí)，配合醫(yī)生積極搶救。

6、認(rèn)真記錄護(hù)理病情變化及搶救過程。

輸液過程中出現(xiàn)肺水腫的應(yīng)急預(yù)案及流程

1、發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)肺水腫癥狀時(shí)，立即停止輸液或減慢輸液速度。

2、報(bào)告值班醫(yī)生，遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜、擴(kuò)血管和強(qiáng)心藥物，配合醫(yī)生做好搶救工作。

3、將患者安置為端坐位，雙下肢下垂，以減少回心血量，減輕心臟負(fù)擔(dān)。

4、加壓給氧，減少肺泡內(nèi)毛細(xì)血管滲出，同時(shí)濕化瓶內(nèi)加入20%-30%的酒精，改善肺部氣體交換，緩解缺氧癥狀。

5、必要時(shí)進(jìn)行四肢輪流結(jié)扎，每隔5-10分鐘輪流放松一側(cè)肢體止血帶，可有效地減少回心血量。

6、認(rèn)真記錄患者搶救過程。

7、患者病情平穩(wěn)后，加強(qiáng)巡視，重點(diǎn)交接班。

刺激性藥物外滲的防范應(yīng)急預(yù)案

1、輸注刺激性藥物前，護(hù)士應(yīng)告之患者及家屬輸注目的、注意事項(xiàng)等，以取得理解和配合。

2、護(hù)士應(yīng)選用粗直且彈性好，不易滑動的周圍靜脈進(jìn)行穿刺。先用生理鹽水引導(dǎo)穿刺，確定針頭在血管內(nèi)再輸注刺激性藥物，并妥善固定，輸注完畢再用生理鹽水沖注后拔

交接。

9、常見刺激性藥物有化療藥物、去甲腎上腺素、多巴胺、阿拉明、多巴酚丁胺、尼莫通、脂肪乳劑、甘露醇、甘油果糖、高滲葡萄糖等。

10、外周用化療藥物參照《化療藥物外滲的防范、應(yīng)急預(yù)案及流程》。 化療藥物外滲的防范、應(yīng)急預(yù)案

一、化療藥物外滲的臨床表現(xiàn)

1、外滲局部中度或重度疼痛，通常為燒灼樣痛、刺痛；局部紅腫，穿刺導(dǎo)管無回血。

2、局部水泡，皮膚發(fā)黑變硬。

3、潰瘍：早期不明顯，當(dāng)損傷后的l-2周結(jié)痂脫落，潰瘍空洞即表現(xiàn)出來。

二、外滲原因

1、藥物毒性對血管的損傷。凡是接受化療的病人都有不同程度的全身及局部反應(yīng)，而靜脈是藥物進(jìn)入人體的主要途徑。靜脈血管因抗癌藥物毒性刺激，可出現(xiàn)癟陷、硬化，管腔喪失彈性，而使血管脆性及通透性增加。

2、機(jī)械性的血管損傷①穿刺技術(shù)不熟練：沒有經(jīng)驗(yàn)或年資低的護(hù)士進(jìn)行化療操作時(shí)，沒能一次穿刺成功，反復(fù)穿刺，造成血管多部位被穿刺而受損傷。②血管選擇不當(dāng)：選用的局部血管有病變(如淋巴水腫、曾接受化療)的肢體，或選用了有靜脈炎的靜脈，由于血管收縮，導(dǎo)致血管內(nèi)壁壓力增加，而發(fā)生外滲。③針頭位置固定不當(dāng)：如針頭中途移位、脫出血管或穿出血管，使藥物外滲；針尖接觸到血管壁，使局部受針尖的刺激和針眼所涌出的高濃度藥物長時(shí)間的刺激，會引起血管痙攣、充血、水腫、滲出，甚至發(fā)生靜脈炎。

三、病人宣教

1、使用中心靜脈給藥可有效避免靜脈炎的發(fā)生，向患者交待高危藥物選擇中心靜脈置管的好處，以取得配合。

2、叮囑病人在輸注高危藥物時(shí)，盡量減少活動，以免針頭移位，造成外滲。

3、操作時(shí)囑病人身著寬松外衣，輸液的肢體勿被壓迫，以免影響血液回流，造成藥液外滲。

4、告訴患者輸注化療藥物外滲時(shí)的感覺：注射部位疼痛、腫脹感等，如有上述感覺立即向護(hù)士匯報(bào)，以便盡早發(fā)現(xiàn)藥物外滲的情況。

四、血管的選擇

1、提高靜脈穿刺一次成功率，避免在一根血管上反復(fù)穿刺。

2、選擇最佳的穿刺部位，盡量選擇前臂及較粗大的靜脈穿刺。穿刺部位的選擇為；前臂>手背>手腕>肘窩。

3、切勿在靠近肌腱、韌

帶、關(guān)節(jié)，如腕部掌側(cè)、手(足)背等處靜脈注藥，以免造成局部損傷。這些部位有細(xì)小的肌腱韌帶，一旦發(fā)生藥物外滲造成損傷，將難以處理。

4、盡量不使用下肢靜脈化療，下肢靜脈瓣較多，血流緩慢，易造成藥物滯留，損傷血管內(nèi)皮。

5、泡的完整性，選擇透明水膠體敷料黏貼，至少一周后撕除，讓水泡自然吸收。(3)大于2厘米的大水泡，在無菌條件下穿刺抽水，保持泡皮的完整性。然后貼敷透明水膠體敷料，密切觀察。(4)潰瘍形成的處理：根據(jù)傷口分期選擇合適的敷料，避免在有皮下血管或淋巴索的病生理部位上的靜脈選擇穿刺點(diǎn)，如曾做過放射治療的肢體、有a-v瘺的肢體、乳腺手術(shù)后患側(cè)肢體、淋巴水腫等部位不宜實(shí)施靜脈穿刺。因乳癌病人腋窩淋巴結(jié)清掃，靜脈回流受阻，靜脈壓升高，血液淤滯易造成滲漏。

6、避免在24h內(nèi)被穿刺過靜脈穿刺點(diǎn)的下方重新穿刺，以免抗癌藥物從前一次穿刺點(diǎn)外滲。

7、在穿刺過程中避免用針頭在組織中探找靜脈，這樣會損傷靜脈完整性，并導(dǎo)致破損，穿刺成功要求保證針頭固定穩(wěn)妥，避免脫出。

8、對于血管條件差或輸入高危藥物的病人，可采取中心靜脈置管，可有效防止藥物外滲。如果外周靜脈選取有困難，可行深靜脈插管給藥。

9、拒絕使用深靜脈置管的病人，應(yīng)使用靜脈留置針，避免鋼針對血管壁的損傷，減少外滲的發(fā)生，且必須每日更換部位。固定留置針使用透明敷貼，便于觀察注射部位有無異常。lo、如需長期化療，一般應(yīng)由遠(yuǎn)及近交替使用血管，保證受刺激的血管有足夠的時(shí)間恢復(fù)。

五、藥物輸注的觀察

1、建立靜脈通道后，應(yīng)先用生理鹽水加壓快速沖入，針尖處無軟硬度變化、靜脈回血通暢無外滲表現(xiàn)后再接含有化療藥物的輸液袋或注射器，妥善固定。

2、注藥過程中隨時(shí)觀察穿刺部位有無腫脹，靜脈注射給藥時(shí)，每注射3-4ml應(yīng)回抽一次，以檢查有無回血。

3、輸注藥物過程中半小時(shí)觀察一次，異常情況及時(shí)記錄。

4、無論是靜脈推注或靜脈點(diǎn)滴，均應(yīng)將化療藥物稀釋到需要的濃度，并在規(guī)定時(shí)間用完，以減少藥物對血管的不良刺激。

5、在輸注藥物完畢后，應(yīng)繼續(xù)輸入生理鹽水或5%葡萄糖液后方可拔針。拔針時(shí)應(yīng)有少量回血，以免將化療藥物帶出血管外，導(dǎo)致組織損傷。拔針后壓迫針眼。

六、應(yīng)急處理預(yù)案l、如疑有外滲，應(yīng)立即停止輸液。

2、在靜脈給藥部位盡量抽吸，以盡可能除去殘留藥液，通知值班醫(yī)生及護(hù)士長。

3、抬高患肢，注射部位宜用冰敷。但奧沙利鉑及長春新堿類化療藥不宜冰敷。

4、及時(shí)用2％利多卡因4ml+生理鹽水6ml+地塞米松5mg做環(huán)形封閉，同時(shí)冰敷。

5、對強(qiáng)刺激性藥物(如發(fā)泡類化療藥)外滲建議局部封閉q8h，連續(xù)3天。

6、局部腫脹嚴(yán)重可用硫酸鎂、50％gs+維生素bl2+地塞米松濕敷。

7、局部處理：(1)如未形成水泡，未破皮，可選傳統(tǒng)方法如濕潤燒傷膏、肝素鈉軟膏、百多邦外涂，也可選現(xiàn)代新型敷料如賽膚潤、水膠體敷料(片劑、糊劑)、水凝膠片劑，原理是保濕，保護(hù)細(xì)胞的生理環(huán)境，減少損傷。(2)多發(fā)性小水泡：直徑在2厘米以下，注意保持水

有壞死組織進(jìn)行自溶性清創(chuàng)+銳器清創(chuàng)。抬高患肢禁止靜脈注射，患處勿受壓。

8、指導(dǎo)進(jìn)高營養(yǎng)食物，促進(jìn)傷口愈合。需要說明的是：藥物外滲后組織損傷會有一個(gè)炎性反應(yīng)期，大概1-3天，所以通常有水腫，72小時(shí)內(nèi)的水腫可以不做處理，即使?jié)穹笠膊粫忻黠@效果。這個(gè)時(shí)候主要是以保護(hù)細(xì)胞減少進(jìn)一步的損傷為主，可選擇性使用安普貼和安普貼膏。

9、及時(shí)評估患者局部皮膚顏色、溫度和疼痛性質(zhì)。外滲部位未痊愈時(shí)，禁止在其周圍及遠(yuǎn)心端再行各穿刺。

10、密切觀察局部病情變化，加強(qiáng)床邊交接班，認(rèn)真做好護(hù)理記錄。

11、在處理過程中，要關(guān)心體貼患者，做好心理護(hù)理，減輕患者恐懼及不安情緒以取得配合，減少護(hù)患沖突。

12、化療藥物外滲直徑≥5cm時(shí)，填寫《護(hù)理不良事件上報(bào)表》并上報(bào)

八、化療藥物分類及解毒劑

1、根據(jù)化療藥物引起組織損傷的程度將其分為：(1)可引起組織壞死——氮芥（hn2）、阿霉素（adm）、絲裂霉素（mmc）、長春新堿（vcr）(2)可引起灼傷、刺激一一達(dá)卡巴嗪（dtic）、依托泊苷（vp-16）(3)無明顯刺激——環(huán)磷酰胺（ctx）、甲氨蝶呤（mtx）、博來霉素（blm）、5-氟尿嘧啶（5-fu）、阿糖胞嘧啶（ara-c）、順鉑（ddp）

2、化療藥物解毒劑：adm：氫化考的松50mg～200mg，靜脈注射、皮下注射或局部外敷。vcr、vp-16：8．4％碳酸氫鈉5ml，皮下注射，每隔數(shù)小時(shí)重復(fù)。mmc：①10％硫代硫酸鈉4ml與注射用水6ml混合，靜脈、皮下各注射5ml；②維生素c 1ml(50mg/m1)，靜脈注射。

患者發(fā)生輸血反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案

1、發(fā)生輸血反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即停止輸血，更換輸液器，輸入生理鹽水，保留余血和輸血器。病情嚴(yán)重時(shí)準(zhǔn)備好搶救藥品及物品并給予吸氧。

2、通知值班醫(yī)生及護(hù)士長，遵醫(yī)囑用藥，配合醫(yī)生做好搶救工作。

3、若為一般過敏反應(yīng)，遵醫(yī)囑給予抗過敏藥后繼續(xù)觀察病情變化并做好記錄，安慰患者，減少患者的焦慮。

4、如懷疑溶血等嚴(yán)重反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即配合搶救，嚴(yán)密觀察生命體征及尿量，保留血袋，并抽取患者血樣，一起送驗(yàn)。做好搶救記錄，逐級上報(bào)。

5、患者家屬如有疑問時(shí)，應(yīng)立即按有關(guān)程序?qū)斞骷坝嘌M(jìn)行封存。

6、按要求填寫患者輸血不良反應(yīng)回報(bào)單，上報(bào)輸血科。 用錯(cuò)藥物的應(yīng)急預(yù)案

1、用藥前必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”制度。三查：操作前查、操作中查、操作后查；七對：對床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時(shí)間。

2、備藥前要檢查藥品質(zhì)量，注意水劑、片劑有無變質(zhì)；安瓿、針劑有無裂痕，注意有效期和批號，溶液有無沉淀、混濁、絮狀物等（須在振動后觀察）。如質(zhì)量

不符合要求、有疑問、標(biāo)簽不清者，一律不得使用。

3、擺藥后必須經(jīng)第二人核對后方可執(zhí)行。

4、口服藥應(yīng)協(xié)助患者服用后，方可離開。

5、易致過敏藥物，給藥前必須詢問有無過敏史，檢查皮試結(jié)果，皮試陰性方可應(yīng)用；如皮試陽性，禁止應(yīng)用，并在病歷、腕帶、床頭牌、一覽卡上予以標(biāo)識。使用麻醉、i類精神藥品時(shí)，要經(jīng)過雙人核對，用后保留安瓿并交回藥房。

6、多種藥物同時(shí)應(yīng)用時(shí)，必須注意藥物配伍禁忌。發(fā)藥、注射時(shí)，如患者提出疑問，應(yīng)及時(shí)查對，無誤后方可執(zhí)行。

7、如不慎出現(xiàn)用藥錯(cuò)誤，立即按下列程序處理。 導(dǎo)管滑脫的防范、應(yīng)急預(yù)案

一、防范措施(一)各種導(dǎo)管須妥善固定，保持適度的松緊。

1、氣管插管或氣管切開患者應(yīng)用固定帶系緊管道后繞于耳后妥善固定導(dǎo)管(經(jīng)口插管者包括對牙墊的固定)。固定帶應(yīng)以能伸進(jìn)一指為宜，過松易引起管道脫落，過緊會妨礙患者正常呼吸及頭面部靜脈回流。

2、深靜脈置管：股靜脈置管固定于大腿內(nèi)側(cè)，頸靜脈置管應(yīng)固定于耳后，避免患者躁動時(shí)抓脫。

3、胸管、腹腔負(fù)壓引流管：選擇適合患者的胸帶/腹帶，妥善固定引流管。

4、深靜脈置管、橈動脈插管、漂浮導(dǎo)管等患者，應(yīng)定期更換貼膜，觀察置管處縫針固定情況。

5、腦室引流管的細(xì)管應(yīng)盤旋一圈固定于頭部后再連接引流瓶。(二)在為患者實(shí)施各種操作(如翻身、拍背、吸痰、更換床單、搬運(yùn)等)時(shí)應(yīng)兩人或兩人以上操作，應(yīng)先確認(rèn)導(dǎo)管情況，由專人負(fù)責(zé)導(dǎo)管。使用機(jī)械通氣的患者，在病情允許的情況下，護(hù)理操作時(shí)盡量分離呼吸機(jī)管道，以防套管受呼吸機(jī)管道重力作用而脫管。操作后應(yīng)全面確認(rèn)導(dǎo)管固定情況。(三)煩躁不安、躁動及意識障礙者，應(yīng)酌情使用保護(hù)性約束工具，或根據(jù)醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物，護(hù)士應(yīng)向陪護(hù)者實(shí)施告知宣教，嚴(yán)禁陪護(hù)者擅自解開約束。(四)加強(qiáng)巡視，注意觀察各種導(dǎo)管的固定、在位及通暢情況，并按?？谱o(hù)理要求做好護(hù)理記錄。(五)如縫針、貼膜、膠布及固定帶等受潮、松脫時(shí)應(yīng)及時(shí)更換處理。更換氣管插管或套管者的膠布、固定帶時(shí)，應(yīng)兩人操作，一人固定套管，一人更換。(六)對神志清楚的患者，應(yīng)宣教置管的目的、重要性及脫管的危害性，并安慰患者，以取得患者的主動配合，特別是不能耐受氣管插管或氣管切開者。(七)一旦出現(xiàn)導(dǎo)管脫落，護(hù)士應(yīng)保持鎮(zhèn)靜，立即采取緊急處理，并及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生及護(hù)士長。(八)嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，所有導(dǎo)管必須實(shí)行床頭交接，交接雙方應(yīng)對患者的導(dǎo)管逐一查看是否在位、有無滲血及脫出，氣管套管固定帶的松緊度及氣囊的充盈度等。如因交接不清出現(xiàn)問題，由接班者承擔(dān)責(zé)任。

二、預(yù)案(一)各類導(dǎo)管應(yīng)妥善固定，兩名護(hù)士共同完成翻身、擦身、更換床單、搬動等護(hù)理操作，以防導(dǎo)管滑脫。

(二)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)巡視，如發(fā)現(xiàn)縫針、貼膜、膠布及固定帶等受潮、松脫時(shí)應(yīng)及時(shí)更換處理。(三)一旦發(fā)現(xiàn)患者導(dǎo)管意外脫管，應(yīng)立即進(jìn)行緊急處理，并請旁邊的患者或家屬通知醫(yī)生，給予相應(yīng)處理。(四)如發(fā)現(xiàn)胸管滑脫，立即用無菌紗布等封住傷口，防止氣胸發(fā)生，并及時(shí)通知醫(yī)生，給予相應(yīng)處理。(五)氣管插管或套管意外脫管者詳見《氣管插管或套管意外脫管應(yīng)急預(yù)案》。(六)分析發(fā)生脫管的原因，加強(qiáng)防范，防止類似情況再次發(fā)生，填寫《護(hù)理不良事件上報(bào)表》并上報(bào)。

氣管插管或者套管意外脫管應(yīng)急預(yù)案及流程

1、發(fā)現(xiàn)患者氣管插管或者套管意外脫管，護(hù)士應(yīng)立即進(jìn)行緊急處理，請旁邊的患者或家屬通知醫(yī)生。

2、有自主呼吸的患者發(fā)生脫管時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)患者的自主呼吸，輔以面罩吸氧，吸除口咽部分泌物，然后重新置管。無自主呼吸患者，如氣管切開時(shí)間較長，已形成竇道者，立即更換套管重新置管。如無竇道形成，立即打開氣管切開包，用血管鉗撐開氣管切口處，將吸痰管插入氣道直接接氧氣吸入，擠壓胸廓，給予人工通氣，改善缺氧，保持氣道通暢，并立即通知?？漆t(yī)生重新置管。

3、重新置管后，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)并連接呼吸機(jī)，固定氣管插管并記錄插管深度。

4、其他醫(yī)護(hù)人員應(yīng)迅速準(zhǔn)備搶救藥品和物品，如患者出現(xiàn)心跳驟停時(shí)立即給予胸外心臟按壓。

5、配合醫(yī)生抽血查動脈血?dú)夥治?，根?jù)結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。

6、嚴(yán)密觀察患者生命體征及神志、瞳孔、血氧飽和度的變化，做好清醒患者的心理護(hù)理，并做好記錄。

7、討論分析脫管的原因，采取針對性防范措施，避免同樣情況再次發(fā)生。

燙傷防范應(yīng)急預(yù)案及流程

一、適應(yīng)對象昏迷、截癱、麻醉后24小時(shí)內(nèi)有感覺障礙的患者，老年、嬰幼兒、危重及有感覺功能減退的患者應(yīng)加強(qiáng)防燙傷。

二、防范措施(一)加強(qiáng)入院護(hù)理評估和入院宣教工作，將有關(guān)防燙傷的事項(xiàng)告知患者及家屬，以取得他們的理解和支持。(二)昏迷、截癱、麻醉后24小時(shí)內(nèi)有感覺功能障礙的患者一般情況下不應(yīng)使用熱水袋，新生兒禁用熱水袋，小兒、重?；颊邞?yīng)慎用熱水袋。

(三)如患者需要使用熱水袋時(shí)，必須裝入套(袋)內(nèi)使用。經(jīng)護(hù)士用水溫計(jì)測溫，小兒、老年人、體弱患者水溫不超過500

c，使用前應(yīng)仔細(xì)檢查有無漏水。每30min巡視一次，觀察熱水袋有無漏水及皮膚情況，并做好交接班工作。(四)老年人及感覺減退患者應(yīng)由護(hù)士或家屬協(xié)助調(diào)好水溫，再進(jìn)行沐浴，水溫應(yīng)在39-420

c(用水溫計(jì)進(jìn)行測試)。(五)加強(qiáng)巡視，對于生活自理能力欠缺的患者應(yīng)主動幫助取用熱水瓶，以防止不

慎打翻熱水瓶燙傷患者。(六)一旦發(fā)生燙傷，當(dāng)班人員應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，妥善做好燙傷局部皮膚的處理。

三、應(yīng)急預(yù)案

1、一旦發(fā)現(xiàn)患者有燙傷發(fā)生時(shí)，應(yīng)立即匯報(bào)值班醫(yī)生和護(hù)士長。

2、針對燙傷的程度和部位請燒傷科和相關(guān)科室進(jìn)行會診。

一、防范措施

1、維持好病房秩序，對可疑人員進(jìn)行詢問。

2、加強(qiáng)巡視，做好安全工作，隨手帶門，經(jīng)常檢查門窗。

3、介紹住院須知時(shí)向患者介紹安全知識，保管好貴重物品及現(xiàn)金。

二、應(yīng)急預(yù)案

1、一旦發(fā)生失竊，做好現(xiàn)場保護(hù)工作。

2、通

3、注意創(chuàng)面的處理，避免感染。

4、指、趾末端燙傷時(shí)注意保暖及血運(yùn)的觀察，并做好記錄。

5、科室討論分析并填寫《不良事件上報(bào)表》，48小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部、醫(yī)務(wù)部。 藥物過敏防范應(yīng)急預(yù)案及流程

一、防范措施(一)護(hù)理人員給患者應(yīng)用藥物前應(yīng)詢問患者是否有該藥物過敏史，按要求做過敏試驗(yàn)，凡有過敏史者禁忌做該藥物的過敏試驗(yàn)。(二)正確實(shí)施藥物過敏試驗(yàn)，過敏試驗(yàn)藥液的配制、皮內(nèi)注入劑量及試驗(yàn)結(jié)果判斷都應(yīng)按要求正確操作，過敏試驗(yàn)陽性者禁用。(三)該藥試驗(yàn)結(jié)果陽性患者或?qū)υ撍幱羞^敏史者，禁用此藥。同時(shí)在該患者醫(yī)囑單、一覽牌、床頭牌注明過敏藥物名稱，懸掛藥物過敏標(biāo)志，并告知患者及其家屬。(四)經(jīng)藥物過敏試驗(yàn)后凡接受該藥治療的患者，停用此藥24小時(shí)以上，應(yīng)重做過敏試驗(yàn)，方可再次用藥。(五)抗生素類藥物應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配，特別是青霉素水溶液在室溫下極易分解產(chǎn)生過敏物質(zhì)，引起過敏反應(yīng)，還可使藥物效價(jià)降低，影響治療效果。(六)嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，做藥物過敏試驗(yàn)前要警惕過敏反應(yīng)的發(fā)生，治療盤內(nèi)備腎上腺素1支。(七)藥物過敏試驗(yàn)陰性，第一次注射后觀察20～30min，用藥過程中加強(qiáng)巡視，以防發(fā)生遲發(fā)過敏反應(yīng)。

二、預(yù)案(一)患者在用藥過程中或用藥后出現(xiàn)異常反應(yīng)，應(yīng)迅速查明原因，判斷是否由藥物引起，確認(rèn)后立即停止或撤除引起過敏的藥物并匯報(bào)醫(yī)生。(二)一般過敏反應(yīng)，按醫(yī)囑對癥處理、用藥，加強(qiáng)病情觀察，做好安撫和解釋工作。(三)患者一旦發(fā)生過敏性休克，應(yīng)立即停藥，將患者就地平臥搶救，吸氧并注意保暖，快速建立有效靜脈通道。(四)遵醫(yī)囑皮下注射鹽酸腎上腺素lml，小兒酌減。如癥狀不緩解，每隔30min再皮下注射或靜脈注射0.5ml，直至脫離危險(xiǎn)期。(五)遵醫(yī)囑給予地塞米松5-10mg靜脈注射，或氫化考地松100-200mg加5%～10%葡萄糖液體中靜脈滴注。(六)心跳呼吸驟停者立即行胸外按壓、人工呼吸，并通知麻醉科做好氣管插管準(zhǔn)備，必要時(shí)配合施行氣管切開。(七)按醫(yī)囑快速、準(zhǔn)確應(yīng)用激素、呼吸興奮劑、血管活性藥物、抗組織胺類藥物等，并做好記錄。(八)密切觀察患者的意識、體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量及其他病情變化，患者未脫離危險(xiǎn)前不宜搬動。(九)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄搶救過程。病房失竊防范應(yīng)急預(yù)案

知保衛(wèi)科或者院總值班，協(xié)助做好偵破工作。

三、流程對可疑人員進(jìn)行詢問→做好安全工作→向患者介紹安全知識→保管好貴重物品及現(xiàn)金→發(fā)生失竊→做好現(xiàn)場保護(hù)工作→通知保衛(wèi)科或者院總值班→協(xié)助做好偵破工作

搶救時(shí)無法完成靜脈穿刺時(shí)應(yīng)急預(yù)案及流程

周圍靜脈穿刺是臨床應(yīng)用最廣泛、最基本的護(hù)理技術(shù)操作之一，也是臨床治療、搶救病人的重要給藥途徑之一。靜脈穿刺技術(shù)水平的高低直接影響急診、危重患者的搶救成功率和臨床療效。若周圍靜脈穿刺失敗，可行中心靜脈穿刺置管術(shù)或經(jīng)外周中心靜脈穿刺置管術(shù)，必要時(shí)可行靜脈切開術(shù)。應(yīng)急預(yù)案及流程如下：

一、預(yù)案

1、搶救時(shí)無法完成靜脈穿刺，若條件允許，可在最短的時(shí)間內(nèi)尋求科內(nèi)有經(jīng)驗(yàn)護(hù)士的協(xié)助。

2、若周圍靜脈穿刺還有較大的成功率，請?jiān)簝?nèi)靜脈輸液小組會診，盡快再次選擇合適的血管進(jìn)行穿刺。

3、若周圍靜脈穿刺失敗，立即進(jìn)行中心靜脈穿刺置管術(shù)，請麻醉科醫(yī)生進(jìn)行靜脈置管。

4、若靜脈穿刺置管仍不成功，請醫(yī)生實(shí)施靜脈切開術(shù)。

5、護(hù)理人員沉著冷靜，安撫病人。搶救中盡快建立靜脈通道，確保搶救用藥。通知護(hù)士長，備好其他穿刺方法的用物。

病歷丟失的應(yīng)急預(yù)案及流程

病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。病歷真實(shí)地反映患者的病情，直接反映醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平；不僅為醫(yī)療、科研、教學(xué)提供極其寶貴的基礎(chǔ)資料，也成為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理不可缺少的醫(yī)療信息。在涉及醫(yī)療爭議時(shí)，病歷又是幫助判定法律責(zé)任的重要依據(jù)；在醫(yī)療保險(xiǎn)中，病歷是相關(guān)醫(yī)療付費(fèi)的憑據(jù)。因此，病歷已成為各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會各界關(guān)注的熱點(diǎn)之一。及時(shí)建立病歷管理制度，專人管理，定點(diǎn)放置，提高防范意識。一旦發(fā)現(xiàn)病歷丟失，應(yīng)及時(shí)了解分析丟失的情況，配合保衛(wèi)部門工作。護(hù)理人員將事件發(fā)生的時(shí)間、經(jīng)過及其他的特殊情況，準(zhǔn)確地記錄于護(hù)理記錄單上并書寫報(bào)告交有關(guān)科室。應(yīng)急預(yù)案及流程如下：

一、預(yù)案

1、建立病歷保管制度，嚴(yán)格交接班，預(yù)防病歷丟失。

2、發(fā)現(xiàn)病歷丟失，報(bào)告科主任、護(hù)士長、醫(yī)務(wù)部。

3、聯(lián)系病人及家屬、積極尋找。

4、配合警方現(xiàn)場勘察。

5、病歷丟失后由主管醫(yī)生和護(hù)士重寫病歷并在病歷中注明。

護(hù)理應(yīng)急預(yù)案考試題庫答案篇五

護(hù)理應(yīng)急預(yù)案

一、突發(fā)事件護(hù)理應(yīng)急預(yù)案

1、成立醫(yī)院護(hù)理應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組。 組 長：史繼紅

副組長：包玉梅 孫紹紅

成 員：李 慧 趙愛紅 趙彩霞 仲躋紅 張 玲 張靜姝

2、突發(fā)事件護(hù)理急救工作規(guī)定

（1）凡遇到重大、復(fù)雜、緊急搶救的突發(fā)事件病員。當(dāng)班護(hù)士接到電話及相關(guān)信息后應(yīng)及時(shí)向護(hù)士長、護(hù)理部報(bào)告，同時(shí)向總值班報(bào)告。護(hù)理部在接到重大急救報(bào)告后，除積極組織人力實(shí)施救護(hù)工作外，立即向分管院長匯報(bào).（2）對重大急救工作，開辟綠色通道、優(yōu)先處理。（3）各隊(duì)員接通知后迅速到達(dá)地點(diǎn)。（4）相關(guān)科室做好一切搶救準(zhǔn)備工作。

3、突發(fā)事件的護(hù)理應(yīng)急預(yù)案及急救程序

（1）突發(fā)事件發(fā)生后，首先由當(dāng)班護(hù)士做好應(yīng)急處理。（2）嚴(yán)格執(zhí)行報(bào)告制度。報(bào)告護(hù)士長—-科主任—-分管院長

（3）當(dāng)班護(hù)士人力不足時(shí)，由護(hù)理部調(diào)集相關(guān)科室護(hù)士參加急救工作。（4）門診患者、住院患者突發(fā)意外情況時(shí)，所在科室或就近科室應(yīng)就地進(jìn)行搶救，護(hù)理部協(xié)助組織搶救。

二、緊急情況下護(hù)理人力資源調(diào)配預(yù)案

為保證病人安全,確保緊急情況下迅速調(diào)配護(hù)理人員到位，特制定緊急情況下護(hù)理人力資源調(diào)配預(yù)案。

1、建立以分管院長領(lǐng)導(dǎo)及護(hù)理部主任為組長、護(hù)士長為成員的護(hù)理人力應(yīng)急調(diào)配領(lǐng)導(dǎo)小組。

淮陰區(qū)婦幼保健院應(yīng)急護(hù)理人力資源庫成員： 張靜姝 汪冬青 史春艷 劉琳琳 吳 霞 孫紅娟

2、凡遇到突發(fā)公共衛(wèi)生事件、緊急醫(yī)療搶救、特殊急危重病人護(hù)理、病房緊急缺編等突發(fā)事件，各科應(yīng)及時(shí)向護(hù)理部報(bào)告。

3、報(bào)告程序

（1）正常上班時(shí)間：護(hù)士→護(hù)士長及科主任→護(hù)理部主任→分管院長（2）夜班、節(jié)假日：護(hù)士→值班護(hù)士長→本科護(hù)士長（需要時(shí)）及科主任→總值班→護(hù)理部主任→分管院長

（3）特別緊急情況下，可根據(jù)具體情況越級上報(bào)或直接通知相關(guān)人員，或向其他科室人員請求緊急援助。

4、護(hù)理部接到報(bào)告后，應(yīng)立即啟動緊急情況下護(hù)理人力資源調(diào)配預(yù)案，由護(hù)理人力應(yīng)急調(diào)配領(lǐng)導(dǎo)小組統(tǒng)一指揮，協(xié)調(diào)各方面的工作，各科室應(yīng)本著以大局為重的原則，服從醫(yī)院和護(hù)理人力應(yīng)急調(diào)配領(lǐng)導(dǎo)小組的調(diào)配，不得以任何理由推諉、拒絕。

5、護(hù)理應(yīng)急調(diào)配小組成員必須保持24小時(shí)通訊暢通，遇到緊急情況時(shí)，護(hù)理部主任直接與各科護(hù)士長聯(lián)系，安排可調(diào)配人員，及時(shí)有效上崗。

6、具體調(diào)配方案根據(jù)緊急事件情況、危重病例數(shù)、病情、護(hù)理人員缺編情況等因素合理配備，必要時(shí)全科護(hù)理人員參加，統(tǒng)一服從調(diào)配，保障緊急狀態(tài)下護(hù)理安全與護(hù)理質(zhì)量。

7、護(hù)理部有計(jì)劃、有組織、系統(tǒng)地對護(hù)理應(yīng)急調(diào)配小組成員進(jìn)行院內(nèi)院外的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高小組成員?？评碚撝R、實(shí)踐技能及應(yīng)急反應(yīng)能力。

8、應(yīng)急調(diào)配小組成員接到應(yīng)急通知應(yīng)及時(shí)根據(jù)指令參與應(yīng)急工作，凡接到應(yīng)急通知不及時(shí)到崗者，將追究個(gè)人責(zé)任，并納入護(hù)理質(zhì)量考核及醫(yī)院年度考核，情節(jié)嚴(yán)重者根據(jù)醫(yī)院規(guī)章制度及相關(guān)法律法規(guī)處置。

護(hù)理應(yīng)急預(yù)案考試題庫答案篇六

心臟驟停搶救預(yù)案

急救處理：

1.體位：臥硬板床或墊按壓板，迅速解開衣領(lǐng)，腰帶。

2.叩擊：用拳頭尺側(cè)，中等強(qiáng)度力量，從20~25cm高度向胸骨中下1∕3段交界處捶擊1~2次。 3.評估：脈搏，呼吸，神志情況。

4.開放氣道：清理呼吸道，保持呼吸道通暢。 5.人工呼吸：氣管內(nèi)插管或口對口呼吸。6.胸按壓：

按壓部位：以劍突為定位標(biāo)志，將食中指兩指橫在劍突上方，在手指上方的胸骨正中部位按壓。下陷深度：3~5cm。

按壓頻次：80~100次∕min。

按壓與呼吸比：一人操作15:2，兩人操作5:1.7.呼吸機(jī)輔助呼吸，高濃度吸氧。8.建立靜脈通道，遵醫(yī)囑用藥。

常用藥品：阿托品，利多卡因，腎上腺素，異丙腎上腺素，洛貝林，可拉明，加蘇倫，碳酸氫鈉，普魯卡因胺，胺碘酮。9.觀察心肺復(fù)蘇是否有效。10.11.心電監(jiān)護(hù)，除顫加復(fù)律。

腦復(fù)蘇：5分鐘內(nèi)頭部帶冰帽，冰袋或加用冬眠藥物，體溫降至32℃為宜。

痰液或嘔吐物引起窒息的應(yīng)急預(yù)案

急救處理：

側(cè)臥，頭偏向一側(cè)，迅速解開衣領(lǐng)，立即清除口、咽、喉、鼻部的痰液及嘔吐物。

大咯血有窒息現(xiàn)象，應(yīng)采取頭低腳高俯臥位，臉側(cè)向一邊，以利于血塊的排出。

給予有效吸痰，輕拍胸背部，促使痰液排出。必要時(shí)進(jìn)行口對口人工呼吸。

高濃度吸氧，建立靜脈通道，遵醫(yī)囑用藥。

病情需要可行氣管內(nèi)插管或氣管切開，解除呼吸道梗阻。

上消化道大出血的應(yīng)急預(yù)案

急救處理：

平臥，頭偏向一側(cè)，迅速解開衣領(lǐng)。

立即清除口、咽、喉、鼻部的血塊，保持呼吸道通暢。盡快建立靜脈通道，迅速補(bǔ)充血容量。

遵醫(yī)囑給予藥物止血或四腔二囊壓迫止血、內(nèi)鏡直視下止血。需手術(shù)者應(yīng)做好術(shù)前準(zhǔn)備。必要時(shí)吸氧。

甲狀腺術(shù)后呼吸困難、窒息的應(yīng)急預(yù)案

急救處理：

立即檢查傷口，查找原因。

血腫壓迫立即剪開縫線，敞開傷口，除去血腫，結(jié)扎止血。喉頭水腫者遵醫(yī)囑給予大劑量激素，無好轉(zhuǎn)者行環(huán)甲膜穿刺。雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷多需行氣管切開。

喉及膈肌痙攣時(shí)，遵醫(yī)囑給予10%葡糖糖酸鈣或氯化鈣。有痰液阻塞應(yīng)有效吸痰。保持呼吸道通暢，吸氧。需手術(shù)者應(yīng)做好術(shù)前準(zhǔn)備。

氣管異物的應(yīng)急預(yù)案

一、heimlich手法： 應(yīng)用于成人：

1.救者站在病人背后，用雙臂環(huán)繞病人的腰部。

2.一手握拳，將拳頭的拇指一側(cè)放在病人胸廓下和臍上的腹部。 3.一只手抓住拳頭，快速向內(nèi)向上用力壓迫病人的腹部。4.重復(fù)操作步驟3，直到異物排出。應(yīng)用于嬰幼兒：

1.臥、躺在堅(jiān)硬的地面或床板上，搶救者跪于患兒足側(cè)（或使患兒騎在搶救者的兩大腿上，背朝搶救者）。 2.救者兩手的中指和食指放在患兒胸廓下和臍上的腹部快速向上（膈肌方向）重?fù)魤浩取?.重復(fù)步驟2,直到異物排出。應(yīng)用于意識喪失者： 1.病人仰臥，松解衣扣。

2.搶救者面對病人，騎跨在病人的髖部，一手蓋于另一手上，將下面一手的掌根放胸廓下臍上的腹部，用身體的重量，快速向上（膈肌方向）沖擊病人的腹部。 3.重復(fù)以上操作，直至異物排出。二、喉鏡或支氣管鏡下取異物。

1.病情危急，可直接送至手術(shù)室進(jìn)行搶救。 2.禁食4~6小時(shí)。3.取下活動性假牙。

4.如小兒，須保持患兒安靜，不使哭鬧，以防哭鬧后加重呼吸困難。 5.如全麻按全麻術(shù)前護(hù)理常規(guī)。

復(fù)合性損傷的應(yīng)急預(yù)案

急救處理：

1.迅速判斷傷情及生命體征。

a． 氣道情況：判斷氣道是否通暢，有無呼吸道梗阻。

b． 呼吸情況：呼吸是否正常，特別注意是否有血胸、氣胸尤其是張力性氣胸及連枷胸。c． 循環(huán)情況：測脈搏、心率、血壓、尿量、出血量，觀察皮膚的顏色、濕溫度。

d． 神經(jīng)系統(tǒng)情況：觀察神志、瞳孔大小、對光反射、gcs昏迷評分、有無偏癱和癱瘓、高位截癱、有無腦膜刺激征及病理反射。急救程序：

v（通氣）——開放氣道，放置口咽通氣管、氣管插管、氣管切開，保持呼吸道通暢，必要時(shí)給予吸痰、吸氧。

i(輸注)——輸血、輸液、擴(kuò)充血容量，遵醫(yī)囑給藥。p(搏動)——心電監(jiān)護(hù)、中心靜脈壓測定，遵醫(yī)囑給藥。c（控制出血）——加壓包扎止血、止血帶止血，并遵醫(yī)囑給藥。o（手術(shù)）——做好術(shù)前準(zhǔn)備。

3.妥善轉(zhuǎn)運(yùn)病人，專人護(hù)送，配用急救箱。

墜床、跌傷意外事件的應(yīng)急預(yù)案

應(yīng)急預(yù)案：

1.立即詢問及判斷傷情，并呼叫其他醫(yī)護(hù)人員，同時(shí)避免驚慌、穩(wěn)定病人情緒，控制現(xiàn)場局面。

2.了解著地或跌傷的部位，選擇合適的方式將病人搬運(yùn)上床，如疑有腰椎骨折勿輕易搬運(yùn)病人。

3.觀察病人的生命體征、神志、腦損傷的征象。四肢骨折，應(yīng)以木板或夾板妥善固定后方可移動；胸腹部損傷，應(yīng)注意有無血?dú)庑亍?nèi)臟出血；疑有顱內(nèi)出血，及時(shí)聯(lián)系相關(guān)科室，做好檢查準(zhǔn)備。4.及時(shí)處理傷口。預(yù)防預(yù)案：

1.保持病房、衛(wèi)生間地面平整、干燥并防滑，廁所要有扶手或坐式馬桶。

2.病床不宜太高，以方便病人上下、對躁動不安、年老體弱、頸椎病、高血壓所致頭暈及有暈厥史的病人要加用護(hù)欄。

3.對反應(yīng)遲鈍，體位性低血壓，服用冬眠靈類藥物病人應(yīng)有陪護(hù)。 4.夜間病房使用柔和的地?zé)簟?.做好病人安全防護(hù)宣教工作。

輸血溶血反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案

急救處理： 1.立即停止輸血。2.維持靜脈輸液通道。3.遵醫(yī)囑給藥，如碳酸氫鈉等。4.雙側(cè)腰部熱水袋熱敷。5.遵醫(yī)囑給藥并予抗休克治療。

6.采集標(biāo)本重新做血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)。

7.醫(yī)患雙方對使用的余血現(xiàn)場進(jìn)行封存，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。

特殊藥物外滲處理預(yù)案

處理程序：

1.關(guān)閉調(diào)節(jié)器，拔出針頭。

2.局部腫脹明顯，用注射器抽吸皮下組織中的外滲藥液。 3.用%普魯卡因、1%利多卡因或相應(yīng)解毒藥皮下浸潤封閉。4.24小時(shí)內(nèi)局部冷敷或用25%硫酸鎂濕敷。5.皮膚無破損，用黃金散或芙蓉膏敷于局部皮膚。

食物中毒的應(yīng)急預(yù)案

1.接到呼救信號，立即報(bào)告科室負(fù)責(zé)人或總值班。

2.通知醫(yī)院搶救小組，積極組織人力，急救物品到位，隨時(shí)準(zhǔn)備接診。

3.按輕、重、緩、急的原則妥善安置病人并立即通知急診醫(yī)生。 4.詢問病史、明確病因，測量生命體征并記錄。

5.清除毒物（如催吐、洗胃、導(dǎo)瀉），留取標(biāo)本送檢作毒物鑒定。 6.危重者立即配合搶救：吸氧、建立靜脈通道，遵醫(yī)囑用藥。7.做好外援人員的指揮和協(xié)調(diào)工作。

8.病情穩(wěn)定需檢查或住院者通知相關(guān)科室，必要時(shí)備好搶救用物，護(hù)送至接診科室并做好交接班。

9.急救車、洗胃機(jī)、解毒藥品等完好無缺，處于備用狀態(tài)。

醫(yī)院內(nèi)感染處理預(yù)案

一． 及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染病例，根據(jù)病人癥狀、體征及微生物檢驗(yàn)報(bào)告單判斷院內(nèi)感染的苗頭。

二． 發(fā)現(xiàn)院感染病例及時(shí)報(bào)告科主任，并上報(bào)院感科和護(hù)理部。三． 院內(nèi)感染的應(yīng)急處理措施：

1.控制感染源，將感染病人與非感染病人分開。 2.治療護(hù)理集中進(jìn)行。

3.盡可能使用一次性醫(yī)療用物，用后按感染性廢物集中交固廢中心集中處置，對不能焚燒的器械、物品按消毒—清洗—滅菌的程序進(jìn)行處理。

4.必要時(shí)穿隔離衣，戴乳膠手套。

5.對血液、體液、分泌物、排泄物等所有污染物應(yīng)消毒后再出病房。 6.正確采集各種標(biāo)本及時(shí)送檢。7.嚴(yán)格掌握隔離時(shí)間。8.病室空氣和物表應(yīng)每日消毒。9.保護(hù)易感人群。10.11.傳染病人出院后，病房用過氧乙酸熏蒸進(jìn)行空氣消毒。積極配合醫(yī)院感染管理科進(jìn)行流行病學(xué)的調(diào)查。

四． 加強(qiáng)院感染相關(guān)知識的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，定期進(jìn)行考核。

停電、搶救儀器損壞應(yīng)急預(yù)案 1.突然停電時(shí)，護(hù)士要沉著應(yīng)對。

2.首先查找病區(qū)停電原因，相關(guān)科室檢查備用電源。 3.無法解決時(shí)，應(yīng)立即通知電工房、設(shè)備科、總值班。

、急診科、手術(shù)室、血透室等重點(diǎn)部門，應(yīng)迅速采取相應(yīng)的替代措施，保證病人的正常治療，如用簡易呼吸器代替呼吸機(jī)，監(jiān)護(hù)儀改用直流電（平時(shí)充足電），注射器代替吸痰器等。 5.做好解釋工作，穩(wěn)定病人及家屬的情緒。

6.夜晚停電時(shí)，立即報(bào)告總值班，根據(jù)情況向護(hù)士長匯報(bào)，請求工作人員增援。

外出檢查發(fā)生意外的應(yīng)急預(yù)案

應(yīng)急預(yù)案：

1． 遇到病人發(fā)生意外，迅速判斷，就地?fù)尵?，同時(shí)請鄰近病區(qū)協(xié)助救治。

2． 如心絞痛發(fā)作應(yīng)立即休息，含服硝酸甘油片，哮喘病人應(yīng)用支氣管擴(kuò)張氣霧劑，迅速忽視至科室。3． 如遇心跳驟停，立即行心肺復(fù)蘇術(shù)。預(yù)防預(yù)案：

1.了解病情、不適宜外出檢查的應(yīng)作床邊檢查。 2.檢查前應(yīng)預(yù)約，以免等待。

3.患者外出檢查時(shí)，需有專人陪送，根據(jù)病情使用輪椅、推床運(yùn)送，并注意途中安全。

4.對有潛在意外發(fā)生的病員，應(yīng)有值班醫(yī)護(hù)人員陪送，并攜帶急救藥品，如抗心絞痛藥、降壓藥、解痙平喘藥、氧氣袋等。

發(fā)生病人質(zhì)疑的處理預(yù)案

1.遇有病人疑問，應(yīng)在辦公室接待，并耐心聆聽投訴。

2.仔細(xì)了解事件真相，記錄投訴人姓名、聯(lián)絡(luò)電話、地址，及投訴資料。

3.認(rèn)真查對，耐心解釋，至病人滿意為止。

4.投訴者對解釋不滿意時(shí)，應(yīng)采取適當(dāng)?shù)难a(bǔ)救措施，并及時(shí)上報(bào)。 5.投訴者有過激行為，及時(shí)上報(bào)保衛(wèi)科及主管部門。

6.對疑似輸液、輸血、注射、藥物引起不良后果的實(shí)物，醫(yī)患雙方共同封存，并由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。

7.做好相關(guān)記錄，必要時(shí)由科室領(lǐng)導(dǎo)統(tǒng)一解釋。

突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急預(yù)案

1.監(jiān)測、預(yù)警、信息通暢。

2.應(yīng)急小組成員接到通知，迅速到位。 3.重大事件發(fā)生，醫(yī)務(wù)人員必須服從分配。4.急救藥品、設(shè)備、儀器處于備用狀態(tài)。5.接傳染病暴發(fā)流行通知后，應(yīng)做好控制傳染源，切斷傳播途徑的工作，做好隔離、消毒工作，及時(shí)上報(bào)。

6.接到重大食物、職業(yè)中毒通知后，應(yīng)積極參與搶劫，留取嘔吐物及相關(guān)標(biāo)本，協(xié)助公安部門做好相應(yīng)證據(jù)的采集工作。

7.及時(shí)記錄，須轉(zhuǎn)院者，在醫(yī)院主管部門的安排下，將病人及相關(guān)資料轉(zhuǎn)送至接診指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

護(hù)理應(yīng)急預(yù)案考試題庫答案篇七

目錄第一節(jié) 急危重癥應(yīng)急預(yù)案

一、休克應(yīng)急預(yù)案 二、呼吸心跳驟停應(yīng)急預(yù)案 三、猝死應(yīng)急預(yù)案 四、急性心肌梗死應(yīng)急預(yù)案 五、快速心律失常應(yīng)急預(yù)案 六、急性左心衰應(yīng)急預(yù)案 七、肺動脈栓塞應(yīng)急預(yù)案 八、大咯血應(yīng)急預(yù)案 九、重度哮喘應(yīng)急預(yù)案 十、急性喉阻塞應(yīng)急預(yù)案 十一、急性腦出血應(yīng)急預(yù)案 十二、腦疝應(yīng)急預(yù)案

十三、癲癇大發(fā)作（癲癇持續(xù)狀態(tài)）應(yīng)急預(yù)案 十四、驚厥應(yīng)急預(yù)案 十五、重型顱腦損傷應(yīng)急預(yù)案 十六、上消化道大出血應(yīng)急預(yù)案 十七、常見急性化學(xué)中毒應(yīng)急預(yù)案 十八、急性食物中毒應(yīng)急預(yù)案 十九、肝性腦病應(yīng)急預(yù)案 二十、復(fù)合傷應(yīng)急預(yù)案 二十一、開放性骨折應(yīng)急預(yù)案 二十二、閉合性腹部外傷應(yīng)急預(yù)案 二十三、急性胸部外傷應(yīng)急預(yù)案 二十四、大面積燒傷應(yīng)急預(yù)案

第二節(jié)

臨床意外事件應(yīng)急預(yù)案

一、輸液反應(yīng)（發(fā)熱反應(yīng)、肺水腫、靜脈炎、空氣栓塞）應(yīng)急預(yù)案 二、輸血反應(yīng)（發(fā)熱反應(yīng)、溶血反應(yīng)、過敏反應(yīng)、肺水腫）應(yīng)急預(yù)案 三、藥物過敏應(yīng)急預(yù)案

四、化療藥物或血管活性藥物外滲應(yīng)急預(yù)案 五、墜床/跌倒應(yīng)急預(yù)案 六、躁動/精神癥狀應(yīng)急預(yù)案 七、醫(yī)療銳器傷應(yīng)急預(yù)案 八、感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案

九、氣管導(dǎo)管意外脫管（氣管插管和氣管切開）應(yīng)急預(yù)案 十、誤吸應(yīng)急預(yù)案

第三節(jié)

突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案

一、重大意外傷害事故（突發(fā)公共衛(wèi)生事件）護(hù)理應(yīng)急預(yù)案 二、呼吸機(jī)使用過程中斷電或發(fā)生故障應(yīng)急預(yù)案 三、網(wǎng)絡(luò)故障應(yīng)急預(yù)案 四、停電或突然停電應(yīng)急預(yù)案 五、失竊應(yīng)急預(yù)案 六、消防緊急疏散應(yīng)急預(yù)案

七、危害醫(yī)療秩序事件（醫(yī)療糾紛）應(yīng)急處置預(yù)案 八、患者外出或不歸應(yīng)急預(yù)案

九、患者有自殺傾向（自殺后）應(yīng)急預(yù)案 十、封存患者病歷應(yīng)急預(yù)案 十一、封存反應(yīng)標(biāo)本應(yīng)急預(yù)案

第一節(jié) 急危重癥應(yīng)急預(yù)案

一、休克應(yīng)急預(yù)案： （一）適用范圍：

種原各因引起的休克，包括：心源性休克、失性血休克、感染性休克、過敏性休克等。（二）目的：

對各種休克進(jìn)行及時(shí)有效的救治，提高搶救成功率。（三）搶救步驟：

1.嚴(yán)密觀察病情，根據(jù)病情及臨床表現(xiàn)判斷休克類型。

2.建立靜脈通路，心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測生命體征，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，尤其是尿量。吸氧（6-8l/min或根據(jù)病情調(diào)整給氧濃度和方式），保持呼吸通暢，必要時(shí)行氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸。注意保暖。根據(jù)不同類型的休克，采取適宜的臥位。

3.遵醫(yī)囑進(jìn)行血?dú)夥治?，糾正酸中毒，維持水電解質(zhì)平衡。 4.各種類型休克的處理：

a.心源性休克：（1）絕對臥床，取平臥位，吸氧、止痛（心肌梗死時(shí)給予嗎啡）;（2）監(jiān)測生命體征和末梢循環(huán)；（3）血管活性藥物，如多巴胺、多巴酚丁胺與酚妥拉明（多巴胺與酚妥拉明按4:1比例，可使血管舒張與收縮作用達(dá)到平衡）、硝酸鹽聯(lián)合用藥；（4）控制輸液速度和量，監(jiān)測中心靜脈壓，觀察尿量，合并心力衰竭者慎用洋地黃類藥物；（5）遵醫(yī)囑給予保護(hù)心肌藥物，如能量合劑、極化液及果糖二磷酸納等。b.失血性休克：（1）根據(jù)病情及臨床表現(xiàn)（煩躁不安、面色蒼白、出冷汗、四肢濕冷、呼吸急促、脈搏快弱、血壓下降、反應(yīng)遲鈍、表情淡漠或昏迷，尿量減少等）迅速判斷，取平臥位，報(bào)告醫(yī)師，并記錄休克時(shí)間；（2）抽血化驗(yàn)血型、血常規(guī)及有關(guān)生化檢查；（3）快速建立兩條以上靜脈通道，盡快恢復(fù)有效的血容量，補(bǔ)液原則：先晶體后膠體，晶體與膠體比例為3:1；（4）必要進(jìn)行中心靜脈壓監(jiān)測，嚴(yán)格記錄出入量，并記錄每小時(shí)平均尿量，尿量＜25ml/h，說明血容量不足；尿量≥30ml/h表示腎血流量已有好轉(zhuǎn)；（5）在擴(kuò)容治療同時(shí)，迅速查明引起低血容量休克的原因，治療原發(fā)病，迅速止血。

c.感染性休克：（1）糾正休克前，抗休克為主，同時(shí)抗感染；休克控制后，主要治療感染；（2）監(jiān)測體溫變化，保暖或物理降溫；（3）盡早處理原發(fā)感染病灶，抗感染，使用糖皮質(zhì)激素；（4）觀察皮膚粘膜出血、出汗、皮疹；（5）保持營養(yǎng)供給；（6）必要時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備。

d.過敏性休克：（1）及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生過敏性休克癥狀：①呼吸道阻塞癥狀：胸悶、氣促、呼吸困難、發(fā)紺、窒息、伴瀕危感。②循環(huán)衰竭癥狀：面色蒼白、冷汗、煩躁不安、脈搏細(xì)弱、血壓急劇下降甚至測不到。③中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：意識喪失、抽搐、大小便失禁等；

（2）立即停用或清除引起過敏反應(yīng)的物質(zhì)；（3）立即使患者平臥，報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑肌肉注射或靜脈注射0.1%腎上腺素0.5-1.0ml；（4）遵醫(yī)囑靜脈推注地塞米松10-20mg；（5）遵醫(yī)囑應(yīng)用血管活性藥物和抗組胺藥物，如多巴胺、間羥胺，必要時(shí)用去甲腎上腺素1-4mg加入500ml溶液中靜脈滴注，異丙嗪或10%葡萄糖酸鈣20ml靜脈緩慢注射；（6）如有急性喉頭水腫窒息，配合行氣管切開。出現(xiàn)呼吸、心跳停止時(shí)，配合進(jìn)行心肺復(fù)蘇，嚴(yán)密觀察。5、觀察搶救效果，及時(shí)做好護(hù)理搶救記錄。二、呼吸心跳驟停應(yīng)急預(yù)案：（一）適用范圍：

各種原因引起的呼吸、心跳驟停的患者。（二）目的：

盡快實(shí)施有效心肺復(fù)蘇技術(shù)，保證患者得到有效救治。（三）搶救步驟：

1.病情評估：護(hù)士雙手拍打患者雙肩呼叫患者，判斷有無反應(yīng)，以耳聽、面感、眼觀法評估患者呼吸情況，若無反應(yīng)應(yīng)即刻進(jìn)行心肺復(fù)蘇。 2.立即通知醫(yī)生，推急救車，備吸引器。

3.去掉床頭擋，解開患者衣扣及腰帶，置患者于平臥位，墊胸外按壓板。 4.采用仰頭舉顏法開放氣道，清除氣道內(nèi)分泌物，有舌后墜時(shí)使用口咽通氣管，用簡易呼吸器加壓給氧2次，評估患者呼吸、心跳。進(jìn)行胸外心臟按壓，心臟按壓與人工呼吸之比為30:2。

5.配合醫(yī)生進(jìn)行氣管插管，使用呼吸機(jī)輔助呼吸。 6.心電監(jiān)護(hù)，如有室顫，給予非同步電復(fù)律。7.建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給藥。8.嚴(yán)密觀察病情，評價(jià)復(fù)蘇效果。

9.心肺復(fù)蘇成功后，將心臟驟停時(shí)間和心臟復(fù)蘇時(shí)間準(zhǔn)確記錄于護(hù)理記錄和病歷中，整理、補(bǔ)充急救車。 三、猝死應(yīng)急預(yù)案：（一）適用范圍：

“出乎意料”和“突然”死亡的患者。（二）目的：

盡快實(shí)施有效搶救，爭取有效搶救時(shí)間，提高搶救成功率。（三）搶救步驟： 1.患者病情發(fā)生變化時(shí)，護(hù)士首先要判斷和證實(shí)是否發(fā)生心臟停搏，其最主要的特征為意識突然喪失，大動脈搏動消失。

2.緊急呼叫醫(yī)生或其他醫(yī)務(wù)人員參與搶救。準(zhǔn)備急救車，拉好隔簾，建立獨(dú)立搶救區(qū)。

3.若患者為室顫造成心臟驟停時(shí)，首先給予心前區(qū)叩擊。其他醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)備除顫儀進(jìn)行除顫，若未轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律可反復(fù)進(jìn)行除顫。

4.若患者非室顫造成心臟驟停時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行胸外心臟按壓，人工呼吸、加壓給氧、氣管插管后機(jī)械通氣、心電監(jiān)護(hù)等心肺復(fù)蘇搶救措施，直至恢復(fù)心跳和自主呼吸。

5.開放靜脈輸液通道，遵醫(yī)囑應(yīng)用搶救藥物，執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士須清晰復(fù)述一遍，由醫(yī)生確認(rèn)后方可執(zhí)行，并保留安瓿。 6.及時(shí)采取腦復(fù)蘇，頭部置冰袋或冰帽以保護(hù)腦細(xì)胞。

7.搶救期間護(hù)士嚴(yán)密觀察患者的生命體征、意識、瞳孔的變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生采取措施，并有其他護(hù)士隨時(shí)做好搶救記錄。

8.若患者心肺復(fù)蘇成功，神志清楚，生命體征逐漸平穩(wěn)后，護(hù)士要做好患者的基礎(chǔ)護(hù)理，保持口腔、皮膚清潔。關(guān)心、安慰患者和家屬，做好心理護(hù)理。9.搶救結(jié)束后，有醫(yī)生補(bǔ)開口頭醫(yī)囑。整理、補(bǔ)充急救車。四、急性心肌梗死應(yīng)急預(yù)案：（一）適用范圍：

發(fā)生典型或者不典型的急性心肌梗死（ami）的患者。（二）目的：

維持心臟功能，改善心肌供血，防止梗死范圍擴(kuò)大。（三）搶救步驟： 1.評估：典型ami為：

（1）胸骨后持久而劇烈的疼痛，呈壓榨性、窒息或?yàn)l死感。

（2）特征性的心電圖改變，即異常q波及持續(xù)、進(jìn)行性的st段弓背向上抬高。

（3）血清心肌酶顯著增高。上述3條中具備2條即可認(rèn)為患者已發(fā)生ami。對確診或可疑的ami患者，應(yīng)就地處理。

2.患者平臥，絕對休息，用最短的時(shí)間檢測患者的生命體征，包括血壓、脈搏、呼吸，初步判斷有無心律失常、心力衰竭或休克，通知醫(yī)生。 3.吸氧。保持呼吸道通暢，必要時(shí)建立人工氣道，呼吸機(jī)輔助呼吸。4.切實(shí)迅速止痛，遵醫(yī)囑皮下注射嗎啡5-10mg，或肌肉注射哌替啶50-100mg，必要時(shí)2-4h重復(fù)一次。

5.建立靜脈通路，遵醫(yī)囑：（1）再灌注治療，應(yīng)用尿激酶100-150萬u，30min滴完，或用鏈激酶、重組組織纖溶酶原激活劑行靜脈溶栓。（2）抗凝治療。肝素每小時(shí)750-1000u靜滴，共用2d，保持凝血時(shí)間在正常值的1.5-2倍。（3）防治心律失常，如心率超過70次/分，有室性期前收縮或短陣室速，立即用利多卡因50-100mg加葡萄糖20ml靜脈注射，然后按1-4mg/min靜脈滴注。（4）防止梗死面積擴(kuò)大，縮小缺血范圍。靜脈滴注改為極化液，以10%葡萄糖液500ml加10%氯化鉀10-15ml和胰島素8u及25%硫酸鎂5-10ml靜脈滴注。

6.控制休克與心力衰竭。準(zhǔn)確記錄24h出入量，嚴(yán)格控制輸液速度，限制入量。有心律失常時(shí)備好臨時(shí)起搏器和除顫儀。

7.監(jiān)測血氧飽和度進(jìn)行性降低，通知麻醉科行氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸。 8.做好冠狀介入治療的術(shù)前準(zhǔn)備，通知介入醫(yī)生和導(dǎo)管室護(hù)士。9.嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)做好搶救記錄。五、快速性心律失常應(yīng)急預(yù)案：（一）適用范圍：

發(fā)生室上性心動過速、房顫或房撲及室性心動過速和室顫的患者。（二）目的：

盡快糾正心律失常，維持心臟射血功能，改善心律失常對循環(huán)功能的影響。（三）搶救步驟：

1.嚴(yán)密觀察病情，評估心律失常類型、血壓、癥狀及既往有效治療措施。 2.根據(jù)心律失常不同類型，采取相應(yīng)搶救措施。a.室上性心動過速、房顫或房撲：

（1）立即給患者吸氧，建立靜脈輸液通路；

（2）遵醫(yī)囑靜脈滴注抗心律失常藥物，觀察用藥效果；（3）藥物轉(zhuǎn)復(fù)效果不佳，準(zhǔn)備除顫儀，進(jìn)行轉(zhuǎn)復(fù)。b.室顫：

（1）評估患者意識狀況，如意識喪失，立即叩擊心前區(qū)。（2）立即行非同步電除顫，同時(shí)呼叫醫(yī)生。

（3）墊心臟按壓板，行胸外心臟按壓、氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸。c.快速性心律失常發(fā)作間歇期

抗心律失常藥物治療的護(hù)理，做好心理護(hù)理，必要時(shí)行射頻消融術(shù)，安裝埋藏式心臟復(fù)律除顫器。3.迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物。

4．嚴(yán)密觀察患者生命體征，準(zhǔn)確做好搶救記錄。

六、急性左心衰應(yīng)急預(yù)案： （一）適用范圍：

繼發(fā)于心臟功能異常而在短期內(nèi)出現(xiàn)左心衰癥狀和體征的患者。（二）目的：

減輕心臟前、后負(fù)荷，減少血容量，增加心排血量，減輕肺淤血，改善肺通氣。

（三）搶救步驟：

1.病情評估。（1）癥狀：突然呼吸困難，端坐呼吸，咳大量泡沫樣或血性泡沫痰；（2）體征：表情恐懼，煩躁不安，面色蒼白，口唇發(fā)紺，大汗淋漓，四肢濕冷，雙肺布滿濕羅音，可有心臟擴(kuò)大，心動過速，舒張期奔馬律。2.取坐位或半臥位，兩腿下垂。立即減慢液體輸入速度。

3.給予心電、血壓、氧飽和度監(jiān)測，通知醫(yī)生，同時(shí)準(zhǔn)備好急救車、負(fù)壓吸引裝置等。

4.吸氧，面罩給氧，4-6l/min，氧氣流經(jīng)20%-30%乙醇或1%二甲基硅油，以降低泡沫表面張力，使泡沫破裂，改善肺通氣功能。

5.鎮(zhèn)靜，遵醫(yī)囑應(yīng)用嗎啡5-10mg或鹽酸哌替啶（度冷?。?0-100mg肌肉注射，嚴(yán)重發(fā)紺、copd、呼吸抑制、老年人、心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、昏迷患者慎用或禁用。

6.利尿，遵醫(yī)囑靜脈推注呋塞米（速尿）20-40mg，注意防止低血壓及電解質(zhì)紊亂。對急性心肌梗死所致者應(yīng)慎用，因?yàn)檫@樣可能會引起血容量不足，使梗死面積擴(kuò)大。

7.擴(kuò)血管，遵醫(yī)囑應(yīng)用（1）硝酸甘油片或異山梨脂片（消心痛）舌下含化，也可用硝酸甘油靜脈滴注。（2）酚妥拉明10mg加入5%葡萄糖液200ml靜脈滴注，由0.05-0.1mg/min漸增至1.0mg/min，或硝普鈉10mg加入5%葡萄糖液200ml靜滴，從15-20ug/min漸增，直到癥狀緩解或收縮壓降至100mmhg后逐漸減量停用。

8.加強(qiáng)心肌收縮力，根據(jù)醫(yī)囑靜脈滴注多巴酚丁胺2-20ug()或多巴胺3-5ug()。西地蘭0.2-0.4mg加入5%葡萄糖液20ml緩慢靜脈注射，必要時(shí)2h后再靜脈注射0.2-0.4mg。二尖瓣狹窄所致左房衰竭慎用。9.解痙，0.25g氨茶堿加入5%葡萄糖液20ml緩慢靜脈注射。

10.癥狀不緩解，氧飽和度持續(xù)低，配合進(jìn)行氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸。 11.必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用地塞米松10mg靜脈注射或靜滴。

12.配合醫(yī)生積極治療原發(fā)病，消除誘因，糾正心律失常。應(yīng)用抗生素預(yù)防肺部感染。觀察患者生命體征，尿量，機(jī)械通氣護(hù)理，基礎(chǔ)護(hù)理。13.嚴(yán)密觀察病情變化，做好搶救記錄。七、肺動脈栓塞的應(yīng)急預(yù)案：（一）適用范圍：

脂肪栓、空氣栓、羊水、骨髓、寄生蟲、胎盤滋養(yǎng)層、轉(zhuǎn)移性癌、細(xì)菌栓、心臟贅生物及靜脈血栓致大面積肺栓塞及肺梗死患者。（二）目的：

抗凝治療，必要時(shí)溶栓，防止栓子移位、脫落，及早救治。（三）搶救步驟：

1.嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的肺栓塞癥狀：胸痛、呼吸困難、咯血等。通知醫(yī)生，準(zhǔn)備搶救。

2.使患者安靜，絕對臥床休息，防止活動促使靜脈血栓脫落，發(fā)生再次肺栓塞。保持大便通暢，避免增加腹壓動作。

3.吸氧。立即給予高流量氧氣（4-6l/min）吸入。并注意保持氣道通暢，必要時(shí)配合醫(yī)生建立人工氣道行呼吸機(jī)輔助呼吸。

4.止痛。胸痛癥狀輕，能夠耐受，可不處理；但對胸痛較重，影響呼吸的患者，遵醫(yī)囑給予嗎啡或鹽酸哌替啶肌肉注射等止痛治療，以免劇烈胸痛影響患者呼吸。

5.監(jiān)測生命體征、心電圖、中心靜脈壓及血?dú)獾取?/p>

6.建立靜脈通路，遵醫(yī)囑進(jìn)行溶栓、抗凝等治療。復(fù)查凝血功能，觀察是否有

出血癥狀。

（1）密切注意患者有無出現(xiàn)劇烈頭痛、血壓急劇升高甚至意識障礙等顱內(nèi)出血的癥狀，一旦發(fā)生要立即做好術(shù)前準(zhǔn)備。

（2）嚴(yán)密觀察患者有無皮膚黏膜、口腔牙齦出血和肉眼血尿等。（3）緊急備血。做好輸血準(zhǔn)備。

7.遵醫(yī)囑用藥，為緩解迷走神經(jīng)張力過高引起的肺血管和冠狀動脈痙攣，予阿托品0.5-1mg或罌粟堿30mg肌肉注射，觀察用藥反應(yīng)。 8.定期復(fù)查動脈血?dú)饧靶碾妶D。

9.積極抗休克治療，補(bǔ)充血容量，維持血壓。

10.需要進(jìn)行手術(shù)治療的患者，應(yīng)做好術(shù)前準(zhǔn)備，尤其是搶救的準(zhǔn)備。 11.做好搶救護(hù)理記錄。八、大咯血應(yīng)急預(yù)案：（一）適用范圍：

肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌、韋格納肉芽腫、肺曲霉菌感染、血管畸形等易患因素患者發(fā)生大咯血時(shí)搶救。

（二）目的：迅速救治，減少窒息的發(fā)生，減輕患者焦慮、恐懼。（三）搶救步驟：

1.評估患者咯血量及誘因，安慰患者減輕患者焦慮、恐懼。 2.患者取平臥位頭偏向一側(cè)或患側(cè)臥位、頭低足高位。

3.迅速打開口腔、清除口鼻腔內(nèi)血塊，暢通氣道，及時(shí)進(jìn)行負(fù)壓吸引，防止窒息。囑患者不要屏氣，輕拍患者背部以利血塊排出。

4.迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥、升壓藥，如垂體后葉素、巴曲亭、酚磺乙胺、氨甲苯酸及甘草合劑，桔梗片。

5.建立心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測生命體征、意識、皮膚溫度、濕度、顏色，咯血的顏色、性質(zhì)和量。

6.咳嗽劇烈可使用鎮(zhèn)咳藥，發(fā)現(xiàn)意識喪失、呼吸停止，立即行氣管插管，建立人工氣道，必要時(shí)應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸。

7.嚴(yán)密觀察病情，實(shí)時(shí)做好監(jiān)護(hù)記錄，重點(diǎn)交班。 九、重度哮喘應(yīng)急預(yù)案：（一）適用范圍：

哮喘持續(xù)狀態(tài)患者。（二）目的：

盡早解除喘憋癥狀，恢復(fù)正常呼吸。（三）搶救步驟：

1.嚴(yán)密觀察病情，評估患者的喘憋癥狀。 2.患者取坐位或半臥位，持續(xù)吸氧。

3.遵醫(yī)囑給予氣道吸入氣霧劑或高流量氧氣霧化治療，靜脈應(yīng)用解痙平喘藥及激素類藥。

4.監(jiān)測生命體征及血氧飽和度變化，觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度，聽診肺部呼吸音是否對稱、哮鳴音是否減輕。

5.觀察神志、精神狀態(tài)、皮膚黏膜顏色及末梢循環(huán)狀態(tài)。 6.遵醫(yī)囑及時(shí)監(jiān)測血?dú)庾兓?/p>

7.評估哮喘發(fā)作原因，喘憋癥狀。遵醫(yī)囑解痙、平喘、抗感染，遵醫(yī)囑靜脈應(yīng)用茶堿類、激素等藥物，氣道吸入沙丁胺醇、硫酸特布他林注射液等。8.有指征時(shí)，配合進(jìn)行機(jī)械通氣治療。

9.補(bǔ)液，使痰液易于排出，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。 10.查找并去除過敏源。11.實(shí)時(shí)做好搶救記錄。十、急性喉阻塞應(yīng)急預(yù)案：（一）適用范圍：

喉阻塞又叫喉梗阻，主要適用于喉部急性炎癥，喉部腫瘤，喉部異物，喉水腫等引起的喉部狹窄。（二）目的：

解除喉阻塞患者的呼吸困難，有效地改善患者的通氣功能，改善缺氧狀況，恢復(fù)正常的呼吸型態(tài)。（三）搶救步驟： a.喉部異物：

1.密切觀察病情變化，注意患者的呼吸形態(tài)，預(yù)防窒息。

2.保持呼吸道通暢，如發(fā)現(xiàn)患者呼吸困難驟然加重，應(yīng)立即給予吸氧，并通知醫(yī)生。

3.迅速建立靜脈通道，注意有無呼吸道感染的早期征象（如：體溫升高、咳嗽、多痰等）。

4.遵醫(yī)囑及時(shí)合理用藥，但忌用嗎啡、哌替啶等抑制呼吸的藥物。 5.積極配合醫(yī)生搶救，做好氣管鏡或食管鏡檢查的準(zhǔn)備。6.密切觀察病情變化，隨時(shí)做好氣管切開的準(zhǔn)備。7.嚴(yán)密觀察病情變化，實(shí)時(shí)記錄，重點(diǎn)交班。b.喉頭水腫：

1.嚴(yán)密觀察病情變化，行床旁心電監(jiān)護(hù)，絕對臥床休息，保持環(huán)境絕對安靜，避免包括聲光在內(nèi)的一切刺激。

2.發(fā)現(xiàn)患者脈搏、血壓、神志、呼吸及血氧飽和度變化時(shí)，保持呼吸道通暢，及時(shí)清除患者口鼻分泌物，必要時(shí)行負(fù)壓吸引及床旁纖支鏡吸引。 3.準(zhǔn)確判斷患者呼吸困難程度，并密切觀察病情變化，立即通知醫(yī)生。4.適當(dāng)?shù)奈?。必要時(shí)可遵醫(yī)囑用藥物直接噴霧或用地塞米松、α-糜蛋白酶、消炎、稀釋痰液的藥物超聲霧化吸入。

5.迅速建立靜脈通道。遵醫(yī)囑給予足量抗生素、激素靜滴。（及時(shí)、足量使用抗生素及皮質(zhì)類固醇，是控制炎癥、解除喉阻塞的關(guān)鍵措施。）并給予鎮(zhèn)靜、強(qiáng)心劑、利尿劑及減輕氣管、支氣管痙攣的藥物，有助于短時(shí)間內(nèi)喉阻塞緩解。6.嚴(yán)密觀察病情并隨時(shí)作好氣管切開術(shù)的準(zhǔn)備。

7.嚴(yán)密觀察生命體征、意識變化，積極配合醫(yī)生做好搶救。 8.實(shí)時(shí)記錄搶救過程，嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，重點(diǎn)交班。十一、急性腦出血應(yīng)急預(yù)案：（一）適用范圍：

腦內(nèi)出血壓迫周圍腦組織,使其缺血、缺氧、水腫、顱內(nèi)壓升高,阻礙靜脈回流。（二）目的：

控制腦出血、減輕腦水腫、防止腦疝、保護(hù)腦細(xì)胞。（三）搶救步驟：

1.病情評估：患者突發(fā)性頭痛、意識障礙、腦膜刺激征、噴射性嘔吐，肢體活動受限或突然間不能言語。

2.絕對臥床休息,床頭抬高 15-30度，減少腦部的血流量，減輕腦水腫，在發(fā)病的急性期內(nèi)盡量不要搬動患者。

3.保持呼吸道通暢：將患者的頭偏向一側(cè)，吸氧，吸痰，必要時(shí)氣管插管或氣管切開。

4.建立靜脈通道，保證各種急救藥物及時(shí)輸入，掌握好液體滴速。

5.控制血壓：遵醫(yī)囑使用降壓藥，如0.9%ns30ml+尼卡地平20mg以初始劑量5ml／h微量泵靜脈泵入。 6.降低顱內(nèi)壓：遵醫(yī)囑使用脫水劑20%甘露醇125ml，2-3 次/d，或速尿20-40mg靜脈推注每12h與甘露醇交替使用。

7.控制腦水腫:頭部降溫，使用冰帽、冰墊、冰袋并注意保護(hù)局部皮膚，防止凍傷。

8.控制腦部繼續(xù)出血：遵醫(yī)囑使用止血藥，如巴曲亭2u肌肉注射。 9.嚴(yán)密監(jiān)測生命體征、瞳孔、意識情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告、處理。10.完善各項(xiàng)檢查：心電圖、三大常規(guī)檢查。

11.術(shù)前準(zhǔn)備：頭部及會陰部備皮、合血、青霉素及麻藥皮試。 12.非手術(shù)患者做好基礎(chǔ)護(hù)理、皮膚護(hù)理。13.實(shí)時(shí)做好搶救護(hù)理記錄。十二、腦疝應(yīng)急預(yù)案：（一）適用范圍：

適用于因急性顱內(nèi)高壓引起的腦組織外溢。（二）目的：

在發(fā)生腦疝時(shí)降低顱內(nèi)壓保護(hù)腦細(xì)胞.（三）搶救步驟：

1.病情判斷：患者突然出現(xiàn)劇烈頭痛、煩躁不安、頻繁嘔吐、昏迷不醒、疝側(cè)瞳孔先小后大，雙側(cè)瞳孔散大、眼球固定、眼底視乳頭水腫。

2.保持呼吸道通暢：迅速清除嘔吐物及呼吸道分泌物，保證氧氣供給，防止窒息及吸入性肺炎，必要時(shí)建立人工氣道。

3.控制顱內(nèi)壓：迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑使用脫水劑，20%甘露醇250ml，15～20min快速靜滴，可與呋塞米注射液和地塞米松注射液聯(lián)合應(yīng)用，有增強(qiáng)降顱壓作用。

4.嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征及意識瞳孔的變化。 5.患者如果出現(xiàn)呼吸心跳驟停給予心肺腦復(fù)蘇。

6.預(yù)防高熱：遵醫(yī)囑盡早行亞低溫治療，采用冰毯冰帽，體溫控制在36℃～37.5℃。

7.注重糖代謝平衡：每兩小時(shí)監(jiān)測血糖，預(yù)防高糖血癥。 8.完善各項(xiàng)檢查：心電圖、三大常規(guī)檢查。

9.術(shù)前準(zhǔn)備：頭部及會陰部備皮、合血、青霉素及麻藥皮試。 10.非手術(shù)患者做好基礎(chǔ)護(hù)理、皮膚護(hù)理。11.實(shí)時(shí)做好搶救護(hù)理記錄。

十三、癲癇大發(fā)作（癲癇持續(xù)狀態(tài)）應(yīng)急預(yù)案： （一）適用范圍：

適用于癲癇發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài)的患者。（二）目的：

及時(shí)控制發(fā)作和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。（三）搶救步驟：

1.使發(fā)作的患者去枕側(cè)臥，解開身上束縛的衣物，如領(lǐng)帶等，勿強(qiáng)行約束病人抖動的肢體，以免造成傷害如骨折、軟組織傷等。

2.保持呼吸道通暢，使患者頭偏向一邊，利于分泌物流出，以免誤吸，如有假牙，應(yīng)及時(shí)取出，對于持續(xù)昏迷者，應(yīng)給予口咽管通氣，必要時(shí)行氣管切開術(shù) ,勤吸痰，如發(fā)現(xiàn)換氣不足，及時(shí)給予人工通氣。

3.迅速建立靜脈通道：遵醫(yī)囑靜脈注射安定10～20mg，速度不超過 2 mg/min。復(fù)發(fā)者可在半小時(shí)后重復(fù)使用。

4.有腦水腫時(shí)遵醫(yī)囑使用脫水劑20%甘露醇125ml，2-3次/d，或速尿20-40mg靜脈推注，每12h與甘露醇交替使用。5.對癥狀性癲癇需針對病因作相應(yīng)處理。6.積極處理并發(fā)癥：高熱時(shí)可行物理降溫，并及時(shí)糾正酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂。7.密切監(jiān)測生命體征及病情變化，若有異常及時(shí)報(bào)告處理。8.加強(qiáng)安全處理及基礎(chǔ)護(hù)理，防墜床、防舌咬傷及下頜脫臼等。9.實(shí)時(shí)做好搶救護(hù)理記錄，重點(diǎn)交接班。十四、驚厥應(yīng)急預(yù)案：（一）適用范圍：

意識喪失，兩眼球固定或上翻、斜視，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)或后仰，口吐白沫，面部及四肢肌肉呈強(qiáng)直性，痙攣性抽動，牙關(guān)緊閉，時(shí)有大小便失禁，常伴有高熱（體溫39～41℃）的患兒。（二）目的：

及時(shí)控制發(fā)作和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。（三）搶救步驟：

1.立即讓患兒平臥，頭偏向一側(cè)，解開衣扣，將壓舌板放于上、下齒之間，防止舌咬傷，牙關(guān)緊閉時(shí)勿強(qiáng)行撬開，以防損傷患兒牙齒。

2．保持呼吸道通暢: 及時(shí)吸出咽部分泌物，吸痰時(shí)動作輕柔，避免損傷呼吸道黏膜，立即給予高濃度吸氧，提高血氧濃度，減輕腦水腫。為避免鼻導(dǎo)管刺激加重驚厥，常用面罩給氧，氧流量 2～4l/ min。

3.控制驚厥：迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑使用抗驚厥藥物，安定注射液每次0.2—0.3mg/kg，最大劑量不超10mg，直接靜脈注射。靜脈注射有困難者，可按照每次0.5mg/kg保留灌腸，水合氯醛每次50～60mg/kg，配成10％溶液保留灌腸。

4.密切觀察生命體征及意識、瞳孔的變化，發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)生。 5.高熱的護(hù)理：準(zhǔn)確測量體溫 ,遵醫(yī)囑肌注安痛定、阿沙吉等或用30 %～50 %的酒精擦浴及冰敷降溫，冰袋放置在額部、腋下及腹股溝等大血管處，冰敷時(shí)嚴(yán)防凍傷。30min后復(fù)測體溫 ,至體溫恢復(fù)正常。

6.降低顱內(nèi)壓：遵醫(yī)囑使用20%甘露醇，以呋塞米降顱壓，改善稀釋性低鈉血癥。

7.保持安靜，減少刺激，搶救室內(nèi)不留陪伴，一切搶救治療均應(yīng)輕、穩(wěn)、準(zhǔn)、快，同時(shí)注意安全，防止患兒墜床、碰傷。

8.皮膚護(hù)理：驚厥時(shí)常有嘔吐，大小便失禁，要及時(shí)更換清潔的干燥衣被，保持皮膚清潔、干燥，以防皮膚感染?；杳曰純好?h翻身1 次，以防發(fā)生壓瘡。9.心理護(hù)理：關(guān)心體貼患兒，操作熟練、準(zhǔn)確，取得家長信任，消除恐懼心理，對家長給予安慰并認(rèn)真做好解釋，以取得家長的配合。10.協(xié)助做好相關(guān)檢查，明確病因。11．實(shí)時(shí)做好搶救護(hù)理記錄。十五、重型顱腦損傷應(yīng)急預(yù)案：（一）適用范圍：

重型顱腦損傷患者。（二）目的：

降低顱腦損傷患者的病死率和致殘率。（三）搶救步驟：

1.保持呼吸道通暢：采取側(cè)臥位或平臥位, 頭偏向一側(cè)，以利于呼吸道分泌物排出, 防止嘔吐物誤吸引起窒息，舌后墜阻塞呼吸道時(shí)應(yīng)插入氣管導(dǎo)管或用舌鉗將舌拉出,必要時(shí)可行氣管切開。2.迅速建立靜脈通道，腦疝病人應(yīng)遵醫(yī)囑快速靜脈滴注脫水劑20%甘露醇125ml，2-3次/d，或速尿20-40mg靜脈推注每12h與甘露醇交替使用，降低顱內(nèi)壓。

3.糾正休克：快速輸血輸液擴(kuò)容治療抗休克,同時(shí)保持平臥，注意保暖。 4.體位：術(shù)前術(shù)后均應(yīng)抬高床頭15-30度，以利靜脈回流，減輕腦水腫，有腦脊液鼻漏者，需半臥位，有腦脊液耳漏者，頭偏向患側(cè)，以便引流，防止腦脊液逆流造成顱內(nèi)感染。

5.預(yù)防顱內(nèi)感染：開放性顱腦損傷應(yīng)及時(shí)清創(chuàng)及常規(guī)應(yīng)用抗生素，有腦脊液耳、鼻漏者要注意保持耳、鼻孔及口腔的清潔，盡可能避免挖鼻孔、打噴噎和咳嗽, 嚴(yán)禁阻塞, 用水沖洗耳、鼻及經(jīng)鼻吸痰和插胃管，以免引起逆行感染。每日測體溫 4次,密切觀察有無顱內(nèi)感染征象。

5.高熱護(hù)理：體溫高時(shí)應(yīng)及時(shí)給予降溫,保持體溫在正常或接近正常范圍內(nèi)，可采用藥物及物理降溫兩種方法,對中樞性高熱多以物理降溫為主, 如酒精擦浴、冰袋降溫，必要時(shí)進(jìn)行低溫冬眠療法。

6.躁動病人謹(jǐn)慎使用鎮(zhèn)靜藥, 應(yīng)由專人看護(hù), 給予適當(dāng)約束，防止墜床及意外發(fā)生。

7.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，對于昏迷病人要注意保暖，定時(shí)翻身拍背，清理呼吸道，預(yù)防墜積性肺炎。

8.完善各項(xiàng)檢查：心電圖、三大常規(guī)檢查。

9.術(shù)前準(zhǔn)備：頭部及會陰部備皮、合血、青霉素及麻藥皮試。 10.非手術(shù)患者做好基礎(chǔ)護(hù)理、皮膚護(hù)理。11.實(shí)時(shí)做好搶救護(hù)理記錄。

十六、上消化道大出血應(yīng)急預(yù)案： （一）適用范圍：

適用于屈氏韌帶以上的消化道，包括食道、胃、十二指腸和胰、膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變所致的出血。（二）目的：

維持有效循環(huán)血量，盡快止血，防止或減輕并發(fā)癥。（三）搶救步驟：

1.立即通知醫(yī)生，建立靜脈通道，補(bǔ)充血容量。盡量使用靜脈留置針或選用大號針頭，必要時(shí)建立兩條及兩條以上靜脈通路。

2.保持呼吸道通暢，及時(shí)清理呼吸道分泌物。嘔血時(shí)頭偏向一側(cè)，避免誤吸。必要時(shí)給予氧氣吸入或建立人工氣道。

3.遵醫(yī)囑靜脈給予各種止血藥、新鮮血或706代血漿。靜脈應(yīng)用垂休后葉素或生長抑素，遵醫(yī)囑嚴(yán)格控制滴速，防止速度過快而引起心悸、頭暈、胸悶、嘔吐等不良反應(yīng)。

4.如患者繼續(xù)出血，出血量＞1000ml，心率＞120次/分鐘，血壓＜80/50mmhg，且神志恍惚、四肢厥冷，說明患者出現(xiàn)失血性休克，應(yīng)加快補(bǔ)液速度，立即合血，加壓輸血等。

5.備好各種搶救用品，如三腔二囊管、負(fù)壓吸引器等。如為肝硬化食道靜脈曲張破裂出血，應(yīng)配合醫(yī)生應(yīng)用三腔管壓迫止血，同時(shí)準(zhǔn)備冰鹽水協(xié)助洗胃。6.遵醫(yī)囑進(jìn)行冰鹽水洗胃。生理鹽水維持在4℃，一次灌注250ml，然后吸出，反復(fù)多次，直至吸出液清澈為止；對于采用冰鹽水洗胃仍出血不止者，可胃內(nèi)灌注去甲腎上腺素（100ml冰鹽水內(nèi)加8mg去甲腎上腺素），30分鐘后抽出，每小時(shí)1次，逐漸減少頻度，直到出血停止。

7.嚴(yán)密觀察生命體征及病情變化。大出血期間每15～30分鐘測量生命體征一次，病情穩(wěn)定后遵醫(yī)囑測量生命體征變化，必要時(shí)進(jìn)行心電血壓監(jiān)護(hù)。8.注意觀察患者嘔吐物及大便的性質(zhì)、量、顏色，同時(shí)準(zhǔn)確記錄出入量。密切觀察患者神志、面色、口唇、甲床顏色及腸鳴音情況，警惕再次出血。9.患者應(yīng)絕對臥床休息，取平臥位并將下肢略抬高，以保證腦部供血。保持室內(nèi)安靜。注意為患者保暖，避免受涼。

10.患者大出血期間，應(yīng)嚴(yán)格禁食，出血停止后，可遵醫(yī)囑給予溫冷流食，逐漸過度到高糖、低蛋白、無刺激的少渣食物，注意保持口腔衛(wèi)生，做好口腔護(hù)理。 11.做好患者的心理護(hù)理，大出血時(shí)陪伴患者，使其有安全感，聽取并解答患者及家屬的疑問，以減輕其恐懼和焦慮心情。12.實(shí)時(shí)做好搶救記錄，重點(diǎn)交接班。十七、常見急性化學(xué)中毒應(yīng)急預(yù)案：（一）適用范圍：

適用于日常生活和生產(chǎn)活動中常見的化學(xué)劑污染，內(nèi)服、外用等所致傷害的救治。（二）目的：

解除中毒危害，維護(hù)器官組織功能，減輕痛苦，防止或減輕并發(fā)癥的發(fā)生。（三）搶救步驟：

1.防止毒物繼續(xù)吸收：立即將患者移離中毒現(xiàn)場，脫去污染衣物，徹底清洗污染的皮膚、毛發(fā)、指（趾）甲；眼部受污染時(shí)，應(yīng)迅速用流動清水或生理鹽水沖洗10分鐘以上。完畢后，給予激素、抗生素眼藥水點(diǎn)眼，不斷分離結(jié)膜囊，防止粘連。

2.局部洗消處理：局部徹底清洗，敷用中和保護(hù)劑。

①酸（硫酸、鹽酸、硝酸）：立即用大量水沖洗，再用5%碳酸氫鈉溶液濕敷中和，然后再用清水沖洗。

②堿（氫氧化鈉或鉀）：先用大量水沖洗，再用3%硼酸濕敷，然后涂甘油氧化鎂糊劑。

③酚（碳酸）：先用5%酒精或聚乙烯二醇等除去毒物，再用大量水沖洗，再用飽和碳酸鈉溶液濕敷。

④黃磷：先用1—2%硝酸銀或1—2%碳酸銅清洗創(chuàng)面。再以5%碳酸氫鈉濕敷，不可用油性敷料包扎。

⑤焦油瀝青：以棉花蘸二甲苯，清除粘在皮膚上的焦油或?yàn)r青，然后涂上羊毛脂。

⑥氧化鈣（生化石）：先用植物油清除皮膚上沾染的石灰微粒，再用5%硼酸溶液濕敷。

3.催吐：口服患者，如果意識清楚、生命體征平穩(wěn)、配合治療，可以用催吐法使患者嘔吐，將胃內(nèi)容物排出。一般對意識清楚，不能很好配合治療且強(qiáng)烈掙扎的患者注射阿樸嗎啡催吐。催吐時(shí)一定要避免嘔吐物反流，被誤吸入氣管。4.洗胃：絕大多數(shù)口服患者應(yīng)該立即洗胃。昏迷和短期內(nèi)可能陷入昏迷的患者洗胃前應(yīng)先插入帶氣囊的氣管插管保證氣道通暢。洗胃必須反復(fù)進(jìn)行，直至洗出液變清為止。服入量大的重癥患者，洗胃結(jié)束后可將胃管暫留置胃內(nèi)，以觀察是否需要再次洗胃或有無胃出血。

5.應(yīng)用特效解毒劑：對于診斷明確者，應(yīng)有針對性地盡早給予特效解毒劑。 ①金屬及化合物中毒：二巰丙磺鈉、二巰丁二鈉、二巰丙醇等。②氰化物中毒：亞硝酸異戊酯、亞硝酸鈉、亞甲藍(lán)、硫代硫酸鈉等。③亞硝酸鹽、苯的氨基及硝基化合物中毒：亞甲藍(lán)。④有機(jī)磷中毒：阿托品、氯磷定、解磷定等。⑤有機(jī)氟中毒：乙酰胺（解氟靈）。⑥抗凝血類殺鼠劑：維生素k1。⑦可溶性鋇鹽：氯化鉀注射液。⑧其他輔助解毒劑：白陶土、醫(yī)用活性炭、普魯士藍(lán)、硫酸鈉、還原性谷胱甘肽、半胱氨酯、血必凈、納洛酮等。

6.加快毒物排泄：利尿、導(dǎo)瀉和血液凈化療法（血液灌流、血液透析、連續(xù)性血液濾過）等。

7.對癥支持治療：及時(shí)清除口鼻分泌物，保持呼吸道通暢；密切觀察患者意識狀態(tài)、生命體征變化，發(fā)現(xiàn)異常立即處理；保護(hù)各臟器功能；維持電解質(zhì)、酸堿平衡等。

8.準(zhǔn)確記錄出入量，做好搶救護(hù)理記錄。 十八、急性食物中毒應(yīng)急預(yù)案：（一）適用范圍：

適用于因食用了被有毒有害物質(zhì)污染的食品或者食用了含有毒有害物質(zhì)的食品出現(xiàn)的急性化學(xué)性和微生物性食物中毒。（二）目的：

解除毒物毒素危害，減輕中毒癥狀，恢復(fù)機(jī)體正常功能，避免或減輕并發(fā)癥發(fā)生。（三）搶救步驟：

1.立即協(xié)助醫(yī)師作出診斷，遵醫(yī)囑為病人實(shí)施有效的搶救措施。

①催吐：如果服用時(shí)間在1-2小時(shí)內(nèi)，使用機(jī)械性刺激或用催吐劑催吐。②洗胃：立即用溫開水或生理鹽水反復(fù)洗胃，直至流出液澄清為止。③導(dǎo)瀉：中毒時(shí)間較長者，一般已超過2-3小時(shí)，而且精神較好可服用瀉藥導(dǎo)瀉，或用生理鹽水清潔灌腸，以促使毒物盡快排出體外。

2.抽血急查血常規(guī)、血培養(yǎng)、肝腎功能、電解質(zhì)等，采集病人的嘔吐物、糞便、洗胃液等送檢。

3.根據(jù)失水情況，適當(dāng)補(bǔ)充水分。凡能飲水者，應(yīng)盡力鼓勵(lì)患者多喝糖鹽水、淡鹽水等。不能飲水者，或失水嚴(yán)重患者，迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑補(bǔ)充水分和電解質(zhì)。

4.對細(xì)菌性食物中毒者，遵醫(yī)屬及時(shí)、足量使用抗生素。

5.對癥處理。對腹痛、嘔吐嚴(yán)重者，遵醫(yī)囑給予阿托品0.5mg肌肉注射；煩燥不安者給予鎮(zhèn)靜劑；如有休克，進(jìn)行抗休克治療。

6.嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，如有嘔吐、腹瀉、腹痛及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等病情變化，及時(shí)處置。

7.實(shí)時(shí)做好搶救護(hù)理記錄。

十九、肝性腦病應(yīng)急預(yù)案： （一）適用范圍：

適用于嚴(yán)重肝病引起的，以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合病征。（二）目的：

去除肝性腦病病因，減輕癥狀，促進(jìn)肝功能恢復(fù)，避免復(fù)發(fā)。（三）搶救步驟：

1.正確判斷患者意識狀態(tài)。觀察患者思維、認(rèn)知的變化以判斷其意識障礙程度?；颊呷缬袩┰陸?yīng)加床欄，必要時(shí)使用約束帶，防止發(fā)生墜床及撞傷等意外；患者如處于昏迷期應(yīng)嚴(yán)格按昏迷病人護(hù)理。

2.立即抽血送檢，以了解患者血象、肝腎功能、電解質(zhì)、血氨、酸堿代謝等情況。

3.評估并協(xié)助醫(yī)生迅速去除和避免誘發(fā)因素，如上消化道出血、感染、使用鎮(zhèn)靜藥物、進(jìn)食大量動物蛋白、大量利尿和放腹水、低血糖、門體靜脈分流、使用損肝藥物或嗜酒等。 4.建立靜脈通路。保證保肝、降氨藥物、支鏈氨基酸、能量合劑、抗生素等藥物的正確輸入。

5.根據(jù)醫(yī)囑及時(shí)糾正水、電解質(zhì)和酸堿失調(diào)?？刂瞥鋈胍毫浚斡不顾∪艘淮畏鸥顾荒苓^多，輸液量也應(yīng)加以控制，糾正低鈉低鉀和堿中毒。6.灌腸或?qū)a，清除腸內(nèi)積食、積血或其他含氮物質(zhì)?？诜楣侨軇o予生理鹽水或生理鹽水加食醋清潔和保留灌腸。

7.監(jiān)測生命體征和神志、瞳孔、神經(jīng)反射等病情變化，準(zhǔn)確記錄出入液量。 8.做好飲食護(hù)理，減少飲食中蛋白質(zhì)的供應(yīng)量。昏迷開始數(shù)日內(nèi)禁食蛋白質(zhì)，供給以碳水化合物為主的食物，每日供給足夠的熱量和維生素。神志清醒后，逐步加蛋白質(zhì)飲食，但短期內(nèi)不能超過40-50克/天，以植物蛋白為好，并觀察病人反應(yīng)情況。

9.指導(dǎo)患者及家屬掌握肝性腦病的基本知識，防止和減少或及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝性腦病的再次發(fā)生。

二十、復(fù)合傷應(yīng)急預(yù)案： （一）適用范圍：

適用于有2種或2種以上的致傷因素造成的解剖部位或臟器的損傷，且有一處危及生命的傷害的患者的救治。（二）目的：

在發(fā)生復(fù)合傷時(shí)及時(shí)提供維持生命的緊急救治措施，盡早消除致傷因素的作用，如撤離現(xiàn)場、清除放射或化學(xué)沾染，抗放射或抗毒治療等，同時(shí)，采取針對性措施積極抗休克、復(fù)蘇、防止感染、傷口處理及全身支持等，為下一步救治爭取機(jī)會。（三）搶救步驟： 1.評估：

（1）致傷因素：燒傷、冷傷、擠壓傷、刃器傷、火器傷、沖擊傷、毒劑傷、核放射傷等。

（2）傷情：致命性的損傷立即復(fù)蘇，必要時(shí)手術(shù)；生命體征尚平穩(wěn)則密切觀察，積極復(fù)蘇同時(shí)做好手術(shù)準(zhǔn)備：潛在性創(chuàng)傷，密切觀察，詳細(xì)檢查，明確性質(zhì)后早期救治。2.初期搶救：

（1）撤離現(xiàn)場、清除放射或化學(xué)沾染等致傷因素。（2）呼吸支持：

①清除口腔及咽部的血塊和分泌物，保持呼吸道通暢，恢復(fù)通氣，保證氧供； ②張力性氣胸穿刺排氣或閉式引流；開放性氣胸封閉傷口后閉式引流；對于連枷胸者，協(xié)助醫(yī)生給予加壓包扎，糾正反常呼吸； ③創(chuàng)傷性膈疝時(shí)，先氣管插管呼吸支持再手術(shù)整復(fù)。（3）循環(huán)支持：

①輸液抗休克：建立有效靜脈通道，在血容量補(bǔ)充足夠的情況下，可酌情使用血管活性藥物。髂靜脈或下腔靜脈損傷以及腹膜后血腫者，禁止經(jīng)下肢靜脈輸血或輸液。

②心肺腦復(fù)蘇：如心臟驟停立即胸外心臟按壓，心律失常者給予藥物治療或電除顫，同時(shí)注意保護(hù)腦組織。

③控制出血：出血處加壓包扎，遇有肢體大血管撕裂，要用止血帶綁扎，注意定時(shí)放松，疑有內(nèi)臟出血者要協(xié)助醫(yī)師，進(jìn)行胸腹腔穿刺，采取有效的治療措施。

④確定性手術(shù)治療。3.鎮(zhèn)靜止痛：

明確傷情后無昏迷和癱瘓的傷員可肌肉注射杜冷丁75～100mg或鹽酸嗎啡5～10mg止痛。4.防治感染，傷口處理 ①合理應(yīng)用抗生素；

②開放性創(chuàng)傷加用破傷風(fēng)抗毒素；

③對于開放性骨折，用無菌敷料包扎，閉合性骨折用夾板固定； 5.密切監(jiān)測病情變化

重點(diǎn)監(jiān)測呼吸、脈搏、血壓、神志、瞳孔的變化，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。

6.支持治療，安全后送。 二十一、開放性骨折應(yīng)急預(yù)案：（一）適用范圍：

適用于骨折部位皮膚或粘膜破裂，骨折與外界相通的處理。（二）目的：減少創(chuàng)面受到污染、肢體功能障礙甚至危及生命的可能。（三）搶救步驟：

1.評估病情：了解有無休克和其他危及生命的重要器官損傷；確定有無神經(jīng)、肌腱和血管損傷；觀察傷口深度、污染及軟組織損傷情況。2.抗休克：建立靜脈通路，補(bǔ)充血容量。

3.呼吸支持：保持呼吸道通暢，充分給氧，改善患者的通氣功能，提高組織血氧含量，糾正低氧血癥。 4.控制出血：

（1）加壓包扎止血，用無菌大棉墊覆蓋傷口，彈力繃帶加壓包扎，必要時(shí)加用沙袋壓迫。

（2）止血帶止血，大血管活動性出血時(shí)用橡皮止血帶止血（氣壓止血帶止血上肢壓力250－300mmhg，下肢壓力400－500mmhg；記錄上止血帶的時(shí)間，觀察肢體的末梢循環(huán)，每小時(shí)放松1－2min，并做好交接班。

5.清創(chuàng)：協(xié)助醫(yī)生清洗、消毒傷口及清除異物、無活力的組織。做好物品準(zhǔn)備：生理鹽水、無菌紗布、0.1%碘伏、3%過氧化氫、剪刀、無菌鑷手術(shù)器械等。6.固定：選擇合適骨折部位的夾板固定，固定范圍超過骨折部位上下各一個(gè)關(guān)節(jié)，未經(jīng)固定傷肢，不可隨意移動病人。7.應(yīng)用抗生素及破傷風(fēng)抗毒素。

8.常規(guī)采集血液標(biāo)本，以便及時(shí)做生化，腎功能，紅細(xì)胞壓積等化驗(yàn)檢查，協(xié)助做各種輔助檢查。

9.搶救的同時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備，禁飲食，備皮，皮試，術(shù)前用藥，備好各種檢查結(jié)果報(bào)告單，及ｘ線片，ｃｔ片，磁共振等。 10.做好搶救記錄及交接班。

二十二、閉合性腹部外傷應(yīng)急預(yù)案：

（一）適用范圍：

適用于腹部伴或不伴內(nèi)臟損傷的閉合性損傷救治。

（二）目的：

腹部閉合損傷發(fā)生后，早期發(fā)現(xiàn)合并的內(nèi)臟或其他器官損傷，避免貽誤手術(shù)時(shí)機(jī)而導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。（三）搶救步驟：

１.病情評估，了解受傷史。優(yōu)先處理威脅生命的最大損傷，心肺復(fù)蘇是壓倒一切的任務(wù)，保持呼吸、循環(huán)功能的有效；其次控制明顯的外出血；處理開放性或張力性氣胸。2.通知醫(yī)生的同時(shí)，囑患者臥床休息，應(yīng)盡早為患者建立靜脈通道，補(bǔ)充血容量，控制休克。

３.嚴(yán)密觀察生命體征變化及血氧飽和度及腹部體征變化，如出現(xiàn)以下情況及時(shí)報(bào)告，患者可能合并內(nèi)臟損傷。①早期休克征象；②持續(xù)或進(jìn)行性腹部劇痛伴惡心、嘔吐等消化道癥狀；③有明顯腹膜刺激征者；④有氣腹表現(xiàn)者；⑤腹部出現(xiàn)移動性濁音者；⑥有便血、嘔血或血尿者；⑦直腸指檢發(fā)現(xiàn)前壁壓痛或波動感；⑧排尿困難、血尿、會陰部牽涉痛或合并骨盆骨折。

4.協(xié)助醫(yī)生做腹腔穿刺，以明確診斷。

5.胃腸道損傷患者，遵醫(yī)囑行胃腸減壓并保持通暢，注意觀察引流液顏色及量，囑患者禁飲食。

6.遵醫(yī)囑做好術(shù)前準(zhǔn)備，備皮，注射術(shù)前藥物，待手術(shù)。

７.做好患者心理護(hù)理，病情危重的陪伴患者，使其有安全感，聽取并解答患者及家屬的疑問，以減輕他們的恐懼和焦慮心理。 二十三、急性胸部外傷應(yīng)急預(yù)案：

（一）適用范圍： 適用于胸部嚴(yán)重的開放性或閉合性損傷患者的救治。（二）目的：

進(jìn)行基本的生命支持與嚴(yán)重胸部損傷的處理，糾正創(chuàng)傷導(dǎo)致的嚴(yán)重生理紊亂帶來的不良后果。（三）搶救步驟：

1.評估傷情：確定有無心臟大血管損傷、胸膜腔內(nèi)進(jìn)行性出血、嚴(yán)重肺挫裂傷或氣管、支氣管損傷、食管破裂、連枷胸等急診開胸手術(shù)指征并完善相關(guān)輔助檢查。

2.患者平臥，立即通知醫(yī)生，建立兩條以上有效的靜脈通路，氧氣吸入，應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)，告知患者禁飲食。 3.保持呼吸道通暢，及時(shí)清理呼吸道分泌物，嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)，避免誤吸，觀察嘔吐物性質(zhì)，量及顏色并記錄。4.控制外出血，補(bǔ)充血容量。

5.必要時(shí)監(jiān)測cvp。如出現(xiàn)cvp下降，對擴(kuò)容反應(yīng)不佳，補(bǔ)液后血壓不能穩(wěn)定，胸腔閉式引流出大量血液提示進(jìn)行性血胸，給予止血藥物，如胸腔閉式引流﹥300ml/h時(shí)準(zhǔn)備手術(shù)止血。

6.患者血壓不能穩(wěn)定，cvp升高，頸靜脈怒張，心音遙遠(yuǎn)，提示心包填塞，配合醫(yī)生進(jìn)行心包穿刺，明確后開胸手術(shù)。

7.出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難、氣管移位、頸靜脈怒張?zhí)崾緩埩π詺庑?，立即給予快速排氣胸內(nèi)減壓，早期給予胸腔閉式引流。

8.呼吸困難，同時(shí)胸壁反常運(yùn)動明顯，提示嚴(yán)重連枷胸，應(yīng)及時(shí)給予胸部加壓包扎并行胸壁牽引治療，并立即準(zhǔn)備氣管插管人工輔助呼吸。

9.頸部創(chuàng)傷伴有喘鳴、吸氣性呼吸困難提示急性氣道梗阻，立即予以經(jīng)皮氣管切開并氣管插管。

10.呼吸困難合并胸壁吸允性損傷為開發(fā)性氣胸，早期封閉傷口，給予胸腔閉式引流。

11.如持續(xù)引出不凝血塊或持續(xù)大量溢氣且肺難以復(fù)張，心率＞120次/min，血壓＜80/50mmhg，神志恍惚，四肢厥冷，說明患者出現(xiàn)失血性休克，應(yīng)在抗休克的同時(shí)，積極做好手術(shù)準(zhǔn)備。 12.鎮(zhèn)痛。

13.密切觀察患者神志，面色，口唇，指甲的顏色，及時(shí)測量生命體征并做好記錄。

14.做好搶救記錄及交接班。 二十四、大面積燒傷應(yīng)急預(yù)案：

（一）適用范圍：

適用于由熱力所引起的組織損傷，如火焰、熱液、熱蒸汽、熱金屬等及電、化學(xué)所導(dǎo)致的損傷。

（二）目的：

早期糾正休克，防治感染，維護(hù)機(jī)體的各器官功能；保護(hù)創(chuàng)面，促進(jìn)形態(tài)及功能的恢復(fù)，（四）搶救步驟：

１.脫離致熱源、降溫減少熱力的持續(xù)損傷，傷情評估，判斷有無吸入性損傷。脫去燃燒衣物、用非易燃物撲滅火焰、冷水沖淋熱液浸漬的衣褲后剪開取下，避免強(qiáng)力剝脫造成的皮膚損傷，局部燒傷也可冷水連續(xù)沖洗或浸泡。

2.保持呼吸道通暢，及時(shí)給予氧氣吸入。必要時(shí)氣管切開，呼吸機(jī)輔助呼吸，呼吸道燒傷時(shí)遵醫(yī)囑給予氣道濕化。

3.對危及生命的損傷先行緊急處理，如大出血、開放性氣胸、骨折等。

4.建立有效的靜脈通道，補(bǔ)充血容量。傷后第一個(gè)２４h補(bǔ)液的速度為：前８h內(nèi)補(bǔ)入總量的一半，另一半于傷后16h補(bǔ)入。

5.監(jiān)測生命體征、尿量、尿比重、ph值等，早期發(fā)現(xiàn)血紅蛋白尿；如患者出現(xiàn)心率增快、脈搏細(xì)弱、血壓及脈壓差下降、尿量﹤20ml/h、口渴、煩躁、末梢循環(huán)差及血液濃縮等表現(xiàn)提示燒傷休克的表現(xiàn)，需早期處理。

6.采用干凈敷料或布類保護(hù)創(chuàng)面，避免繼續(xù)污染或損傷。

7.安慰穩(wěn)定患者情緒。

8.酌情給予鎮(zhèn)靜止痛藥物，如地西泮、杜冷丁等。

9.正確處理創(chuàng)面，保持清潔干燥；及時(shí)清創(chuàng)，預(yù)防創(chuàng)面感染，同時(shí)做好健康皮膚護(hù)理。

10.注射破傷風(fēng)抗毒素，合理應(yīng)用抗生素，防治燒傷全身性感染。

11.面部燒傷要做好五官的護(hù)理。

12.做好患者的心理護(hù)理。

第二節(jié) 臨床意外事件應(yīng)急預(yù)案

一、輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案： （一）適用范圍：

適用于輸液治療的患者在輸液時(shí)發(fā)生發(fā)熱反應(yīng)、肺水腫、靜脈炎和空氣栓塞等不良反應(yīng)。（二）目的：

在發(fā)生輸液反應(yīng)時(shí)最大程度的降低反應(yīng)程度及不良后果。（三）搶救步驟： a.發(fā)熱反應(yīng)：

1.臨床表現(xiàn)：一般在輸液后數(shù)分鐘至1小時(shí)發(fā)生。表現(xiàn)為發(fā)冷，寒戰(zhàn)繼而發(fā)熱。輕者體溫在38℃左右，于停止輸液后數(shù)小時(shí)內(nèi)體溫自行恢復(fù)正常；重者初起寒戰(zhàn)，繼之高熱，體溫可達(dá)41℃，并伴有頭痛，脈速，惡心，嘔吐等全身癥狀。2.反應(yīng)輕者減慢滴數(shù)或停止輸液，反應(yīng)重者立即停止輸液。3.及時(shí)通知醫(yī)生，同時(shí)注意觀察體溫變化，必要時(shí)做血培養(yǎng)。4.對癥處理：寒戰(zhàn)時(shí)給予保暖，高熱時(shí)給予物理、化學(xué)降溫（柴胡、安痛定肌肉注射），另建一靜脈通道。

5.遵醫(yī)囑給予抗過敏藥物（鹽酸異丙嗪注射液肌肉注射）或激素治療（地塞米松磷酸鈉注射液靜脈注射）。

6.保留剩余溶液和輸液器進(jìn)行檢查，查找引起發(fā)熱反應(yīng)的原因。 7.實(shí)時(shí)做好記錄，重點(diǎn)交班。b.肺水腫：

1.臨床表現(xiàn)：患者在輸液過程中突然出現(xiàn)呼吸困難、氣促、胸悶、咳嗽、咯粉紅色泡沫痰，聽診雙肺可聞及濕羅音。

2.發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)以上癥狀時(shí)，立即停止輸液或?qū)⑤斠核俣冉抵磷畹汀?3.通知醫(yī)生和護(hù)士長。

4.將患者取端坐位或半臥位，雙下肢下垂，以減少回心血量，減輕心臟負(fù)擔(dān)。 5.吸氧，減少肺泡內(nèi)毛細(xì)血管滲出，同時(shí)濕化瓶內(nèi)加入20%-30%酒精，改善肺部氣體交換，緩解缺氧癥狀。

6.遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜（嗎啡或杜冷丁肌肉注射）、擴(kuò)血管（消心痛、硝酸甘油舌下含服或硝酸甘油、酚妥拉明靜脈滴注）、強(qiáng)心（西地蘭靜脈注射）、利尿（速尿靜脈注射）等藥物。

7.必要時(shí)進(jìn)行四肢輪扎，每隔5-10分鐘輪流放松一側(cè)肢體的止血帶，可有效的減少回心血量。

8.認(rèn)真實(shí)時(shí)記錄患者的搶救過程。

9.患者病情平穩(wěn)后，要加強(qiáng)巡視，重點(diǎn)交接班。 c.靜脈炎：

1.臨床表現(xiàn)：沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，局部組織表現(xiàn)紅、腫、熱、痛，有時(shí)伴有畏寒，發(fā)熱等全身癥狀。 2.停止局部輸液，更換輸液部位。3.將患肢抬高制動。

4.用50%硫酸鎂溶液行濕熱敷，每日2次，每次20分鐘。 5.報(bào)告護(hù)士長。

6.給患者解釋發(fā)生靜脈炎的原因，做好心理護(hù)理。 7.加強(qiáng)巡視，重點(diǎn)交班，做好記錄。d.空氣栓塞：

1.患者輸液時(shí)感到胸部異常不適或胸骨后疼痛，隨后出現(xiàn)呼吸困難，發(fā)紺，聽診心前區(qū)可聞及響亮持續(xù)的“水泡聲”。

2.發(fā)現(xiàn)輸液器內(nèi)氣體和患者出現(xiàn)空氣栓塞癥狀時(shí)，立即停止該通路的液體輸入，更換輸液器或排空輸液器內(nèi)殘余空氣;。3.通知醫(yī)生及護(hù)士長。4.將患者置左側(cè)頭低足高位。

5.密切觀察患者病情變化，遵醫(yī)囑給予氧氣吸入（或高壓氧治療）及藥物治療。 6.病情嚴(yán)重時(shí)，配合醫(yī)生積極搶救。7.認(rèn)真實(shí)時(shí)記錄病情變化及搶救過程。二、輸血反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案：（一）適用范圍：

適用于輸血治療的患者在輸血時(shí)發(fā)生發(fā)熱反應(yīng)、溶血反應(yīng)、過敏反應(yīng)和肺水腫等不良反應(yīng)。（二）目的：

在發(fā)生輸血反應(yīng)時(shí)最大程度的降低反應(yīng)程度及不良后果。（三）搶救步驟： a.發(fā)熱反應(yīng)： 1.臨床表現(xiàn)：輸血過程中或輸血后1-2h內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)，表現(xiàn)為畏寒或寒顫，繼之高熱，體溫上升至38-41℃，輕者可逐漸緩解，重者出現(xiàn)呼吸困難、血壓下降、抽搐、甚至昏迷。2.停止輸血，通知醫(yī)生。3.嚴(yán)密監(jiān)測生命體征。

4.寒顫者給予保暖，高熱者給予物理、化學(xué)降溫。 5.遵醫(yī)囑給予抗過敏，解熱鎮(zhèn)痛或腎上腺皮質(zhì)激素等藥物。6.保留余血與輸血裝置送檢，查明原因。7.實(shí)時(shí)做好記錄，重點(diǎn)交班。b.肺水腫：

1.臨床表現(xiàn)：患者在輸血過程中突然出現(xiàn)呼吸困難、氣促、胸悶、咳嗽、咯粉紅色泡沫痰、聽診雙肺可聞及濕羅音。

2.發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)以上癥狀時(shí)，立即停止輸血或?qū)⑤斞俣冉抵磷畹汀?3.通知醫(yī)生和護(hù)士長。

4.將患者取端坐位或半臥位，雙下肢下垂，以減少回心血量，減輕心臟負(fù)擔(dān)。 5.吸氧，減少肺泡內(nèi)毛細(xì)血管滲出，同時(shí)濕化瓶內(nèi)加入20%-30%酒精，改善肺部氣體交換，緩解缺氧癥狀。

6.遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜（嗎啡或杜冷丁肌肉注射）、擴(kuò)血管（消心痛、硝酸甘油舌下含服或硝酸甘油、酚妥拉明靜脈滴注）、強(qiáng)心（西地蘭靜脈注射）、利尿（速尿靜脈注射）等藥物。

7.必要時(shí)進(jìn)行四肢輪扎，每隔5-10分鐘輪流放松一側(cè)肢體的止血帶，可有效的減少回心血量。

8.認(rèn)真實(shí)時(shí)記錄患者的搶救過程。

9.患者病情平穩(wěn)后，要加強(qiáng)巡視，重點(diǎn)交接班。 c.溶血反應(yīng)：

1.嚴(yán)格執(zhí)行輸血查對制度，杜絕輸錯(cuò)血。溶血反應(yīng)一般在輸入10-20ml血后即可出現(xiàn)癥狀，主要癥狀有：面色潮紅、惡心嘔吐、心前區(qū)壓迫感、四肢麻木、腰背劇痛，血紅蛋白尿（醬油色），伴寒戰(zhàn)、高熱、呼吸困難、血壓下降，伴急性腎功能衰竭，嚴(yán)重者甚至死亡。

2.立即關(guān)閉輸血通道，報(bào)告醫(yī)生，更換輸血器，用生理鹽水維持靜脈通道。 3.給予氧氣吸入，嚴(yán)重者影響呼吸時(shí)給予氣管插管或氣管切開，呼吸機(jī)輔助呼吸。4.遵醫(yī)囑大劑量氫化可的松解除腎動脈痙攣，抗休克、抗dic等對癥治療。5.保留未輸完的血袋和輸血管道，以備檢驗(yàn)。

6.病情緊急時(shí)準(zhǔn)備好搶救藥品及物品，配合醫(yī)生進(jìn)行緊急搶救。 7.監(jiān)測尿液，做血紅蛋白測定。8.填寫溶血反應(yīng)報(bào)告卡，上報(bào)輸血科。9.實(shí)時(shí)做好搶救記錄。d.過敏反應(yīng)：

1.臨床表現(xiàn)：大多數(shù)是在輸液后期或?qū)⒔Y(jié)束時(shí)發(fā)生。輕者表現(xiàn)為局限性或全身性的皮膚瘙癢或蕁麻疹，眼瞼、口唇高度水腫，重者可出現(xiàn)喉頭水腫，支氣管痙攣而致呼吸困難，聽診雙肺聞及哮鳴音，嚴(yán)重出現(xiàn)過敏性休克。2.輕者減慢滴速，密切觀察，重者立即停止輸血。3.通知醫(yī)生及護(hù)士長。

4.呼吸困難者給予鼻導(dǎo)管或面罩氧氣吸入，喉頭水腫者協(xié)助醫(yī)生氣管插管或氣管切開。

5.有過敏性休克者給予抗休克護(hù)理，遵醫(yī)囑對癥使用抗過敏等藥物。 6.保留余血與輸血裝置送檢，查明原因。7.嚴(yán)密監(jiān)測生命體征及病情變化。8.做好記錄，加強(qiáng)巡視，重點(diǎn)交班。三、藥物過敏反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案：（一）適用范圍：

所有用藥患者出現(xiàn)藥物過敏反應(yīng)時(shí)的應(yīng)急處理。（二）目的：

避免患者因藥物過敏反應(yīng)導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。（三）搶救步驟：

1.患者一旦發(fā)生過敏性休克，立即停止使用引起過敏的藥物，就地?fù)尵?，并迅速?bào)告醫(yī)生。

2.立即平臥，遵醫(yī)囑皮下注射腎上腺素1mg，小兒酌減。如癥狀不緩解，每隔30min再皮下注射或靜脈注射0.5ml，直至脫離危險(xiǎn)期，注意保暖。

3.改善缺氧癥狀，給予氧氣吸入，喉頭水腫影響呼吸時(shí)，應(yīng)立即準(zhǔn)備氣管插管，必要時(shí)配合行氣管切開，呼吸抑制時(shí)應(yīng)遵醫(yī)囑給予呼吸機(jī)輔助呼吸。

4.迅速建立靜脈通路，補(bǔ)充血容量，必要時(shí)建立兩條靜脈通路。遵醫(yī)囑應(yīng)用晶膠體液、升壓藥維持血壓，應(yīng)用氨茶堿解除支氣管痙攣，給予呼吸興奮劑，此外還可給予抗組織胺及皮質(zhì)激素類藥物。

5.發(fā)生呼吸心跳驟停時(shí)，立即行胸外心臟按壓、人工呼吸等心肺腦復(fù)蘇搶救措施。 6.密切觀察患者的意識、生命體征、尿量及其他病情變化，患者未脫離危險(xiǎn)前不宜搬動。

7.準(zhǔn)確實(shí)時(shí)地記錄搶救過程。

四、化療藥物外滲或血管活性藥物外滲應(yīng)急預(yù)案： （一）適用范圍：

適用于在輸入化療藥物或血管活性藥物時(shí)出現(xiàn)的藥物外滲產(chǎn)生的不良反應(yīng)。（二）目的： 在發(fā)生化療藥物或血管活性藥物出現(xiàn)外滲時(shí)最大程度的降低反應(yīng)程度及不良后果。（三）搶救步驟：

a.化療藥物外滲的應(yīng)急預(yù)案：

1.立即停止化療藥物的輸注，可保留針頭接注射器，回抽漏于皮下的藥物，然后拔除針頭。

2.發(fā)生化療藥物外滲后要及時(shí)通知主管醫(yī)生及護(hù)士長。

3.用0.4%普魯卡因（2%普魯卡因1ml+生理鹽水ml配制）局部封閉，既可以稀釋外滲的藥液和阻止藥液的擴(kuò)散，又可以起到止痛的作用，封閉液的量可根據(jù)需要配置。

4.外滲24小時(shí)內(nèi)可用冰袋局部冷敷，冷敷期間應(yīng)加強(qiáng)觀察，防止凍傷，冷敷可使血管收縮，減少藥液向周圍組織擴(kuò)散。

5.抬高患肢，避免患處局部受壓，外涂喜療妥，外滲局部腫脹嚴(yán)重的可用50%硫酸鎂濕敷并與喜療妥交換使用。

6.加強(qiáng)交班，密切觀察局部變化，做好記錄。 b.血管活性藥物外滲應(yīng)急預(yù)案：

1.臨床常用的血管活性藥物有多巴胺、多巴酚丁胺、間羥胺、腎上腺素、去甲腎上腺素、硝酸甘油、硝普鈉等。護(hù)士應(yīng)掌握血管活性藥物的名稱、藥理作用、劑量、輸注的方法及副作用。

2.發(fā)現(xiàn)外滲時(shí)，立即停止在出現(xiàn)外滲的血管輸液，更換輸液部位，報(bào)告醫(yī)生和護(hù)士長。

3.仔細(xì)評估患者藥物外滲的部位、面積、外滲藥物的量，皮膚的顏色、溫度、疼痛性質(zhì)等，詳細(xì)記錄在監(jiān)護(hù)記錄中。

4.如為多巴胺、去甲腎上腺素液體外滲，立即以利多卡因、地塞米松、玻璃酸局部封閉，稀釋外漏藥液并阻止藥液擴(kuò)散，同時(shí)促進(jìn)外滲藥物吸收，起到止痛的作用，根據(jù)外滲程度，可重復(fù)封閉，兩次之間間隔時(shí)間以6-8h為宜，一般封閉2或3次。

5.外滲局部選用如意金黃散加甘油或香油調(diào)配后濕敷，濕敷面積應(yīng)超過外滲部位外圍2-3mm，濕敷時(shí)間應(yīng)保持24h以上，或使用水凝膠敷料外敷，同時(shí)輔以喜療妥局部涂抹，進(jìn)行床旁重點(diǎn)交接班。

6.抬高患肢，促進(jìn)外滲液體的吸收，減輕因藥物外滲引起的肢體腫脹。 7.患者自感外滲部位有燒灼感時(shí)可遵醫(yī)囑使用冷敷，禁止使用任何方式的熱敷。8.當(dāng)外滲部位出現(xiàn)水皰、破潰、感染時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生給予清創(chuàng)、換藥處理。9.外滲部位未痊愈前，禁止在外滲區(qū)域及遠(yuǎn)心端再進(jìn)行各種穿刺。

10.嚴(yán)密觀察患者藥物外滲處皮膚情況，包括皮膚顏色、溫度、彈性、疼痛的程度變化，并做好記錄。

11.護(hù)士在整個(gè)過程中要關(guān)心體貼患者，做好與患者溝通工作，減輕患者的恐懼、不安情緒，以取得患者的合作。 五、墜床/摔傷應(yīng)急預(yù)案：（一）適用范圍：

適用于所有住院患者發(fā)生墜床/摔傷時(shí)的應(yīng)急處理。（二）目的：

降低住院患者發(fā)生墜床/摔傷時(shí)造成的不良后果。（三）搶救步驟：

1.當(dāng)患者突然墜床、摔倒時(shí)，護(hù)士立即到患者身邊，檢查患者摔傷情況，并通知醫(yī)生判斷患者的神志、受傷部位、傷情程度、全身狀況等，初步判斷摔傷原因。 2.對于摔傷頭部，出現(xiàn)意識障礙等危及生命的情況時(shí)，評估患者后，應(yīng)將患者輕抬至病床，嚴(yán)密觀察病情變化，注意瞳孔、神志、生命體征等變化情況，通知醫(yī)生，迅速采取相應(yīng)的急救措施。

3.對疑有骨折或肌肉、韌帶損傷的患者，根據(jù)摔傷部位和傷情采取相應(yīng)的搬運(yùn)方法，將患者抬至病床，請醫(yī)生對患者進(jìn)行檢查，必要時(shí)遵醫(yī)囑行x線檢查及其他治療。

4.受傷程度較輕者，可囑臥床休息，安慰患者，并測量生命體征，根據(jù)病情做進(jìn)一步的檢查和治療。

5.對于皮膚出現(xiàn)瘀斑者進(jìn)行局部冷敷，皮膚擦傷滲血者用清洗傷口、消毒后，以無菌敷料包扎，出血較多或有傷口者先用無菌敷料壓迫止血，再由醫(yī)生酌情進(jìn)行傷口清創(chuàng)縫合。創(chuàng)面較大，傷口較深者遵醫(yī)囑注射破傷風(fēng)抗毒素。6.加強(qiáng)巡視，嚴(yán)密觀察病情變化，實(shí)時(shí)做好監(jiān)護(hù)記錄，認(rèn)真交班。

7.了解墜床、摔倒的經(jīng)過，分析原因，向患者做宣教指導(dǎo)，提高患者的自我防范意識，改進(jìn)護(hù)理措施和設(shè)施設(shè)備，避免類似事情再次發(fā)生。 六、躁動/精神癥狀應(yīng)急預(yù)案：

（一）適用范圍：適用于所有住院患者發(fā)生躁動/精神癥狀的應(yīng)急處理。（二）目的：

盡量避免患者發(fā)生躁動或精神癥狀時(shí)出現(xiàn)意外，降低不良后果的發(fā)生。（三）搶救步驟：

1.發(fā)現(xiàn)患者躁動，胡言亂語，有譫妄等，立即通知醫(yī)生，尋找原因。 2.密切觀察患者病情，注意觀察意識及生命體征的變化，保持呼吸道通暢。3.安排專人看護(hù)，加用床檔，必要時(shí)使用保護(hù)性約束措施，防止患者誤傷及自傷。4.實(shí)施保護(hù)性約束時(shí)，要注意動作輕柔，松緊適度，同時(shí)要經(jīng)常觀察被約束肢體的顏色和溫度，以免對患者造成損傷。5.協(xié)助醫(yī)生請?？茣\。6.遵醫(yī)囑給予藥物治療。7.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持環(huán)境安靜，增進(jìn)患者舒適感，減少不良因素對患者的刺激。8.重點(diǎn)交班，做好記錄。七、醫(yī)療銳器傷應(yīng)急預(yù)案：

（一）適用范圍：適用于醫(yī)院所有在院人員發(fā)生醫(yī)療銳器傷時(shí)的應(yīng)急處理。（二）目的：降低醫(yī)院所有在院人員發(fā)生醫(yī)療銳器傷時(shí)的不良后果。（三）搶救步驟：

1.被血液、體液污染的針頭或其他銳器刺傷后，應(yīng)立即用力捏住受傷部位，向離心方向擠出傷口血液，不可來回?cái)D壓，同時(shí)用流動水沖洗傷口。 2.用3%過氧化氫清洗，安爾碘消毒傷口。

3.意外受傷后盡快報(bào)告感染控制科和護(hù)理部，領(lǐng)取并填寫《成都軍區(qū)總醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員意外職業(yè)暴露報(bào)告卡》，在72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行hiv、hbv等基礎(chǔ)水平檢查，配合做好隨訪觀察并記錄。

4.可疑被hbv感染的銳器刺傷時(shí)，應(yīng)在24h內(nèi)注射抗乙肝病毒高效價(jià)抗體和乙肝疫苗。

5.可疑被hcv感染的銳器刺傷時(shí)，應(yīng)盡快于被刺傷后做hcv抗體檢查，并于4-6周后檢測hcv的rna。

6.可疑被hiv感染的銳器刺傷時(shí)，應(yīng)及時(shí)找相關(guān)專家就診，根據(jù)專家意見預(yù)防性用藥，并盡快檢測hiv抗體，然后根據(jù)?？漆t(yī)生建議行周期性復(fù)查（如6周、12周、6個(gè)月等）。 八、感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案：（一）適用范圍：

適用于院內(nèi)短時(shí)間內(nèi)發(fā)生多種癥狀相同的病原菌感染并高于歷年感染水平時(shí)的應(yīng)急處理。（二）目的： 降低院內(nèi)發(fā)生多種癥狀相同的病原菌感染并高于歷年感染水平時(shí)的不良后果和影響。（三）搶救步驟：

1.臨床科室發(fā)現(xiàn)在病區(qū)內(nèi)短時(shí)間內(nèi)發(fā)現(xiàn)多種癥狀相同的病原菌感染的病例后，由感染監(jiān)控管理小組成員負(fù)責(zé)報(bào)告感控科，感控科證實(shí)流行或暴發(fā)。對懷疑患有同類感染的病例進(jìn)行確診，計(jì)算其罹患率，若罹患率顯著高于該院或科室歷年醫(yī)院感染一般水平，則證實(shí)有流行或暴發(fā)。

2.查找感染源，對感染病人、接觸者、可疑傳染源環(huán)境、物品、醫(yī)護(hù)人員及陪護(hù)人員等進(jìn)行病原學(xué)檢查。

3.查找引起感染的因素，對感染病人周圍人群進(jìn)行詳細(xì)流行病學(xué)調(diào)查。 4.制定感染控制措施，包括對病人進(jìn)行適當(dāng)治療，進(jìn)行正確的消毒滅菌處理，隔離病人，停止接收新病人，醫(yī)護(hù)人員自身防護(hù)，免疫接種或投藥等。

5.分析調(diào)查資料，對病例的科室分布、人群分布和時(shí)間分布進(jìn)行描述，分析流行或暴發(fā)的原因，推測可能的傳