通過總結，我們可以發(fā)現(xiàn)自身的不足和問題，并尋找解決的方法和途徑。總結是對過去的概括和反思，寫一篇完美的總結需要我們準確地把握重點和關鍵。以下是小編為大家整理的一些精選總結范文，希望能夠給大家提供一些思路和啟示。

病歷質量控制管理制度篇一

（一）病歷質量管理內容包括：大病史書寫、病程記錄、化驗報告單、影像報告單、病理報告單、醫(yī)囑單、護理記錄、病歷首頁等所有病歷內容。

（三）病歷質量管理分為環(huán)節(jié)管理、終末管理。共分四級質控系統(tǒng)：

1、環(huán)節(jié)管理中的重要關節(jié)點：病區(qū)主治醫(yī)師或住院總醫(yī)師，各病區(qū)負責自查30%出院病歷，做到有問題及時糾正。

2、環(huán)節(jié)管理中的重要環(huán)節(jié)點：病區(qū)副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師、科主任，把關在院病歷書寫的及時性及內涵質量，把關出科病歷的終末質量。

3、終末管理環(huán)節(jié)：病案室設專職人員檢查病歷，每月隨機抽查歸檔病歷，不少于總出院人數(shù)的30％。

4、最高質控系統(tǒng)：醫(yī)院病歷質量管理委員會，定期抽查歸檔病歷，總結存在問題，制定整改方案。

（四）出院病歷必須出院7天內及時歸檔，歸檔前臨床醫(yī)護人員完成病歷書寫及各項檢查記錄單粘貼。

（五）醫(yī)務處不定期對在架病歷書寫進行質量檢查，每月初由醫(yī)務處組織全院醫(yī)院病歷質量管理委員會專家、住院總對病歷進行全面質量檢查。

（六）每月對病歷質量檢查進行匯總，對優(yōu)秀病歷予以表揚并適當?shù)奈镔|獎勵。對不合格病歷予以批評并一定的罰款。

附獎罰措施：

（一）對首次發(fā)現(xiàn)乙級病歷的醫(yī)師，發(fā)放整改通知書，責令其限期改正；對二次查見乙級病歷的醫(yī)師，除責令其限期改正外，扣發(fā)獎金100元；三次查見乙級病歷的醫(yī)師，給予全院通報批評、扣除當月獎金的處罰。對于查見五份以上乙級病歷的醫(yī)師，暫停其執(zhí)業(yè)并扣除年終獎金，取消當年的晉升晉級資格，并參加院部組織的病歷書寫學習班，直至醫(yī)務處認為其病歷質量合格后方可享受原有待遇。對于醫(yī)務處抽查病歷得分前5名者，每份病歷獎勵100元。

（二）對醫(yī)技和輔助科室的檢查報告單，參照臨床病歷要求，要做到文字清晰可辯、描述客觀科學、不缺項目、保證診斷符合率。出現(xiàn)差錯者參照上條進行獎罰。

病歷質量控制管理制度篇二

根據(jù)《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》（2013年版）及《中華人民共和國侵權責任法》的相關規(guī)定，特制定本院住院病歷復印管理制度：

一、住院病歷復印時間：根據(jù)我院工作實際及相關規(guī)定，原則上我院住院病人復印病歷的時間為患者出院7天后。

二、住院病歷復印唯一合法地點：病案復印室，任何人不得以任何借口將病歷在其它地方復?。◤陀r間：本院正常辦公時間）。

三、本院病案室工作人員受理下列人員和機構復制或者查閱病歷資料的申請，并依規(guī)定提供病歷復制或者查閱服務：

1、（一）患者本人或者其委托代理人；

（二）死亡患者法定繼承人或者其代理人。

（三）公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負責醫(yī)療事故技術鑒定的部門、病案室工作人員負責受理復制病歷資料的申請。受理申請時，應當要求申請人提供有關證明材料，并對申請材料的形式進行審核及做好登記工作，必要時請示醫(yī)務科。

（一）申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明；

（四）申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關系的法定證明材料及授權委托書。

（五）公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負責醫(yī)療事故技術鑒定的部門，因辦理案件、依法實施專業(yè)技術鑒定、醫(yī)療保險審核或仲裁、商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的,經(jīng)辦人員需提供以下證明材料后，病案室工作人員可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷并做好登記工作，必要時請示醫(yī)務科：

（2）經(jīng)辦人本人有效身份證明；

（3）經(jīng)辦人本人有效工作證明（需與該行政機關、司法機關、保險或者負責醫(yī)療事故技術鑒定部門一致）。保險機構因商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的，還應當提供保險合同復印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應當提供保險合同復印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

四：按照規(guī)定末完成的病歷復制按照《病歷書寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，申請人要求復制病歷時，可以對已完成病歷先行復制，在醫(yī)務人員按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進行復制。

六、病歷復印的內容：

醫(yī)療機構可以為申請人復制門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料等病歷資料。

病歷質量控制管理制度篇三

17：00地點：三樓婦產(chǎn)科護士長辦公室主持人：**參加人員：內容：

護理病歷存在的問題：

（一）、體溫單。

1、無皮試記錄。

2、婦科優(yōu)勢病種無舌脈象記錄，翻頁無體重、血壓等記錄。

3、大便次數(shù)不真實，口服灌腸后的大便次數(shù)記錄不規(guī)范。

4、新生兒的大便次數(shù)未統(tǒng)計在體溫單中。

5、體溫超過正常，測量體溫頻次不正確。(二)、入院評估單。

1、存在漏項的情況。

2、書寫記錄時未頂格。

3、婦科優(yōu)勢病種的舌脈象與醫(yī)生病歷不一致。

4、跌倒風險評估評分表評分不準確。

（三）患者交接記錄單。

1、存在漏項的情況。

2、母嬰同室告知、新生兒交接記錄單存在漏項，無家屬簽字和病房護士簽字。

（四）待產(chǎn)記錄單。

1、待產(chǎn)孕婦入院后無待產(chǎn)記錄填寫。

2、中夜班無待產(chǎn)記錄。

3、交接班無記錄。

4、孕婦入手術無手術室交接記錄。

5、待產(chǎn)記錄存在胎心記錄，無宮縮、破水的無羊水情況記錄。

6、宮口開大3cm未填寫產(chǎn)程經(jīng)過記錄，主要體現(xiàn)在入院時宮口開大3cm而助產(chǎn)士未到院的情況。

（五）產(chǎn)程經(jīng)過。

1、生命體征未定時監(jiān)測。

2、第一次記錄羊水情況后，至生產(chǎn)結束無羊水情況記錄。

3、產(chǎn)程中缺乏對膀胱充盈度的觀察。

4、活躍期和第二產(chǎn)程觀察記錄頻次不正確。

（六）新生兒記錄單。

（一）1、新生兒的腳印和母親拇指印，用印泥不清晰。

（七）護理記錄單。

1、患者護理記錄單1）惡露觀察不準確。

2）引產(chǎn)記錄對宮縮的觀察不到位。只寫腹脹痛，無具體宮縮的描述。

2、新生兒護理記錄單。

1）出院當日無當天的體重、黃疸記錄，無出院記錄。2）異常情況無記錄。

（八）辯證施護記錄單。

1、計劃時間只有年、月、日，無具體時間。

2、主管護士未及時進行辯證而施護。3、1個患者合并2個及2個以上疾病的辯證施護記錄單內容沒有進行綜合，而是每個病種給予1個辯證施護。

（九）病歷順序有誤。

1、第四產(chǎn)程記錄單、新生兒交接記錄單放置順序有誤。

2、在院病歷順序有誤。

二、整改措施：

（一）、組織學習《中醫(yī)護理文書書寫規(guī)范及護理文書書寫內涵2013.10.10》。

（二）、組織學習《重慶市產(chǎn)科病歷書寫規(guī)范》。

（三）、根據(jù)我科護理病歷存在的具體情況進行改進：

1、轉抄皮試醫(yī)囑時時間空項，由執(zhí)行者執(zhí)行后填寫執(zhí)行時間和皮試結果，在體溫單中記錄。

2、新生兒大便次數(shù)由助產(chǎn)士17：00統(tǒng)計｛統(tǒng)計時間為：前一天17：00后（不包括17：00）到當日17：00（包括17：00）｝并記錄在新生兒體溫單中，24小時無大小便的情況新生兒護理單中進行記錄。

3、患者及孕產(chǎn)婦的大便次數(shù)統(tǒng)計時間為前一天15：00（不包括15：00）-當天15：00（包括15：00）。

4、新入院病人體溫監(jiān)測：當日測體溫、脈搏、呼吸2次，連續(xù)測量2天，2天后每天1次。

5、發(fā)熱病人：體溫37.5~37.9℃每天測3次，正常后連測3天改為常規(guī)體溫監(jiān)測；體溫38.0-38.5℃每天測4次，正常后連測3天改為常規(guī)體溫監(jiān)測；38.5℃每4小時測1次，體溫正常后連測3天改為常規(guī)體溫監(jiān)測。如果是一級護理或病重、病危等情況，測記頻次與測記要求多的次數(shù)一致。

6、各種交接記錄單在交接完成后第一時間完成，禁止漏項的情況。

7、待產(chǎn)護理記錄單中由當班護士及時規(guī)范的填寫，交接班是時書寫交接記錄。

8、產(chǎn)科病歷嚴格按照產(chǎn)程管理及規(guī)范書寫。

8、辯證施護記錄單由收治護理人員及時書寫打印，主管護士進行入院后的辯證施護動態(tài)記錄。

9、架上病歷質量由主管護士修改、評價，病歷順序由夜班護士、主管護士進行整理，護理病歷滿頁及時打??；出院病歷順序整理由辦公班負責。

病歷質量控制管理制度篇四

1.建立健全醫(yī)院病歷質量管理組織，完善醫(yī)院“三級”病歷質量控制體系并定期開展工作。三級病歷質量監(jiān)控體系：

1.1一級質控小組由各科治療小組組長（副主任醫(yī)師以上人員擔任）、主管醫(yī)師、責任護士組成，負責本治療組病歷質量檢查。

1.2二級質控由科主任、質控醫(yī)師（由主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師擔任）、護士長組成。負責本科室對門診病歷、運行病歷、存檔病案等每月進行抽查。

1.3三級質控由業(yè)務副院長、質控辦、院醫(yī)療護理質量管理委員會專家、及有經(jīng)驗、責任心強的醫(yī)護人員、醫(yī)院病案室專職質量管理人員組成，每季度至少進行一次全院各科室病歷質量的評價。并把病歷書寫質量納入醫(yī)務人員綜合目標考評內容，進行量化管理。

2.貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]4號）、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》及我省《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項要求，注重對新分配、新調入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關病歷書寫知識及技能培訓。

3.加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質量監(jiān)控。

3.1病歷中的首次病程記錄、術前談話、術前小結、手術記錄、術后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內容，應由本院主管醫(yī)師書寫或審查簽名。手術記錄應由術者或第一助手書寫。

3.2平診患者入院后，醫(yī)師應在8小時內查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應在5分鐘內查看并處理患者，首次病程記錄原則上應在8小時內完成，因搶救患者未能及時完成的，有關醫(yī)務人員應在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以注明。

3.3新入院患者，48小時內應有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應有2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。

3.4重危患者的病程記錄每天至少1次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。

3.5各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應將相關內容記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應請本院相關科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。

4.出院病歷一般應在5天內歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷）歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。

5.加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時，應由醫(yī)護人員護送或在病案室專人復印。

6.依據(jù)《蚌埠三院醫(yī)療質量管理獎懲細則（試行）》和《關于對病歷書寫存在重大缺陷的獎懲規(guī)定》的要求，建立科室及個人病歷書寫質量評價通報制度和獎罰機制。

病歷質量控制管理制度篇五

一、病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。病歷書寫要力求通順、完整簡練、準確，字跡清楚、整潔、不得涂改、剪貼，醫(yī)師應簽全名。

二、診斷、手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。

三、門診病歷的書寫要求。

（1）要簡明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征、診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。

（2）間隔時間過久或與前次不同病種的復診病員，一般都應與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應寫明“初診”字樣。

（3）每次診查，均應填寫日期，急診病歷應加填寫時間。（4）請求他科會診，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。

（5）被邀請的會診醫(yī)師應在會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。

（6）門診病員需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上注明住院的原因和初步印象診斷。

（7）門診醫(yī)師對轉診病員應負責填寫轉診病歷摘要。

四、住院病歷的書寫要求。

殊檢查、小結、初步診斷、治療處理意見等等，由醫(yī)師書寫簽字。

（2）書寫時力求詳盡、整齊、準確、要求入院后24小時內完成，急診應即刻檢查填寫。

（3）病歷由實習醫(yī)師負責填寫，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補充修改，住院醫(yī)師另寫住院記錄（入院志）。如無實習醫(yī)師則由住院醫(yī)師填寫病歷。主治醫(yī)師應審查修正并簽字。

（4）再次入院者應寫再次入院病歷。

（5）病員入院后，必須于24小時內進行擬診分析，提出診療措施，并記入病程記錄內。

（6）病程記錄（病程日志）包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄一般應每天記錄一次，重危病員和病情驟然惡化病員隨時記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負責記錄，主治醫(yī)師應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。

（7）科內或全院性會診及疑難病癥的討論，應做詳細記錄。請他科醫(yī)師會診，由會診醫(yī)師填寫記錄并簽字。

（8）手術病員的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結，均應詳細地填入病程記錄內或別附手術記錄單。

（9）凡移交病員均需由交班醫(yī)師作出交班小結填入病程記錄內。階段小結由經(jīng)治醫(yī)師負責填入病程記錄內。

（10）凡決定轉診、轉科或轉院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字。

（11）各種檢查報告單位按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上。

院時情況、出院后處理方針和隨診計劃由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖者應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷，死亡病歷討論也應詳細記錄。

（13）中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷應包括中醫(yī)、中西醫(yī)結合診斷和治療內容。

一、凡死亡病例均應在1周內進行病例討論。尸檢病例待病理報告后進行，不遲于2周。必要時，請醫(yī)務科派入?yún)⒓印?/p>

一、死亡患者病例。

二、入院后疑似診斷、待查診斷、出入院不符診斷、更正診斷超出兩周者。

三、患者入院后2周以上經(jīng)治療療效不佳或病情惡化者。

四、病種或病情復雜，或有復雜合并癥，病情較重，診斷治療均有很大難度，預后差，需慎重研究處理的急慢性患者。

五、雖然診斷、治療均已明確，但屬罕見病種或現(xiàn)象，有學術或教學意義的病例。病例討論。

一、討論時間、參加人員姓名及技術職務、主持人姓名及技術職務。

二、經(jīng)治醫(yī)師匯報病歷摘要，提出討論與需要解決的問題與看法。

三、參加人員發(fā)言記錄（如實記錄）。

四、主持人對討論病例的總結。

五、記錄醫(yī)師簽名。

每月由醫(yī)院質量檢查組對科室執(zhí)行《病例討論制度》情況進行抽查，不合格者將向全院公布。

運行病歷檢查標準。

一、運行病歷的檢查內容。

除病歷書寫的基本規(guī)范外，重點檢查病歷項目是否齊全及病歷完成的及時性。內科系統(tǒng)主要抽查住院30天左右的病歷，外科系統(tǒng)主要抽查手術后的病歷。

二、病歷在存在重大缺陷的判定（1）未在規(guī)定時間內完成入院記錄；

（3）危重患者住院期間缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄；

（4）未在規(guī)定時間內完成手術記錄；

（6）輸血治療患者缺輸血同意書或輸血同意書缺患者（近親屬）簽名確認；

（7）有明顯涂改。

（8）有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導致的原則性錯誤。

三、入院記錄20分。

要求：入院24小時內由住院醫(yī)師完成入院記錄。包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、月經(jīng)婚育史、家族史、體格檢查、?？魄闆r、輔助檢查及入院診斷。

扣分標準：

未在患者入院24不時內完成入院記錄（實習醫(yī)師代寫視為缺入院記錄）-10分。

未按規(guī)定書寫再次或多次入院記錄-1分。

患者一般項目填寫不全-0.2/項。

缺主訴-3分。

主訴描述有明顯缺陷-1分。

缺現(xiàn)病史-5分。

主訴與現(xiàn)病史明顯不符-2分。

缺既往史-2分。

缺個人史-2分。

缺月經(jīng)婚育史-2分。

缺家族史-2分。

缺體格檢查-5分。

表格病歷體格檢查記錄有漏項-0.2/項。

需寫?？魄闆r的病歷缺?？魄闆r-3分。

缺輔助檢查（無標題或內容）-2分。

缺入院診斷-3分。

缺住院醫(yī)師簽名-3分。

四、病程記錄40分要求：

（1）首次病程記錄應當在患者入院當日完成。

（2）日常病程記錄要求：對病?；颊咧辽倜刻煊涗?次病程記錄；對病重患者至少2天記錄1次病程記錄；對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄1次病程記錄。

（3）上級醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。（4）上級醫(yī)師日常查房記錄要求：對病危患者至少每天記錄1次、對病重患者至少2天記錄1次、對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄1次上級醫(yī)師查房記錄。對診斷不清或危重疑難患者必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄。

（5）手術相關記錄：手術者術前查看病人的記錄、術前48小時的病程記錄、術前討論、手術記錄應于術后24小時內由手術者書寫完成，特殊情況下由第一助手書寫，手術者簽名、術后病程記錄及手術或上級醫(yī)師查房記錄。扣分標準：

首次查房記錄有缺陷-1分/處。

危重患者住院期間缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄-10分。

五、輔助檢查5分。

要求：病人住院超過48小時要有常規(guī)化驗，進行各項輔助檢查在病歷中要有檢查報告單，輸血的病人要有輸血前各項檢查結果?？鄯謽藴剩?/p>

六、有創(chuàng)檢查（治療）、手術同意書10分要求：有創(chuàng)檢查（治療）、手術必須有患者（近親屬）簽名確認的有創(chuàng)檢查（治療）、手術同意書?？鄯謽藴剩?/p>

缺有創(chuàng)檢查（治療）同意書或有檢查（治療）同意書缺患者（近親屬）簽名確認。-10分。

缺手術同意書或手術同意書缺患者（近家屬）簽名確認。-10分。

輸血治療患者缺輸血同意書或輸血同意書缺患者（近家屬）簽名確認-10分。

七、病歷書寫基本要求25分。

要求：字跡清晰，無錯別字，不允許有明顯涂改；如有修改，要按規(guī)定修改并簽名；打印病歷不能有重復拷貝；各項記錄應及時打印，存于計算機中的記錄視為沒有?？鄯謽藴剩?/p>

一、住院病歷終末質量評價每周進行1次。

二、住院病歷終末質量評價實行百分制，評分由終末書寫質量、首頁簽字、回收率三項內容組成。

三、病歷終末書寫質量占總分權重0.8。病歷質量評分依據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫本規(guī)范》及相關評分標準中規(guī)定進行。

四、首頁簽字是醫(yī)院病歷質量控制的一個重要環(huán)節(jié)，體現(xiàn)了科室對病歷的質量管理，是三級醫(yī)師負責制的具體表現(xiàn)，故列為評價內容之一，占總分權重0.1。具體執(zhí)行方式為在規(guī)定時限內每缺一個簽字記錄一次，至月末未簽字總數(shù)占該科室總出院人數(shù)應簽字總數(shù)的百分比即為該科室該項目得分。未及時歸檔病歷視為無簽字。

五、回收率占總分權重0.1，病歷回收執(zhí)行《病歷回收制度》，未能及時歸檔病歷數(shù)占科室出院總數(shù)的百分比即為該科室該項目得分。

病歷質量控制管理制度篇六

為對施工階段工程質量實施有效的控制，以達到施工圖設計文件，國家有關政策法規(guī)及規(guī)范標準要求，特制定本辦法。

本辦法由工程部負責實施。

1.對監(jiān)理單位質量控制工作的監(jiān)督檢查

(1)、檢查監(jiān)理單位項目的質量控制體系，落實質量控制人員。

(2)、檢查監(jiān)理單位監(jiān)理準備工作質量。

(3)、檢查監(jiān)理單位的質量控制手段，落實質量檢測儀器、設備。

(4)、監(jiān)督檢查監(jiān)理單位監(jiān)理程序、監(jiān)理辦法是否滿足質量管理要求并實施到位。

2.監(jiān)督監(jiān)理單位檢查施工單位的工程質量控制工作

(1)、落實施工單位的質量計劃(2)、落實施工單位的`質量管理體系

(3)、審查施工單位提交的施工方案、施工組織設計和施工作業(yè)文件，確保工程施工質量有可靠的技術保障措施。

(4)、審查進入施工現(xiàn)場的分包單位的資質證明文件及滿足質量要求的能力，控制分包單位的施工質量。

(5)、監(jiān)督檢查在工序施工過程中人員、施工機械、材料、施工方法、施工環(huán)境等狀態(tài)，保證其滿足工程質量的要求(6)、審核有關應用新技術、新工藝、新材料、新設備、新結構等的技術鑒定證書及其它有關技術資料.

(7)、對施工承包單位提交的各種質量證明文件，如:出廠合格證、質量檢驗及試驗報告、產(chǎn)品技術說明書等技術文件及產(chǎn)品質量進行檢查確認并做好記錄。

1、監(jiān)理單位審核由施工單位提交的有關工序產(chǎn)品質量的證明文件(檢驗記錄及試驗報告等)、工序交接檢查(自檢)、隱蔽檢查等記錄。隱蔽工程經(jīng)監(jiān)理人員檢查、驗收、簽認，并經(jīng)工程部認可后方可隱蔽。

2、對于重要及特殊結構或對工程質量有重大影響的工序，工程部應對施工過程進行監(jiān)督檢查與控制，確保使用材料及工藝過程的質量。

3、對于施工難度大的工程結構或容易產(chǎn)生質量通病的施工部位，在監(jiān)理人員進行跟蹤檢查的同時，工程部應對其進行平行檢查。

4、對于監(jiān)理單位提交的《事故報告》、《質量缺陷處理結果及檢驗報告》進行檢查，并報公司總工程師簽認，嚴重的應報公司總經(jīng)理簽認。

三、總工程師將不定期地對工程項目的質量管理和工程質量進行抽查。

病歷質量控制管理制度篇七

1、專業(yè)人員的業(yè)務素質。

2、儀器設備性能及調節(jié)水平。

3、操作檢查及檢查報告。

4、病例追蹤隨訪。

5、質控會議。

1、人員管理與素質。

（1）、成立以科主任及高年資醫(yī)師為主體，成立質量管理小組，負責管理科室日常診療工作管理及質量控制，保證醫(yī)療質量。每月一次組織科內治療自查。

（2）、加強業(yè)務學習及繼續(xù)教育力度，利用本地區(qū)及醫(yī)院資源，提高本科室工作人員的業(yè)務素質，提高上崗資格證考試通過率。（3）、加強服務意識及人文教育，增強行風作風建設，減低因工作態(tài)度問題所引起的投訴及糾紛。

2、儀器設備使用及維護。

（1）、嚴格按儀器使用說明進行檢查操作，熟悉各儀器性能指標，熟記各項檢查適應癥與禁忌癥，避免重大儀器故障及醫(yī)療事故發(fā)生。（2）、加強與保養(yǎng)維修廠家的聯(lián)系，定時告知儀器使用情況，了解日常保養(yǎng)及使用知識，學會排除機器簡單故障，對重大機器故障要及時上報醫(yī)院相關科室及維修部門。（3）、儀器使用后清潔探頭，并及時關機，關閉電源，避免長時開機，每天下班后關閉儀器總電源，防范事故發(fā)生。

3、操作檢查及檢查報告。

（1）、嚴格按操作規(guī)程對不同臟器進行掃查，質控小組成員要不定時觀察科室人員檢查時操作情況，及時糾正錯誤檢查手法，并加以解釋說明。

（2）、對發(fā)現(xiàn)有特殊及疑難病例時，要請教上級醫(yī)師及高年資醫(yī)師，初步達成科內討論統(tǒng)一意見后作出較合理的超聲診斷。

（3）、質控小組每月定期抽查定量檢查報告，規(guī)范報告內容，制定相對統(tǒng)一標準，對于出現(xiàn)明顯醫(yī)療差錯的要及時作好登記。（4）、對醫(yī)院質控部門反饋情況要及時調查處理，并作登記，依照醫(yī)院相關規(guī)定及科室制度作處罰處理。

4、病例追蹤隨訪。

（1）、質控小組指定相關人員專門負責起病例追蹤隨訪登記，設立專門病例追蹤隨訪登記本。

（2）、科室人員對于平時工作中所出現(xiàn)的疑難或特殊病例，要及時聯(lián)系相關人員進行追蹤隨訪登記，詳細記錄聯(lián)系人電話及相關信息及當時檢查的聲像表現(xiàn)，并記錄圖像。

（3）、質控小組定期檢查督促病例追蹤隨訪情況，對已經(jīng)明確的相關病例做好歸納總結，并定期公布，以供科室人員學習積累。

5、質控小組會議（1）、質控小組每月至少一次舉行質控小組會議，總結前期各項質量控制情況，及時發(fā)現(xiàn)問題，解決問題。

（2）、質控會議中要按質控條例的各項內容進行總結，對下一步工作提出指導意見。

（3）、質控會議對工作當中發(fā)現(xiàn)的事故差錯進行討論，做出相關處罰意見，并進行記錄。

（4）、對醫(yī)院質控檢查作科室討論，得出反饋意見，上報相關部門；并針對自查和醫(yī)院檢查反饋存在的問題提出整改計劃和實施方案。

附：

科主任：林梅清。

組員：何曉薇陳慕潔周澤華王敏。

病歷質量控制管理制度篇八

為進一步規(guī)范書寫病歷，提高病歷質量，醫(yī)務科及醫(yī)院管理評審督察小組對5-6月份病歷43份進行質量檢查，甲級病歷40份，甲級率為93%；乙級病歷3份。

一、主要問題。

1、個別病歷中臨床診斷不確切或依據(jù)不充分。

2、醫(yī)患溝通不到位。醫(yī)患溝通情況在病歷中記錄過分簡單，只停留在交待診斷、治療上，對疾病的恢復情況、注意事項、后遺癥、并發(fā)癥、醫(yī)療風險溝通不到位，不能做到及時、完整、系統(tǒng)、準確地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認。未充分尊重患者依法享有的隱私權、知情權、選擇權等權利，未用通俗易懂的方式向患者說明病情和醫(yī)療措施及醫(yī)療風險等情況，未取得患者真正意義上的書面同意及簽字。

3、部分病歷中醫(yī)患溝通記錄、同意書非患者本人簽字無授權委托書。部分科室未執(zhí)行在醫(yī)患溝通記錄、手術同意書、麻醉同意書及特殊檢查知情同意書等應由患者本人簽字的規(guī)范要求。

4、少數(shù)科室三級查房記錄未落實。特別是部分科室對“主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等”落實不到位。有的外科手術病歷中無主治醫(yī)師查房記錄；有的無組織病情討論和審定治療方案的記錄；有的雖有主治醫(yī)師查房記錄，但過于簡單，僅僅是同意治療方案；有的主治醫(yī)師查房簽名非本人所簽，有的不能反映醫(yī)師的專業(yè)技術職務。

5、個別病歷手術記錄不規(guī)范。個別手術記錄未按規(guī)定內容填寫，有的缺項太多，有的手術標本去向不明，有的手術過程描寫不清，有的手術者未在手術記錄中簽名，有的外科科室手術病歷中無手術記錄。

6、少數(shù)病歷中入院記錄內容不全面。特別是現(xiàn)病史記錄過分簡單，缺少發(fā)病情況、主要癥狀、伴隨癥狀、發(fā)病以來的診治經(jīng)過及結果的情況記錄。有的對個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史記錄不祥，特別是對女性病人缺少婚育史、月經(jīng)史的相關記錄，有的體格檢查不全面、不系統(tǒng)，未按系統(tǒng)順序書寫。

7、少數(shù)病歷中病程記錄缺少連續(xù)性。病程記錄對患者的病情變化情況、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、分析討論、診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由（包括要向患者及近親屬告知）相關內容的記錄上不全面，不具體，不連續(xù)。

8、部分科室病案首頁、手術核查記錄、麻醉記錄單、體溫單等填寫缺項。部分科室病案首頁填寫缺項較多；有的未記錄入、出院時間；有個別出入院錄的入院時間與體溫單時間不一致的情況；有的手術核查記錄內容填寫不全，個別手術醫(yī)師、護士未簽名；有的手術審批未最后審批簽名。

二、整改措施。

（一）各科室要充分認識提高病歷質量的重要性，要將病歷質量管理作為醫(yī)院臨床工作的重中之重，作為規(guī)范醫(yī)療行為、保證醫(yī)療安全、減少醫(yī)療糾紛的重要措施。

（二）要繼續(xù)組織學習有關法律法規(guī)和規(guī)范。各單位要進一步組織醫(yī)護人員認真學習《侵權責任法》、《病歷書寫基本規(guī)范》等法律法規(guī)。進一步強化法律意識，要使廣大醫(yī)護人員熟練掌握有關法律法規(guī)的內容和要求，嚴格執(zhí)行各種規(guī)定。要保持病歷的嚴肅性，保證病歷的時效性，注重病歷的證據(jù)性。

（三）要加強病歷質量的考核和日常管理。各單位要進一步健全質量管理組織，充分發(fā)揮質量管理組織的作用，定期對住院病歷的質量進行檢查考核，并采取一定的獎懲措施。

（四）病歷質量與獎懲掛鉤。對乙、丙級病歷將給予一定的經(jīng)濟處罰，對好的病歷將給予表彰。

東皇鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

2013.7.02。

為進一步規(guī)范書寫病歷，提高病歷質量，醫(yī)務科及醫(yī)院管理評審督察小組對8月份歸檔病歷56份、運行病歷15份，進行質量檢查，甲級病歷66份，甲級率為92.9%；乙級病歷5份。

一、主要問題。

1、醫(yī)患溝通不到位。醫(yī)患溝通情況在病歷中記錄過分簡單，只停留在交待診斷、治療上，對疾病的恢復情況、注意事項、后遺癥、并發(fā)癥、醫(yī)療風險溝通不到位，不能做到及時、完整、系統(tǒng)、準確地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認。未充分尊重患者依法享有的隱私權、知情權、選擇權等權利，未用通俗易懂的方式向患者說明病情和醫(yī)療措施及醫(yī)療風險等情況，未取得患者真正意義上的書面同意及簽字。個別病人無醫(yī)患溝通記錄。

2、部分病歷中醫(yī)患溝通記錄、同意書非患者本人簽字無授權委托書。

3、少數(shù)病人二級查房記錄未落實。特別是部分單位對“主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等”落實不到位。

4、入院記錄現(xiàn)病史未提煉。

5、少數(shù)病歷中入院記錄內容不全面。特別是現(xiàn)病史記錄過分簡單，缺少發(fā)病情況、主要癥狀、伴隨癥狀、發(fā)病以來的診治經(jīng)過及結果的情況記錄。有的對個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史記錄不祥，特別是對女性病人缺少婚育史、月經(jīng)史的相關記錄，有的體格檢查不全面、不系統(tǒng)，未按系統(tǒng)順序書寫。

6、少數(shù)病歷中病程記錄缺少連續(xù)性。病程記錄對患者的病情變化情況、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、分析討論、診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由（包括要向患者及近親屬告知）相關內容的記錄上不全面，不具體，不連續(xù)。

二、整改措施。

（一）各科室要充分認識提高病歷質量的重要性，要將病歷質量管理作為醫(yī)院臨床工作的重中之重，作為規(guī)范醫(yī)療行為、保證醫(yī)療安全、減少醫(yī)療糾紛的重要措施。

（二）要繼續(xù)組織學習有關法律法規(guī)和規(guī)范。各單位要進一步組織醫(yī)護人員認真學習《侵權責任法》、《病歷書寫基本規(guī)范》等法律法規(guī)。進一步強化法律意識，要使廣大醫(yī)護人員熟練掌握有關法律法規(guī)的內容和要求，嚴格執(zhí)行各種規(guī)定。要保持病歷的嚴肅性，保證病歷的時效性，注重病歷的證據(jù)性。

（三）要加強病歷質量的考核和日常管理。各單位要進一步健全質量管理組織，充分發(fā)揮質量管理組織的作用，定期對住院病歷的質量進行檢查考核，并采取一定的獎懲措施。

（四）病歷質量與獎懲掛鉤。對乙、丙級病歷將給予一定的經(jīng)濟處罰，對好的病歷將給予表彰。

東皇鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

2013.7.02。

2012年2月份病歷扣款情況。

財務室：

內外科：袁政偉150元、王剛100元、沈安洋50；婦產(chǎn)科：曾文娟100。

總扣款：400元。

質控科。

2012年3月01日。

2012年6月份病歷扣款情況。

財務室：

內兒科：袁政偉150元、李明勝50元、王琴50、梁安春50外科：王剛100元、沈安洋100元；婦產(chǎn)科：曾文娟100元。

總扣款：600元。

質控科。

2012年6月28日。

2012年9月份病歷扣款情況。

財務室：

內兒科：袁政偉200元、李明勝50元、王琴100元、梁安春50元。

外科：沈安洋150元、王剛150元；婦產(chǎn)科：曾文娟200元。

總扣款：800元。

質控科。

2012年9月29日。

2012年12月份病歷扣款情況。

財務室：

內兒科：袁政偉250元、李明勝100元、王琴100元、梁安春50元。

外科：沈安洋150元、王剛150元；

總扣款：800元質控科。

2012年12月01日。

2013年2月份病歷扣款情況。

財務室：

內兒科：袁政偉200元、李明勝100元、王琴100元；外科：沈安洋200元、王剛100元；婦產(chǎn)科：曾文娟100元。

總扣款：800元。

質控科。

2013年3月1日。

2013年6月份病歷扣款情況。

財務室：

總扣款：800元質控科。

2013年7月2日。

2013年8月份病歷扣款情況。

財務室：

內兒科：袁政偉150元、李明勝50元、王琴外科：梁安春100元、王剛100元；

總扣款：500元質控科。

2013年9月01日。

100元；

病歷質量控制管理制度篇九

為加強對分承包方的控制，并符合程序文件，提高本廠產(chǎn)品的實物質量，對承包方配套的產(chǎn)品應視同本廠產(chǎn)品加以控制，以保證本廠向用戶的質量承諾。

本辦法適用于所有向工廠提供原材料、外購(協(xié)〉件的合格分承包方。

2.1被本廠列為a、b兩類的原材料、外購(協(xié))件應對分承包方進行質量保證能力的調查，對批量采購試用半年后未發(fā)現(xiàn)問題，隨本廣產(chǎn)品出廠后，最終在用戶處也無不良反映的，經(jīng)廠評審小組討論后，可列入合格分承包方名單，實行定點采購。

2.2分承包方應嚴格按合同條款按質、按量、按期提供合格的外購(協(xié)〉件，對質量信息不積極整改或質量不穩(wěn)定，經(jīng)常出現(xiàn)問題或事故的.分承包方，可由廠評定小組決定取消其定點資格。

2.3工廠在與分承包方簽訂供貨合同時應明確物資進廣檢驗項目、執(zhí)行的標準、檢驗的方法等，并簽訂質量賠償協(xié)議。

2.4質檢科將日常分承包方的實物質量狀況信息及時反饋給分承包方，督促其整改提高，必要時隨時派人對分承包方的質保能力進行復審。

2.5質檢部將對分承包方提供的產(chǎn)品質量狀況建立檔案，將其作為評定合格分承包方的依據(jù)之一。

2.6本廠根據(jù)定點變化情況，每年公布一次合格分承包方名單，供應部將嚴格按'采購控制程序'進行采購、外協(xié)。

3.l在進貨檢驗時發(fā)現(xiàn)屬于分承包方的質量問題由分承包方負責包修、包換、包退，并承擔因此而造成的直接經(jīng)濟損失。同時甲方從乙方貸款中扣去該批不合格物資總額的5%作為質量賠償金。

3.2甲方在生產(chǎn)過程中發(fā)現(xiàn)屬于乙方產(chǎn)品的質量問題，應由乙方負責包修、包換、包退，并承擔因此而造成的直接經(jīng)濟損失。

3.3甲方的產(chǎn)品在用戶處安裝或投運過程中發(fā)生屬于乙方產(chǎn)品的質量問題，而造成'三包'賠償時，乙方應及時參與售后服務過程，并承擔全部服務費用，同時，對由此而造成直接和間接經(jīng)濟損失，由甲方酌情對乙方提出賠償要求。

3.4甲方委托乙方運輸?shù)漠a(chǎn)品，因運輸過程中的，由于乙方搬運或防護不當?shù)仍蚨斐杉追疆a(chǎn)品出現(xiàn)質量問題時，乙方應承擔經(jīng)濟損失，賠償要求由乙方酌情提出。

3.5當在處理質量問題雙方意見不一致時，可請仲裁機構進行仲裁，所需費用由責任方承擔。

病歷質量控制管理制度篇十

1.病歷書寫應執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《浙江省病歷書寫規(guī)范》和《紹興市病歷書寫規(guī)則》的相關規(guī)定。

2.病歷書寫應符合“客觀、真實、準確、及時、完整”的基本原則。

1.病歷質量主要由經(jīng)管醫(yī)師負責；轉科的病歷質量實行分段負責。

2.上級醫(yī)師對下級醫(yī)師書寫的病例應及時進行修改、審核和簽名。病歷首頁上有負責該病區(qū)工作的科主任簽名。

3.科內質控醫(yī)師和質控護士應對全部出科病歷進行評價，對存在的問題及時報告科主任、護士長；科主任護士長應經(jīng)常督促、檢查病歷質量責任制落實情況，組織自查自糾，及時整改。

4.質量管理處、護理部、專家組每月應對各科住院病歷質量進行抽查，并與科室病歷評價結果進行對照，以了解科室病歷質量管理情況。質量管理處會同門診辦公室每月對門（急）診病例、留觀病例、門診手術病例的病例質量（包括各種申請單、報告單、處方等）進行抽查。

5.病案室負責對歸檔病歷質量進行初步檢查，及時督促有關醫(yī)師修改、填補和完善病歷中的錯誤和缺項，對病歷中的缺陷按科進行登記和反饋，定期向質量管理處報告病例質量情況，不斷促進病歷書寫質量的提高。

6.質量管理處、護理部應按月對病歷質量檢查情況進行匯總、分析和通報，并制定相應的整改措施。

7.醫(yī)院對病歷質量實行“零缺陷”管理，對日常病歷質量檢查、查房及其他醫(yī)療質量檢查活動中發(fā)現(xiàn)的病例質量缺陷，按有關規(guī)定處理。

1.嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局制定的《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》。2.凡在醫(yī)院就診的病人，統(tǒng)一由醫(yī)院注冊室和住院處建立門（急）診病歷和住院病歷編號。門（急）診病歷和住院病歷應標注頁碼。

3.門（急）診病歷由患者自行保管，但住院時應附在住院病歷后，出院時連同出院小結交病人保管。住院病人死亡后其門診病歷歸入住院病歷內由醫(yī)院統(tǒng)一保管，醫(yī)保病人的門診病歷若醫(yī)保部門要收回，可復印一份留存。4.患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負責集中、統(tǒng)一保管?；颊叩幕瀱巍⑨t(yī)學影像檢查報告等應在收到后24小時內歸入住院病歷。因醫(yī)療活動或復印、復制等需要將住院病歷帶離病區(qū)時，應由病區(qū)指定專門人員負責攜帶和保管。住院病歷不得帶出醫(yī)院。

5.出院后由患者所在病區(qū)負責將住院病歷及時上交病案室統(tǒng)一保存與管理。出院后收到的檢驗、檢查報告單由科室統(tǒng)一送病案室，由病案室對號粘貼在相應的病歷中。出院病歷回收率100%，有關病歷資料歸檔率100%。6.病案室應按時收取出院（死亡）病人的病歷，負責對病例進行整理、查核、登記、編碼、裝訂、歸檔及保管，配合統(tǒng)計人員做好有關統(tǒng)計資料的整理分析，做好病例的安全保管和內容的保密工作，定期向醫(yī)務處報告，病例歸檔、借閱、歸還及病案室的工作情況。

7.病區(qū)和病案室應嚴格管理病歷，應保持病歷整潔、完整、排列有序，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取丟失病歷。8.住院病歷的保存時間不少于30年。

1.除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質量監(jiān)控、管理人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者的病歷。醫(yī)院醫(yī)務人員因科研、教學需要查（借）閱病歷的，應說明目的并填寫申請單，經(jīng)病案室負責人同意后方可借閱。不符合規(guī)定或未經(jīng)病案室負責人同意者，不允許查（借）閱住院病歷。

2.病歷原則上應盡可能在病案室就地查閱。一般情況下，醫(yī)療工作需要借閱時間為2周，科研工作需要借閱時限為1個月，確需延長借閱時間的，應在到期前由本人提出申請并注明理由，經(jīng)科教處審核，醫(yī)務處審批同意后，方可辦理續(xù)借手續(xù)，但最長也不能超過1個月。3.借閱的病例數(shù)量超過10份應提前2天預約，借出的病例應按規(guī)定時間歸還，中途不得轉借他人，不得泄露患者隱私。

4.借閱病歷室管理人員應做好登記（包括借閱日期及歸還日期），病例借出后要在病歷架上使用示蹤卡，并及時催還；病歷歸還時應認真檢查是否損壞、缺頁、篡改等，發(fā)現(xiàn)問題應及時追究；歸還的病例應及時上架、歸位。5.病歷借閱歸還率應達100%。對逾期不還而又不辦理續(xù)借手續(xù)的，按醫(yī)院有關規(guī)定處理；對丟失病歷者，還應承擔因病歷丟失所造成的相應法律責任。

1.醫(yī)務處負責受理患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人及保險機構復印或者復印病歷資料的申請。受理申請時，申請人應按要求提供有關證明材料。

2.公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，在公安、司法機關出具采集證據(jù)的法定證明及出示執(zhí)行公務人員的有效身份證明后由醫(yī)務處予以協(xié)助。

3.可以為申請人復印或者復制的病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（包括體檢表）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。

4.發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，若醫(yī)患雙方認為必要，可由醫(yī)務處在患者或其代理人在場的情況下封存或啟封死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等，封存的病歷由醫(yī)務處保管。封存的病歷可以是復印件。

（1）為加快醫(yī)院信息化建設，提升醫(yī)院的管理運作水平，提高醫(yī)務人員的工作效率和醫(yī)療決策的正確性，實現(xiàn)病歷質量的網(wǎng)上監(jiān)控和疑難復雜病例的網(wǎng)上遠程會診，方便病例的檢索，診療數(shù)量、質量的統(tǒng)計與分析，使病歷更好的服務于臨床，科研、教學和醫(yī)院管理工作，醫(yī)院實行電子病歷。（2）電子病歷必須執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》、《電子簽名法》、《病歷書寫規(guī)則》等國家、地方相關法律、法規(guī)和規(guī)章制度，應符合“客觀、真實、準確，及時、完整”的基本原則。

（3）信息處、醫(yī)務處、護理部和質量管理處依據(jù)其職能分工，分別負責計算機系統(tǒng)的安裝與維護、電子病歷流程的監(jiān)控與協(xié)調、醫(yī)療文書格式的審定與規(guī)范、醫(yī)療人員的操作培訓與用戶確認，以及制定和完善電子病歷相關制規(guī)章制度。任何科室和個人不得逾越信息處、醫(yī)務處、護理部和質量管理處，修改程序或增減功能。

（4）使用計算機制作病例的醫(yī)務人員，應接受計算機書寫病歷的操作培訓，經(jīng)考核合格者由本人提出書面申請并注明使用范圍，經(jīng)科主任、護士長審核，報醫(yī)務處、護理部審批同意后，由信息處開通用戶。因工作需要，經(jīng)有關職能部門同意進入電子病歷系統(tǒng)的其他人員，應在相應的職責和權限范圍內開展工作。醫(yī)務人員或管理人員調離崗位或較長時間外出或停止授權范圍工作后，有關職能處室應及時向醫(yī)務處、護理部提出注銷其使用電子病歷權限，信息處接到通知后應及時辦理注銷。醫(yī)務處、護理部應建立電子病歷使用人員明細賬，內容包括批準人、開通或變更日期、使用范圍、注銷日期，注銷人等。未經(jīng)醫(yī)務處、護理部審批同意，其他任何部門或人員不得私自開通、變更、注銷電子病歷使用權限，一經(jīng)查實按醫(yī)院有關規(guī)定進行處理。

（1）病人就診時由掛號處或住院初開始建立電子病歷，隨后由有關醫(yī)務人員，按照電子病歷的規(guī)定格式及病歷書寫的有關要求制作病歷。即：病人的基本信息由住院處工作人員輸入；病人的病史及相關記錄由臨床醫(yī)師輸入；護理信息由護士輸入；協(xié)助檢查由相應科室工作人員輸入；診斷及手術分類編碼由病案室工作人員輸入；住院費用由住院處輸入；處方記錄由門診接診醫(yī)師輸入。

（2）在《電子簽名法》尚未全面推行期間，當事的醫(yī)護人員應依法制作紙質病歷，并按規(guī)定親自做好手工簽名。已歸檔的電子病歷和紙質病歷，應充分體現(xiàn)病歷的客觀性、真實性、準確性、完整性、科學性和法律性等特點。

（3）經(jīng)管醫(yī)師休息期間，病人的病情有變化或有新入院、轉出、轉入情況時，應由值班醫(yī)師通過自己的工作站進入該患者的電子病歷，記錄有關內容并親自手工簽名。

（1）為確保病歷的恒久保存，信息處應對每一份病歷做好災難備份，為患者的病史、診療經(jīng)過和治療效果等的查證提供一項永久記錄。

（2）每一位出院病人，應有一份完整的紙質病歷，有關科室應按出院病歷歸檔程序，將該病例及時送病案室存檔。

（1）電子病歷實行分級保密制度，即按市級干部保健對象病歷；醫(yī)療糾紛病例；疫情、災害、特殊事件病例；死亡病人病歷；一般病人病歷等，分為五級，醫(yī)、藥、護、技及行政人員應在授權范圍內查詢。（2）參與制作和使用電子病歷的當事人，在工作時間和權限范圍內，可以查閱和共享相關病人歷次就醫(yī)的病歷資料、處方/醫(yī)囑內容、檢查/檢驗結果、醫(yī)學影像/圖文報告以及整個診療過程的費用等各種有關信息。（3）因臨床醫(yī)療工作需要，經(jīng)審批后可以在允許的范圍內進行電子病歷的內部交換。

（4）因遠程會診或醫(yī)療事故鑒定的需要，經(jīng)批準后可將當事患者病歷的部分或整體內容，通過拷貝或刻錄后向有關醫(yī)療單位或主管部門遞交。（5）公安、司法及保險公司等部門因公務需要查閱病歷時，一律憑證明通過醫(yī)務處在醫(yī)院病案室查詢紙質病歷。

（6）在查閱、傳遞中，有關人員應注意做好保護病人隱私和防止系統(tǒng)敏感信息外泄工作。

病歷質量控制管理制度篇十一

1、專業(yè)人員的業(yè)務素質。

2、儀器設備性能及調節(jié)水平。

3、操作檢查及檢查報告。

4、病例追蹤隨訪。

5、質控會議。

1、人員管理與素質。

（1）、成立以科主任及高年資醫(yī)師為主體，成立質量管理小組，負責管理科室日常診療工作管理及質量控制，保證醫(yī)療質量。每月一次組織科內治療自查。

（2）、加強業(yè)務學習及繼續(xù)教育力度，利用本地區(qū)及醫(yī)院資源，提高本科室工作人員的業(yè)務素質，提高上崗資格證考試通過率。

（3）、加強服務意識及人文教育，增強行風作風建設，減低因工作態(tài)度問題所引起的投訴及糾紛。

2、儀器設備使用及維護。

（1）、嚴格按儀器使用說明進行檢查操作，熟悉各儀器性能指標，熟記各項檢查適應癥與禁忌癥，避免重大儀器故障及醫(yī)療事故發(fā)生。

（2）、加強與保養(yǎng)維修廠家的聯(lián)系，定時告知儀器使用情況，了解日常保養(yǎng)及使用知識，學會排除機器簡單故障，對重大機器故障要及時上報醫(yī)院相關科室及維修部門。

（3）、儀器使用后清潔探頭，并及時關機，關閉電源，避免長時開機，每天下班后關閉儀器總電源，防范事故發(fā)生。

3、操作檢查及檢查報告。

（1）、嚴格按操作規(guī)程對不同臟器進行掃查，質控小組成員要不定時觀察科室人員檢查時操作情況，及時糾正錯誤檢查手法，并加以解釋說明。

（2）、對發(fā)現(xiàn)有特殊及疑難病例時，要請教上級醫(yī)師及高年資醫(yī)師，初步達成科內討論統(tǒng)一意見后作出較合理的超聲診斷。

（3）、質控小組每月定期抽查定量檢查報告，規(guī)范報告內容，制定相對統(tǒng)一標準，對于出現(xiàn)明顯醫(yī)療差錯的要及時作好登記。

（4）、對醫(yī)院質控部門反饋情況要及時調查處理，并作登記，依照醫(yī)院相關規(guī)定及科室制度作處罰處理。

4、病例追蹤隨訪。

（1）、質控小組指定相關人員專門負責起病例追蹤隨訪登記，設立專門病例追蹤隨訪登記本。

（2）、科室人員對于平時工作中所出現(xiàn)的疑難或特殊病例，要及時聯(lián)系相關人員進行追蹤隨訪登記，詳細記錄聯(lián)系人電話及相關信息及當時檢查的聲像表現(xiàn)，并記錄圖像。

（3）、質控小組定期檢查督促病例追蹤隨訪情況，對已經(jīng)明確的相關病例做好歸納總結，并定期公布，以供科室人員學習積累。

（1）、質控小組每月至少一次舉行質控小組會議，總結前期各項質量控制情況，及時發(fā)現(xiàn)問題，解決問題。

（2）、質控會議中要按質控條例的各項內容進行總結，對下一步工作提出指導意見。

（3）、質控會議對工作當中發(fā)現(xiàn)的事故差錯進行討論，做出相關處罰意見，并進行記錄。

（4）、對醫(yī)院質控檢查作科室討論，得出反饋意見，上報相關部門；并針對自查和醫(yī)院檢查反饋存在的問題提出整改計劃和實施方案。

附：

科主任：林梅清。

組員：何曉薇。

陳慕潔。

周澤華。

王敏。

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end。

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