最新中醫(yī)科門診病歷(大全11篇)

社會(huì)發(fā)展的同時(shí)，人們的生活方式也發(fā)生了很大的變化。閱讀時(shí)要保持專注和專心，不要分心和走神。以下是一些總結(jié)的范文，供大家參考和借鑒。

中醫(yī)科門診病歷篇一

門（急）診病歷的內(nèi)容主要包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史、病史記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像學(xué)資料等。

1.認(rèn)真填寫病人的姓名、性別、出生年月、民族、職業(yè)、住址、工作單位、藥物過敏史等。每次就診時(shí)，均需寫明科別和年、月、日，記錄內(nèi)容要簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出。

2.記錄病人就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史等簡(jiǎn)要病史和體征（陽性體征、必要的陰性體征）、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、初步診斷、用藥名稱、劑量和用法以及治療意見，如人院、手術(shù)、會(huì)診、轉(zhuǎn)科、留診觀察和回家休息治療等。如需復(fù)診，應(yīng)寫明復(fù)診時(shí)間、內(nèi)容及再次接診治療醫(yī)師須注意的事項(xiàng)。

3.復(fù)診病歷重點(diǎn)記錄病情變化和診療效果。包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷和處理意見及醫(yī)師簽名。初步診斷應(yīng)力求在就診當(dāng)日或1次一2次復(fù)診中確定。對(duì)一時(shí)難以確診者，可暫寫明某癥狀待診，如“發(fā)熱待診（查）”等。

4.急、重、危病人就診時(shí)，必須記錄就診時(shí)間到分鐘，除簡(jiǎn)要病史和重要體征外，應(yīng)記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識(shí)狀態(tài)、診斷和搶救措施。對(duì)門診搶救無效而死亡者，要記錄搶救經(jīng)過、死亡時(shí)間和死亡診斷，并在死亡后6小時(shí)內(nèi)完成搶救記錄。

5.門診病歷記錄完畢，接診醫(yī)生要簽全名或加蓋規(guī)定的印章，所有門診病歷必須在接診時(shí)完成。

6.首診科室接診醫(yī)生必須書寫門（急）診病歷，若需請(qǐng)其他有關(guān)科室會(huì)診或轉(zhuǎn)診者，由首診科室接診醫(yī)生在門（急）診病歷上書寫清楚，開好有關(guān)的轉(zhuǎn)診或會(huì)診申請(qǐng)單。若病人行動(dòng)不便或病情危重，應(yīng)由首診科室接診醫(yī)生負(fù)責(zé)請(qǐng)有關(guān)科室醫(yī)生前來會(huì)診或作檢查，亦應(yīng)在門診病歷上書寫會(huì)診及檢查結(jié)果記錄，提出診療意見，由首診科室負(fù)責(zé)執(zhí)行，對(duì)病人作妥善處理。

7.實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的門（急）診病歷，應(yīng)由帶教老師審閱簽字后方可生效。

初診記錄。

xxxx年xx月xx8。

反復(fù)上腹部隱痛3年，加重3個(gè)月。

自1996年7月開始，常于飯前感上腹部隱痛，多因飲食不節(jié)誘致。伴反酸、唆氣、納差，飯后可緩解。無發(fā)熱、黃疽、嘔血及黑便史。近3個(gè)月發(fā)作較頻繁，疼痛無規(guī)律性，疼痛次數(shù)增多、加重，進(jìn)食后不緩解。

過去健康，無肝病及胃病史。

1.大便潛血檢查1.漫性胃炎。

2.胃鏡檢查胃、十二指腸潰瘍。

3.膽囊b型超聲波檢查2.慢性膽囊炎4.雷尼替丁0.l5bidx7d。

醫(yī)師簽名：xxx。

復(fù)診記錄。

xxx年xx月xx日。

病史同前。服藥后癥狀減輕，食欲稍增加，反酸、吸氣減輕，精力比前好。體檢：鞏膜不黃，腹軟，平坦，上腹輕壓痛。

處理：

14d2.胃復(fù)安lomgtidx14d。

3.構(gòu)椽酸秘鉀l2omgtidx14d。

中醫(yī)科門診病歷篇二

門診的病歷是醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者疾病進(jìn)行檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動(dòng)過程的記錄，那么對(duì)病歷有什么管理規(guī)定呢?下面小編給大家介紹關(guān)于門診病歷管理規(guī)定的相關(guān)資料，希望對(duì)您有所幫助。

(一) 門診病歷是門診醫(yī)療工作的原始記錄，凡門診病人不論初診復(fù)診都應(yīng)建立門診病歷，現(xiàn)在大多數(shù)醫(yī)院采用的門診病人自管自帶不存檔的做法，是不符合門診管理制度的，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，有時(shí)會(huì)增加新的矛盾。為了有利于醫(yī)療科研、觀察病情，凡不建立門診病歷檔案的醫(yī)院也應(yīng)專門建立?？苹?qū)２〉拈T診病歷保管制度。門診病歷要求用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡(jiǎn)練、準(zhǔn)確，字跡清楚、整潔，不得刪改、剪貼、顛倒，醫(yī)師要簽全名。門診病歷一般項(xiàng)目如病人姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或家庭地址等內(nèi)容在掛號(hào)時(shí)就應(yīng)填寫清楚。醫(yī)師要將病人主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征、診斷或印象診斷、治療和處理意見等記載于病歷上。每次診察都要填寫曰期，病情急重者還要填寫時(shí)間。若要請(qǐng)求他科會(huì)診，應(yīng)將請(qǐng)求目的和本科初步意見填上，若要住院或轉(zhuǎn)診者也要填寫住院原因或轉(zhuǎn)診摘要。

(二)嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

(三)除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者的病歷。

(四)因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有關(guān)部門同意后查閱。閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還，不得復(fù)印、不得帶走、不得泄漏患者隱私。

(五)建立住院病歷編號(hào)制度，住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁碼。

(六)患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管。

(七)住院病歷因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管(但必需按病歷查閱、復(fù)印、復(fù)制的程序?qū)徟?。

(八)住院病歷在病區(qū)期間，如因科室管理不當(dāng)，而誘發(fā)的醫(yī)療糾紛，其造成的損失由科室承擔(dān)，并追究相關(guān)人員的責(zé)任。

病歷檔案簡(jiǎn)稱病案，又稱病歷，是指醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人疾病診斷治療過程形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，它客觀地、完整地、連續(xù)地記錄了病人的病情變化及診療經(jīng)過，是臨床進(jìn)行科學(xué)診斷治療的基礎(chǔ)資料，是維護(hù)醫(yī)患權(quán)益的重要依據(jù)。近年來,重慶市涪陵區(qū)緊緊圍繞服務(wù)民生這一主線，強(qiáng)化病歷檔案的收集、整理和指導(dǎo)、監(jiān)督，極大地提高了病歷檔案整理質(zhì)量，方便了醫(yī)患的利用。

一、病歷檔案的內(nèi)容

病歷檔案包括門診病歷、住院病歷檔案及醫(yī)療事故檔案、死亡檔案等四個(gè)方面。一般醫(yī)院病歷主要分為門診病歷和住院病歷2類，而將醫(yī)療事故病歷和死亡病歷作為特殊的住院病歷處理。

(一)門診病歷檔案主要包括患者的病歷本、門診化驗(yàn)單、x光檢查報(bào)告單、b超報(bào)告、心電圖報(bào)告等記錄以及醫(yī)生診斷的結(jié)論、各種治療處方，同時(shí)包括門診中西處方的存根。

(二)一般住院病歷檔案主要包括門診醫(yī)生開出的住院證及其初診的結(jié)論;住院部醫(yī)生觀察的各種記錄、化驗(yàn)報(bào)告單、x光片、心電圖、腦電圖、b超、ct等檢查記錄材料及其診斷結(jié)論等;護(hù)理人員對(duì)病人的觀察、治療護(hù)理所做各項(xiàng)記錄;需做手術(shù)的患者產(chǎn)生的諸如術(shù)前會(huì)診結(jié)論、手術(shù)方案、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、術(shù)中意外情況的處理方案等文字材料。

(三)醫(yī)療事故檔案主要包括病人的病情和醫(yī)生的治療方案、醫(yī)治過程中形成的所有記錄，以及事故發(fā)生后，事故鑒定委員會(huì)的鑒定結(jié)論、傷殘等級(jí)評(píng)定證書，有些事故還含有法醫(yī)進(jìn)行尸體解剖形成的`尸體勘驗(yàn)筆錄。

(四)死亡檔案主要包括搶救病人的全部記錄，以及寫有死亡時(shí)間、地點(diǎn)等內(nèi)容的通知單。

二、病歷的建立與整理

(一)凡門診病人均應(yīng)建立門診病歷。醫(yī)院門診是病人的首診，也是形成病歷檔案最多的地方，門診部應(yīng)詳細(xì)填寫門診病歷首頁、病歷袋、病人姓名索引卡片、病歷供調(diào)卡片、掛號(hào)證。門診病歷辦理完結(jié)后應(yīng)由相關(guān)部門及時(shí)收回，并查對(duì)姓名、編號(hào)及各種報(bào)告單，如遇姓名、編號(hào)，不符時(shí)應(yīng)及時(shí)查對(duì)更正，將無誤之病歷及各種報(bào)告單按序按位粘貼整齊，裝入病歷袋內(nèi)，按序號(hào)排列上架保存。

(二)凡住院病人均應(yīng)建立完整的住院病歷。住院病歷由入、出院管理處負(fù)責(zé)填寫住院病歷首頁的有關(guān)內(nèi)容、住院號(hào)碼及入院卡片，將門診病歷、住院病歷一起協(xié)同病人送至病房。病人出院或死亡時(shí)，其住院病歷應(yīng)由主治醫(yī)師寫好出院記錄、總結(jié)或死亡記錄，由護(hù)士送到入出院管理處，由病案室辦理交接手續(xù)后統(tǒng)一收回。病案室管理人員應(yīng)將收回的病歷進(jìn)行排序整理。

住院病歷材料排序?yàn)椋鹤≡翰v首頁-出院總結(jié)、死亡記錄及尸體解剖記錄、死亡通知單-住院病史-入院記錄-病程記錄(包括轉(zhuǎn)科交接記錄，按日期順序排列)-護(hù)理記錄-麻醉記錄-手術(shù)記錄-會(huì)診記錄-各種檢查、化驗(yàn)報(bào)告單(按時(shí)間及類別粘貼整齊)-長(zhǎng)期醫(yī)囑-臨時(shí)醫(yī)囑-特殊記錄(包括理療、放射治療、中醫(yī)、針灸等治療記錄)-體溫表(即體溫、脈搏、呼吸記錄單)等。醫(yī)療事故病歷，還應(yīng)附加事故鑒定委員會(huì)的鑒定結(jié)論、傷殘等級(jí)評(píng)定證書、尸體解剖形成的尸體勘驗(yàn)筆錄等材料。

(三)整理要求：在整理病歷檔案時(shí)，應(yīng)檢查病歷是否完整，有無涂改不清，病歷首頁的病人姓名、年齡、籍貫、婚姻狀況、職業(yè)、住址等自然情況填寫是否齊全完整、住院天數(shù)、診斷、轉(zhuǎn)歸及手術(shù)愈合等項(xiàng)是否符合要求。按順序排列好后，將左邊及上邊取齊裝訂，放置在各科病歷架上，代上級(jí)醫(yī)師審核簽字后，根據(jù)病歷編號(hào)按序上架保存。

三、病歷檔案的編號(hào)

病人就診之始，醫(yī)院就要給病人編號(hào)，以便建立病歷檔案。醫(yī)院給病人分配的號(hào)碼是獨(dú)立的，該病人在就診過程中產(chǎn)生的所有材料都記載了這一編號(hào)。目前較常用的病歷檔案編號(hào)主要有：

(一)統(tǒng)一編號(hào)法：門診病歷、住院病歷(含醫(yī)療事故及死亡病歷)統(tǒng)一拉通編號(hào)。此法優(yōu)點(diǎn)是每個(gè)病例只有一個(gè)編號(hào)，一個(gè)醫(yī)院只有一套病人姓名索引，避免因門診病歷號(hào)與住院病歷混淆不清而造成的查找和歸檔的困難。

(二)兩號(hào)集中制：門診病歷與住院病歷分別按兩個(gè)系統(tǒng)編號(hào)，當(dāng)病人住院后原門診病歷并入住院病歷內(nèi)，病人出院后由原門診復(fù)查或再住院時(shí)，均以住院號(hào)為準(zhǔn)查找病歷，原門診號(hào)即行作廢或暫留空號(hào)，給其他門診病人使用。

(三)兩號(hào)分開制：即門診病歷與住院病歷分別編號(hào)，分別管理。適合于門診部、住院部舉例較遠(yuǎn)的醫(yī)院。

四、病歷檔案保管期限

根據(jù)衛(wèi)生部《全國(guó)醫(yī)院工作條例、醫(yī)院工作制度與醫(yī)院工作人員職責(zé)》規(guī)定：“住院病案原則上永久保存”。因此，大多數(shù)醫(yī)院對(duì)病歷檔案保管期限的劃分原則是：住院病案確定為保存，門診病歷確定為30年。滿30年的病歷檔案經(jīng)病案管理委員會(huì)鑒定后決定處理，有價(jià)值的繼續(xù)保存，無價(jià)值的登記后予以銷毀。

中醫(yī)科門診病歷篇三

2016年康復(fù)科是夯實(shí)基礎(chǔ)的一年，2016年則是康復(fù)科全面發(fā)展的關(guān)鍵之年。為了康復(fù)科的和詣發(fā)展、增強(qiáng)可持續(xù)競(jìng)爭(zhēng)力，特?cái)M定2017年主要工作計(jì)劃。

一、工作重點(diǎn)及工作思路。

二、工作任務(wù)及措施。

1.定期到其他科室查房，了解病人康復(fù)情況，指導(dǎo)相關(guān)科室醫(yī)師開需要的康復(fù)治療項(xiàng)目，指導(dǎo)本科人員制定康復(fù)計(jì)劃及實(shí)施。本科醫(yī)師熟練掌握各種儀器的適應(yīng)證，向其他相關(guān)科室醫(yī)師推介本科特色。

2.有計(jì)劃對(duì)本科醫(yī)師進(jìn)行全面康復(fù)培訓(xùn)，做到康復(fù)理論和康復(fù)治療技術(shù)每周一小訓(xùn)每月一大訓(xùn)，以提高每位醫(yī)師的康復(fù)理論及康復(fù)治療技術(shù)水平。

3.全面開展運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法、言語訓(xùn)練、吞咽障礙治療，拓展腦損傷、腦癱、骨折術(shù)后功能康復(fù)、有計(jì)劃地開展慢阻肺、心腦血管疾病等內(nèi)科病的康復(fù)介入。

4.在院內(nèi)外宣傳康復(fù)項(xiàng)目特點(diǎn)，治療效果，提高社會(huì)各界康復(fù)意識(shí)。通過病人及時(shí)反饋的意見與建議，及時(shí)改正我們工作當(dāng)中的不足，以提高工作質(zhì)量與服務(wù)。

5.對(duì)疑難病人進(jìn)行科內(nèi)討論，以提高治療效果增進(jìn)康復(fù)醫(yī)療技術(shù)水平。

6.勞務(wù)酬金實(shí)行二級(jí)分配，以工作量為主，結(jié)合崗位工作、職稱、病人滿意度綜合考慮。

7.加強(qiáng)住院部病人管理，實(shí)行有康復(fù)特色的病房管理模式。由科主任、護(hù)士長(zhǎng)全面組織實(shí)施管理方案，科內(nèi)人員分為病房管理組、現(xiàn)代康復(fù)組、傳統(tǒng)康復(fù)組、康復(fù)護(hù)理組。

具體方案如下：

病房管理組：周麗醫(yī)生、區(qū)淑環(huán)醫(yī)生負(fù)責(zé)管理具體病人的檢查、診斷治療、書寫病案、康復(fù)評(píng)定、制定康復(fù)治療方案。

現(xiàn)代康復(fù)組：由病房管理組分擔(dān)一部分、鄭家欣負(fù)責(zé)進(jìn)行物理治療和作業(yè)療法、言語矯治;由區(qū)淑環(huán)負(fù)責(zé)物理因子治療。

傳統(tǒng)康復(fù)組：周麗負(fù)責(zé)針灸、推拿、拔罐、小針刀、藥敷等。康復(fù)護(hù)理組：護(hù)士發(fā)揮康復(fù)護(hù)理優(yōu)勢(shì)，開展有康復(fù)特色的護(hù)理和康復(fù)宣教。

8.加強(qiáng)門診管理，門診為康復(fù)科的窗口，負(fù)責(zé)為病區(qū)輸送病號(hào)。門診醫(yī)師接診病人，開出治療單或聯(lián)系住院，交由科內(nèi)統(tǒng)一安排，其他科室介紹病人到我科，由我科統(tǒng)一安排治療。

9.加大科室人員培訓(xùn)力度，爭(zhēng)取領(lǐng)導(dǎo)支持，協(xié)調(diào)科內(nèi)人員到康復(fù)醫(yī)學(xué)相關(guān)科室如神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、骨外科輪轉(zhuǎn)，學(xué)習(xí)相關(guān)處理知識(shí)，加強(qiáng)科間聯(lián)系。每年選派1～2名醫(yī)師到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)。

10.積極引進(jìn)高素質(zhì)的康復(fù)人才，尤其是康復(fù)治療師，按摩師，以利更好開展業(yè)務(wù)。

中醫(yī)科門診病歷篇四

二、中醫(yī)科病員的入院、出院、飲食、護(hù)理均由中醫(yī)決定。診斷、治療以中醫(yī)方法為主，必要時(shí)可請(qǐng)西醫(yī)協(xié)助。

三、中醫(yī)可按病員病情簽署診斷、病假、死亡等有關(guān)醫(yī)療*。根據(jù)理、法、方、*的原則，認(rèn)真書寫中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合病歷(包括門診病歷)。病歷記載要完整、準(zhǔn)確、整潔，要簽全名。

四、對(duì)于年老、經(jīng)驗(yàn)豐富的中醫(yī)，應(yīng)配備水平較高的青、壯年中醫(yī)或西學(xué)中醫(yī)師，作為助手，繼承并整理其學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，積極開展中醫(yī)的科研工作。

五、承擔(dān)中醫(yī)和西醫(yī)學(xué)習(xí)中醫(yī)的教學(xué)工作，認(rèn)真帶好進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員，定期開展中醫(yī)學(xué)術(shù)活動(dòng)。

六、積極采集民間土、單、驗(yàn)方，進(jìn)行整理、篩選、驗(yàn)*，對(duì)確有療效的要推廣應(yīng)用。

七、積極弘揚(yáng)中醫(yī)的特長(zhǎng)，如針灸、推拿、正骨、男科、婦科、皮膚科等，設(shè)?？崎T診方便群眾就醫(yī)。

八、院外處方，原則上不轉(zhuǎn)抄，只能供參考。醫(yī)師未見患者，一概不得開處方和抄方。

九、對(duì)于特殊的煎*方法及服*時(shí)間，醫(yī)師要向患者交代清楚，并在處方上注明。

十、中醫(yī)治療的住院患者，是否需要隨診，由會(huì)診醫(yī)師確定，并認(rèn)真做好記錄，定期隨診。各科中醫(yī)隨診的患者，出院前三天經(jīng)治醫(yī)師通知隨診醫(yī)師停開中*，以免造成浪費(fèi)。

十一、在弘揚(yáng)中醫(yī)特長(zhǎng)的同時(shí)，有選擇地吸收和應(yīng)用西醫(yī)的成功經(jīng)驗(yàn)，不斷探索中西。

中醫(yī)科門診病歷篇五

性別：女。

年齡：27歲。

出生日期：1983年7月1日

居住地：北京。

電話：139xxxxxxxx（手機(jī)）。

e—mail：xxx。

最近工作[1年]。

公司：北京xx醫(yī)院。

行業(yè)：醫(yī)療/護(hù)理/保健/衛(wèi)生。

職位：中醫(yī)科醫(yī)生。

最高學(xué)歷。

學(xué)歷：碩士。

專業(yè)：臨床醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)技術(shù)。

學(xué)校：上海中醫(yī)藥大學(xué)。

自我評(píng)價(jià)。

開朗、熱情、有團(tuán)隊(duì)精神。

求職意向。

到崗時(shí)間：三個(gè)月后。

工作性質(zhì)：全職。

希望行業(yè)：醫(yī)療/護(hù)理/保健/衛(wèi)生，學(xué)術(shù)/科研，政府，教育/培訓(xùn)，美容/保健。

目標(biāo)地點(diǎn)：上海。

期望月薪：6000—7999/月。

目標(biāo)職能：中醫(yī)科醫(yī)生，針灸、推拿，醫(yī)院管理人員，職業(yè)技術(shù)教師，專業(yè)顧問。

工作經(jīng)驗(yàn)。

xx/6——xx/6：上海xx醫(yī)院（500人以上）[1年]。

所屬行業(yè)：醫(yī)療/護(hù)理/保健/衛(wèi)生。

1、參與xx醫(yī)院針灸門診夏季進(jìn)行的“冬病夏治”，穴位敷貼治咳嗽、哮喘的治療實(shí)踐和臨床病例觀察。

2、參與xx醫(yī)院針灸門診冬季進(jìn)行的“保健灸”療法，對(duì)脾、腎、虛寒、手足寒冷等癥狀治療實(shí)踐并進(jìn)行臨床病例觀察。

3、參與xx醫(yī)院針灸門診進(jìn)行的“針灸治療面癱”的病例收集和臨床療效觀察。

4、作為技術(shù)指導(dǎo)參與xx醫(yī)院肝病病房進(jìn)行的“腕踝針對(duì)減輕tace術(shù)后反應(yīng)”的臨床療效觀察。

教育經(jīng)歷。

xx/9——xx/6上海中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)技術(shù)碩士。

xx/12醫(yī)師資格證書。

語言能力。

英語（熟練）聽說（熟練），讀寫（熟練）。

英語等級(jí)：英語六級(jí)。

中醫(yī)科門診病歷篇六

項(xiàng)目。

基本要求。

一般項(xiàng)目處方內(nèi)容及用法合理用藥其它考核內(nèi)容及方法。

扣分標(biāo)準(zhǔn)。

處方書寫要求由具有處方資格的醫(yī)師書寫，字跡清晰，藥品易辨認(rèn)。麻醉處方。

書寫由有麻醉處方資格醫(yī)師書寫。處字跡不清、藥品名不易辨認(rèn)一處扣3分。修改、方中修改、增加、減少之處均需要醫(yī)師簽名。

增減之處無簽名或簽名不全一處扣2分。

門診處方：姓名、性別、年齡、日期、科別、住址、診斷住院處方：

缺一項(xiàng)扣0.5姓名、性別、年齡、日期、住院病歷號(hào)、科別、診斷麻醉處方要求填寫身份證分。麻號(hào)碼(患者及代辦人)

醉處方不符合要求一處扣5分。

處方內(nèi)容包括：藥物名稱(不得用兩種文字，分子式，自編縮寫，錯(cuò)別字)、劑型、數(shù)。

未按規(guī)定書寫扣2分。

根據(jù)病情合理用藥。

有配伍禁忌扣1分，不利相互作用的扣1分。

調(diào)劑者、核對(duì)者簽全名。少一項(xiàng)扣1分，簽名不清、不全扣1分。

項(xiàng)目。

一般項(xiàng)目10分。

首次記錄分。

復(fù)診記錄5分。

疑難病例考核內(nèi)容及方法扣分標(biāo)準(zhǔn)。

一般項(xiàng)目齊。

分；未填寫藥物過敏史扣。

5鐘；分；診療過程中新發(fā)現(xiàn)有藥物過敏史應(yīng)寫明具體藥物名稱，無藥物過敏史則填寫“無”；診療過程藥物過敏時(shí)，未按要求增補(bǔ)過敏藥物名稱等扣5分。中發(fā)現(xiàn)藥物過敏時(shí)，應(yīng)及時(shí)增補(bǔ)過敏藥物名稱、注明時(shí)間并簽名。

首診記。

錄

主訴；癥狀、部位、時(shí)間完整，簡(jiǎn)明扼不完整一項(xiàng)扣5分；不能反映主要疾病發(fā)展經(jīng)過及。

要?，F(xiàn)病史；簡(jiǎn)述疾病發(fā)展經(jīng)過、診療過程扣5分；無重要鑒別資料扣5診療過程，及重要的鑒別診斷資料，涉及其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)記錄其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)名分；敘述層次不清扣3稱。應(yīng)敘述層次清分。缺既往史扣5分。楚。

既往史；與本次就診相關(guān)的疾病史和家族史。

不完整一項(xiàng)扣5分；超過20個(gè)字扣。

3復(fù)診記分。不能反映主要疾病發(fā)展經(jīng)過及。

錄

敘述層次不清扣3分。

疑難病。

屬疑難病例，而未請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或?qū)？漆t(yī)師會(huì)診扣10分。

例同。

5分。

體檢檢一醫(yī)師接診同一病癥三次未確診者，必須請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)師會(huì)診并記錄。

簡(jiǎn)明記錄陽性體征、重要的陰性體無體格檢查記錄扣20查征；

復(fù)診體檢：重點(diǎn)記錄陽分；缺漏影響診斷的重20分。

輔助檢查0分。

初步診斷10分。

診療意見15分。

簽名分。

特殊檢查(治療)及門(急)診手術(shù)知情同意書60分。

性體征及體征變化。

要體征一處扣5分。

記錄就診前在其他或者本醫(yī)療機(jī)構(gòu)己進(jìn)行的檢查。在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查的，缺記一處扣。

21應(yīng)記錄醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、檢查時(shí)間、項(xiàng)目、檢查編號(hào)(ct、病理檢查)及結(jié)果，有無報(bào)分；缺醫(yī)療機(jī)構(gòu)名告單等。

稱等項(xiàng)目一處各0.5分，未做檢查的除外。

診斷正確、主次排列有序，診斷用語規(guī)。

范；診斷難確定的，應(yīng)在診斷名稱后診斷不確切，依據(jù)不充分扣5分；主次排列顛倒扣1分；診斷加“？”。

用語不規(guī)范扣2分；在難以確定的診斷名稱后未加“？”的，扣5分。

根據(jù)初步診斷決定需要進(jìn)行的檢查、治。

療。處理意見中所用藥物要寫明劑型、不合理、不正確、不及時(shí)一處扣。

必要時(shí)可要求患者簽名。應(yīng)注明是否需要復(fù)診及并且要求患者簽字扣5分。復(fù)診要求。

5清晰可辨認(rèn)，簽全名。

簽名無法辨認(rèn)的扣3分；不簽全名扣3分不簽名扣5分。

門、急診手術(shù)，特殊檢查(治療)前，須履行知情同意談話制度，要求患者(或。

無相關(guān)資料的科室扣30。

代理人)在知情同意書或記錄上簽。

分；相關(guān)資料項(xiàng)目不全一字。特殊檢查、治處扣1分；缺登記一例扣5療(手術(shù))談話記錄填寫完整。

分；特殊檢查(治療)或手術(shù)前無知情同意談話及簽字者一例扣5分。

無留觀記錄扣10分；無簽名扣5分；簽名不全或上級(jí)醫(yī)師無。

名。急診搶救病人應(yīng)隨時(shí)記錄搶救情冠簽一處扣3分。留觀記錄不完整一項(xiàng)扣。

2況，包括搶救日期與時(shí)間、病情變化及相應(yīng)的搶救措施、檢查結(jié)果、參與搶救醫(yī)師分；的姓名、職稱及意見等。因搶救未能及時(shí)書寫記錄的，應(yīng)在搶救后即時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記(不未及時(shí)記錄搶救記錄扣10分，記錄不完整一項(xiàng)扣2分，無醫(yī)得超過6小時(shí))，并注明搶救及記錄時(shí)間。危重病人應(yīng)記錄與家屬談話情況內(nèi)容，且?guī)熀灻?分，簽名不全扣3分。要求病人家屬簽字。記錄醫(yī)師簽全名，如有上級(jí)醫(yī)師參與搶救應(yīng)冠簽名。

病歷規(guī)范化過程中應(yīng)注意的問題：

1、保證書寫的時(shí)效性；

3、保證記錄的完整性；

4、保護(hù)患者的隱私權(quán)；

5、病歷記錄要充分體現(xiàn)醫(yī)生履行的告知義務(wù)并要求病人或家屬簽具明確意見。

（四）、檢查申請(qǐng)單評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。

1、檢查申請(qǐng)單書寫要求用規(guī)定筆墨書寫，字跡清楚。

2、檢查申清單項(xiàng)目填寫齊全，無缺項(xiàng)（姓名、年齡、性別、住址、住院號(hào)、臨床診斷印象、科別、簽名、日期）。

3、醫(yī)師書寫檢查申請(qǐng)單，要書寫仔細(xì)并且有?？撇轶w情況、陽性體征及必要的陰性體征。

中醫(yī)科門診病歷篇七

每個(gè)應(yīng)屆畢業(yè)生在學(xué)校畢業(yè)前都需要進(jìn)行畢業(yè)實(shí)習(xí)，以下是由中國(guó)人才網(wǎng)提供一篇實(shí)習(xí)心得范文，提供給應(yīng)屆畢業(yè)生寫心得時(shí)參考所用。更多實(shí)習(xí)材料盡在shixi/。

二門診的一周很快就過去了，這七天里，我對(duì)社區(qū)醫(yī)院的環(huán)境有了一個(gè)粗略的印象，也讓我有了一些思考。

大概是受小的時(shí)候家屬區(qū)里的醫(yī)務(wù)室的溫馨環(huán)境的影響，我一直在心中保留著做一個(gè)社區(qū)醫(yī)生的小愿望。因?yàn)槲矣X得社區(qū)醫(yī)生有更多的時(shí)間和精力和患者的家庭形成良好的信任和情感基礎(chǔ)，這在中國(guó)這一特定的環(huán)境下，非常有助于提高患者的就醫(yī)依從性。門診的患者每天來來去去，其中有很多患者，不過是走馬觀花的看醫(yī)生，并沒有好的依從性，這一點(diǎn)對(duì)于中國(guó)廣大的慢性病患者是非常不好的;還有一些患者對(duì)于醫(yī)生有著強(qiáng)烈的不信任感，這與現(xiàn)在的醫(yī)療大環(huán)境不無關(guān)系，但也與醫(yī)生因?yàn)樽陨砉ぷ鞣泵?，沒有時(shí)間和精力與患者進(jìn)行良好的溝通有關(guān)。對(duì)于這兩點(diǎn)問題，我一直認(rèn)為，有責(zé)任感和醫(yī)術(shù)高超的社區(qū)醫(yī)生是一種解決問題的方法。

在社區(qū)門診的這些天，讓我對(duì)這一點(diǎn)有了更多的信心，因?yàn)槲以谶@里收獲了很多知識(shí)和感動(dòng)。

二門診的老師們，學(xué)識(shí)都很淵博，很受患者尊重。這也是我很喜歡全科醫(yī)生的一點(diǎn)，他們看上去都親切而低調(diào)，但他們卻是有著大醫(yī)院?？漆t(yī)生不能小覷的廣博的知識(shí)，看似信手拈來的功夫，卻是患者就診的第一道守護(hù)者。雖然看每個(gè)病人的時(shí)間還是有限，但是他們還是比?？漆t(yī)生多了一份熱情和親切，對(duì)患者的教育和指導(dǎo)也要多一些。尤其是很多患者已經(jīng)在大醫(yī)院就過醫(yī)，他們?cè)诙T診開藥的同時(shí)，醫(yī)生們也不錯(cuò)過任何宣教的機(jī)會(huì)，這一點(diǎn)，使我更加堅(jiān)信，也許大醫(yī)院的醫(yī)生對(duì)于最新的知識(shí)有著更深入的了解，用藥更有把握，但是社區(qū)醫(yī)生在患者教育這方面所起的作用是絕不亞于他們的。

很遺憾，給我安排入戶的那天并沒有入戶，所以我失去了一次很好的深入了解社區(qū)醫(yī)生工作的機(jī)會(huì)。但是那天在兒童保健的智力篩查門診，我還是更加深刻的感受到了社區(qū)醫(yī)生在患者的基礎(chǔ)保健工作中的不可替代的重要作用，也讓我回憶起了小時(shí)候在家屬區(qū)里醫(yī)務(wù)室里疫苗接種或是看病的溫馨經(jīng)歷?？梢韵胍?，入戶這種更加體貼周到的醫(yī)療行為，對(duì)于很多醫(yī)療觀念比較淡薄的患者的母嬰健康保障是非常有必要的。

當(dāng)然二門診有很多好處，我還是感受到了一些不得不面對(duì)的問題?？傮w上，二門診還是北醫(yī)三院的一部分，所以綜合水平是很好的，這帶來了很多除了一萬五千人的社區(qū)居民以外的臨近的社區(qū)患者。雖然很多患者在家門口就能看上病，十分方便，但是如此龐大的患者群體，每個(gè)診室還是門庭若市，患者還是要等待，醫(yī)生們也是很忙碌，每個(gè)病人獲得的時(shí)間并沒有比大醫(yī)院多上多少，醫(yī)生們與患者也并不是特別熟悉，對(duì)患者的宣教也不是特別有效，這一點(diǎn)讓我覺得還是有點(diǎn)小遺憾的。但是這個(gè)也許是國(guó)內(nèi)現(xiàn)在醫(yī)療條件不均衡下的必然產(chǎn)物，所有好的醫(yī)院都是人山人海，二門診也不除外。依托著三院的強(qiáng)大的支持，二門診的醫(yī)生們有了較好的再教育的條件，但是相對(duì)于大醫(yī)院的?？漆t(yī)生，他們還是少了許多參加高水平研討會(huì)和國(guó)際會(huì)議等高水平的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)。所以在治療上，很可能會(huì)有一些與?？漆t(yī)生不同的治療意見，這點(diǎn)不僅會(huì)不利于患者的治療，也不利于全科醫(yī)生自己的成長(zhǎng)。與此相應(yīng)的，在這個(gè)化驗(yàn)檢查對(duì)高精醫(yī)療檢驗(yàn)儀器高度依賴的時(shí)代，社區(qū)醫(yī)院與大醫(yī)院也有一定差距，這個(gè)也是限制社區(qū)醫(yī)院的診療范圍的一個(gè)因素吧。

新的醫(yī)療改革正在進(jìn)行，我這短短一周的實(shí)習(xí)感受使我相信，社區(qū)醫(yī)院作為醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)，會(huì)越來越受到重視，獲得越來越多的醫(yī)療資源，發(fā)揮越來越大的作用。

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中醫(yī)科門診病歷篇八

姓名：年齡：歲性別：民族：族職業(yè)：科別：就診時(shí)間：年月日主訴：

既往史：藥物過敏史：現(xiàn)病史：體格檢查：輔助檢查：診斷：1.中醫(yī)診斷：

2.西醫(yī)診斷：

處理：

1.治療原則：

2.治療處方：

3.煎法：

4.注意事項(xiàng)：

5.調(diào)護(hù)。

醫(yī)生簽名：

中醫(yī)科門診病歷篇九

第一章基本要求。

第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

第二條病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。

第三條病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。

第四條住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。

第五條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。中醫(yī)術(shù)語的使用依照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。

第六條病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

第七條病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。

實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。

進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。

第八條上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。

第九條因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

第十條病歷書寫中涉及的診斷，包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷，其中中醫(yī)診斷包括疾病診斷與證候診斷。中醫(yī)治療應(yīng)當(dāng)遵循辨證論治的原則。

第十一條對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。

因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時(shí)記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。

第二章門（急）診病歷書寫要求及內(nèi)容。

第十二條門（急）診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁（門診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

第十三條門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。

門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。

第十四條門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。

初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。

復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。

急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

第十五條門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。

第十六條搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。對(duì)收入急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書寫留觀期間的觀察記錄。

門診處方書寫制度：

1、醫(yī)師處方權(quán)科主任提出，主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)科備案，并將本人簽字或印模留樣于有關(guān)科室。

2．藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯(cuò)誤應(yīng)通知醫(yī)生更改并蓋章或簽字后再配發(fā)。凡處方不合規(guī)定或簽字不清楚者，藥劑科有權(quán)拒絕配發(fā)。

3．有關(guān)毒、麻、限劇藥處方，遵照“毒麻限劇藥管理制度”的規(guī)定及國(guó)家有關(guān)管理麻醉藥品的規(guī)定處理。處方中有相反、相畏或超大劑量的用藥，調(diào)劑室可拒絕調(diào)配，如屬特殊配伍，醫(yī)師需在處方上簽雙名。4．飲片、中成藥（包括劑型改革后的各種新制劑）、西藥三類藥品不得同方書寫，飲片處方應(yīng)注明煎法（先煎、后下、包煎、沖服、烊化等）、劑數(shù)、服法和禁忌。藥名要用正品名或慣用藥名，飲片劑量單位用國(guó)家規(guī)定的“克”制。中西藥都要標(biāo)明劑型，數(shù)量一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。5．一般處方以3－5日量為限，對(duì)于某些慢性病或特殊情況可酌情增加。處方當(dāng)日有效，超過期限需經(jīng)醫(yī)師更改日期，并重新簽字方可調(diào)配。醫(yī)師不得為自己開處方。

6．處方規(guī)格應(yīng)包括以下幾項(xiàng)：醫(yī)院全稱、病歷號(hào)、年、月、日、科別、姓名、性別、年齡、藥品名稱、劑型、規(guī)格及數(shù)量、用藥方法、醫(yī)師、藥價(jià)、調(diào)配人、核對(duì)、發(fā)藥等各類人員經(jīng)手處方時(shí)應(yīng)簽字或蓋章。

7．處方內(nèi)容包括藥品名稱、規(guī)格及數(shù)量、用藥方法。一般用鋼筆或圓珠筆書寫，字跡要清楚，不得涂改，如有涂改醫(yī)師必須在涂改處簽字或蓋章。

8．藥品及制劑名稱、使用劑量應(yīng)以《中國(guó)藥典》及衛(wèi)生部（省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳〈局〉）頒發(fā)的藥品標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。

9．一般處方須保存2年，到期登記后經(jīng)院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)批準(zhǔn)銷毀。

10．對(duì)違反規(guī)定亂開處方，濫用藥品的情況，藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配，情節(jié)嚴(yán)重者應(yīng)報(bào)告院長(zhǎng)（業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)）、或主管部門檢查處理。

11．對(duì)于國(guó)家規(guī)定的自費(fèi)藥，應(yīng)另立處方或做出標(biāo)志以便區(qū)別。

中醫(yī)科門診病歷篇十

主訴：頸部痛不適伴右上肢疼痛麻木3天。

脈象：脈弦。

查體：頸部活動(dòng)受限活動(dòng)度可，頸項(xiàng)肌緊張，左右雙側(cè)壓痛，右臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽性，右側(cè)壓頸試驗(yàn)（spurling試驗(yàn)）陽性，右前臂、虎口區(qū)、手指痛覺減弱，左右上肢肌力正常，病理征陰性。

輔助檢查：頸椎mri提示：c6/7椎間盤突出。診斷：中醫(yī)診斷：痹癥（氣滯血瘀）。

西醫(yī)診斷：神經(jīng)根型頸椎病處理：（處方引用）。

腰椎間盤突出癥。

主訴：腰痛伴左下肢痹痛8天。

脈象：脈弦細(xì)。

查體：腰椎活動(dòng)受限活動(dòng)度可，雙側(cè)腰骶部壓痛，下腰部壓痛、叩擊痛，伴左下肢放射痛左直腿抬高試驗(yàn)陽性，雙4字試驗(yàn)陰性，左小腿及足部皮膚痛覺減退，左踇趾背伸肌力減弱病理征陰性。

輔助檢查：腰椎mri提示：l4/5椎間盤突出。診斷：中醫(yī)診斷：痹癥（肝腎虧虛）。

西醫(yī)診斷：腰椎間盤出癥處理：（處方引用）。

股骨頭缺血性壞死。

主訴：右髖關(guān)節(jié)疼痛、跛行、活動(dòng)受限1月。

脈象：脈弦細(xì)。

查體：跛行，右髖部壓痛，右髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，以內(nèi)旋及外展受限明顯，內(nèi)收肌壓痛，4字試驗(yàn)陽性。

輔助檢查：骨盤x光提示：右股骨頭壞死。診斷：中醫(yī)診斷：骨痹/骨蝕（肝腎虧虛）。

西醫(yī)診斷：股骨頭缺血性壞死/股骨頭無菌性壞死處理：（處方引用）。

膝關(guān)節(jié)疾病主訴：左膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹7天。

脈象：脈細(xì)。

查體：左膝關(guān)節(jié)腫脹，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)、外側(cè)處壓痛、活動(dòng)無受限，浮髕征陽性，麥?zhǔn)显囼?yàn)陰性研磨試驗(yàn)陰性，髕骨摩擦試驗(yàn)陽性，側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)陰性，抽屜試驗(yàn)陰性。輔助檢查：左膝關(guān)節(jié)x光提示：膝關(guān)節(jié)退變、增生。診斷：中醫(yī)診斷：膝痹/痹癥（肝腎虧虛）。

西醫(yī)診斷：骨性膝關(guān)節(jié)炎/單側(cè)原發(fā)性膝關(guān)節(jié)病（左）處理：（處方引用）。

肩周炎。

脈象：脈弦細(xì)。

查體：右肩前、后方，肩峰下、三角肌止點(diǎn)、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱部壓痛，上臂外展、外旋、后伸時(shí)疼痛加劇，肩關(guān)節(jié)外展、內(nèi)旋、外旋受限，左右上肢感覺、肌力及肌張力正常，hoffmannn征陰性。

輔助檢查：右肩關(guān)節(jié)x光提示：右肩關(guān)節(jié)退變、增生。診斷：中醫(yī)診斷：肩痹/痹癥（氣滯血瘀）。

西醫(yī)診斷：肩周炎（右）處理：（處方引用）。

肱骨外上髁炎。

主訴：右肘關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛3天。

脈象：脈弦細(xì)。

查體：右肱骨內(nèi)外上髁壓痛，局部腫脹，右肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限活動(dòng)度正常。輔助檢查：右肩關(guān)節(jié)x光提示：右肩關(guān)節(jié)退變、增生。診斷：中醫(yī)診斷：肘痹/痹癥（氣滯血瘀）。

西醫(yī)診斷：肱骨外上髁上炎（右）處理：（處方引用）。

骨折病。

主訴：外傷致右腕部疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限1天。

脈象：脈弦。

查體：右腕關(guān)節(jié)軟組織高度腫脹，右腕部外觀畸形，捫及骨擦感，明顯觸痛，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限，手指活動(dòng)尚可。

輔助檢查：dr提示：右橈骨遠(yuǎn)端骨折，斷端明顯移位、成角。診斷：中醫(yī)診斷：右橈骨遠(yuǎn)端骨折/上肢骨折（氣滯血瘀）。

西醫(yī)診斷：右橈骨遠(yuǎn)端骨折處理：（處方引用）。

膽囊炎。

主訴：進(jìn)油膩食物后右上腹疼痛兩天，加重12小時(shí)。

脈象：脈弦。

查體：腹平坦，腹式呼吸存在，右上腹部壓痛，可觸及境界下清的包塊，墨菲氏征陽性。肝脾觸及，肝區(qū)輕度叩痛，肝上界位于右鎖骨中線第5肋間，移動(dòng)性濁音陰性，無振水音。輔助檢查：血常規(guī)：wbc18x10`9/l。腹部b超檢查：肝臟正常大小，肝內(nèi)外膽管無擴(kuò)張。膽囊明顯增大，膽囊壁增厚，膽囊頸部可見1.5cm的強(qiáng)回聲光團(tuán)伴后方聲影。腹部x線檢查：未見膈下游離氣體，無液氣面。

診斷：中醫(yī)診斷：膽脹/膽石（肝膽濕熱）。

西醫(yī)診斷：1.急性膽囊炎2.膽囊結(jié)石處理：（處方引用）。

膽結(jié)石。

主訴：突發(fā)上腹部疼痛2天。

脈象：脈弦。

查體：腹平坦，腹式呼吸減弱。右上腹壓痛陽性。右上腹可觸及腫大之膽囊，觸礁痛明顯。肝區(qū)叩痛陽性。

輔助檢查：腹部b超肝臟增大，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。膽總管直徑2.0cm，膽總管未端可見2個(gè)強(qiáng)回聲光團(tuán)，直徑分別為2.3cm及2.0cm，后方伴聲影。診斷：中醫(yī)診斷：膽石癥（肝膽濕熱）。

西醫(yī)診斷：1.膽總管結(jié)石處理：（處方引用）。

闌尾炎。

主訴：轉(zhuǎn)移性右下腹部疼痛3小時(shí)。

脈象：脈弦。

查體：腹平坦，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)固定壓痛、反跳痛。

輔助檢查：x線檢查腹部透視未見膈下游離氣體。尿常規(guī)未見明顯異常。診斷：中醫(yī)診斷：腸癰（濕熱雍滯/）。

西醫(yī)診斷：急性闌尾炎處理：（處方引用）。

腎結(jié)石。

主訴：右側(cè)腰腹部疼痛3小時(shí)。

病史：3小時(shí)前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)腰腹部疼痛，疼痛向會(huì)陰部放射，無惡心、嘔吐，精神、納眠可，二便調(diào)。

舌象：舌淡紅、苔黃膩。

脈象：脈弦。

查體：腹軟，右側(cè)輸尿管走行區(qū)輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋緣下未觸及，未及異常包塊，腹部移動(dòng)性濁音陰性，雙腎區(qū)不飽滿，腰肋凹存在，腎臟未觸及，右腎區(qū)輕叩痛，腸鳴音正常。

輔助檢查：泌尿系平片：右腎結(jié)石。泌尿系b超提示：右腎輸尿管結(jié)石并右腎輕度積水。診斷：中醫(yī)診斷：石淋（濕熱蘊(yùn)結(jié)）。

西醫(yī)診斷：右腎輸尿管結(jié)石并右腎輕度積水處理：（處方引用）。

前列腺增生。

主訴：尿頻、尿不盡5個(gè)月。

病史：5個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)尿頻，尿不盡現(xiàn)象，無尿痛及腰痛癥狀，飲食、睡眠可，二便調(diào)。

舌象：舌淡紅、苔薄白。

脈象：脈沉細(xì)。

查體：外生殖器發(fā)育正常，無畸形，尿道口紅腫，余未見異常。輔助檢查：b超檢查提示：前列腺增大。診斷：中醫(yī)診斷：癃閉（脾腎陽虛）。

西醫(yī)診斷：前列腺增生癥處理：（處方引用）。

鼻出血。

主訴：左側(cè)鼻腔反復(fù)、間斷出血3天。

脈象：脈洪。

查體：鼻外觀無畸形，左側(cè)鼻腔可見活動(dòng)性出血，吸引器吸凈積血及凝血塊后可見鼻中隔向左偏曲，有一骨嵴，骨嵴前端近黎氏區(qū)黏膜有一活動(dòng)性出血點(diǎn)，下鼻甲不大，右側(cè)鼻腔黏膜光滑，鼻甲不大，無異常分泌物。輔助檢查：無。

診斷：中醫(yī)診斷：鼻衄（胃火熾盛）。

西醫(yī)診斷：鼻出血處理：（處方引用）。

急性化膿性鼻竇炎。

主訴：右側(cè)頭痛、流膿涕、鼻塞1周余。

脈象：脈弦。

查體：右側(cè)鼻粘膜腫脹、充血，鼻腔內(nèi)大量膿性分泌物，麻黃素收縮鼻腔后，用吸引器吸出鼻腔膿液，見右側(cè)中鼻道仍有膿液，中鼻道充血狹窄。鼻中隔高位右偏。右側(cè)頜面部紅腫壓痛。左側(cè)鼻腔無明顯充血，無膿涕。輔助檢查：無。

診斷：中醫(yī)診斷：鼻淵（肺經(jīng)郁熱）。

西醫(yī)診斷：急性化膿性鼻竇炎處理：（處方引用）。

白內(nèi)障。

主訴：雙眼視力漸進(jìn)性下降2年。

病史：2年前始出現(xiàn)雙眼視力下降，無眼紅眼痛及視物變形，進(jìn)行性加重，未作治療。飲食、睡眠可，二便調(diào)。

舌象：舌淡紅、苔薄白。

脈象：脈細(xì)。

查體：視力：右眼0.06，左眼0.08。眼睛飽滿，無突出、內(nèi)陷、萎縮，無內(nèi)斜、外斜、上下斜，運(yùn)動(dòng)自如。晶體后囊白色不均勻混濁，玻璃體及眼底窺及不清。輔助檢查：無。

診斷：中醫(yī)診斷：圓翳內(nèi)障（脾氣虛弱）。

西醫(yī)診斷：年齡相關(guān)性白內(nèi)障（雙側(cè)）處理：（處方引用）。

中醫(yī)科門診病歷篇十一

呼吸內(nèi)科病歷書寫與其他內(nèi)科相同，但應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：

（一）病史。

1．一般項(xiàng)目中職業(yè)應(yīng)寫明具體工種，因不少工作與呼吸系統(tǒng)疾患有關(guān)，如坑道工、磨粉工等易患矽肺。

2．現(xiàn)病史對(duì)呼吸系統(tǒng)癥狀描寫應(yīng)格外詳細(xì)具體，如咳嗽應(yīng)詢明時(shí)間、頻率；咯痰則須明確痰量及其性狀，是否帶血；咯血?jiǎng)t須明確每次血量、持續(xù)時(shí)間、伴發(fā)癥狀；呼吸困難則應(yīng)詢問起始時(shí)間、頻率、吸氣性抑或呼氣性、程度、緩解方法等。要親眼觀察痰的量及性狀，嗅痰的氣味，住院過程中每天觀察。

3．過去史應(yīng)詳詢呼吸系統(tǒng)疾患及其治療史，并應(yīng)注意該病與目前疾患的關(guān)系，不論過去病史年限多久，如目前未愈，均應(yīng)在現(xiàn)病史中記述，如已痊愈或有相當(dāng)一段時(shí)間無癥狀休征，則應(yīng)放在過去史中。

4．個(gè)人史應(yīng)特別注意職業(yè)、工種、居住環(huán)境條件和特殊愛好。吸煙應(yīng)寫清年限，每日吸煙支數(shù)及戒煙情況。

（二）體格檢查應(yīng)注意呼吸頻率、深淺、類型、體位，包括呼吸困難的類型?？谇挥绕鋺?yīng)注意齒病，口腔粘膜及扁桃體大小，是否附有膿性分泌物等。注意頜下、頸部及鎖骨上淋巴結(jié)有無異常。胸部應(yīng)作為重點(diǎn)詳細(xì)檢查，肺部的陽性和陰性體征均應(yīng)逐項(xiàng)具體記明，特別要寫明羅音的部位、大小、性質(zhì)，并應(yīng)與胸膜摩擦音、腸鳴音及其他夾雜音鑒別。住院病人應(yīng)每天檢查，觀察變化情況。由于心、肺密切相關(guān)，心臟體征也應(yīng)仔細(xì)檢查和描寫，包括心尖搏動(dòng)部位、心界大小、心尖部心音強(qiáng)弱、雜音。老年人由于動(dòng)脈硬化或高血壓，一般a2＞p2。但肺氣腫、肺心病時(shí)由于肺動(dòng)脈高壓，可表現(xiàn)a2＞p2或p2=a2，故應(yīng)注意p2和a2的關(guān)系；慢支、肺氣腫、肺心病時(shí)應(yīng)注意劍突下搏動(dòng)、心音及雜音情況。注意聽頸靜脈回流情況。背部檢查應(yīng)在胸腹部檢查結(jié)束后，與腎區(qū)叩擊痛、脊柱檢查等一起進(jìn)行，以免病人反復(fù)起坐和躺下，增加病人負(fù)擔(dān)。檢查肝臟要注意下界，也要檢查上界，要注意浮腫情況，包括下肢、腰骶部。不應(yīng)忘記檢查指、趾端發(fā)紺情況，杵狀指、趾等。

（三）檢驗(yàn)及其他檢查血紅蛋白、紅細(xì)胞和白細(xì)胞計(jì)數(shù)及其分類，在診斷肺部疾患中也有重要參考價(jià)值。如肺氣腫、肺心病引起缺氧時(shí)，血紅蛋白和紅細(xì)胞可能增加，而白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加，提示可能有肺部感染。呼吸道感染者，可能時(shí)均應(yīng)作痰涂片鏡檢、痰培養(yǎng)；下呼吸道感染者，應(yīng)取深部咯出之痰，或以環(huán)甲膜穿刺取分泌物作培養(yǎng)。一般抗菌治療不易奏效者，還應(yīng)作厭氧培養(yǎng)及真菌培養(yǎng)。在有條件的單位，除痰培養(yǎng)外，均應(yīng)同時(shí)作血培養(yǎng)。痰、血培養(yǎng)應(yīng)反復(fù)多次，尤其是痰培養(yǎng)應(yīng)3次以上，并應(yīng)注意挑選膿性部分培養(yǎng)，無痰時(shí)可行超聲霧化后取痰。年輕人的肺部疾患應(yīng)注意除外結(jié)核，反復(fù)多次痰找耐酸桿菌。老年人，尤其是痰中帶血者，應(yīng)除外肺癌，應(yīng)反復(fù)多次痰查癌細(xì)胞，必要時(shí)應(yīng)作纖維支氣管鏡檢查，對(duì)長(zhǎng)期咯棕黃色痰者，勿忘記取痰找肺吸蟲卵。其他，如血沉，肝、腎功能測(cè)定，在某些肺部疾患時(shí)也可能有一定程度的改變，應(yīng)酌情檢查。血清學(xué)檢查對(duì)肺炎病例而有支原體、鉤體或病毒感染可疑者，酌情送檢冷凝集試驗(yàn)、鉤體凝溶試驗(yàn)、流感及腺病毒等血清學(xué)檢查對(duì)診斷是很有幫助的。胸部x線檢查是必不可少的，可行胸部透視或胸部后前位攝片，必要時(shí)可拍攝側(cè)位片、ct片和體層片等。

肺部疾患時(shí)可同時(shí)影響或并發(fā)其他臟器病變，或引起身體其他部位的損害；肺部疾患也可能為全身疾患的一部分，或其他臟器的病變累及肺部，因此在詢問病史、體格檢查、檢驗(yàn)及器械檢查時(shí)，均應(yīng)開闊思路，綜合分析、判斷，而不能僅局限于胸部疾患。