最新申請(qǐng)工傷申請(qǐng)書(shū)寫(xiě)范本(優(yōu)秀17篇)

總結(jié)是我們成長(zhǎng)的見(jiàn)證，記錄了我們經(jīng)歷過(guò)的各種挑戰(zhàn)和成就。寫(xiě)總結(jié)時(shí)，要簡(jiǎn)明扼要，言之有物卻不繁瑣冗長(zhǎng)。在閱讀這些范文的過(guò)程中，我們可以發(fā)現(xiàn)一些共同的寫(xiě)作特點(diǎn)和規(guī)律。

申請(qǐng)工傷申請(qǐng)書(shū)寫(xiě)范本篇一

法定代表人：xxx，總經(jīng)理。

聯(lián)系電話(huà)：xxx。

被申請(qǐng)人：天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)勞動(dòng)人事局。

復(fù)議請(qǐng)求：

撤銷(xiāo)天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)勞動(dòng)人事局做出認(rèn)定xx右眼受傷為工傷的具體行政行為。

事實(shí)與理由：

xx的《天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)工傷確認(rèn)通知書(shū)》，該通知書(shū)認(rèn)定了xx右眼負(fù)傷為工傷，并載明xx所在單位為x集團(tuán)天津房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)公司。申請(qǐng)人認(rèn)為，被申請(qǐng)人做出上述具體行政行為缺乏事實(shí)依據(jù)和法律依據(jù)，且認(rèn)定事實(shí)和適用法律都存在多處嚴(yán)重錯(cuò)誤，故依法申請(qǐng)撤銷(xiāo)其具體行政行為。事實(shí)與理由如下：

一、被申請(qǐng)人認(rèn)定xx右眼受傷為工傷無(wú)事實(shí)依據(jù)。xx右眼受傷一事，被申請(qǐng)人并沒(méi)有經(jīng)過(guò)認(rèn)真的調(diào)查研究，在沒(méi)有查明事實(shí)真相的情況下就認(rèn)定了xx為工傷，是不符合實(shí)際情況的。xx右眼受傷一事，xx本人曾經(jīng)在xx年9月份與天津開(kāi)發(fā)區(qū)泰達(dá)醫(yī)院進(jìn)行過(guò)訴訟，但經(jīng)過(guò)法院審理，并沒(méi)有辦法認(rèn)定xx右眼受傷系在該醫(yī)院受傷，此事實(shí)說(shuō)明了xx受傷一事很難被認(rèn)定為是在履行單位安排的任務(wù)時(shí)受傷的情況，對(duì)其受傷認(rèn)定為工傷缺乏事實(shí)依據(jù)。

二、被申請(qǐng)人認(rèn)定xx的工作單位為x集團(tuán)天津房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)公司屬。

認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤。xx的工作單位為天津開(kāi)發(fā)區(qū)xx賓館，而非申請(qǐng)人，被申請(qǐng)人的認(rèn)定存在錯(cuò)誤。

三、被申請(qǐng)人的行政行為適用法律法規(guī)錯(cuò)誤。

xx年11月26日做出的編號(hào)為xxxx的《工傷確認(rèn)通知書(shū)》中，援引了《天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)工傷保險(xiǎn)辦法》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《辦法》）的相關(guān)規(guī)定，認(rèn)定xx受傷屬于工傷。但是，該《辦法》為xx年十二月十九日經(jīng)天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)管理委員會(huì)第24次主任會(huì)議審議通過(guò)，自xx年四月一日起實(shí)施，也就是說(shuō)，在被申請(qǐng)人做出該工傷認(rèn)定時(shí)，該辦法根本還沒(méi)有出臺(tái)，更沒(méi)有開(kāi)始實(shí)施。因此，被申請(qǐng)人做出的工傷認(rèn)定屬于適用法律法規(guī)錯(cuò)誤。

20xx年x月x日。

申請(qǐng)工傷申請(qǐng)書(shū)寫(xiě)范本篇二

被申請(qǐng)人：______________，男，_____年_____月_____日出生，身份證號(hào)碼：_________________，住址：_________________。

申請(qǐng)對(duì)被申請(qǐng)人_______________所受工傷進(jìn)行復(fù)查鑒定。

被申請(qǐng)人_______________在申請(qǐng)人________________有限公司處任職拋光工。_____年_____月_____日15時(shí)，_______________在工作過(guò)程中，不慎被產(chǎn)品割傷左手拇指。事發(fā)后在中山市東鳳醫(yī)院治療，經(jīng)醫(yī)院診斷為左拇指不全離斷傷。_____年_____月_____日中山市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定_______________本次事故傷害為工傷。_____年_____月_____日中山市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)出具《勞動(dòng)能力鑒定書(shū)》【中勞鑒(_____年)號(hào)】，以“左拇指不全離斷傷術(shù)后，已拆克氏針，指尖關(guān)節(jié)功能喪失”為由鑒定為七級(jí)傷殘。申請(qǐng)人認(rèn)為：_________________國(guó)家gb/t16180-_____年《勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》第g條關(guān)于七級(jí)傷殘的規(guī)定：_________________17)一拇指指間關(guān)節(jié)畸形，功能完全喪失。而事實(shí)上，申請(qǐng)人也對(duì)被申請(qǐng)人的受傷部位進(jìn)行實(shí)際驗(yàn)證過(guò)，被申請(qǐng)人僅僅是左手拇指的指間功能喪失，拇指根部的依然可以正常活動(dòng)。根據(jù)第i條關(guān)于九級(jí)傷殘的.規(guī)定：_________________18)一拇指指間關(guān)節(jié)功能喪失。

本次事故所受之傷應(yīng)認(rèn)定為九級(jí)傷殘。故此，懇請(qǐng)貴委對(duì)本次鑒定進(jìn)行復(fù)查，并作出公正的鑒定結(jié)論。

此致

中山市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)

申請(qǐng)人：________________有限公司

日期：_________________

申請(qǐng)工傷申請(qǐng)書(shū)寫(xiě)范本篇三

xx勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：

本人是xxx(用工單位)的員工，身份證號(hào)碼：xxxx。于x年x月x日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)給予辦理。

申請(qǐng)人(簽名)：xxx。

x年x月x日。

單位意見(jiàn)：xxx。

單位蓋章：

因工負(fù)傷、患職業(yè)病喪失勞動(dòng)能力程度鑒定費(fèi)用，由用人單位支付。因病、非因工負(fù)傷喪失勞動(dòng)能力程度鑒定費(fèi)用，由被鑒定人所在單位申請(qǐng)的，鑒定費(fèi)用由被鑒定人所在單位支付;由被鑒定人申請(qǐng)的，鑒定費(fèi)用由被鑒定人在申請(qǐng)時(shí)預(yù)付，如經(jīng)鑒定結(jié)論為部分喪失勞動(dòng)能力及以上的，鑒定費(fèi)用應(yīng)由被鑒定人所在單位負(fù)擔(dān)。沒(méi)有單位的，鑒定費(fèi)用由個(gè)人負(fù)擔(dān)。

重新鑒定的鑒定費(fèi)用，由申請(qǐng)方預(yù)付。重新鑒定結(jié)論與原鑒定結(jié)論相符，鑒定費(fèi)用由申請(qǐng)方負(fù)擔(dān)。重新鑒定結(jié)論與鑒定結(jié)論不相符，鑒定費(fèi)由原鑒定機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)。

因傷情病情變化要求再次申請(qǐng)鑒定所需的費(fèi)用，由申請(qǐng)方負(fù)擔(dān)。

各位也看到了，工傷鑒定申請(qǐng)書(shū)的內(nèi)容是比較簡(jiǎn)單的，有需要的朋友可以根據(jù)小編提供的范文來(lái)書(shū)寫(xiě)。在進(jìn)行工傷鑒定的時(shí)候，材料是不可缺少的，而同時(shí)也需要當(dāng)事人交付一定的鑒定費(fèi)用，但是這個(gè)鑒定費(fèi)通常是最后由用人單位承擔(dān)的。

1、勞動(dòng)能力鑒定，包括傷殘等級(jí)鑒定和喪失勞動(dòng)能力程度鑒定；

2、停工留薪期鑒定確認(rèn)；

3、護(hù)理等級(jí)鑒定；

4、傷殘輔助器具配置鑒定等。

第一條為規(guī)范工傷認(rèn)定程序，依法進(jìn)行工傷認(rèn)定，維護(hù)當(dāng)事人的合法權(quán)益，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的有關(guān)規(guī)定，制定本辦法。

第二條勞動(dòng)保障行政部門(mén)進(jìn)行工傷認(rèn)定按照本辦法執(zhí)行。

第三條職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門(mén)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。遇有特殊情況，經(jīng)報(bào)勞動(dòng)保障行政部門(mén)同意，申請(qǐng)時(shí)限可以適當(dāng)延長(zhǎng).

按照前款規(guī)定應(yīng)當(dāng)向省級(jí)勞動(dòng)保障行政部門(mén)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的，根據(jù)屬地原則應(yīng)向用人單位所在地設(shè)區(qū)的市級(jí)勞動(dòng)保障行政部門(mén)提出。

第四條用人單位未在規(guī)定的期限內(nèi)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的，受傷害職工或者其直系親屬、工會(huì)組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接按本辦法第三條規(guī)定提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。

第五條提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)《工傷認(rèn)定申請(qǐng)表》，并提交下列材料：

(一)勞動(dòng)合同文本復(fù)印件或其他建立勞動(dòng)關(guān)系的有效證明;。

(二)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的受傷后診斷證明書(shū)或者職業(yè)病診斷證明書(shū)(或者職業(yè)病診斷鑒定書(shū))。

工傷認(rèn)定申請(qǐng)表的樣式由勞動(dòng)保障部統(tǒng)一制定。

第六條申請(qǐng)人提供材料不完整的，勞動(dòng)保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)當(dāng)場(chǎng)或者在15個(gè)工作日內(nèi)以書(shū)面形式一次性告知工傷認(rèn)定申請(qǐng)人需要補(bǔ)正的全部材料。

第七條工傷認(rèn)定申請(qǐng)人提供的申請(qǐng)材料完整，屬于勞動(dòng)保障行政部門(mén)管轄范圍且在受理時(shí)效內(nèi)的，勞動(dòng)保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)受理。勞動(dòng)保障行政部門(mén)受理或者不予受理的，應(yīng)當(dāng)書(shū)面告知申請(qǐng)人并說(shuō)明理由。

第八條勞動(dòng)保障行政部門(mén)受理工傷認(rèn)定申請(qǐng)后，根據(jù)需要可以對(duì)提供的證據(jù)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，有關(guān)單位和個(gè)人應(yīng)當(dāng)予以協(xié)助。用人單位、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、有關(guān)部門(mén)及工會(huì)組織應(yīng)當(dāng)負(fù)責(zé)安排相關(guān)人員配合工作，據(jù)實(shí)提供情況和證明材料。

第九條勞動(dòng)保障行政部門(mén)在進(jìn)行工傷認(rèn)定時(shí)，對(duì)申請(qǐng)人提供的符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定的職業(yè)病診斷證明書(shū)或者職業(yè)病診斷鑒定書(shū)，不再進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。職業(yè)病診斷證明書(shū)或者職業(yè)病診斷鑒定書(shū)不符合國(guó)家規(guī)定的格式和要求的，勞動(dòng)保障行政部門(mén)可以要求出具證據(jù)部門(mén)重新提供。

第十條勞動(dòng)保障行政部門(mén)受理工傷認(rèn)定申請(qǐng)后，可以根據(jù)工作需要，委托其他統(tǒng)籌地區(qū)的勞動(dòng)保障行政部門(mén)或相關(guān)部門(mén)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。

第十一條勞動(dòng)保障行政部門(mén)工作人員進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，應(yīng)由兩名以上人員共同進(jìn)行，并出示執(zhí)行公務(wù)的證件。

第十二條勞動(dòng)保障行政部門(mén)工作人員進(jìn)行調(diào)查核實(shí)時(shí)，可以行使下列職權(quán)：

(一)根據(jù)工作需要，進(jìn)入有關(guān)單位和事故現(xiàn)場(chǎng);。

(二)依法查閱與工傷認(rèn)定有關(guān)的資料，詢(xún)問(wèn)有關(guān)人員;。

(三)記錄、錄音、錄像和復(fù)制與工傷認(rèn)定有關(guān)的資料。

第十三條勞動(dòng)保障行政部門(mén)人員進(jìn)行調(diào)查核實(shí)時(shí)，應(yīng)當(dāng)履行下列義務(wù)：

(一)保守有關(guān)單位商業(yè)秘密及個(gè)人隱私;。

(二)為提供情況的有關(guān)人員保密。

第十四條職工或者其直系親屬認(rèn)為是工傷，用人單位不認(rèn)為是工傷的`，由該用人單位承擔(dān)舉證責(zé)任。用人單位拒不舉證的，勞動(dòng)保障行政部門(mén)可以根據(jù)受傷害職工提供的證據(jù)依法作出工傷認(rèn)定結(jié)論。

第十五條勞動(dòng)保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)自受理工傷認(rèn)定申請(qǐng)之日起60日內(nèi)作出工傷認(rèn)定決定。認(rèn)定決定包括工傷或視同工傷的認(rèn)定決定和不屬于工傷或不視同工傷的認(rèn)定決定。

第十六條工傷認(rèn)定決定應(yīng)當(dāng)載明下列事項(xiàng)：

(一)用人單位全稱(chēng);。

(二)職工的姓名、性別、年齡、職業(yè)、身份證號(hào)碼;。

(四)認(rèn)定為工傷、視同工傷或認(rèn)定為不屬于工傷、不視同工傷的依據(jù);。

(五)認(rèn)定結(jié)論;。

(六)不服認(rèn)定決定申請(qǐng)行政復(fù)議的部門(mén)和期限;。

(七)作出認(rèn)定決定的時(shí)間。

工傷認(rèn)定決定應(yīng)加蓋勞動(dòng)保障行政部門(mén)工傷認(rèn)定專(zhuān)用印章。

第十七條勞動(dòng)保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)自工傷認(rèn)定決定作出之日起20個(gè)工作日內(nèi)，將工傷認(rèn)定決定送達(dá)工傷認(rèn)定申請(qǐng)人以及受傷害職工(或其直系親屬)和用人單位，并抄送社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

工傷認(rèn)定法律文書(shū)的送達(dá)按照《民事訴訟法》有關(guān)送達(dá)的規(guī)定執(zhí)行。

第十八條工傷認(rèn)定結(jié)束后，勞動(dòng)保障行政部門(mén)應(yīng)將工傷認(rèn)定的有關(guān)資料至少保存。

第十九條職工或者其直系親屬、用人單位對(duì)不予受理決定不服或者對(duì)工傷認(rèn)定決定不服的，可以依法申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟。

第二十條進(jìn)行工傷認(rèn)定調(diào)查核實(shí)時(shí)，用人單位及人員拒不依法履行協(xié)助義務(wù)的，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)責(zé)令改正。

第二十一條本辦法自1月1日起施行。

什么是工傷鑒定？工傷鑒定包括哪些內(nèi)容？或許很多勞動(dòng)者對(duì)此都不是很清楚，甚至連進(jìn)行過(guò)工傷鑒定的勞動(dòng)者都不是太了解。接下來(lái)，小編將帶大家一起了解一下工傷鑒定的相關(guān)知識(shí)。

工傷鑒定是在申請(qǐng)工傷鑒定的職工被認(rèn)定為工傷的基礎(chǔ)上，在其醫(yī)療終結(jié)或醫(yī)療期滿(mǎn)之后，由設(shè)區(qū)的市以上勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)對(duì)其工傷有關(guān)事宜進(jìn)行鑒定的行為。工傷鑒定的范圍包括：勞動(dòng)能力鑒定，停工留薪期鑒定確認(rèn)，護(hù)理等級(jí)鑒定，傷殘輔助器具配置鑒定等。

廣義的工傷鑒定包括勞動(dòng)能力鑒定和致殘等級(jí)鑒定。窄義的工傷鑒定指致殘等級(jí)鑒定。

勞動(dòng)能力鑒定也稱(chēng)勞動(dòng)鑒定，是指勞動(dòng)者在生產(chǎn)工作中因種種原因造成勞動(dòng)能力不同程度的損害，致使勞動(dòng)者在部分、大部分或完全喪失勞動(dòng)能力時(shí)，有關(guān)部門(mén)在醫(yī)學(xué)方面對(duì)其做出的鑒別和評(píng)定。通常情況下，我國(guó)的勞動(dòng)能力鑒定工作只負(fù)責(zé)因工傷或因病而導(dǎo)致的勞動(dòng)能力鑒定問(wèn)題。

殘等級(jí)鑒定也稱(chēng)工傷評(píng)殘，是勞動(dòng)鑒定委員會(huì)在勞動(dòng)能力鑒定技術(shù)小組認(rèn)為工傷職工喪失勞動(dòng)能力，需要評(píng)殘的基礎(chǔ)上，依據(jù)《職工工傷和職業(yè)病致殘程度鑒定》，對(duì)因工負(fù)傷或患職業(yè)病的職工傷殘后喪失勞動(dòng)能力的程度和依賴(lài)護(hù)理的程度作出的判別和評(píng)定。一共有十個(gè)級(jí)別。

勞動(dòng)鑒定與工傷評(píng)殘既有聯(lián)系又有區(qū)別。從性質(zhì)上來(lái)說(shuō)，勞動(dòng)鑒定是工傷評(píng)殘的基礎(chǔ)。從程序上來(lái)說(shuō)，是先鑒定后評(píng)殘。從范圍來(lái)說(shuō)，勞動(dòng)鑒定更大一些，即除對(duì)工傷(含職業(yè)病)進(jìn)行鑒定外，還包括對(duì)因病或非因工負(fù)傷導(dǎo)致的暫時(shí)或永久喪失勞動(dòng)能力的鑒定，其主要職能是從醫(yī)務(wù)方面對(duì)勞動(dòng)者暫時(shí)或永久喪失勞動(dòng)能力的狀況進(jìn)行鑒定。而工傷評(píng)殘相對(duì)來(lái)說(shuō)更專(zhuān)業(yè)、更嚴(yán)格，其職能是對(duì)工傷和患職業(yè)病職工永久喪失勞動(dòng)能力的狀況進(jìn)行的鑒定。二者的工作程序和判別依據(jù)也不同。但對(duì)于明顯的工傷(含職業(yè)病)案例來(lái)說(shuō)，工傷評(píng)殘可以與勞動(dòng)鑒定同時(shí)進(jìn)行。

在我國(guó)工傷鑒定是由專(zhuān)門(mén)的工傷鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行的，同時(shí)工傷鑒定也包含了廣義和狹義之分，一般情況下我們所說(shuō)的工傷鑒定都是指的狹義的工傷鑒定。

許多人丟三落四，很多重要的東西經(jīng)常找不到，有的甚至連工傷鑒定的原件都弄丟了。那么在工傷鑒定原件丟失時(shí)怎么辦呢？相信很多人一定會(huì)急的團(tuán)團(tuán)轉(zhuǎn)，但是小編要告訴您是有比較好的解決辦法的。詳細(xì)內(nèi)容請(qǐng)閱讀下文。

在處理工傷賠償案件中，一部分當(dāng)事人由于各種原因致使工傷認(rèn)定決定書(shū)原件遺失，在這種情形下，當(dāng)事人焦急萬(wàn)分。

1、對(duì)工傷認(rèn)定書(shū)原件及其他相關(guān)資料原件應(yīng)妥善保存。

2、在發(fā)生工傷認(rèn)定書(shū)原件遺失的情形下，可以委托律師到工傷認(rèn)定辦公室查詢(xún)認(rèn)定書(shū)資料。按我國(guó)法律規(guī)定：工傷認(rèn)定結(jié)束后，勞動(dòng)保障行政部門(mén)應(yīng)將工傷認(rèn)定的有關(guān)資料至少保存20年。因此，即使認(rèn)定書(shū)原件遺失也不要太急。

相關(guān)知識(shí)。

楊某某和溫某某工傷賠償糾紛案。

案情簡(jiǎn)介。

法律援助申請(qǐng)人楊某某，于201x年7月2日到福建省西建建筑工程有限公司的興隆城工地從事模板工，工資每天人民幣220元。雙方?jīng)]有簽訂勞動(dòng)合同，用人單位沒(méi)有為楊某某辦理工傷保險(xiǎn)。不幸的意外事故發(fā)生在201x年8月9日上午8:30分左右，楊某某在該工地3號(hào)樓二層釘模板時(shí)，電鋸被卡住沒(méi)有抓住掉下來(lái)，砸傷右腿。后楊某某被工友送到莆田學(xué)院附屬醫(yī)院急救，共住院治療了34天。事故造成楊某某右腿功能幾近喪失，右腿無(wú)法彎曲，肌肉萎縮。201x年2月23日，楊某某向莆田市人力資源和社會(huì)保障局遞交了工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)。201x年3月20日，莆田市人力資源和社會(huì)保障局依法作出莆人社工認(rèn)[201x]2029號(hào)認(rèn)定書(shū)，認(rèn)定楊某某所受到的事故傷害為工傷。201x年5月16日經(jīng)莆田市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定，依法鑒定楊某某的勞動(dòng)功能障礙為六級(jí)。201x年5月25日，楊某某向莆田市城廂區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁，要求福建省西建建筑工程有限公司賠償申請(qǐng)人楊某某一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助和殘疾就業(yè)補(bǔ)助、停工留薪期工資、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金等各項(xiàng)損失損失共計(jì)人民市372390元。但是，在楊某某提出該仲裁申請(qǐng)后，西建建筑工程公司向城廂區(qū)人民法院提出不服工傷認(rèn)定的行政訴訟，同時(shí)，第三人溫某某（楊某某所在班組的木工組組長(zhǎng)）也向城廂區(qū)人民法院提出訴訟，要求確定其與楊某某存在雇傭關(guān)系。仲裁庭鑒于仲裁結(jié)果，與楊某某的受傷到底是不是工傷，兩者之間存在著重要的因果關(guān)系，在仲裁之前，首先必須對(duì)工傷一事進(jìn)行最終的確認(rèn)。因此，仲裁庭依照法定程序中止了仲裁審理。訴訟進(jìn)行到這個(gè)時(shí)候，楊某某已經(jīng)筋疲力盡。作為一個(gè)農(nóng)民工，實(shí)在沒(méi)有經(jīng)濟(jì)實(shí)力向用人單位繼續(xù)進(jìn)行訴訟維權(quán)。楊某某遂于201x年8月31日，向莆田市法律援助中心提交法律援助申請(qǐng)。莆田市法律援助中心經(jīng)審查后，認(rèn)為符合條件，正式批準(zhǔn)給予法律援助，并指派福建華忠盛律師事務(wù)所林旭傭律師具體承辦。

辦案思路及心得。

本律師在接受法律指派后，向城廂區(qū)人民法院調(diào)取了案件的相關(guān)材料。經(jīng)審查該案件，本案原告溫某某的訴訟請(qǐng)求為：

1、確認(rèn)原告與被告楊某某的勞動(dòng)關(guān)系是雇傭民事法律關(guān)系。

2、確認(rèn)原告與被告簽訂的《協(xié)議書(shū)》合法有效。

3、本案訴訟費(fèi)用由被告承擔(dān)。在向被告楊某某調(diào)查后得知，該“興安名城”建筑工程系福建省西建建筑工程有限公司承建，自然人溫某某根本沒(méi)有任何資質(zhì)，他也不可能有資質(zhì)雇傭楊某某。楊某某的勞動(dòng)關(guān)系實(shí)際上系與西建建筑存在事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。在確定上述情況后，本律師經(jīng)征詢(xún)當(dāng)事人意見(jiàn)，代表被告方作如下答辯：

一、根據(jù)《關(guān)于確立勞動(dòng)關(guān)系有關(guān)事項(xiàng)的通知》（勞社部發(fā)[]12號(hào)）的明文規(guī)定，以及城廂區(qū)人民法院和莆田市人力資源和社會(huì)保障局均作出的《莆人社工認(rèn)[201x]2029號(hào)認(rèn)定工傷決定書(shū)》、《（201x）城行初字第38號(hào)行政判決書(shū)》，都認(rèn)定了楊某某的用工主體為福建省西建建筑工程有限公司，其受傷系工傷。因此，本案即已依法認(rèn)定楊某某的傷為工傷，其與福建省西建建筑工程有限公司存在事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系，就不能違法再作出被告楊某某與溫某某個(gè)人存在什么雇傭關(guān)系的認(rèn)定。原告訴訟的目的，本身就是在于濫用訴權(quán)，拖延工傷的賠付時(shí)間，增加農(nóng)民工維權(quán)難度，讓農(nóng)民工知難而退。

二、原告對(duì)他的主張也未舉出充分的證據(jù)加以證實(shí)，其訴求應(yīng)予駁回。原告是案外人福建省西建建筑工程有限公司的帶班組長(zhǎng)，其欲對(duì)在公司內(nèi)發(fā)生的工傷事故進(jìn)行“大包大攬”，意圖使其公司規(guī)避法律責(zé)任。但是，原告對(duì)自己的主張，卻并沒(méi)有舉出充足證據(jù)證實(shí)其訴訟主張，因此，其訴訟請(qǐng)求應(yīng)予駁回。同時(shí)，根據(jù)原告溫某某的第二個(gè)訴訟請(qǐng)求，為確實(shí)保護(hù)當(dāng)事人的合法權(quán)益，我們向城廂區(qū)人民法院提出反訴請(qǐng)求，請(qǐng)求依法撤銷(xiāo)反訴人與被反訴人之間在201x年9月28日簽訂的《協(xié)議書(shū)》?！吨腥A人民共和國(guó)合同法》第五十二條規(guī)定：有下列情形之一的，合同無(wú)效：

（一）一方以欺詐、脅迫的手段訂立合同，損害國(guó)家利益；

（二）惡意串通，損害國(guó)家、集體或者第三人利益；

（三）以合法形式掩蓋非法目的；

（四）損害社會(huì)公共利益；

（五）違反法律、行政法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定。第五十四條規(guī)定：下列合同，當(dāng)事人一方有權(quán)請(qǐng)求人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)變更或者撤銷(xiāo)：

（一）因重大誤解訂立的；

（二）在訂立合同時(shí)顯失公平的。201x年9月28日簽訂該協(xié)議的當(dāng)時(shí)，楊某某的受傷未經(jīng)司法鑒定。楊某某是農(nóng)民工，法律意識(shí)相對(duì)談泊，認(rèn)知有限，六級(jí)的傷殘只賠償13000元，對(duì)于受害人楊某某來(lái)講，這顯然是極不公平的！所以上述根據(jù)法律的規(guī)定，這種情況，是依法可以予以撤銷(xiāo)的。

裁判結(jié)果。

本案經(jīng)過(guò)多方努力，最終于201x年10月24日，城廂區(qū)人民法院依法作出（201x）城民初字第2828號(hào)民事判決書(shū)，判決：一、駁回原告溫某某的訴訟請(qǐng)求；二、撤銷(xiāo)楊某某與溫某某、福建省西建建筑工程有限公司于201x年9月28日簽訂的《協(xié)議書(shū)》。本案終結(jié)后，莆田市城廂區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)的仲裁案件得以繼續(xù)進(jìn)行，恢復(fù)審理工作。201x年11月12日，莆田市城廂區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)作出莆城勞仲案[2102]32號(hào)裁決書(shū)，裁決：被申請(qǐng)人福建省西建建筑工程有限公司于裁決生效之日起十日內(nèi)向申請(qǐng)人楊某某支付一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助和殘疾就業(yè)補(bǔ)助、停工留薪期工資、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金共計(jì)人民幣214768.32元。

申請(qǐng)工傷申請(qǐng)書(shū)寫(xiě)范本篇四

申請(qǐng)人：張xx，系陜西省寧強(qiáng)縣人。

20xx年元月，我來(lái)到離石區(qū)西屬xx煤礦做煤礦內(nèi)液壓支柱頂柱工作。20xx年2月7日，由于液壓住傾斜壓斷右手小指，環(huán)指皮膚裂傷。后送太原長(zhǎng)城醫(yī)院手術(shù)治療10天，按醫(yī)囑在家養(yǎng)傷5個(gè)月。事故發(fā)生后，煤礦包工隊(duì)陳安均隊(duì)長(zhǎng)只支付了全部醫(yī)藥費(fèi)用，但沒(méi)有解決我傷前勞動(dòng)20天的工資、我工傷期間的工資，以及一次性傷殘補(bǔ)助金。

根據(jù)我和包工隊(duì)陳xx的口頭協(xié)議，勞工一天工資水平為80元。那么，陳現(xiàn)欠我20天工資1600元。我受傷治療共5個(gè)月，陳應(yīng)當(dāng)支付我工傷期間工資12000元。事故給我個(gè)人及其家庭帶來(lái)了很大痛苦，現(xiàn)我小指不能彎曲，環(huán)指不能伸直，形成了功能性障礙。按照勞動(dòng)部、衛(wèi)生部、中華全國(guó)總工會(huì)關(guān)于頒發(fā)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，“器官部分缺損，形態(tài)異常，輕度功能障礙，無(wú)醫(yī)療依賴(lài)，生活能自理者為九級(jí)傷殘。”九級(jí)傷殘的賠償標(biāo)準(zhǔn)為8個(gè)月的本人工資。因此，陳還應(yīng)當(dāng)支付我一次性傷殘補(bǔ)助金19600元。

維護(hù)勞動(dòng)者的合法權(quán)益是黨和國(guó)家領(lǐng)導(dǎo)一貫重視的民心工程。我作為一個(gè)外出打工人員，身處異地，舉目無(wú)親，事故已給我身體和心理造成重大傷害。我懇請(qǐng)貴部門(mén)能體諒出門(mén)人的困難和無(wú)助，給我及時(shí)解決問(wèn)題為盼！

申請(qǐng)人：張xx

20xx年xx月xx日

申請(qǐng)工傷申請(qǐng)書(shū)寫(xiě)范本篇五

工作單位：××××××××××××。

住址：××××××××××××。

電話(huà)：××××××××。

被申請(qǐng)人：×××××××××。

地址：×××××××××。

法定代表人：×××。

電話(huà)：××××××××。

仲裁請(qǐng)求：

裁決被申請(qǐng)人支付工傷待遇共計(jì)元。工傷鑒定申請(qǐng)人為×級(jí)傷殘，平均工資為×元/月，申請(qǐng)人住院×天，停工留薪×月，×年×月×日入職至×年×月×日受傷，所以工傷賠償具體計(jì)算如下：

2.一次性傷殘補(bǔ)助金為：×月*×元/月=×元。

3.一次性就業(yè)補(bǔ)助金為：×月*×元/月=×元。

4.一次性傷殘補(bǔ)助金為：×月*×元/月=×元。

5.住院伙食補(bǔ)助為：×天*×元/天=×元。

6.住院護(hù)理費(fèi)為：×天*×元/天=×元。

7.停工留薪為：×月*×元/月=×元。

8.交通費(fèi)：

9.住宿費(fèi)：

10.經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金為：×月*×元/月=×元。

事實(shí)與理由：

×年×月×日×分左右，員工×××在××工作時(shí)，不慎×××××××××××××。當(dāng)天送入××××××醫(yī)院進(jìn)行救治，×年×月×日辦理了，共住院×天。出院診斷為：×××××××××××××××××××××。

×年×月×日長(zhǎng)沙市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定申請(qǐng)人受傷為工傷。

×年×月×日長(zhǎng)沙市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定申請(qǐng)人工傷級(jí)別為玖級(jí)傷殘。

綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請(qǐng)貴勞動(dòng)仲裁委員會(huì)支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求。

此致

長(zhǎng)沙市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)。

申請(qǐng)人：

申請(qǐng)工傷申請(qǐng)書(shū)寫(xiě)范本篇六

申請(qǐng)事項(xiàng)：對(duì)被申請(qǐng)人的傷殘程度予以重新鑒定。

事實(shí)與理由：因被申請(qǐng)人訴申請(qǐng)一案，申請(qǐng)人不服xx區(qū)人民法院的一審判決，現(xiàn)已提出上訴。在一審審理中被申請(qǐng)人提交法庭xx市法醫(yī)鑒定中心（）法檢字第號(hào)《法醫(yī)學(xué)鑒定書(shū)》，該鑒定依據(jù)被申訴人髖關(guān)節(jié)功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級(jí)》之規(guī)定，將被申請(qǐng)人的傷殘程度定為六級(jí)。申請(qǐng)人認(rèn)為，本案被申請(qǐng)人的傷情是由于申請(qǐng)人在道路上行走時(shí)與我相撞而造成的，應(yīng)屬，其評(píng)殘依法應(yīng)按照《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》之規(guī)定來(lái)進(jìn)行。根據(jù)該規(guī)定，被申請(qǐng)人的傷情應(yīng)屬或級(jí)傷殘。因此，現(xiàn)申請(qǐng)人根據(jù)我國(guó)的'相關(guān)規(guī)定，向貴院申請(qǐng)對(duì)被申請(qǐng)人的傷殘程度予以重新鑒定，以維護(hù)我的合法權(quán)益及法律的公正。

此致

xx市中級(jí)人民法院。

申請(qǐng)人：______。

20___年___月___日。

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申請(qǐng)工傷申請(qǐng)書(shū)寫(xiě)范本篇七

申請(qǐng)人姓名：

民族：

出生年月：

籍貫：

家庭住址：

聯(lián)系電話(huà)：

請(qǐng)求事項(xiàng)： 請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。

事實(shí)和理由：

申請(qǐng)人與張千萬(wàn)機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故責(zé)任糾紛一案，申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受?chē)?yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無(wú)法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。

申請(qǐng)人：

20xx年xx月xx 日

申請(qǐng)工傷申請(qǐng)書(shū)寫(xiě)范本篇八

申請(qǐng)人：

對(duì)被申請(qǐng)人的傷殘程度予以重新鑒定。

因被申請(qǐng)人訴申請(qǐng)人身?yè)p害賠償一案，申請(qǐng)人不服xx區(qū)人民法院的一審判決，現(xiàn)已提出上訴。在一審審理中被申請(qǐng)人提交法庭xx市法醫(yī)鑒定中心法檢字第xx號(hào)《法醫(yī)學(xué)鑒定書(shū)》，該鑒定依據(jù)被申訴人髖關(guān)節(jié)功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級(jí)》之規(guī)定，將被申請(qǐng)人的傷殘程度定為六級(jí)。申請(qǐng)人認(rèn)為，本案被申請(qǐng)人的傷情是由于申請(qǐng)人在道路上行走時(shí)與我相撞而造成的，應(yīng)屬交通事故，其評(píng)殘依法應(yīng)按照《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》之規(guī)定來(lái)進(jìn)行。根據(jù)該規(guī)定，被申請(qǐng)人的傷情應(yīng)屬或級(jí)傷殘。因此，現(xiàn)申請(qǐng)人根據(jù)我國(guó)《民事訴訟法》的相關(guān)規(guī)定，向貴院申請(qǐng)對(duì)被申請(qǐng)人的傷殘程度予以重新鑒定，以維護(hù)我的合法權(quán)益及法律的公正。

申請(qǐng)工傷申請(qǐng)書(shū)寫(xiě)范本篇九

申請(qǐng)人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號(hào)碼：×××，是××公司職工。聯(lián)系電話(huà)×××××。

被申請(qǐng)人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××職務(wù)：

請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××(時(shí)間)受傷為工傷。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生××工作事故，致使申請(qǐng)人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局。

附：相關(guān)證據(jù)材料。

申請(qǐng)人(簽字)：××。

××××年××月××日。

但是你要是要寫(xiě)的話(huà)可以直接到勞動(dòng)局，勞動(dòng)局有專(zhuān)項(xiàng)表格，有詳細(xì)填寫(xiě)說(shuō)明，可索取后詳細(xì)填寫(xiě)。

申請(qǐng)工傷申請(qǐng)書(shū)寫(xiě)范本篇十

申請(qǐng)人：×××，性別，××年××月×日出生，民族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。

被告：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××任××職務(wù)。

聯(lián)系電話(huà)：××××××請(qǐng)求事項(xiàng)請(qǐng)求勞動(dòng)部門(mén)依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××?xí)r間受傷為工傷。

事實(shí)及理由：

申請(qǐng)人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔(dān)任××工作，在××年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生××工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致××市勞動(dòng)保險(xiǎn)部門(mén)

申請(qǐng)人（簽字）：××備注：說(shuō)明：

1、工傷認(rèn)定材料申報(bào)時(shí)應(yīng)附以下材料：職工工傷（亡）事故情況快報(bào)表、指定醫(yī)院或醫(yī)療機(jī)構(gòu)初次治療工傷的診斷書(shū)、職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)確診后發(fā)給的《職業(yè)病診斷說(shuō)明書(shū)》、工傷事故目擊者的旁證材料、企業(yè)工傷事故分析處理意見(jiàn)、職工本人的人事檔案。

2、此表一式四份，逐級(jí)填寫(xiě)，待認(rèn)定后，一份存企業(yè)、一份存主管部門(mén)、一份送工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，一份存勞動(dòng)和社會(huì)保障行政機(jī)關(guān)工傷認(rèn)定部門(mén)，編號(hào)由工傷認(rèn)定部門(mén)統(tǒng)一編。

3、認(rèn)定結(jié)果送達(dá)時(shí)間：年月日簽收人：

申請(qǐng)工傷申請(qǐng)書(shū)寫(xiě)范本篇十一

申請(qǐng)人：王**，男，20xx年5月11出生，漢族，北京市朝陽(yáng)區(qū)**公司職工，住北京市**區(qū)**街道**樓**單元**號(hào)，電話(huà)：*********被申請(qǐng)人：北京市******有限責(zé)任公司地址：北京市朝陽(yáng)區(qū)***街道***號(hào)法定代表人：李**職務(wù)：董事長(zhǎng)電話(huà)：********郵編：1000**申請(qǐng)事項(xiàng)和理由：

xx勞動(dòng)仲裁委員會(huì)。

二0xx年二月二十日。

申請(qǐng)工傷申請(qǐng)書(shū)寫(xiě)范本篇十二

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

工作崗位：巖工聯(lián)系電話(huà)：13848807370。

家庭地址：內(nèi)蒙古額爾古納市礦區(qū)平安路135號(hào)。

事故發(fā)生經(jīng)過(guò)：

20xx年11月4日8點(diǎn)15分左右，1號(hào)井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場(chǎng)進(jìn)行敲幫問(wèn)頂工作后，沒(méi)發(fā)現(xiàn)頂板有險(xiǎn)情。王松成、張萬(wàn)柱拿起爬子進(jìn)行扒渣，這時(shí)頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬(wàn)柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。

此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折，左內(nèi)踝開(kāi)放性骨折3、創(chuàng)傷性休克4、頭部開(kāi)放性外傷5、左肺挫傷6、腎囊腫，血腫不除外。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺(tái)粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開(kāi)放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。

此致

敬禮！

申請(qǐng)工傷申請(qǐng)書(shū)寫(xiě)范本篇十三

四、判令被告向原告支付住院伙食補(bǔ)助費(fèi)___________元；

五、判令被告向原告支付住院護(hù)理費(fèi)___________元；

六、判令被告向原告支付工傷醫(yī)療期工資差額：_____________元及加發(fā)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金___________元；以上___________至___________項(xiàng)金額共計(jì)為_(kāi)__________元。

七、本案仲裁費(fèi)及訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。

事實(shí)與理由：_____________年___________月___________日，被告聘用原告于_________________公司處任___________一職。___________年___________月___________日，原告發(fā)生_________________事故。后于________________醫(yī)院住院治療，_________________年___________月___________日出院，住院共計(jì)___________天。___________年___________月___________日，原告的傷被鑒定為傷殘___________級(jí)。___________年___________月___________日，___________社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心做出________________字___________號(hào)《職工因工傷（亡）待遇支付決定》，支付原告一次性傷殘補(bǔ)助金___________元。原告在受傷前的每月平均工資為_(kāi)__________元。因原告與被告就工傷待遇賠償事宜未能達(dá)成一致協(xié)議，后經(jīng)勞動(dòng)仲裁，但仍舊未能解決相關(guān)賠償事宜。為維護(hù)原告的合法權(quán)益，故今具狀訴至貴院，請(qǐng)求依法支持原告的請(qǐng)求。

此致

_____________人民法院。

具狀人：________。

________年________月________日。

申請(qǐng)工傷申請(qǐng)書(shū)寫(xiě)范本篇十四

聯(lián)系電話(huà)：

家庭地址：內(nèi)蒙古額爾古納市礦區(qū)平安路xx號(hào)。

事故發(fā)生經(jīng)過(guò)：

20xx年11月4日8點(diǎn)15分左右，1號(hào)井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的`2中段中深孔采場(chǎng)進(jìn)行敲幫問(wèn)頂工作后，沒(méi)發(fā)現(xiàn)頂板有險(xiǎn)情。王松成、張萬(wàn)柱拿起爬子進(jìn)行扒渣，這時(shí)頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬(wàn)柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。

此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：

1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折。

2、左外踝骨折，左內(nèi)踝開(kāi)放性骨折。

3、創(chuàng)傷性休克。

4、頭部開(kāi)放性外傷。

5、左肺挫傷。

6、腎囊腫，血腫不除外。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺(tái)粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開(kāi)放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。

此致

敬禮！

申請(qǐng)工傷申請(qǐng)書(shū)寫(xiě)范本篇十五

申請(qǐng)人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，琢××市×××街，身份證號(hào)碼：×××，是××公司職工，工傷鑒定申請(qǐng)書(shū)。聯(lián)系電話(huà)×××××。

被申請(qǐng)人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××職務(wù)：

請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××(時(shí)間)受傷為工傷。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生××工作事故，致使申請(qǐng)人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局。

附：相關(guān)證據(jù)材料。

申請(qǐng)人(簽字)：××。

××××年××月××日。

申請(qǐng)方名稱(chēng):(單位申請(qǐng)寫(xiě)明單位名稱(chēng),個(gè)人申請(qǐng)寫(xiě)明個(gè)人姓名)。

申請(qǐng)方聯(lián)系人:xxx;申請(qǐng)方聯(lián)系電話(huà):xxxxxxxx。

工傷職工所在單位是否參加工傷保險(xiǎn):x。

用人單位名稱(chēng)及地址:xxx工傷認(rèn)定時(shí)間:xx年xx月xx日。

請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××(時(shí)間)受傷為工傷，工傷鑒定《工傷鑒定申請(qǐng)書(shū)》。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生××工作事故，致使申請(qǐng)人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局。

附：相關(guān)證據(jù)材料。

申請(qǐng)人(簽字)：××。

××××年××月××日。

申請(qǐng)人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，琢××市×××街，身份證號(hào)碼：×××，是××公司職工。聯(lián)系電話(huà)×××××。

被申請(qǐng)人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××職務(wù)：

請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××(時(shí)間)受傷為工傷。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生××工作事故，致使申請(qǐng)人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局。

附：相關(guān)證據(jù)材料。

申請(qǐng)人(簽字)：××。

××××年××月××日。

申請(qǐng)工傷申請(qǐng)書(shū)寫(xiě)范本篇十六

被申請(qǐng)人：北京市******有限責(zé)任公司。

地址：北京市朝陽(yáng)區(qū)***街道***號(hào)。

法定代表人：李**職務(wù)：董事長(zhǎng)。

電話(huà)：********郵編：1000**。

申請(qǐng)人王**訴被申請(qǐng)人*****有限責(zé)任公司工傷賠償一案，貴院于****年**月**日已審理完結(jié)，下達(dá)了[*****]*法民初字第***號(hào)民事判決書(shū)，并于****年**月**日發(fā)生了法律效力。該判決書(shū)規(guī)定，被告北京市******有限公司在本判決書(shū)生效后**日內(nèi)賠償給王**工傷期間工資，醫(yī)療費(fèi)、一次性工傷補(bǔ)助金等共計(jì)***萬(wàn)元。但是被申請(qǐng)人對(duì)貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于****年**月**日以前歸還的**萬(wàn)元，至今分文未付。致使申請(qǐng)人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請(qǐng)求貴院依法執(zhí)行，強(qiáng)令被申請(qǐng)人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項(xiàng)，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔(dān)申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用，以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。

此致

北京市**區(qū)人民法院。

****年**月**日。

附件：**人民法院民事判決書(shū)1份。

申請(qǐng)人：陳某韉，男/女，漢族，生于xxxx年x月xx日，住xxxx.

被申請(qǐng)人：xxxxxxx公司。

法定代表人：xxxx。

委托代理人：有無(wú)都可。

請(qǐng)求事項(xiàng)：依法認(rèn)定申請(qǐng)人xxxxx的受傷為工傷。

事實(shí)及理由：xxx公司于xxx年xx月xx日聘請(qǐng)申請(qǐng)人陳xxxx到該公司從事xxxxx工作。陳xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作過(guò)程中，因xxxxx導(dǎo)致陳xxxxxxxxxxxxx，造成申請(qǐng)人陳xx受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：xxxxxxxxxxx。

由于申請(qǐng)人在上班時(shí)間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷。

此致

xxxxxx勞動(dòng)和社會(huì)保障局。

二oox年xx月xx日。

申請(qǐng)人：某某性別：x年齡：xx歲身份證號(hào)：123456789123456789住址：某某某市某某某社區(qū)某組某某號(hào)電話(huà)：123456789被申請(qǐng)人：某某公司事實(shí)與理由申請(qǐng)人某某系某某公司的職工，在工作期間出現(xiàn)工傷?，F(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會(huì)保障局工傷等級(jí)。診斷結(jié)論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失，右手中指開(kāi)放傷、功能部分喪失。為玖級(jí)。遂請(qǐng)被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人如下費(fèi)用：1、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前10個(gè)月的本人工資。2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前8個(gè)月的本人工資。3、一次性傷殘補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為玖級(jí)傷殘為9個(gè)月的本人工資。共計(jì)27個(gè)月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計(jì)金額為40500元整。

申請(qǐng)人：某某某年某月某日。

申請(qǐng)工傷申請(qǐng)書(shū)寫(xiě)范本篇十七

申請(qǐng)人：王**，男，20xx年5月11出生，漢族，北京市朝陽(yáng)區(qū)**公司職工，住北京市**區(qū)**街道**樓**單元**號(hào)，電話(huà)：*********被申請(qǐng)人：北京市******有限責(zé)任公司地址：北京市朝陽(yáng)區(qū)***街道***號(hào)法定代表人：李**職務(wù)：董事長(zhǎng)電話(huà)：********郵編：1000**申請(qǐng)事項(xiàng)和理由：

申請(qǐng)人王**訴被申請(qǐng)人*****有限責(zé)任公司工傷賠償一案，貴院于****年**月**日已審理完結(jié)，下達(dá)了[*****]*法民初字第***號(hào)民事判決書(shū)，并于****年**月**日發(fā)生了法律效力。該判決書(shū)規(guī)定，被告北京市******有限公司在本判決書(shū)生效后**日內(nèi)賠償給王**工傷期間工資，醫(yī)療費(fèi)、一次性工傷補(bǔ)助金等共計(jì)***萬(wàn)元。但是被申請(qǐng)人對(duì)貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于****年**月**日以前歸還的**萬(wàn)元，至今分文未付。致使申請(qǐng)人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請(qǐng)求貴院依法執(zhí)行，強(qiáng)令被申請(qǐng)人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項(xiàng)，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔(dān)申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用，以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。

此致

北京市**區(qū)人民法院。

***年**月**日。