工傷報案申請書樣本 工傷申請報告書(2篇)

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最新工傷報案申請書樣本(推薦)一

法定代表人：______________

委托代理人：______________

乙方：______________，系受害人_______________之(夫)妻或其他第二順序繼承人。

現(xiàn)乙方受受害人供養(yǎng)的全體親屬委托處理

_______________

死亡的相關(guān)善后事宜。乙方居民身份證號碼：______________

甲方單位職工_______________，因工作原因于_____年_____月_____日在某處受傷，經(jīng)搶救無效死亡。

_______________于_____年_____月_____日生，供養(yǎng)親屬情況：_________________

妻子：_________________姓名_______________出生日期

家庭住址：_________________

長(次)子(女)：_________________姓名_______________

出生日期：_________________

家庭住址：_________________

父(母)：_________________姓名_______________

出生日期：_________________

家庭住址：_________________

為妥善處理______________因公死亡的善后事宜，依據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等有關(guān)法律法規(guī)，現(xiàn)甲、乙雙方就賠償問題雙方在平等協(xié)商的基礎(chǔ)上，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

一、甲方賠償乙方喪葬補(bǔ)助金_______________元;

二、甲方一次性賠償死亡補(bǔ)助金_______________元;

三、供養(yǎng)親屬(子女不滿18歲，父母為無收入或者已辦理退職、退休)一次性補(bǔ)償費(fèi)用_______________元;

四、其他費(fèi)用：_________________在上述款項基礎(chǔ)上，甲方自愿另行一次性賠償乙方供養(yǎng)親屬補(bǔ)助金_______________元。上述一、二、三、四項合計人民幣_______________元(大寫人民幣_______________元整);

四、上述款項于_____年_____月_____日一次性支付與乙方_______________名下__________銀行號：______________

五、乙方負(fù)責(zé)賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負(fù)責(zé)，與甲方無關(guān)。

六、協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

七、本協(xié)議一式四份，甲乙雙方各執(zhí)兩份，公安機(jī)關(guān)留存四份。

甲方：_________________(簽字)

委托代理人：_________________乙方：_________________(捺印)

身份證號：_________________見證人：_________________(注明與受害人之間的關(guān)系)

_____年_____月_____日

最新工傷報案申請書樣本(推薦)二

甲方：______________有限公司

委托代理人：___________

乙方：_______________、系死亡人_______________之父母。

乙方_______________供養(yǎng)的全體親屬處理_______________死亡的相關(guān)善后事宜。

甲方單位職工___________年________月________日參加工作，于________年________月__________日________點下班后在宿舍內(nèi)休息因患有_____________疾病，起床后感覺眩暈隨經(jīng)同公司工友送往_____________人民醫(yī)院救治，因病情嚴(yán)重后轉(zhuǎn)到__________________________醫(yī)院住院治療，經(jīng)搶救無效死亡。

基于上述事實及相關(guān)的法律規(guī)定，甲、乙雙方自愿放棄工傷認(rèn)定申請，已共同確定_______________為非工傷死亡。

_______________于_____________年__________月__________日出生，供養(yǎng)親屬情況：

父親：______________年齡_________出生日期_____________職業(yè)_____________家庭住址__________________________

母親：______________年齡_________出生日期_____________職業(yè)_____________家庭住址__________________________

為妥善處理_______________死亡的善后事宜，雙方在平等協(xié)商的基礎(chǔ)上，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

一、甲、乙雙方依據(jù)《中華人民共和國勞動保險法實施條例》非因工死亡職工的喪葬補(bǔ)助金為本企業(yè)職工2個月的平均工資________元、供養(yǎng)親屬補(bǔ)助金供養(yǎng)人為2人的為本企業(yè)職工9個月的平均工資________元。

二、甲方以人道主義精神發(fā)展為本，衡水市第五人民醫(yī)院、哈勵遜國際和平醫(yī)院關(guān)于_______________的住院救護(hù)費(fèi)________元，停尸費(fèi)________元由甲方承擔(dān)。

除法律規(guī)定之外，甲方另外再一次性補(bǔ)償乙方死亡補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬補(bǔ)助金、喪葬補(bǔ)助金、六個月的平均工資等費(fèi)用共計________元整。

三、乙方領(lǐng)取上述各項費(fèi)用后，本合同自簽訂之日起甲方已履行了補(bǔ)償給付義務(wù)。

四、乙方自愿放棄就甲方補(bǔ)償后所享有仲裁、訴訟的權(quán)利。

五、乙方補(bǔ)償款項在供養(yǎng)親屬人數(shù)及合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負(fù)責(zé)，與甲方無關(guān)。

六、協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

七、本協(xié)議的最終解釋權(quán)歸甲方。

八、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發(fā)生法律效力，協(xié)議一式三份，具有同等法律效力，甲方執(zhí)兩份，乙方執(zhí)一份。

甲方：______________(蓋印)

委托代理人：______________

乙方：______________

簽訂時間：______________