死亡待遇領取申請書范本 參保人員死亡待遇申請表(7篇)

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關于死亡待遇領取申請書范本一

甲方：_____________________

______年______月______日出生，

身份證編號：_______________

乙方：_____________________

______年______月______日出生，

身份證編號：_______________

乙方系__________________的妻兒。____________(系甲方雇工)于______年______月______日在為甲方(系____________生前雇主)勞動時，因電擊死亡。為解決因____________死亡的善后賠償事宜，

甲、乙雙方經協(xié)商一致，達成以下協(xié)議：

一、因____________家屬來滬料理____________后事的車旅費、住宿費以及在處理死者火化前的生活費，由甲方承擔。

二、發(fā)生在上海期間的____________的喪葬費由甲方承擔。

三、以上第一、二條款項由甲方按乙方提供的支付憑證，按實結算。

四、甲方一次性向乙方支付因____________死亡的賠償金，計人民幣____________萬元。

五、以上第四條款的賠償金，由甲方最遲于______年______月______日存于____________在銀行開立的存款賬戶內。在甲方向____________名下存款賬戶存人該賠償款時，乙方應向甲方出具收款收據。

六、雙方約定，在甲方履行了上述全部款項賠付義務后，乙方不再以其他任何理由向甲方再行賠償和補償要求。

七、本協(xié)議一式三份，甲、乙方各持一份。____________市____________公證處備查一份。本協(xié)議自雙方簽字之日起成立。

八、本協(xié)議在履行期間發(fā)生爭議，自行不能協(xié)商解決的，由上海市人民法院管轄。

協(xié)議人：

甲方：_______________?乙方：_______________

簽訂日期：_______________

簽訂地點：_______________

關于死亡待遇領取申請書范本二

陳工傷死亡賠償協(xié)議書

甲方：

1、羅，陳之子

2、羅，陳之夫。身份證號碼：

3、倪，陳之母。身份證號碼：

乙方：有限責任公司

法定代表人：洪，職務：。

丙方：洪，身份證號碼：

甲方羅之妻陳系乙方工人，因工作原因于20xx年6月21日發(fā)生工傷事故，因醫(yī)治無效于20xx年6月22日死亡。為妥善解決陳死亡善后事宜，甲、乙、丙三方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經協(xié)商達成協(xié)議如下：

一、喪葬事宜：

甲、乙、丙三方共同配合，及時處理死者喪葬事宜。所需喪葬費用由乙方支付。(全部救治費用已由乙方支付。)

二、賠償金額：

乙方向甲方之倪支付賠償金壹萬元;向甲方之羅、羅支付賠償金捌萬陸仟元。除上述費用外，甲方不得再向乙方主張任何費用。

三、付款期限：

20xx年6月30日前支付倪全部賠償金壹萬元，支付羅、羅××部分賠償金伍萬元;20xx年5月21日前支付羅、羅剩余全部賠償金叁萬陸仟元。

三、違約責任：

1、乙方遲延付款的，甲方有權要求乙方一次性支付余款，并有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。

2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執(zhí)行的，應當向對方支付實現(xiàn)債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。

四、擔保條款：

丙方為乙方全面實際地履行賠償義務而向甲方提供擔保。

甲方簽字：___________________

時間：___________________

乙方簽字蓋章：___________________ 時間：___________________

丙方簽字： ___________________時間：___________________

關于死亡待遇領取申請書范本三

甲方：_____________

乙方：________，________，________，________，________，________。

_____年_____月_____日_____時_____分，___駕駛小客車(內乘_____、_____)由西向東行至北京市_____區(qū)_____與_____國道交叉口西_____公里處時，車輛駛入路北側與路樹相撞，造成王_____搶救無效死亡?，F(xiàn)_____(甲方)與_____的名近親屬(乙方)_____死亡賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：

一、甲方一次性支付給乙方六人死亡賠償金、被扶養(yǎng)人生活費等共計貳拾貳萬元(未包括喪葬費，喪葬費壹? ? 元已經在本協(xié)議簽定前由_____支付給了_____的哥哥_____)。

二、甲方將上述貳拾貳萬元于本協(xié)議簽訂后____日內匯入乙方六人共同指定的銀行帳號。帳號為：_________________________

三、上述費用支付給乙方六人后，由乙方六人內部自行分配、處理，其分配、處理的方式、 后果與甲方無關。

四、甲方履行匯款義務后，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就王_____死亡一事向甲方要求其他任何費用。

五、甲方履行匯款義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

七、本協(xié)議內容甲乙雙方共七人已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方共七人明白本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。

八、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，

九、本協(xié)議自甲乙雙方共七人簽字時生效。本協(xié)議一式七份，甲乙雙方每人各執(zhí)一份。

甲方：_______________

乙方：_______________

_____年_____月_____日

關于死亡待遇領取申請書范本四

甲方：

乙方：,,,,,

20xx年5月7日17時00分，于駕駛小客車(內乘王、王x)由西向東行至北京市xx區(qū)與國道交叉口西1.5公里處時，車輛駛入路北側與路樹相撞，造成王搶救無效死亡?，F(xiàn)于(甲方)與王六名近親屬(乙方)就王死亡賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協(xié)商，達成如下死亡賠償協(xié)議書范本：

一、甲方一次性支付給乙方六人死亡賠償金、被扶養(yǎng)人生活費等共計貳拾貳萬元(未包括喪葬費，喪葬費壹萬五仟元已經在本協(xié)議簽定前由梁支付給了王哥哥王)。

二、甲方將上述貳拾貳萬元于本協(xié)議簽訂后 日內匯入乙方六人共同指定的銀行帳號。帳號為：

三、上述費用支付給乙方六人后，由乙方六人內部自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無關。

四、甲方履行匯款義務后，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就王死亡一事向甲方要求其他任何費用。

五、甲方履行匯款義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

七、本協(xié)議內容甲乙雙方共七人已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方共七人明白本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。

八、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，

九、本協(xié)議自甲乙雙方共七人簽字時生效。本協(xié)議一式七份，甲乙雙方每人各執(zhí)一份。

甲方： 乙方：

年 月 日

關于死亡待遇領取申請書范本五

甲方

乙方

丙方 性別 身份證號碼 備注 系_ ? ? ? ?妻子 系_ ? ? ??父親 系_ ? ? ??母親 系_ ? ? ??兒子 系_ ? ? ??車駕駛員 系_ ? ? ??車所有人

一. 事故發(fā)生時間： 年 月 日;地點：

二. 事故概況： 年 月 日中午，_ ? ? ??駕駛_ ? ? ??與_ ? ? ??在_ ? ? ??發(fā)生交通事故，_ ? ? ??送_ ? ? ??醫(yī)院經搶救無效死亡。

三. 協(xié)議條款：

甲乙丙三方在自愿的基礎上，依據國家相關法律、法規(guī)的規(guī)定，在_ ? ? ??分局交通警察支隊的見證下, 經協(xié)商一致，就事故賠償事項協(xié)議如下：

1. 乙方和丙方一次性賠償甲方各種人身損害賠償項目以及財產損失項目等費用(含保險公司賠付的任何費用)共計_ ? ? ??萬元(小寫：_ ? ? ??元)整，其中包括已預付人民幣_ ? ? ??萬元和剩余款項_ ? ? ??萬元。

2. 甲方同意接受上述賠償款項，認同_ ? ? ??分局交通警察支隊所作的事故責任認定，承諾不再要求乙方、丙方任何形式的費用和承擔其他任何責任，并保證不再要求司法部門追究乙、丙方的任何責任。甲方保證配合乙、丙方向司法機關等有關部門說明情況，出具相關文件或證明。

3. 甲方積極配合乙方、丙方進行事故保險理賠事宜，保險公司所有理賠費用全部歸丙方所有。

4. 本協(xié)議簽訂后拾個工作日內向甲方支付賠償金_ ? ? ??萬元，剩余款項_ ? ? ??萬元，待丙方與保險公司理賠工作結束后拾個工作日內全部付清。

5. 丙方支付上述款項時甲方應出具收據。

6. 甲方到場簽字人(或委托人)保證有全權代理權。

7. 本協(xié)議一式三份，甲方和乙、丙方各執(zhí)一份，_ ? ? ??分局交通警察支隊留存一份，三份具有同等的法律效力，自雙方簽字(蓋章)之日生效。

年_ ? ? ??月? ? ? ???日中午，_ ? ? ??駕駛_ ? ? ??車與_ ? ? ???在_ ? ? ??發(fā)生交通事故，_ ? ? ??送_ ? ? ??醫(yī)院經搶救無效死亡。

事故發(fā)生后，_ ? ? ??及時向110及120報案，其本人和所在單位對事故的賠償積極主動，多次進行慰問，積極配合處理后事。其單位領導帶隊參加追悼會并提供等相應幫助。

年_ ? ? ??月? ? ? ???日，我們自愿協(xié)商，達成了“交通事故賠償協(xié)議書”，現(xiàn)在已經開始履行。通過了解，得知_ ? ? ??其家庭有老人和小孩需要贍養(yǎng)和扶養(yǎng)，是其家庭的主要經濟來源。事故發(fā)生后，_ ? ? ??對其行為產生的嚴重后果表示了懺悔。

作為死者家屬，我們對_ ? ? ??的行為能夠諒解，特請求有關司法機關從輕處理。

諒解人簽署：

姓名

性別

身份證號碼

與_ ? ? ??關系

簽名/時間

授權委托書

茲授權委托 身份證號： 代表我們全權處理交通事故的相關事項，并認可其簽署的所有文件。

受委托人無轉委托權。 委托人：

姓名

性別

身份證號碼

與關系

簽名/時間

關于死亡待遇領取申請書范本六

賠償權利人(甲方)：___，_，_族，出生于19__年__月__日，住____村四組。系___之妻。

__：_，_族，出生于19__年_月__日，住___村四組，系___長女。

___：_，_族，出生于19__年_月__日，住____村四組，系___次女。

賠償義務人(乙方)：____有限責任公司。 負責人：__，系該公司總經理

20__年_月__日晚__時左右，___在___有限責任公司(___一號礦)井下作業(yè)中不幸遇難。事故發(fā)生后，賠償權利人與賠償義務人間本著公平、合理、自愿、合法的原則，就死亡賠償相關事宜達成如下協(xié)議：

一、乙方一次性支付給甲方死亡賠償金、親屬撫恤金、喪葬補助金及該死亡糾紛產生的其他一切費用合計63萬元(大寫：陸拾叁萬元整)。

二、甲方在簽訂該協(xié)議后于當日先行支付53萬元整，剩余10萬元在___安葬入土后當日即行支付。(該10萬元由乙方在簽訂協(xié)議時先行交付給___村主任___保管，___明入土后由___轉帳到___帳戶上)。

三、協(xié)議約定是雙方在清醒意識下真實意思表示，協(xié)議簽訂開始履行后，甲方不得再向乙方及任何組織和個人提出其他任何請求和主張，自愿放棄協(xié)議以外的其他一切補償請求。

四、甲方一致同意所有賠償款采取銀行轉賬支付，由乙方存入到___的農村商業(yè)銀行賬戶中。

五、乙方只負責履行賠償款的支付，甲方權利人之間的分配和繼承由甲方自行解決，與乙方無關。

六、該協(xié)議一式5份，賠償權利人、賠償義務人各持一份，巡檢鎮(zhèn)人民政府存檔一份。

七、該協(xié)議甲乙雙方簽字后即生效。

賠償權利人(甲方)： 賠償義務人(乙方):

協(xié)議簽訂見證人：

協(xié)議簽訂時間：20__年8月17日

關于死亡待遇領取申請書范本七

工傷死亡賠償協(xié)議模板

甲方：_________________

法定代表人：_________________

委托代理人：_________________

乙方：_________________，系受害人之(寫明與受害人的關系)。

現(xiàn)乙方受受害人供養(yǎng)的全體親屬委托(特別授權)處理死亡的相關善后事宜。

甲方單位員工，因工作原因于年月日在廠區(qū)內(或其他起點)受傷，經搶救無效死亡。其供養(yǎng)親屬情況：_________________

父親：_________________姓名年齡出生日期職業(yè)家庭住址

母親：_________________姓名年齡出生日期職業(yè)家庭住址

妻子：_________________姓名年齡出生日期職業(yè)家庭住址

子女：_________________姓名年齡出生日期職業(yè)家庭住址

子女：_________________姓名年齡出生日期職業(yè)家庭住址

為妥善處理死亡的善后事宜，依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等有關法律法規(guī)，現(xiàn)甲乙雙方就賠償，雙方在平等協(xié)商的基礎上，自愿達成如下協(xié)議：_________________

一、甲方賠償乙方喪葬補助金：_________________元;

二、甲方一次性賠償乙方供養(yǎng)親屬補助金元;

三、甲方一次性賠償死亡補助金元;

四、其他費用。在上述款項基礎上，甲方自愿另行補償乙方元。

上述一、二、三、四項合計人民幣元元。

四、付款方式和付款時間;

五、乙方負責賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負責，與甲方無關。

六、協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

甲方：_________________(蓋印)乙方：_________________

委托代理人：_________________

電話：_________________電話：_________________

_____年 _____月____ 日_____年 _____月____ 日