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最新調(diào)解山場糾紛議協(xié)議書范本(優(yōu)質(zhì)12篇)

格式:DOC 上傳日期:2023-11-20 15:04:13 頁碼:7
最新調(diào)解山場糾紛議協(xié)議書范本(優(yōu)質(zhì)12篇)
2023-11-20 15:04:13    小編:ZTFB

總結(jié)是一種有效的學(xué)習(xí)方法,它可以加深我們對知識的理解和記憶。在寫總結(jié)時,我們可以采用歸納法、演繹法等寫作方法,使文章更具邏輯性。以下是小編為大家整理的一些建筑設(shè)計案例和建筑師作品,供大家參考和欣賞。

調(diào)解山場糾紛議協(xié)議書范本篇一

甲方:

乙方:

經(jīng)雙方協(xié)商一致,現(xiàn)(甲方)與(乙方)就2011年8月3日在車間打架至乙方受傷賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經(jīng)友好協(xié)商,達(dá)成如下協(xié)議:

一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi),精神撫慰金等合計人民幣__________元,此賠償款直接由公司從甲方工資中扣除支付給乙方。

二、上述費(fèi)用支付給乙方后,由乙方自行安排處理,其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。

三、甲方履行賠償義務(wù)后,乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費(fèi)用要求。

四、甲方履行賠償義務(wù)后,就此事處理即告終結(jié),甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因這次賠償事故的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān),甲方對此不再承擔(dān)任何責(zé)任。

五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。

六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

七、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,本協(xié)議書一式二份,雙方各執(zhí)一份,經(jīng)雙方簽字或者捺指印后生效,雙方當(dāng)事人各應(yīng)以此為據(jù),全面切實履行本協(xié)議,不得再以任何理由糾纏。

八、乙方今后身體或者精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。

甲方簽字:

乙方簽字:

20xx年xx月xx日。

調(diào)解山場糾紛議協(xié)議書范本篇二

乙方:吳書春,男,59歲,河?xùn)|區(qū)重溝鎮(zhèn)吳坊頭村人。

患者吳書春,男,59歲,河?xùn)|區(qū)重溝鎮(zhèn)吳坊頭村人。因身體不適,于20xx年6月13日到甲方就診,發(fā)現(xiàn)病人病情嚴(yán)重,值班醫(yī)生建議到上級醫(yī)院就診,病人未采納醫(yī)生建議繼續(xù)留下治療,后病情加重,雖經(jīng)醫(yī)生全力搶救并撥打120病人還是發(fā)生意外死亡,雙方發(fā)生糾紛,經(jīng)雙方協(xié)商,自愿達(dá)成如下協(xié)議:

一、因乙方(親屬)拒絕做醫(yī)療事故技術(shù)鑒定,本糾紛性質(zhì)無法認(rèn)定。甲方本著同情的態(tài)度,一次性補(bǔ)償乙方醫(yī)療費(fèi)等各項費(fèi)用共計人民幣28000元(大寫:貳萬捌仟元整),付款時間20xx年6月15日1時。如此補(bǔ)償高于法定標(biāo)準(zhǔn)視為甲方自愿贈予,低于法定標(biāo)準(zhǔn)視為乙方(親屬)主動放棄。

二、本醫(yī)患糾紛一次性處理終結(jié),雙方不得再有任何異議。乙方(親屬)以后不再提出任何無理要求,否則與甲方無關(guān)。

三、本協(xié)議雙方簽字后生效。

四、本協(xié)議書一式四份,甲乙雙方及見證人各執(zhí)一份,衛(wèi)生局存檔一份,具有同等法律效力。

甲方簽字:

負(fù)責(zé)人簽字:

乙方(親屬)簽字:

見證人:

二〇xx年六月十五日。

調(diào)解山場糾紛議協(xié)議書范本篇三

乙方:______________(員工)。

茲就乙方解除與甲方勞動關(guān)系糾紛事宜,經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商一致,達(dá)成如下協(xié)議,以期共同遵守。

一、對于______________之違紀(jì)事宜,甲方已經(jīng)充分理解到自己的做法確實給乙方造成了不良影響,甲方對此向乙方表示歉意,對乙方因此解除勞動關(guān)系之決定不再持有異議。

二、考慮到甲方在乙方工作期間的實際情況,及目前的實際處境,乙方經(jīng)研究決定向甲方支付一次性補(bǔ)助金,金額為人民幣______________元整;乙方支付甲方之補(bǔ)助費(fèi)用,已經(jīng)充分考慮了甲方的實際情況,并本著以人為本的原則,充分體現(xiàn)乙方對甲方的人文關(guān)懷,而做出的一次性補(bǔ)助。

三、本協(xié)議書簽訂后,甲方須在_______日內(nèi)向區(qū)勞動爭議仲裁委員會對雙方間的勞動爭議案件提出撤回申請,并向乙方提供該仲裁委員會制作的撤回申請裁定文書,乙方在收到甲方提供的該裁定文書后當(dāng)日支付一次性補(bǔ)助費(fèi)用。

四、乙方將以工資形式支付甲方一次性補(bǔ)助費(fèi)用,將該補(bǔ)助費(fèi)用直接存入所代甲方開立的銀行存折,甲方或者其代理人簽收領(lǐng)取該存折后即視為乙方已經(jīng)履行完畢支付義務(wù)。

五、甲方承諾自本協(xié)議履行完畢后,甲乙雙方之間不再存在任何其他未了糾紛,甲方承諾不得再以任何理由向乙方主張任何其他民事權(quán)利。

六、甲乙雙方約定,雙方均應(yīng)積極履行完畢本協(xié)議第三條約定的事項,乙方應(yīng)按約定向甲方或者經(jīng)其特別授權(quán)的代理人交付上述約定款項,甲方(或者特別授權(quán)代理人)收到后應(yīng)簽署收款憑據(jù)。如果乙方不按照約定履行付款義務(wù),應(yīng)該承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。

七、本協(xié)議自雙方代理人簽字之日起生效。

八、本協(xié)議一式四份,雙方各執(zhí)一份,由乙方向有關(guān)部門備案二份。

甲方:______________乙方:______________。

調(diào)解山場糾紛議協(xié)議書范本篇四

合同乙方:蘭州××大酒樓,地址蘭州市××路××號。

負(fù)責(zé)人:張××,該酒樓經(jīng)理。

丙方:蘭州××物業(yè)管理有限公司,地址蘭州市××路××號。

法定代表人:劉××,該公司董事長。

二0xx年×月××日凌晨,蘭州××酒樓雇員肖××、曾××、王××、曹××與人斗毆誤將在酒樓就餐的鄒××打傷,造成鄒××右眼永久性失明。事件發(fā)生后,肖××等四人潛逃至今下落不明。經(jīng)人民調(diào)解委員會主持調(diào)解,甲乙丙三方就鄒××傷害賠償事宜達(dá)成以下協(xié)議條款:

一、就甲方被誤傷致殘一事,合同乙方認(rèn)為除直接肇事者外,自身也有一定責(zé)任,并愿就甲方受傷致殘一事予以賠償。

二、合同乙方的賠償金額總數(shù)為人民幣貳拾壹萬伍仟元整,主要為醫(yī)療費(fèi)、傷殘賠償金及被撫養(yǎng)人生活費(fèi)等??紤]到合同乙方的具體情況,甲方愿放棄其它賠償要求。

三、合同乙方付款方式為:全部現(xiàn)金付款。本協(xié)議生效后,六月底以前向甲方交付現(xiàn)金×萬元,其中五天內(nèi)先付×萬元(含以前已交付部分),余下×萬元六月底前付清。七月×日前付×萬元,八月×日前付×萬元,九月×日前付完最后×萬元。逾期未付,合同乙方應(yīng)承擔(dān)未付部分的違約金每日千分之一。

四、丙方作為合同乙方的物業(yè)管理單位自愿擔(dān)保本協(xié)議的執(zhí)行。

五、合同乙方賠償后,甲方將不再就此事提起訴訟。若合同乙方違約,則甲方有權(quán)提起訴訟。

六、合同乙方及擔(dān)保人有權(quán)追究本案幾名肇事者的民事責(zé)任。但合同乙方是否追究,不影響本協(xié)議執(zhí)行。

七、本協(xié)議經(jīng)甲方簽字,乙、丙方簽字蓋章后生效。

八、本協(xié)議一式四份,甲、乙、丙三方及人民調(diào)解委員會各執(zhí)一份,具有同等法律效力。

甲方(簽字)

合同乙方(蓋章)

丙方(蓋章)

調(diào)解員(簽字)

人民調(diào)解委員會(蓋章)

20xx年x月x日

調(diào)解山場糾紛議協(xié)議書范本篇五

甲方:

乙方:

丙方:

丁方:

甲乙丙丁四方本著互諒互讓的原則,綜合考慮雙方實際情況,就20__年__月__日發(fā)生在方工地的甲方人身損害賠償問題,經(jīng)雙方協(xié)商,現(xiàn)達(dá)成和解協(xié)議如下:

二、甲方于20__年__月__日治療終結(jié)出院,繼續(xù)康復(fù),對此,雙方予以確認(rèn);。

四、方一次性補(bǔ)償給甲方業(yè)已發(fā)生和將來發(fā)生的與此事有關(guān)的醫(yī)藥費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)、殘疾賠償金以及一切補(bǔ)償和賠償費(fèi)用總計人民幣__元整(大寫:__萬元);方支付__方墊付甲方的各種費(fèi)用__元(大寫:__萬元),甲方以及甲方有關(guān)親屬、朋友等不得用任何方式或者變相的方式以此事為由向乙方、丙方提出任何請求,至此,雙方之間在履行本協(xié)議后相互之間不再有任何債權(quán)債務(wù)糾紛。

五、本協(xié)議經(jīng)雙方簽字或者蓋章后生效。一式份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,見證人一份,雙方身份證復(fù)印件、營業(yè)執(zhí)照、機(jī)構(gòu)代碼證復(fù)印件為本協(xié)議書附件。

甲方(簽字)。

乙方(簽字)。

丙方:

丁方:

見證人(簽字)。

簽約日期:

簽約地點:

調(diào)解山場糾紛議協(xié)議書范本篇六

茲就乙方解除與甲方勞動關(guān)系糾紛事宜,經(jīng)甲、乙雙方友好協(xié)商一致,達(dá)成如下協(xié)議,以期共同遵守。

一、因甲方存在未向乙方繳納相應(yīng)社會保險、簽訂書面勞動合同等事宜,現(xiàn)乙方依法解除與甲方的勞動關(guān)系,經(jīng)雙方一致確認(rèn):勞動合同解除時間為本協(xié)議簽訂之日。

二、考慮到乙方在甲方及甲方關(guān)聯(lián)公司處(特指乙方在甲方廣州、上海、青島、西安等經(jīng)營門店的其他公司)的工作年限以及其他實際情況,甲方自愿一次性支付乙方經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金、雙倍工資、社保補(bǔ)償金等費(fèi)用共計人民幣__________元(大寫__________)。

三、甲方需在本協(xié)議書簽字生效當(dāng)日一次性向乙方(或其特別授權(quán)代理人)支付上述款項,乙方(或特別授權(quán)代理人)收款后應(yīng)向甲方出具收條。

四、乙方自本協(xié)議上述款項履行完畢后,乙方不再以任何理由、任何方式向甲方或甲方關(guān)聯(lián)公司主張權(quán)利,甲、乙雙方之間不再存在任何其他未了糾紛。

五、甲、乙雙方應(yīng)嚴(yán)格遵守本協(xié)議上述約定事項,若任何一方拒不履行本協(xié)議約定事項,違約方應(yīng)向守約方承擔(dān)違約金__________元。

六、因本協(xié)議書引起的任何爭議,甲、乙雙方應(yīng)友好協(xié)商解決,如協(xié)商不成,任何一方均有權(quán)向合同簽訂地西安市雁塔區(qū)人民法院提起訴訟。

七、本協(xié)議自甲、乙(或特別授權(quán)代理人)雙方簽字之日起生效。

八、本協(xié)議一式三份,雙方各執(zhí)一份,另一份備案乙方代理人處,均具有同等法律效力。

__________年__________月__________日

調(diào)解山場糾紛議協(xié)議書范本篇七

甲方:×××醫(yī)院乙方:××××(患者或其家屬)。

鑒于患者曾于*年*月*日至*年*月*日在甲方處住院治療,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議,但均愿通過協(xié)商解決;故,甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則,根據(jù)相關(guān)法律的規(guī)定,經(jīng)充分協(xié)商,達(dá)成本協(xié)議如下,共同遵照執(zhí)行。

第一條補(bǔ)償項目及計算方法;。

甲方同意向乙方補(bǔ)償下述款項:

醫(yī)療費(fèi):

交通費(fèi):

住院伙食補(bǔ)助費(fèi):

殘疾賠償金:

死亡賠償金:

后續(xù)治療費(fèi):

殘疾輔助器具費(fèi):

精神損害賠償金:

其他:

第四條本協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,自雙方授權(quán)代表簽字蓋章之日起生效。

甲方:乙方:

年月日年月日。

調(diào)解山場糾紛議協(xié)議書范本篇八

乙方:xxx。

茲就甲方與乙方有關(guān)勞動合同等勞動糾紛事宜,經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商一致,達(dá)成如下協(xié)議,以期共同遵守。

一、對于未能及時簽訂勞動合同的事宜,甲方已經(jīng)充分理解到自己的做法確實存在一定問題,并給乙方造成了不良影響,甲方對此向乙方表示歉意。

二、因校區(qū)搬遷,用工崗位進(jìn)行調(diào)整,因此從_____年_____月起甲方不再繼續(xù)聘用乙方,并與乙方解除勞動關(guān)系。

三、補(bǔ)償辦法。

1、考慮到乙方在甲方工作期間的實際情況,甲方經(jīng)研究決定向乙方按在甲方工作的實際年限,每滿一年支付乙方最近一個月的工資的標(biāo)準(zhǔn)(六個月以上的按一年計算;不滿六個月的支付半個月的工資),一次性向乙方支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。

乙方于_____年_____月進(jìn)入甲方工作,工作年限為_____年_____月,最近一月工資額為_____元整。因此,甲方向乙方一次性支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金人民幣_____元(大寫:______整)。

甲方支付乙方之補(bǔ)償費(fèi)用,已經(jīng)充分考慮了乙方的實際情況,并本著以人為本的原則,充分體現(xiàn)甲方對乙方的人文關(guān)懷,而做出的一次性補(bǔ)償。

四、本協(xié)議書簽訂后,乙方須在三日內(nèi)向勞動監(jiān)察部門對雙方的勞動爭議提出撤回投訴,并向甲方提供撤回投訴申請的相應(yīng)證明文書,甲方在收到乙方提供的該文書后于五個工作日內(nèi)支付一次性補(bǔ)償費(fèi)用。

五、甲方將以現(xiàn)金形式支付乙方一次性補(bǔ)償費(fèi)用,乙方或者其代理人簽收領(lǐng)取該款項后即視為甲方已經(jīng)履行完畢支付義務(wù)。

六、乙方承諾自本協(xié)議履行完畢后,甲乙雙方之間不再存在任何其他未了糾紛,乙方承諾不得再以任何理由向甲方主張任何其他民事權(quán)利。

七、甲乙雙方約定,雙方均應(yīng)積極履行完畢本協(xié)議第二、三、四條約定的事項,甲方應(yīng)按約定向乙方或者經(jīng)其特別授權(quán)的代理人交付上述約定款項,乙方(或者特別授權(quán)代理人)收到后應(yīng)簽署收款憑據(jù)。如果甲方不按照約定履行付款義務(wù),應(yīng)該承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。

八、本協(xié)議自雙方代理人簽字之日起生效。

九、本協(xié)議一式肆份,甲方叁份,乙方壹份。

甲方:乙方:

年月日年月日。

調(diào)解山場糾紛議協(xié)議書范本篇九

乙方:______(患者或其家屬)。

鑒于患者_(dá)_曾于_年_月_日至_年_月_日在甲方處住院治療,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議,但均愿通過協(xié)商解決;故,甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則,根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》以及相關(guān)法律的規(guī)定,經(jīng)充分協(xié)商,達(dá)成本協(xié)議如下,共同遵照執(zhí)行。

第一條本協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下:

______職工平均工資:元。

______城鎮(zhèn)居民平均生活費(fèi):元。

______城鎮(zhèn)居民最低生活保障金:元。

第二條補(bǔ)償項目及計算方法。

甲方同意向乙方補(bǔ)償下述款項:______。

第三條甲方同意于本協(xié)議生效后_日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。

第四條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié),乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利,否則乙方應(yīng)無條件返還甲方以支付的全部款項,且不得已本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

第五條本協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。

調(diào)解山場糾紛議協(xié)議書范本篇十

原告某某訴被告___縣___汽車運(yùn)輸有限責(zé)任公司交通事故損害賠償一案,經(jīng)雙方協(xié)商,已同意和解,現(xiàn)達(dá)成和解協(xié)議如下:

一、經(jīng)原、被告雙方協(xié)商確認(rèn),本案交通事故各項損害賠償項目和費(fèi)用為:死亡賠償金67796.20元、原告某某生活費(fèi)10545.68元、喪葬費(fèi)8015.52元、誤工費(fèi)387元、交通費(fèi)8372元、住宿費(fèi)1440元和貨物運(yùn)費(fèi)損失20__元。上述費(fèi)用共計為人民幣壹拾叁萬伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小寫:135141.48元)。

現(xiàn)本著互諒互讓的原則,綜合考慮雙方實際情況,原告方同意在上述所列損害賠償費(fèi)用的基礎(chǔ)上進(jìn)行適當(dāng)核減,雙方最終確定本案實際賠償金額為人民幣壹拾貳萬貳仟整(小寫:122000元)。

二、上述損害賠償費(fèi)人民幣壹拾貳萬貳仟整(小寫:122000元)由乙方于本協(xié)議簽訂的同時一次性向甲方支付清結(jié)。

如被告方未能按照本條約定及時足額支付損害賠償費(fèi),則原定核減部分將不予核減,仍須按人民幣壹拾叁萬伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小寫:135141.48元)支付原告方賠償費(fèi)用。

三、本案法院訴訟費(fèi)由原、被告雙方各承擔(dān)50%。因訴訟費(fèi)已由原告方在本案起訴時即已預(yù)交,被告方同意于本協(xié)議簽訂的同時將所需承擔(dān)的訴訟費(fèi)支付給原告方。

四、本協(xié)議經(jīng)雙方或其代理人簽署后生效。一式三份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,提交受訴人民法院備案一份。

甲方(簽字):_________乙方(蓋章):_________。

代理人(簽字):_________代理人(簽字):_________。

簽約日期:____年____月____日

調(diào)解山場糾紛議協(xié)議書范本篇十一

茲就乙方解除與甲方勞動關(guān)系糾紛事宜,經(jīng)甲、乙雙方友好協(xié)商一致,達(dá)成如下協(xié)議,以期共同遵守。

一、因甲方存在未向乙方繳納相應(yīng)社會保險、簽訂書面勞動合同等事宜,現(xiàn)乙方依法解除與甲方的勞動關(guān)系,經(jīng)雙方一致確認(rèn):勞動合同解除時間為此協(xié)議簽訂之日。

二、考慮到乙方在甲方及甲方關(guān)聯(lián)公司處(特指乙方在甲方廣州、上海、青島、西安等經(jīng)營門店掛靠的其他公司)的工作年限以及其他實際情況,甲方自愿一次性支付乙方經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金、雙倍工資、社保補(bǔ)償金等費(fèi)用共計人民幣_________元(大寫:_________)。

三、甲方需在此協(xié)議書簽字生效當(dāng)日一次性向乙方(或其特別授權(quán)代理人)支付上述款項,乙方(或特別授權(quán)代理人)收款后應(yīng)向甲方出具收條。

四、乙方承諾自此協(xié)議上述款項履行完畢后,乙方不再以任何理由、任何方式向甲方或甲方關(guān)聯(lián)公司主張權(quán)利,甲、乙雙方之間不再存在任何其他未了糾紛。

五、甲、乙雙方應(yīng)嚴(yán)格遵守此協(xié)議上述約定事項,若任何一方拒不履行此協(xié)議約定事項,違約方應(yīng)向守約方承擔(dān)違約金_________元。

六、因此協(xié)議書引起的任何爭議,甲、乙雙方應(yīng)友好協(xié)商解決,如協(xié)商不成,任何一方均有權(quán)向合同簽訂地西安市雁塔區(qū)人民法院提起訴訟。

七、此協(xié)議自甲、乙(或特別授權(quán)代理人)雙方簽字之日起生效。

八、此協(xié)議一式三份,雙方各執(zhí)一份,另一份備案乙方代理人處,均具有同等法律效力。

甲方:_________。

乙方:_________。

_________年_________月_________日。

_________年_________月_________日。

調(diào)解山場糾紛議協(xié)議書范本篇十二

甲方:年齡:住址:身份證號碼:

乙方:年齡:住址:身份證號碼:

丙方:

丁方:

甲乙丙丁四方本著互諒互讓的原則,綜合考慮各方實際情況,就x年月日發(fā)生在方工地的甲方人身損害賠償問題,經(jīng)各方協(xié)商,現(xiàn)達(dá)成和解協(xié)議如下:

二、甲方于x年月日治療終結(jié)出院,繼續(xù)康復(fù),對此,各方予以確認(rèn);。

四、方一次性補(bǔ)償給甲方業(yè)已發(fā)生和將來發(fā)生的與此事有關(guān)的醫(yī)藥費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)、殘疾賠償金以及一切補(bǔ)償和賠償費(fèi)用總計人民幣元整(大寫:萬元);方支付方墊付甲方的各種費(fèi)用元(大寫:萬元),甲方以及甲方有關(guān)親屬、朋友等不得用任何方式或者變相的方式以此事為由向乙方、丙方提出任何請求,至此,各方之間在履行本協(xié)議后相互之間不再有任何債權(quán)債務(wù)糾紛。

五、本協(xié)議經(jīng)各方簽字或者蓋章后生效。一式份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,見證人一份,各方身份證復(fù)印件、營業(yè)執(zhí)照、機(jī)構(gòu)代碼證復(fù)印件為本協(xié)議書附件。

甲方(簽字)。

乙方(簽字)。

丙方:

丁方:

見證人(簽字)。

簽約日期:年月日

簽約地點:

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