在生活中,總有一些瑣碎的細(xì)節(jié)需要我們處理,這是我們不可避免的責(zé)任??偨Y(jié)應(yīng)該具備一定的邏輯性和條理性,讓讀者能夠清晰地理解和領(lǐng)悟其中的信息。以下是小編為大家收集的總結(jié)范文,希望能給大家提供一些參考和啟發(fā)。
打架糾紛免責(zé)協(xié)議書通用篇一
乙方:____。
身份證號碼:經(jīng)雙方協(xié)商一致,現(xiàn)____(甲方)與____(乙方)就x年8月3日在車間打架至乙方受傷賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經(jīng)友好協(xié)商,達(dá)成如下協(xié)議:
一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi),精神撫慰金等合計(jì)人民幣100000000元,此賠償款直接由公司從甲方工資中扣除支付給乙方。
二、上述費(fèi)用支付給乙方后,由乙方自行安排處理,其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。
三、甲方履行賠償義務(wù)后,乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費(fèi)用要求。
四、甲方履行賠償義務(wù)后,就此事處理即告終結(jié),甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因這次賠償事故的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān),甲方對此不再承擔(dān)任何責(zé)任。
五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果,是雙方真實(shí)意思表示,且公平、合理。
六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
七、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,本協(xié)議書一式二份,雙方各執(zhí)一份,經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效,雙方當(dāng)事人各應(yīng)以此為據(jù),全面切實(shí)履行本協(xié)議,不得再以任何理由糾纏。
八、乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。
甲方:____(簽字)。
乙方:____(簽字)。
見證人:____。
____年____月____日。
____年____月____日。
____年____月____日。
打架糾紛免責(zé)協(xié)議書通用篇二
打架之后需要進(jìn)行調(diào)解其糾紛,以致于雙方矛盾不再上升,下面本站小編給大家?guī)泶蚣芗m紛。
協(xié)議書。
范文,供大家參考!
申請人,女,*年10月15日生,漢族,**市人,住。委托代理人,男,*年12月生,漢族,**市人,住址同上,系申請人之夫。
被申請人某單位。
法定代表人,男,該單位負(fù)責(zé)人。
委托代理人,男,該院**科科長,代理權(quán)限為特別授權(quán)。
**市醫(yī)療糾紛調(diào)解中心(以下簡稱調(diào)解中心)于20xx年10月19日受理了申請人與被申請人**市醫(yī)院醫(yī)療糾紛一案,依法由調(diào)解員主持,參與調(diào)解。申請人委托代理人,被申請人委托代理參加了調(diào)解。本案現(xiàn)已調(diào)解終結(jié)。
調(diào)解查明:(對病情過程及和醫(yī)院協(xié)商的處理過程作一個簡短的描述),同意在調(diào)解中心調(diào)解。
在調(diào)解中,雙方本著平等、自愿、互諒互讓原則,依照《中華人民共和國人民調(diào)解法》第三條規(guī)定,經(jīng)調(diào)解,自愿達(dá)成如下協(xié)議:
一、申請人先后**次住院費(fèi)用共計(jì)**元,由被申請人承擔(dān)。
二、被申請人一次性補(bǔ)償申請人殘疾補(bǔ)償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、精。
神撫恤費(fèi)、后期治療費(fèi)、生活補(bǔ)助費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)人民幣。
元(含被申請人前期墊付的醫(yī)藥費(fèi))。
三、申請人自愿放棄其它請求事項(xiàng),雙方無其它爭議。
四、本調(diào)解書生效后,申請人因該醫(yī)療糾紛引起的所有爭議全部終結(jié),申請人不得再以任何理由、任何方式向被申請人主張權(quán)利。
五、本協(xié)議自雙方當(dāng)事人簽名或者蓋章,調(diào)解員簽名并加蓋調(diào)解中心印章之日起生效,具有法律約束力,當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)按照約定履行。
六、本協(xié)議書壹式叁份,當(dāng)事人各執(zhí)壹份,調(diào)解中心留存壹份。
申請人簽名:
被申請人簽名:
調(diào)解員:簽名:
甲方:
乙方:
20xx年6月、甲方建房,致使乙方今后路過不到車,因此發(fā)生糾紛,根據(jù)國土部門勘測,甲方并未侵權(quán),但卻會對乙方今后剎車、生活造成影響。經(jīng)鎮(zhèn)相關(guān)部門多次調(diào)和,本著“遠(yuǎn)親不如近鄰”的原則,雙方達(dá)成以下協(xié)議:
1、甲,乙雙方按20xx年8月11日鎮(zhèn)國土部門劃定的基線處理,從外往里走,三處分別前面為米,中間為米,房子當(dāng)頭為米。
2、甲乙雙方以劃的基線為界,各讓10公分。
3、甲方承擔(dān)自己地基改線費(fèi)用。乙方修路通行自修堡坎。雙方互不補(bǔ)償。
4、協(xié)議生效后,甲乙雙方均不能因任何理由影響對方通行,否則將承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。
5、本協(xié)議一式4份,鎮(zhèn)群眾作站,溫泉村委會、各一份。甲乙雙方各2份,望大家共同遵守。
甲方:
乙方:
調(diào)解人:
時間:
甲方代表:王xx。
乙方代表:王xx。
調(diào)解事由:
乙方在沒跟甲方協(xié)商下,利用塑料水管從歸顯(水源地名)進(jìn)行引水,甲方想阻攔乙方,但沒跟鄉(xiāng)村兩級反映過,就私下把乙方的水管砍成若干節(jié),甲乙雙方從而發(fā)生爭議?,F(xiàn)經(jīng)鄉(xiāng)駐村工作小組從中調(diào)解,雙方同意后,達(dá)成如下協(xié)議:
一、甲方照價賠償乙方的塑料水管。
二、甲乙雙方共同利用塑料水管從歸顯水源處引水到水溝末端(公路上坎),在此建一個小水池,甲乙雙方再從小水池進(jìn)行引水,雙方的水管必須保持同一高度,乙方(王xx、王xx)必須在自家安裝自動水塔。
三、乙方在每年的陽歷3月至9月份期間,只能作為家庭飲用水,不能用作其它(如:養(yǎng)魚等),更不能浪費(fèi)水。
四、乙方引來的水只允許王xx、王xx兩家飲用。
如有一方違反協(xié)議,雙方發(fā)生爭執(zhí)后所造成的后果由違反協(xié)議的一方負(fù)責(zé)。
此協(xié)議一式三份,甲乙雙方各執(zhí)一份,xx鄉(xiāng)政府保存一份。
甲方簽字:
乙方簽字:
調(diào)解人員簽字:
打架糾紛免責(zé)協(xié)議書通用篇三
甲方:
乙方:
經(jīng)雙方協(xié)商一致,現(xiàn)(甲方)與(乙方)____年____月____日在酒吧打架至乙方受傷賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經(jīng)友好協(xié)商,達(dá)成如下協(xié)議:
一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費(fèi)______________________元整,損失費(fèi)___________元整,共計(jì)___________元整。
二、上述費(fèi)用支付給乙方后,由乙方自行安排處理。
三、如乙方在_______________元整醫(yī)藥費(fèi)沒有看好病的情況下,由甲方支付由于這次事故引起的(鼻骨骨折,右側(cè)眶下壁骨折,右側(cè)上頜竇積液,右眼瞼軟組織腫脹)發(fā)生的病的費(fèi)用,金文哲不再追究其它費(fèi)用。
四、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果,是雙方真實(shí)意思表示,且公平、合理。
五、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
六、本協(xié)議書一式二份,雙方各執(zhí)一份,經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效,雙方當(dāng)事人各應(yīng)以此為據(jù),全面切實(shí)履行本協(xié)議,不得再以任何理由糾纏。
七、此協(xié)議簽完后乙方不得追究其它任何法律責(zé)任。
甲方:(簽字)。
乙方:(簽字)。
見證人:
日期:
打架糾紛免責(zé)協(xié)議書通用篇四
一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi),精神撫慰金等合計(jì)人民幣元,此賠償款直接由公司從甲方工資中扣除支付給乙方。
二、上述費(fèi)用支付給乙方后,由乙方自行安排處理,其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。
三、甲方履行賠償義務(wù)后,乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費(fèi)用要求。
四、甲方履行賠償義務(wù)后,就此事處理即告終結(jié),甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因這次賠償事故的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān),甲方對此不再承擔(dān)任何責(zé)任。
五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果,是雙方真實(shí)意思表示,且公平、合理。
六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
七、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,本協(xié)議書一式二份,雙方各執(zhí)一份,經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效,雙方當(dāng)事人各應(yīng)以此為據(jù),全面切實(shí)履行本協(xié)議,不得再以任何理由糾纏。
八、乙方今后身體或精。
神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。
甲方:____(簽字)。
乙方:____(簽字)。
見證人:____。
_______年_______月_______日。
打架糾紛免責(zé)協(xié)議書通用篇五
甲方:
乙方:
20xx年6月、甲方建房,致使乙方今后路過不到車,因此發(fā)生糾紛,根據(jù)國土部門勘測,甲方并未侵權(quán),但卻會對乙方今后剎車、生活造成影響。經(jīng)鎮(zhèn)相關(guān)部門多次調(diào)和,本著“遠(yuǎn)親不如近鄰”的原則,雙方達(dá)成以下協(xié)議:
1、甲,乙雙方按20xx年8月11日鎮(zhèn)國土部門劃定的基線處理,從外往里走,三處分別前面為米,中間為米,房子當(dāng)頭為米。
2、甲乙雙方以劃的基線為界,各讓10公分。
3、甲方承擔(dān)自己地基改線費(fèi)用。乙方修路通行自修堡坎。雙方互不補(bǔ)償。
4、協(xié)議生效后,甲乙雙方均不能因任何理由影響對方通行,否則將承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。
5、本協(xié)議一式4份,鎮(zhèn)群眾作站,溫泉村委會、各一份。甲乙雙方各2份,望大家共同遵守。
甲方:
乙方:
調(diào)解人:
時間:
打架糾紛免責(zé)協(xié)議書通用篇六
乙方:________。
經(jīng)雙方協(xié)商一致,現(xiàn)________(甲方)與________(乙方)就_____年____月____日在學(xué)校發(fā)生的學(xué)生傷害事故,經(jīng)地方公安派出所及校方多次調(diào)解,本著平等、自愿、公平原則,經(jīng)友好協(xié)商,達(dá)成如下協(xié)議:
一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi),精神撫慰金等合計(jì)人民幣________元,此賠償款直接由公司從甲方工資中扣除支付給乙方。
二、上述費(fèi)用支付給乙方后,由乙方自行安排處理,其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。
三、甲方履行賠償義務(wù)后,乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費(fèi)用要求。
四、甲方履行賠償義務(wù)后,就此事處理即告終結(jié),甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因這次賠償事故的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān),甲方對此不再承擔(dān)任何責(zé)任。
五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果,是雙方真實(shí)意思表示,且公平、合理。
六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
七、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,本協(xié)議書一式二份,雙方各執(zhí)一份,經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效,雙方當(dāng)事人各應(yīng)以此為據(jù),全面切實(shí)履行本協(xié)議,不得再以任何理由糾纏。
八、乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。
甲方:(簽字)________。
乙方:________(簽字)。
見證人:________。
________年________月________日。
________年________月________日。
________年________月________日。
打架糾紛免責(zé)協(xié)議書通用篇七
當(dāng)事人:
當(dāng)事人:
20__年1月30日下午,馮祖容在自己曬谷場前方一空地種樹,鄰居馮先進(jìn)認(rèn)為該地不能種,于是兩人發(fā)生口角,后發(fā)展至斗毆,造成馮先進(jìn)輕傷(以司法鑒定為準(zhǔn))。經(jīng)人民調(diào)解委員會調(diào)解,雙方自愿達(dá)成如下協(xié)議:
5、原馮正術(shù)菜用土收回集體,只作公益事業(yè)用地,任何個人不得以任何的理由侵占或霸占。
上述協(xié)議條款雙方嚴(yán)格遵守,不得更改!本協(xié)議一式三份,當(dāng)事人、人民調(diào)解委員會各持一份,具備同等法律效力。
甲方:(簽字)年月日。
乙方:(簽字)年月日。
打架糾紛免責(zé)協(xié)議書通用篇八
經(jīng)雙方協(xié)商一致,現(xiàn)________(甲方)與________(乙方)就此事賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經(jīng)友好協(xié)商,達(dá)成如下協(xié)議:
一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi),精神撫慰金等合計(jì)人民幣____元。
二、付款時間及辦法(含有關(guān)條件):
三、上述費(fèi)用支付給乙方后,由乙方自行安排處理,其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。
四、甲方履行賠償義務(wù)后,乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費(fèi)用要求。
五、甲方履行賠償義務(wù)后,就此事處理即告終結(jié),甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因這次賠償事故的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān),甲方對此不再承擔(dān)任何責(zé)任。
六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果,是雙方真實(shí)意思表示,且公平、合理。
七、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
八、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,本協(xié)議書一式二份,雙方各執(zhí)一份,經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效,雙方當(dāng)事人各應(yīng)以此為據(jù),全面切實(shí)履行本協(xié)議,不得再以任何理由糾纏。
九、乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。
十、其它:
甲方:________(簽字)蓋章。
乙方:________(簽字)。
見證人:________(簽字)。
________年________月________日。
________年________月________日。
________年________月________日。
打架糾紛免責(zé)協(xié)議書通用篇九
甲方:
身份證號碼:
乙方:
身份證號碼:
經(jīng)雙方協(xié)商一致,現(xiàn) (甲方)與 (乙方)就20____年11月2日在上班時間打架至乙方受傷賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經(jīng)友好協(xié)商,達(dá)成如下協(xié)議:
一、 甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費(fèi) 、誤工費(fèi)____元 、 生活費(fèi),等合計(jì)人民幣____,此賠償款直接由甲方支付給乙方。
二、上述費(fèi)用支付給乙方后,由乙方自行安排處理,其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。
三、甲方履行賠償義務(wù)后,乙方遵醫(yī)囑返回醫(yī)院復(fù)查時由甲方陪同復(fù)查,產(chǎn)生費(fèi)用由甲方負(fù)責(zé)。
四、甲方履行賠償義務(wù)后,就此事處理即告終結(jié),甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因這次賠償事故的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān),甲方對此不再承擔(dān)任何責(zé)任。
五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果,是雙方真實(shí)意思表示,且公平、合理。
六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
七、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,本協(xié)議書一式二份,雙方各執(zhí)一份,經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效,雙方當(dāng)事人各應(yīng)以此為據(jù),全面切實(shí)履行本協(xié)議,不得再以任何理由糾纏。
甲方:(簽字)
乙方:(簽字)
見證方:
____年____月____日
打架糾紛免責(zé)協(xié)議書通用篇十
被告方:_________。
原告__訴被告___縣___汽車運(yùn)輸有限責(zé)任公司交通事故損害賠償一案,經(jīng)雙方協(xié)商,已同意和解,現(xiàn)達(dá)成和解協(xié)議如下:
一、經(jīng)原、被告雙方協(xié)商確認(rèn),本案交通事故各項(xiàng)損害賠償項(xiàng)目和費(fèi)用為:死亡賠償金67796.20元、原告__生活費(fèi)10545.68元、喪葬費(fèi)8015.52元、誤工費(fèi)387元、交通費(fèi)8372元、住宿費(fèi)1440元和貨物運(yùn)費(fèi)損失__元。上述費(fèi)用共計(jì)為人民幣壹拾叁萬伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小寫:135141.48元)。
現(xiàn)本著互諒互讓的原則,綜合考慮雙方實(shí)際情況,原告方同意在上述所列損害賠償費(fèi)用的`基礎(chǔ)上進(jìn)行適當(dāng)核減,雙方最終確定本案實(shí)際賠償金額為人民幣壹拾貳萬貳仟整(小寫:122000元)。
二、上述損害賠償費(fèi)人民幣壹拾貳萬貳仟整(小寫:122000元)由乙方于本協(xié)議簽訂的同時一次性向甲方支付清結(jié)。
如被告方未能按照本條約定及時足額支付損害賠償費(fèi),則原定核減部分將不予核減,仍須按人民幣壹拾叁萬伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小寫:135141.48元)支付原告方賠償費(fèi)用。
三、本案法院訴訟費(fèi)由原、被告雙方各承擔(dān)50%。因訴訟費(fèi)已由原告方在本案起訴時即已預(yù)交,被告方同意于本協(xié)議簽訂的同時將所需承擔(dān)的訴訟費(fèi)支付給原告方。
四、本協(xié)議經(jīng)雙方或其代理人簽署后生效。一式三份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,提交受訴人民法院備案一份。
甲方(簽字):_________乙方(蓋章):_________。
代理人(簽字):_________代理人(簽字):_________。
簽約日期:____年____月____日
打架糾紛免責(zé)協(xié)議書通用篇十一
經(jīng)雙方協(xié)商一致,現(xiàn)____(甲方)與(乙方)就8月4日在8090酒吧打架至乙方受傷賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經(jīng)友好協(xié)商,達(dá)成如下協(xié)議:
一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費(fèi)______________________元整,損失費(fèi)___________元整,共計(jì)___________元整。
二、上述費(fèi)用支付給乙方后,由乙方自行安排處理。
三、如乙方在_______________元整醫(yī)藥費(fèi)沒有看好病的情況下,由甲方支付由于這次事故引起的`(鼻骨骨折,右側(cè)眶下壁骨折,右側(cè)上頜竇積液,右眼瞼軟組織腫脹)發(fā)生的病的費(fèi)用,金文哲不再追究其它費(fèi)用。
四、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果,是雙方真實(shí)意思表示,且公平、合理。
五、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
六、本協(xié)議書一式二份,雙方各執(zhí)一份,經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效,雙方當(dāng)事人各應(yīng)以此為據(jù),全面切實(shí)履行本協(xié)議,不得再以任何理由糾纏。
七、此協(xié)議簽完后乙方不得追究其它任何法律責(zé)任。
甲方:____(簽字)乙方:____(簽字)見證人:____。
日期:____
打架糾紛免責(zé)協(xié)議書通用篇十二
甲方:
乙方:
6月、甲方建房,致使乙方今后路過不到車,因此發(fā)生糾紛,根據(jù)國土部門勘測,甲方并未侵權(quán),但卻會對乙方今后剎車、生活造成影響。經(jīng)鎮(zhèn)相關(guān)部門多次調(diào)和,本著“遠(yuǎn)親不如近鄰”的原則,雙方達(dá)成以下協(xié)議:
1、甲,乙雙方按208月11日鎮(zhèn)國土部門劃定的基線處理,從外往里走,三處分別前面為米,中間為米,房子當(dāng)頭為米。
2、甲乙雙方以劃的基線為界,各讓10公分。
3、甲方承擔(dān)自己地基改線費(fèi)用。乙方修路通行自修堡坎。雙方互不補(bǔ)償。
4、協(xié)議生效后,甲乙雙方均不能因任何理由影響對方通行,否則將承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。
5、本協(xié)議一式4份,鎮(zhèn)群眾作站,溫泉村委會、各一份。甲乙雙方各2份,望大家共同遵守。
甲方:
乙方:
調(diào)解人:
時間:
打架糾紛免責(zé)協(xié)議書通用篇十三
一、乙方自愿代袁春霞賠償戴桂華各項(xiàng)損失共計(jì)人民幣貳萬元整;該款在本協(xié)議簽署時一次性支付。
三、協(xié)議自雙方簽字之后即產(chǎn)生法律效力,自此以后雙方再無瓜葛。本協(xié)議一式三份,甲、乙各持一份,交公安機(jī)關(guān)一份,三份法律效力相同。
甲方____________監(jiān)護(hù)人:____________
乙方____________監(jiān)護(hù)人:____________
________________年________月________日
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