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醫(yī)保管理上墻制度范文通用篇一

為了全面運用各種統(tǒng)計調查方法，系統(tǒng)、準確及時地反映醫(yī)院各項工作基本情況，開展統(tǒng)計分析，提供統(tǒng)計資料，為醫(yī)院科學決策提供信息服務，充分發(fā)揮統(tǒng)計監(jiān)督作用，依據《中華人民共和國統(tǒng)計法》和《中華人民共和國統(tǒng)計法實施條例》等法律法規(guī)，制定本制度。

第一條統(tǒng)計報表是按國家或主管部門統(tǒng)一規(guī)定的表式，統(tǒng)一的指標項目，統(tǒng)一的報送時間，自下而上逐級定期提供基本統(tǒng)計資料的調查方式方法。統(tǒng)計報表具有統(tǒng)一性、全面性、周期性、可靠性等特點。目前我院統(tǒng)計報表，是由國家統(tǒng)計報表、業(yè)務部門統(tǒng)計報表、地方主管部門統(tǒng)計報表和內部統(tǒng)計報表組成。

第二條 統(tǒng)計信息網的構成

1.綜合統(tǒng)計：包括上級各種統(tǒng)計報表要求的。

2.專業(yè)統(tǒng)計：包括醫(yī)務、護理、藥劑、院感、醫(yī)保、財務等統(tǒng)計。

3.基層統(tǒng)計，包括各科室的統(tǒng)計報表和各單位的原始記錄。

第三條 統(tǒng)計人員要求

1.各部門應安排素質好，責任心強的員工，擔任專職或兼職統(tǒng)計人員，統(tǒng)計人員應按照《統(tǒng)計法》的要求，認真負責的搞好各項統(tǒng)計工作并加強學習，參加培訓，不斷提高自身的業(yè)務水平。

2.統(tǒng)計人員享有所轄范圍內的統(tǒng)計調查權，統(tǒng)計報告權及統(tǒng)計監(jiān)督權，被調查部門和人員應積極協助統(tǒng)計人員工作，及時提供真實可靠的資料和情況。

3.各部門統(tǒng)計人員要保持相對穩(wěn)定，以保證統(tǒng)計工作的正常進行和連續(xù)性。

第四條 統(tǒng)計報表和統(tǒng)計臺賬

1.統(tǒng)計報表是各部門通過統(tǒng)計數字向上級機關報告本部門，在業(yè)務、經濟等方面工作情況的主要形式，各級領導及統(tǒng)計人員都應重視統(tǒng)計報表的編制和報送，各部門領導對上報報表均要簽名以示負責。

2.上級主管部門布置醫(yī)院填報的統(tǒng)計調查表，由醫(yī)院相關部門統(tǒng)計人員及時準確的填制，并呈報主管院長審核、簽字。個別上級專業(yè)部門直接布置的有關專業(yè)部門的調查表，由相關專業(yè)部門按照上級要求填寫，同時抄送績效辦一份備案，保證醫(yī)院統(tǒng)計資料的統(tǒng)一性與完整性。

3.醫(yī)院內部的全面性統(tǒng)計調查表。其內容包括上級要求的項目，醫(yī)院領導所需要的系統(tǒng)性資料，以及有關部門所需的重要數據，由醫(yī)院統(tǒng)計人員統(tǒng)一制定表格，統(tǒng)一編號，經院長審批后統(tǒng)一下達，其他任何部門均不得向各自以外的部門制發(fā)統(tǒng)計調查表。

4.醫(yī)院統(tǒng)計報表分年報、半年報、季報、月報及不定期一次性報表5種。

5.各部門務必按規(guī)定認真提供統(tǒng)計資料，不虛假、瞞報、遲報，也不準隨意修改統(tǒng)計資料；各級統(tǒng)計人員收到下級統(tǒng)計人員的統(tǒng)計資料后，及時進行審核，如發(fā)現問題及時責成有關統(tǒng)計人員予以核實和修正。

6.原始記錄是統(tǒng)計報表的基礎統(tǒng)計臺賬，是系統(tǒng)整理和積累統(tǒng)計資料的重要工具，統(tǒng)計人員要認真做好這兩項工作。

第五條 統(tǒng)計資料管理

1.所有統(tǒng)計資料均為內部文件限制，某些屬于機密甚至絕密性質，按醫(yī)院有關保密工作規(guī)定辦理，未經批準不得向無關人員泄露。

2.醫(yī)院統(tǒng)計資料使用分級管理辦法，各部門統(tǒng)計人員，負責管理上級報表原稿，各部門上報的報表資料，各項文件和資料原稿的文件。各專業(yè)統(tǒng)計人員保管本專業(yè)統(tǒng)計資料?；鶎硬块T保管統(tǒng)計的資料，年終一次整理，上交所在統(tǒng)計部門人員集中保管。

3.對外公開發(fā)表統(tǒng)計數據，在醫(yī)院領導批準后，由醫(yī)院統(tǒng)計人員統(tǒng)一辦理。醫(yī)院各部門向上級部門匯報情況，在重要會議作報告或公開發(fā)表文章中所引用的統(tǒng)計數據，由提供資料人員，統(tǒng)計人員進行核實，保證統(tǒng)計數據的真實性和一致性。

4.關于統(tǒng)計資料的裝訂整理，保存方法及保存期限，均按檔案管理規(guī)定辦理。

第六條 統(tǒng)計人員職責

1.醫(yī)院統(tǒng)計人員的主要職責。

（1）全面組織醫(yī)院統(tǒng)計信息網，安排統(tǒng)計工作任務。

（2）及時準確，全面地報送上級布置的統(tǒng)計表及其他統(tǒng)計資料。

（3）組織落實統(tǒng)計基礎工作，檢查指導基層統(tǒng)計工作。

（4）開展統(tǒng)計分析和調查研究，適時的提出統(tǒng)計綜合分析和調查研究報告。

（5）統(tǒng)一管理各項基本統(tǒng)計資料，系統(tǒng)完整的整理各個時期的統(tǒng)計資料，定期公布各項技術經濟指標和經營指標完成情況。

2.各部門統(tǒng)計人員的主要職責。

（1）全面組織本專業(yè)系統(tǒng)內的統(tǒng)計。

（2）及時準確的向醫(yī)院統(tǒng)計人員及上級主管部門報送有關報表和其他統(tǒng)計資料。

（3）深入基層部門檢查原始統(tǒng)計和統(tǒng)計臺賬的登記質量，采取措施不斷改進本專業(yè)登記統(tǒng)計工作。

（4）認真分析本專業(yè)統(tǒng)計資料，總結成績，發(fā)現問題，提出改進措施，為主管領導提出分析報告，向醫(yī)院統(tǒng)計人員提供專業(yè)分析資料。

3.基層統(tǒng)計人員主要職責。

（1）審核匯總、統(tǒng)計原始記錄資料，及時報送各種統(tǒng)計報表及完成各項調查任務。

（2）認真分析各項統(tǒng)計資料，及時向主管部門負責人提出部門中存在的問題和建議，為開好部門分析會提供高質量數據。

（3）檢查原始記錄的真實情況，幫助指導有關人員填寫好原始記錄，做好統(tǒng)計臺賬登記工作。

醫(yī)保管理上墻制度范文通用篇二

1、醫(yī)用衛(wèi)生材料的臨床使用需經相關職能部門審核、分管領導審批同意(已經批準的除外)。

2、審批流程：

（1）由臨床醫(yī)生填寫“新增衛(wèi)生材料采購申請表”，表中材料名稱、規(guī)格、用途、材料生產單位、代理單位、需要數量、參考單價等項目需填寫完整，科主任簽署意見。

（2）財務科根據相關規(guī)定，審核并簽署意見。

（3）分管領導審批同意購置并簽署意見。

3、已經審批的衛(wèi)生材料再次使用時無需審批。

4、未經醫(yī)保審核、分管領導審批同意的.衛(wèi)生材料在臨床使用后所產生的不能列入醫(yī)保支付等情況由申請科室負責?？浦魅螢榈谝回熑稳?。

醫(yī)保管理上墻制度范文通用篇三

1、建立醫(yī)院醫(yī)保管理小組，由組長負責（組長由副院長擔任），不定期召開會議，研究醫(yī)保工作。

2、設立醫(yī)院醫(yī)保辦公室（以下簡稱“醫(yī)保辦”），并配備2―3名專（兼）職管理人員，具體負責本院醫(yī)療保險工作。

3、貫徹落實市政府有關醫(yī)保的政策、規(guī)定。

4、監(jiān)督檢查本院醫(yī)保制度、管理措施的.執(zhí)行情況。

5、及時查處違反醫(yī)保制度、措施的人和事，并有相關記錄。

6、加強醫(yī)療保險的宣傳、解釋，設置“醫(yī)療保險宣傳欄”，公布舉報獎勵辦法和監(jiān)督電話，公示誠信服務承諾書。正確及時處理參保病人的投訴，努力化解矛盾，保證醫(yī)療保險各項工作的正常開展。

1、嚴格執(zhí)行首診負責制，不推諉病人，接診時嚴格核對病歷、卡與參保人員本人相符，發(fā)現就診者身份與所持《醫(yī)療證》、ic卡不符時，應扣留醫(yī)療保險證（有代取藥證明的除外），及時報告醫(yī)院醫(yī)保辦，醫(yī)院醫(yī)保辦及時報告市醫(yī)保中心。

2、診療時嚴格遵循“因病施治，合理用藥，合理檢查，合理治療，合理收費”的原則，病歷、處方、檢查單等書寫規(guī)范。

3、藥品使用需嚴格掌握適應癥。

4、收住病人時必須嚴格掌握入院標準，杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當的醫(yī)療行為；住院用藥必須符合醫(yī)保有關規(guī)定，使用自費藥品必須填寫自費藥品患者同意書，檢查必須符合病情。

5、出院帶藥嚴格按規(guī)定執(zhí)行。

醫(yī)保管理上墻制度范文通用篇四

第一條為促使本市衛(wèi)生統(tǒng)計信息工作的規(guī)范化和系統(tǒng)化，充分發(fā)揮衛(wèi)生統(tǒng)計信息在衛(wèi)生管理與決策中的信息、咨詢與監(jiān)督作用，更好地為本市衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展與改革服務，根據《中華人民共和國統(tǒng)計法》（以下簡稱《統(tǒng)計法》）、《x經濟特區(qū)統(tǒng)計條例》及《全國衛(wèi)生統(tǒng)計工作管理辦法》的基本要求制定本制度。

第二條衛(wèi)生統(tǒng)計信息工作的基本任務是根據《統(tǒng)計法》和國家有關政策法規(guī)，依法采集衛(wèi)生資源投入、分配與選用、衛(wèi)生服務質量和效益、居民健康水平等統(tǒng)計數據，提供統(tǒng)計資料和統(tǒng)計分析，實行統(tǒng)計咨詢和統(tǒng)計監(jiān)督。

第三條市、區(qū)衛(wèi)生局和各衛(wèi)生事業(yè)單位應根據《統(tǒng)計法》的有關規(guī)定，重視和加強統(tǒng)計專業(yè)技術隊伍建設，充實統(tǒng)計信息人員，提高統(tǒng)計信息人員的素質。統(tǒng)計信息人員按《統(tǒng)計法》行使衛(wèi)生統(tǒng)計調查、統(tǒng)計報告和統(tǒng)計監(jiān)督的職權，不受任何侵犯。

第四條市、區(qū)衛(wèi)生局在開展統(tǒng)計信息工作中應與國家衛(wèi)生部、廣東省衛(wèi)生廳統(tǒng)計信息中心和同級政府統(tǒng)計機構密切配合，并在業(yè)務上接受其指導。

第五條各區(qū)衛(wèi)生局和各衛(wèi)生事業(yè)單位應當嚴格按照本制度實施衛(wèi)生統(tǒng)計信息管理工作，并根據本制度，結合本區(qū)、本單位的具體情況，制定相應的統(tǒng)計信息工作管理制度和統(tǒng)計信息人員崗位職責。

第二章組織管理。

第六條市衛(wèi)生局規(guī)劃財務處為全市衛(wèi)生統(tǒng)計信息職能主管部門，市醫(yī)學信息中心為全市衛(wèi)生統(tǒng)計信息業(yè)務指導部門，均應配備專職統(tǒng)計信息管理人員；區(qū)衛(wèi)生局根據統(tǒng)計工作任務的需要確定主管部門并配備專職或兼職統(tǒng)計管理人員。

第七條醫(yī)療衛(wèi)生機構的統(tǒng)計信息組織按下列原則設置：

（一）各級各類醫(yī)院設立統(tǒng)計信息機構，配備專職統(tǒng)計人員。

（二）其他衛(wèi)生機構根據本單位統(tǒng)計工作任務的需要配備適當的專職或兼職統(tǒng)計人員。

（三）各級各類衛(wèi)生機構均按屬地化管理，及時按規(guī)定與各區(qū)衛(wèi)生局建立業(yè)務關系，接受業(yè)務指導。

第三章人員配置。

第八條醫(yī)院的統(tǒng)計信息人員按以下標準配備：

1、300張床位以下2-3人；

4、800張床位以上5人以上；

上述人員配備僅指專職統(tǒng)計人員，不包括病案管理人員。

第九條市、區(qū)衛(wèi)生局和各醫(yī)療衛(wèi)生機構增加或補充專職衛(wèi)生統(tǒng)計人員，原則上應從高等院校畢業(yè)生中考核錄用。所有專職或兼職統(tǒng)計人員，必須按《x經濟特區(qū)統(tǒng)計條例》的要求，持有《統(tǒng)計從業(yè)資格證書》才能上崗，并按時參加年審。對已經在崗的.統(tǒng)計人員尚未領取《統(tǒng)計從業(yè)資格證書》者，由單位督促其在限期內培訓合格方可繼續(xù)在崗工作。

第十條市、區(qū)衛(wèi)生局和各醫(yī)療衛(wèi)生機構應當建立衛(wèi)生統(tǒng)計信息人員的培訓和考核制度，加強繼續(xù)教育，提高統(tǒng)計信息人員的業(yè)務水平。統(tǒng)計信息人員繼續(xù)教育參照國家人事部、國家統(tǒng)計局聯合印發(fā)的《統(tǒng)計人員繼續(xù)教育暫行規(guī)定》、x市衛(wèi)生局印發(fā)的《x市繼續(xù)醫(yī)學教育管理辦法》執(zhí)行。

第四章衛(wèi)生統(tǒng)計信息工作職責。

第十一條市、區(qū)衛(wèi)生局統(tǒng)計信息工作職責：

（一）負責制定本市、區(qū)衛(wèi)生統(tǒng)計信息工作制度和發(fā)展規(guī)劃，執(zhí)行國家衛(wèi)生統(tǒng)計調查任務，指導本市、區(qū)衛(wèi)生統(tǒng)計信息工作，對本市、區(qū)衛(wèi)生統(tǒng)計信息工作進行監(jiān)督檢查。

（二）執(zhí)行國家統(tǒng)計報表制度，負責本市、區(qū)衛(wèi)生統(tǒng)計報表的收集、審核、匯總，并按時上報上級衛(wèi)生行政部門和同級統(tǒng)計管理部門。

（三）負責公布本市、區(qū)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況統(tǒng)計公報，統(tǒng)一管理、提供衛(wèi)生統(tǒng)計信息資料，統(tǒng)計咨詢。

（四）做好衛(wèi)生統(tǒng)計信息年鑒。

（五）進行統(tǒng)計分析和統(tǒng)計科學研究，編寫衛(wèi)生統(tǒng)計信息綜合分析年報。

（六）組織衛(wèi)生統(tǒng)計信息培訓、交流活動，并負責開展本市、區(qū)衛(wèi)生統(tǒng)計信息的對外交流。

（七）建立和完善本市、區(qū)衛(wèi)生統(tǒng)計信息自動化系統(tǒng)，并對此進行管理和技術指導。

（八）協調與衛(wèi)生統(tǒng)計信息有關的學會活動。

（九）完成上級有關部門交辦的其他任務。

第十二條市醫(yī)學信息中心統(tǒng)計工作職責：

（一）協助市衛(wèi)生局統(tǒng)計主管部門對本市、區(qū)衛(wèi)生統(tǒng)計信息工作進行指導和監(jiān)督檢查。

（二）執(zhí)行國家統(tǒng)計報表制度，協助市衛(wèi)生局統(tǒng)計主管部門收集、審核、匯總本市、區(qū)衛(wèi)生統(tǒng)計報表，并按時上報上級衛(wèi)生行政部門和同級統(tǒng)計管理部門。

（三）協助市衛(wèi)生局統(tǒng)計主管部門開展本市、區(qū)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況統(tǒng)計公報的公布工作，并在市衛(wèi)生局統(tǒng)計主管部門的指導下提供衛(wèi)生統(tǒng)計信息資料的查詢和統(tǒng)計咨詢服務。

（四）協助市衛(wèi)生局統(tǒng)計主管部門完成衛(wèi)生統(tǒng)計信息年鑒的編輯和發(fā)行。

（五）進行統(tǒng)計分析和統(tǒng)計科學研究，協助市衛(wèi)生局統(tǒng)計主管部門編寫衛(wèi)生統(tǒng)計信息綜合分析年報。

（六）協助市衛(wèi)生局統(tǒng)計主管部門組織衛(wèi)生統(tǒng)計信息培訓、交流活動，并在市衛(wèi)生局統(tǒng)計主管部門的指導下開展本市、區(qū)衛(wèi)生統(tǒng)計信息的對外交流。

（七）在市衛(wèi)生局統(tǒng)計主管部門的指導下建立和完善本市、區(qū)衛(wèi)生統(tǒng)計信息自動化系統(tǒng)，并對此進行管理和技術指導。

（八）協調與衛(wèi)生統(tǒng)計信息有關的學會活動。

（九）完成上級有關部門交辦的其他任務。

第十三條醫(yī)療衛(wèi)生機構統(tǒng)計信息工作職責：

（一）根據本制度的要求，結合本單位的具體情況，制定統(tǒng)計信息工作制度和發(fā)展規(guī)劃。

（二）嚴格執(zhí)行國家衛(wèi)生統(tǒng)計調查制度，按時完成各類衛(wèi)生統(tǒng)計報表和統(tǒng)計調查任務，確保統(tǒng)計數據準確無誤。

（三）做好原始記錄、臺帳、報表等統(tǒng)計資料的保管工作，及時備份電腦數據。

（四）做好年度衛(wèi)生統(tǒng)計資料匯編。

（五）對本單位的計劃執(zhí)行、業(yè)務開展和管理工作等情況進行綜合或專題統(tǒng)計分析，實行統(tǒng)計服務和統(tǒng)計監(jiān)督。

（六）做好統(tǒng)計咨詢和信息反饋工作，準確、及時地為有關部門提供統(tǒng)計信息。

（七）有條件的單位可采取創(chuàng)辦統(tǒng)計櫥窗、統(tǒng)計簡報等方式豐富統(tǒng)計工作的.內容，增強統(tǒng)計工作的表現力和影響力。

（八）積極參與本單位信息化建設工作，推進統(tǒng)計信息的網絡化和規(guī)范化建設。

（九）按要求完成繼續(xù)教育培訓任務，努力提高自身業(yè)務素質。

（十）完成上級有關部門交辦的其他任務。

第五章衛(wèi)生統(tǒng)計調查和統(tǒng)計報表制度。

第十四條市、區(qū)衛(wèi)生局管轄范圍內的地方衛(wèi)生統(tǒng)計報表，必須由當地衛(wèi)生局綜合統(tǒng)計工作所在機構審核，經地方衛(wèi)生局批準頒發(fā)，并報同級政府統(tǒng)計機構備案。統(tǒng)計調查范圍超出市、區(qū)衛(wèi)生局管轄范圍的地方衛(wèi)生統(tǒng)計報表，須由當地衛(wèi)生局綜合統(tǒng)計工作所在機構審核，經當地衛(wèi)生局批準報同級政府統(tǒng)計機構批準后頒發(fā)。

第十五條由市、區(qū)衛(wèi)生局制定，經同級政府統(tǒng)計機構備案或批準的衛(wèi)生統(tǒng)計報表，必須在表的右上角標明表號、制表機關名稱、備案或批準機關名稱、備案或批準文號。衛(wèi)生統(tǒng)計信息機構或統(tǒng)計人員必須嚴格按照統(tǒng)計調查程序、上報日期和有關規(guī)定執(zhí)行統(tǒng)計調查任務，不得拒報、遲報、虛報、瞞報、偽造或篡改。

第十六條衛(wèi)生部制定的《全國衛(wèi)生統(tǒng)計報表制度》是全國統(tǒng)一的衛(wèi)生統(tǒng)計標準，市、區(qū)衛(wèi)生局可在嚴格執(zhí)行《全國衛(wèi)生統(tǒng)計報表制度》的前提下，制定補充性的地方衛(wèi)生統(tǒng)計報表制度。衛(wèi)生統(tǒng)計報表制度未經制定機關同意，任何單位和個人不得修改。

第十七條市屬衛(wèi)生事業(yè)單位和各區(qū)衛(wèi)生局須上報的各類衛(wèi)生統(tǒng)計報表及時限要求：

（一）每月15日前須報送上月如下報表：

1.醫(yī)院工作報表（門診部分）；

2.醫(yī)院工作報表（醫(yī)技科室）；

3.醫(yī)院工作報表（住院部分）；

4.醫(yī)院各科（區(qū)）經濟收入報表；

5.醫(yī)院收支情況及經濟效益分析表；

6.廣東省部分病種住院醫(yī)療費報表；

7.廣東省醫(yī)院出院病人疾病分類報表；

8.廣東省醫(yī)院出院病人疾病分類及年齡構成（合計）；

9.廣東省醫(yī)院出院病人疾病分類及年齡構成（男）；

10.廣東省醫(yī)院出院病人疾病分類及年齡構成（女）；

11.單病種報表；

12.醫(yī)院住院病人手術分類報表。

13.病案首頁原始數據。

（二）季報、半年報與末月報一起報送，年報于次年1月20日前報送，每年1月20前還須報送如下報表：

1.衛(wèi)生機構基本情況調查表（衛(wèi)統(tǒng)1表），同時報送紙質資料并加蓋單位公章；

2.醫(yī)療機構運營情況調查表（衛(wèi)統(tǒng)4表），同時報送紙質資料并加蓋單位公章；

3.診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務室、社區(qū)衛(wèi)生服務站調查表（衛(wèi)統(tǒng)6表，由區(qū)衛(wèi)生局報送）；

4.xx縣基本情況（衛(wèi)統(tǒng)6表附表，由區(qū)衛(wèi)生局報送）。

（三）3月20日前須報送如下報表：

1.衛(wèi)生機構人力資源基本信息調查表（衛(wèi)統(tǒng)2表）；

2.部分衛(wèi)生機構設備調查表（衛(wèi)統(tǒng)3表）。

醫(yī)保管理上墻制度范文通用篇五

為確保基本醫(yī)療保險基金的合理安全使用，根據《國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革意見》（中發(fā)〔20xx〕5號）、《關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發(fā)〔20xx〕55號）、《中共福建省委福建省人民政府關于全面推廣“三明經驗”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（閩委發(fā)〔20xx〕19號）、《福建省人民政府辦公廳關于深化基本醫(yī)療保險支付制度改革的意見》（閩政辦〔20xx〕157號）、福建省衛(wèi)生健康委員會等五部門《關于印發(fā)推進緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設實施方案的通知》（閩衛(wèi)基層〔20xx〕105號）等文件精神,廣泛征求相關部門意見，結合我市實際制定出臺《漳州市基本醫(yī)療保險基金總額預算管理辦法（試行）》。

本辦法共4章15條：第一章總則，明確制定依據與原則、實行總額預算管理的范圍及對象；第二章預算控制指標分配，合理確定醫(yī)?；鹉甓阮A算控制指標總額及各定點醫(yī)療機構年度預算控制指標；第三章預算控制指標結算，實行“總額控制、按月預付、綜合考核、年終決算”的結算方式。第四章監(jiān)督和管理。

（一）明確管理對象，提高我市醫(yī)?；鹗褂眯?。從20xx年度全市醫(yī)療機構的醫(yī)保支付情況看，全年統(tǒng)籌基金支付超過100萬元的醫(yī)療機構有136家，基金支付量占據了全市基金支付的99%，大數集中效應明顯，加強對規(guī)模以上醫(yī)療機構的'基金使用管理可以顯著提高我市醫(yī)?；鹗褂眯?。

（二）科學確定指標，確保醫(yī)?；鸢踩椒€(wěn)運行。堅持“以收定支”的原則，根據全市當年度基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金預算收入總額確定全年醫(yī)療費用的預算指標,筑牢保障底線，著力保障參保人員的基本醫(yī)療需求，確保醫(yī)?；鸢踩椒€(wěn)運行。在確定的醫(yī)?；鹉甓阮A算控制指標總量范圍內，以近三年各定點醫(yī)療機構實際發(fā)生的由基本醫(yī)療保險基金支付的醫(yī)療費用的加權平均值核定各定點醫(yī)療機構年度預算控制指標。同時按照定點醫(yī)療機構定點時間、有效服務量等因素，進一步細化落實到各定點醫(yī)療機構,合理控制醫(yī)療費用的不合理增長。

（三）建立完善機制，調動醫(yī)療機構控費的主動性。建立“結余留用，合理超支分擔”的激勵約束機制，合理確定基本醫(yī)療保險基金和定點醫(yī)療機構對結余額度和超支費用的處理和分擔辦法，提高定點醫(yī)療機構加強管理、控制成本和提高質量的積極性和主動性，引導定點醫(yī)療機構建立自我管理、自我約束的良性機制，合理有效利用醫(yī)藥衛(wèi)生資源和醫(yī)?；?。

（四）落實綜合考核，提升醫(yī)療機構的服務水平和質量?？傤~預算管理相關內容納入醫(yī)保服務協議和年度考核，年度綜合考核對定點醫(yī)療機構上年度醫(yī)?；疬\行情況、醫(yī)療費用、醫(yī)療服務數量和質量等進行綜合評估，評估結果與預算資金確定、質量保證金返還等掛鉤，積極防范實行總額預算后定點醫(yī)療機構推諉拒收病人、減少服務內容、降低服務標準等行為，暢通舉報投訴渠道，全面接受群眾和社會監(jiān)督，確保定點醫(yī)療機構服務水平和質量不降低。

本辦法自20xx年1月1日起施行，試行一年。

醫(yī)保管理上墻制度范文通用篇六

1.根據平陽縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊門診醫(yī)療費用管理試行辦法的規(guī)定,特殊病種有以下幾種:。

(1)惡性腫瘤放、化療。

(2)器官移植后的抗排異治療。

(3)腎功能衰竭的腹膜透析,血液透析。

(4)系統(tǒng)性紅斑狼瘡。

(5)再生障礙性貧血。

(6)血友病的治療。

2.符合上述條件之一,由患者及醫(yī)生共同填寫門診特殊疾病統(tǒng)籌基金支付申請表,并附上所需診斷依據的相關材料,經科主任及業(yè)務院長簽字同意后送醫(yī)保辦審核同意,再報醫(yī)保經辦機構審批。

3.特殊病種病人就診,必需持專用病歷,就診醫(yī)生將診療內容記錄在專用病歷上。

4.特殊病種待遇僅限于治療其規(guī)定病種治療范圍內,當治療其它疾病時,仍按普通病情對待,統(tǒng)籌基金不予支付。

5.特殊病種每次就診,一次處方量不得超過30天。

6.特殊病種的醫(yī)療費發(fā)票經醫(yī)保辦管理人員按規(guī)定審核蓋章后到醫(yī)保經辦機構報銷。

1.根據平陽縣新型農村合作基本醫(yī)療保險特殊醫(yī)療費用管理辦法的規(guī)定,特殊病種有以下幾種:。

(1)惡性腫瘤放、化療。

(2)器官移植后的抗排異治療。

(3)腎功能衰竭的腹膜透析,血液透析。

(4)系統(tǒng)性紅斑狼瘡。

(5)再生障礙性貧血。

(6)血友病的治療。

(7)肺結核輔助治療。

(8)10歲以內患苯丙酮尿癥的參合兒童。

(9)重性精神疾病。

2.符合上述條件之一,由患者及醫(yī)生共同填寫門診特殊疾病統(tǒng)籌基金支付申請表,并附上所需診斷依據的相關材料,經科主任及業(yè)務院長簽字同意后送醫(yī)保辦審核同意報醫(yī)保經辦機構審批。

3.特殊病種病人就診,必需持專用病歷,就診醫(yī)生將診療內容記錄在專用病歷上。

4.特殊病種待遇僅限于治療其規(guī)定病種治療范圍內,當治療其它疾病時,仍按普通病情對待,統(tǒng)籌基金不予支付。

5.特殊病種每次就診,一次處方量不得超過30天。

6.特殊病種的醫(yī)療費發(fā)票經醫(yī)保辦管理人員按規(guī)定審核蓋章后到醫(yī)保經辦機構報銷。

1.醫(yī)保病人床位費按各級醫(yī)保規(guī)定標準進行計算機程序自動控制管理,超標準部分病人自負。

2.醫(yī)保辦管理人員根據醫(yī)生填寫的申請理由,進行審核,并作出是否納入醫(yī)保報銷范圍的意見。

3.醫(yī)保辦管理人員對住監(jiān)護病房時間超1個月的病人應經常與主管醫(yī)生溝通,詢問是否仍符合醫(yī)保規(guī)定。如不符合應及時轉出監(jiān)護病房,對不符合醫(yī)保限定支付范圍的監(jiān)護病房床位費及治療費不得納入醫(yī)保支付。

4.醫(yī)保病人不得掛床住院,對住院天數超30天以上的人員,醫(yī)保管理人員應經常與主管醫(yī)生溝通。同時告知住院病人。

病房醫(yī)保限定支付范圍,限以下適應癥之一的危重病人:。

(1)各種原因引起的急性器官功能衰竭;。

(2)嚴重創(chuàng)傷,各種復雜大手術后及列入支付范圍的器官移植術后需要監(jiān)測器官功能者;。

(3)心臟復蘇后;。

(4)嚴重水電解質紊亂及酸堿平衡失調者。

1.醫(yī)生開出住院許可證后,病人在醫(yī)保窗口辦理入院登記,管理人員根據規(guī)定認真查閱門診病歷,對入院指征及病種進行審核并登記。

2.參保人員急診或在非正常上班時間住院治療的,辦理住院手續(xù)的收費處工作人員及主管醫(yī)師負責告知病人/家屬次日到醫(yī)保窗口補辦登記手續(xù)。未按規(guī)定時間辦理登記手續(xù)期間發(fā)生的醫(yī)療費不得納入醫(yī)保支付范圍。

3.管理人員在做好審核登記后向病人發(fā)放醫(yī)保病人住院須知。

4.主管醫(yī)生務必做好醫(yī)保病人的身份核對工作,醫(yī)保管理人員每周定期下病房對醫(yī)保病人身份進行抽查核對。

5.主管醫(yī)師對符合出院條件的醫(yī)保病人應及時辦理出院手續(xù),根據病情及出院帶藥的規(guī)定,開具出院帶藥的品種和數量,并對病人住院期間醫(yī)療費用進行再次審核。

對代管出院病人按各級托管單位要求,提供費用清單,加蓋發(fā)票審核章并簽名,告知病人帶上報銷需用材料,到經辦機構報銷。

1.嚴格執(zhí)行國家,省物價部門規(guī)定的醫(yī)療服務和藥品的價格政策。

2.醫(yī)務人員按照臨床診療規(guī)范開展醫(yī)療服務,嚴格實行因病施治,合理檢查,合理用藥,將醫(yī)療費用控制在合理范圍。

3.醫(yī)保辦管理人員每日對住院病人醫(yī)療費進行審核(包括藥品,檢查,治療,材料。護理收費等),如有疑問,及時與相關科室及主治醫(yī)師溝通核實,避免出院病人不合理費用,做到出院前更正落實好住院費用,以減少醫(yī)保經辦機構的剔除費用,維護病人權益。

4.醫(yī)保辦每季度末定期抽查數份出院病歷,對檢查、用藥、收費等情況進行審核(主要查記錄情況),對存在問題向相關科室反饋,并落實整改。

5.對不符合醫(yī)保支付范圍的費用,主管醫(yī)師及相關科室責任人應做好患者或家屬知情同意工作。

6.對醫(yī)保經辦機構審核剔除費用,各相關科室要認真進行核對解釋,及時反饋,對確實存在的問題進行整改修正。

1.堅持“以病人為中心,以質量為核心”的宗旨,全心全意為基本醫(yī)療保險者服務。

2.嚴格執(zhí)行國家,省物價部門規(guī)定的醫(yī)療服務和藥品的價格政策。

3.認真貫徹執(zhí)行基本醫(yī)療保險制度,嚴格按照《浙江省基本醫(yī)療保險,工傷保險和生育保險藥品目錄》、《浙江省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務項目》的規(guī)定進行管理。

4.醫(yī)務人員必須嚴格按照臨床診療規(guī)范開展醫(yī)療服務,嚴格掌握住院指征及各項診療項目適應癥,嚴格實行因病施治,合理檢查,合理用藥,杜絕浪費。

5.計算機網絡中心確保電腦程序管理系統(tǒng)的正常運行,以確保醫(yī)保數據的完整、準確。

6.按醫(yī)療服務協議條款及時做好醫(yī)療費用的對帳結算工作。

醫(yī)保管理上墻制度范文通用篇七

（l）做好病歷保存工作，不得丟失。

（2）負責給每位就診的醫(yī)療保險者建立病歷，并在病歷首頁上加蓋“醫(yī)療保險”專用章，而與普通病人加以區(qū)分，便于管理。

（3）對檢查醫(yī)療保險病歷提供借閱支持。

（4）提供相應統(tǒng)計數據。

2、門診部工作制度。

（l）負責登記好每位醫(yī)療保險的門診、住院患者就醫(yī)信息。

（2）出診醫(yī)師必須按照《處方管理辦法》進行診療，在門診病歷上如實記錄醫(yī)療保險、患者每次就診的診療項目，要求門診病歷與處方相符合。

（3）門診醫(yī)師嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險的各項規(guī)章制度，不得出現作假情況。

（4）做好醫(yī)療保險的宣傳及解釋工作。

3、結算人員工作制度。

（1）臨床各個科室結算人員必須對患者的住院費用與醫(yī)囑進行認真核對，在患者出院當日進行準確結算。

（2）醫(yī)保辦及住院處相關結算人員審核無誤后方可與患者結算住院費用。（3）住院處指定相關結算人員定期向上級醫(yī)保部門報送結算信息及紙介，并負責查找未結算人員名單，使上級醫(yī)保中心及時劃撥已發(fā)生的住院費用。

4、藥械科工作制度。

（l）按照《處方管理辦法》進行管理。

（2）認真核對醫(yī)療保險處方，分別保存。

（3）藥品單價費用超百元或每張?zhí)幏匠?00元需到醫(yī)保辦審核，蓋章批準方可領藥。此處方要單獨存放以備檢查用。

（4）為檢查提供相應處方。

（l）負責醫(yī)療保險患者的醫(yī)療質量。

（2）定期組織對門診及住院病歷進行合理用藥、合理檢查、合理治療的檢查工作。

（3）配合醫(yī)療保險政策，做好宣傳和解釋工作。

（4）負責醫(yī)療保險的醫(yī)療糾紛的處理工作。

（5）做好單病種診斷治療、病歷書寫、費用限制等管理工作與檢查工作。

6、計算機室工作制度。

（l）負責醫(yī)療保險網絡的維護工作。

（2）負責醫(yī)療保險軟件的建設，包括預算、聯系、軟件的開發(fā)。

（3）負責全院網絡的建設工作。

（4）負責計算機的培訓、維修工作，保證醫(yī)療保險工作的順利實施。

醫(yī)保管理上墻制度范文通用篇八

院長行政查房是院長帶領行政職能部門負責人定期深入科室，有計劃、有重點地對科室各項工作進行全面檢查、現場辦公解決問題的一種重要管理形式。為進一步深化醫(yī)院管理年活動，加強科室規(guī)范化管理，促進科室管理、醫(yī)療服務質量再上新臺階，從而全面提升醫(yī)院各項工作管理水平，特制定本制度。

一、行政查房的目的：

通過定期對全院各科室進行行政查房，全面檢查醫(yī)療護理質量、醫(yī)德醫(yī)風、規(guī)章制度執(zhí)行、收費情況等工作，并聽取意見，解決問題，促進科室規(guī)范化管理，提升醫(yī)院各項工作管理水平。

二、參加行政查房組成人員：

由正副院長帶隊，辦公室、紀律監(jiān)督小組、醫(yī)教科、護理部、院感科、設備科、后勤保衛(wèi)科負責人和抽調有關人員參加。

三、行政查房查看內容：

主要包括科室行政管理、規(guī)章制度執(zhí)行、勞動紀律、服務態(tài)度、環(huán)境衛(wèi)生、物資供應、安全保衛(wèi)；醫(yī)療核心制度、知情同意（醫(yī)患溝通）、處方病歷書寫質量、臨床教學、醫(yī)療保險（新農合、高州城鎮(zhèn)醫(yī)保、茂名城鎮(zhèn)醫(yī)保）、合理規(guī)范用藥、?？剖罩尾∪斯芾恚蛔o理措施落實、查對、隔離消毒、無菌操作、疫情報告等與護理、院感有關制度執(zhí)行情況等；設備使用與管理等。同時對科室提出的疑問及實際困難進行現場解答和解決。

四、行政查房分組情況及分工：

（一）行政管理組：

主要檢查科室行政管理、勞動紀律、儀表著裝，文明用語、服務態(tài)度、醫(yī)德醫(yī)風、規(guī)章制度落實情況等。

（二）后勤保衛(wèi)組：

主要檢查科室環(huán)境衛(wèi)生、水電管理、安全保衛(wèi)、物資供應和管理、用餐問題、設備使用與管理、維修保障等。

（三）醫(yī)療組：

執(zhí)行情況；病歷（包括門診、留觀病歷）質量、處方質量、合理規(guī)范用藥情況；按專科收治病人情況；臨床教學開展情況；醫(yī)療保險執(zhí)行情況；醫(yī)技科報告單及各類登記材料的書寫質量；醫(yī)療安全防范措施執(zhí)行情況等。

（四）護理院感組：

主要檢查科室基礎護理、生活護理、專科護理、心理護理等護理情況；交接班制度、查對制度、醫(yī)囑制度、隔離消毒制度、無菌操作制度等與護理質量有關制度的執(zhí)行情況；護理查房、病區(qū)管理、藥品管理、收費管理情況；護理文書書寫質量；消毒隔離、傳染病疫情報告、院感管理情況等。

五、行政查房程序：由各小組按各自分工開展檢查，檢查結束后集中在科室通報檢查結果并提出整改建議，最后由院長總結并提出整改意見。

六、對在查房中發(fā)現的問題，要按醫(yī)院有關規(guī)定限期整改。對一些原則性問題和屢犯或整改效果不滿意的問題，除處予經濟處罰外，還與職稱晉升、人事聘任直接掛鉤。

七、凡院長在查房中提出需要解決的事項，有關職能科室要加強督辦，并將承辦進展情況、處理結果向院長或分管院長匯報，并轉告醫(yī)院辦公室。

八、行政查房每周一次，每次檢查一個科室。每次查房前由院辦負責通知參加行政查房人員集中，統(tǒng)一行動。

九、各檢查小組可根據本線實際情況進一步細化檢查內容和標準。

十、本制度從20xx年5月6日起執(zhí)行。

醫(yī)保管理上墻制度范文通用篇九

一、醫(yī)保信息系統(tǒng)由院網絡中心統(tǒng)一管理，各使用科室必須遵照網絡中心的統(tǒng)一要求使用信息系統(tǒng)。

二、網絡中心負責全院醫(yī)保信息系統(tǒng)的安裝、維護及管理。負責全院醫(yī)保信息系統(tǒng)管理人員、操作人員的操作培訓。

三、系統(tǒng)管理員、前臺操作人員上崗前必須參加醫(yī)保信息系統(tǒng)管理、操作的培訓。非管理人員和操作人員在未經許可的情況下，不得使用醫(yī)保設施，訪問醫(yī)保信息系統(tǒng)或本機數據庫。

四、網絡中心由專人負責對醫(yī)保信息系統(tǒng)進行定期維護。包括對操作系統(tǒng)殺毒，對數據進行日常備份。

五、醫(yī)保系統(tǒng)電腦為專機專用，與醫(yī)保無關的軟件一律不得在醫(yī)保信息系統(tǒng)電腦上安裝、使用。

六、醫(yī)保系統(tǒng)操作人員不得在未經許可的情況下訪問數據庫。不得對醫(yī)保系統(tǒng)數據庫信息（包括中心數據庫，本地數據庫）進行修改或刪除。不得將醫(yī)保信息系統(tǒng)的信息資料外傳。

七、醫(yī)保線路為專線專用，任何人員不得通過不正當手段非法進入醫(yī)保信息系統(tǒng)網絡。

八、系統(tǒng)出現故障時，先自行排除，若不能解決，及時通知醫(yī)保中心，請醫(yī)保中心協助解決。

醫(yī)保管理上墻制度范文通用篇十

根據《紹興市醫(yī)療保障局紹興市財政局紹興市衛(wèi)生健康委員會關于印發(fā)紹興市基本醫(yī)療保險基金總額預算管理方案（試行）的通知》（紹市醫(yī)?！?0xx〕28號）精神，20xx年諸暨市基本醫(yī)療保險基金（以下簡稱“醫(yī)保基金”）實行紹興市統(tǒng)收統(tǒng)支下的總額預算管理，現結合我市實際，制訂本方案。

實行醫(yī)保基金紹興市統(tǒng)收統(tǒng)支下的總額預算管理。強化醫(yī)保基金收支預算，合理確定、科學分配總額預算指標，通過對總額預算的過程管理、精細管理，實現“控基金”和“提質量”雙目標，醫(yī)?；鹬С瞿暝鏊僭瓌t上不超過10%，確保參保人員獲得優(yōu)質醫(yī)藥服務，確保不發(fā)生影響社會穩(wěn)定事件。

堅持“以收定支、總額控制、結余留用、超支分擔”原則，對基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構（以下簡稱定點醫(yī)藥機構）的醫(yī)?；饘嵭锌傤~預算管理，建立定點醫(yī)藥機構自我管理、自我約束的良性機制，更加合理、有效地利用醫(yī)藥衛(wèi)生資源和醫(yī)保基金。

（一）醫(yī)?；鹂傤~預算管理范圍為職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；穑话毠めt(yī)保個人賬戶基金、職工醫(yī)保生育保險費用支出、大病保險統(tǒng)賬籌資支出。按職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分別確定總額預算指標。

（二）納入我市總額預算管理的醫(yī)療費用是指我市職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人員在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的以下醫(yī)療費用：

1.普通門診醫(yī)療費用（含門、急診和藥店購藥醫(yī)療費用，下同）；

2.住院醫(yī)療費用（含日間手術和預住院醫(yī)療費用，下同）；

3.門診規(guī)定病種醫(yī)療費用；

4.以上費用包含異地就醫(yī)（含異地安置）的醫(yī)療費用。

由市基本醫(yī)療保險基金結算管理工作領導小組（以下簡稱基金結算領導小組）具體負責醫(yī)?；鹂傤~預算管理方案的制訂和實施。

（一）嚴格執(zhí)行上級下達的總額預算指標

紹興市醫(yī)保下達我市的20xx年度醫(yī)?；鹂傤~預算指標為職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金86264.10萬元、城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；?3856.95萬元。

年度總額預算指標原則上不予調整。確因醫(yī)保政策變動、疾病爆發(fā)等其他需要調整的客觀因素導致基金支出發(fā)生重大變動的，由市基金結算領導小組向上級部門申請合理調整預算總額。

（二）科學分配各類基金預算額度

1.按照職工醫(yī)保預算指標4%、居民醫(yī)保預算指標2.5%的比例提取預留金，用于支持新項目、新技術的開展，新增定點醫(yī)藥機構支出，落實上級相關政策等。其余基金分為以下幾部分：

（1）醫(yī)療機構住院醫(yī)?；鹬С觯w作為一個預決算單位；

（2）醫(yī)療機構普通門診醫(yī)?；鹬С?，分市內和市外兩個預決算單位；

（3）醫(yī)療機構規(guī)定病種門診醫(yī)保基金支出；

（5）居民醫(yī)保生育定額補貼基金支出。

其中規(guī)定病種門診醫(yī)?；鹬С觥⑹型忉t(yī)療機構門診醫(yī)?；鹬С觥⒍c零售藥店其他基金支出部分、居民醫(yī)保生育定額補貼基金支出確定預留指標，按項目付費；決算時，超出預算指標部分在預留金中支出，結余部分納入預留金。

2.科學分配住院、門診等預算額度。

（1）住院醫(yī)?；鸬念A算額度分配，以全市所有住院醫(yī)保基金支出為一個整體預算單位（含異地住院費用），按照drgs點數法付費改革的相關要求，不再細分到各醫(yī)共體及其他醫(yī)療機構。

（2）醫(yī)療機構門診醫(yī)保基金的預算額度分配，以20xx年上半年各醫(yī)療機構門診醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌支出為基礎，綜合考慮歷史支出權重、人次人頭比、門診均次費用、藥品和醫(yī)療服務價格調整等因素，以協商談判方式合理確定。醫(yī)共體牽頭醫(yī)院為醫(yī)?；痤A算管理責任單位，年度門診醫(yī)?；痤A算金額以醫(yī)共體整體為單位確定。

（3）市內定點零售藥店刷卡結算部分預算額度分配，參考20xx年、20xx年、20xx年上半年基金支出情況，以市內所有定點零售藥店醫(yī)?；鹬С鲎鳛橐粋€預算單位，不細分到各定點零售藥店。

3.各醫(yī)共體、其他定點醫(yī)藥機構要根據下達的門診預算額度，建立動態(tài)管理預警制度，對于超過月度預算額度的情況，要及時分析原因，落實控費舉措。

（三）健全對定點醫(yī)藥機構的激勵約束機制

1.建立“結余合理留用、超支合理分擔”的責任共擔機制。

2.對定點醫(yī)藥機構進行醫(yī)保基金決算時（包括以全市作為一個預算單位的住院費用、市內定點零售藥店刷卡結算費用），出現結余或超支的（定點醫(yī)藥機構醫(yī)?；痤A算額度與按項目結算所需醫(yī)?；鹬С鱿啾龋啥c醫(yī)藥機構和醫(yī)?；鸢匆欢ū壤粲没蚍謸ａt(yī)療機構住院、門診醫(yī)療費用、市內定點零售藥店刷卡結算費用分別決算。

具體留用或分擔比例按照紹興市基本醫(yī)療保險基金總額預算管理方案執(zhí)行。

3.市內定點零售藥店刷卡結算部分醫(yī)?；鹬С鰶Q算后留用或分擔的總額，按各定點零售藥店年度統(tǒng)籌基金支出比重留用或分擔。根據紹興市醫(yī)療保障局專題會議紀要〔20xx〕2號規(guī)定可憑藥店購藥發(fā)票報銷的醫(yī)保費用不納入預決算。

4.納入醫(yī)保定點不足3個自然年度的民營醫(yī)療機構普通門診發(fā)生的醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出從預留金中支付，不設定預算額。與上年相比，要求門診次均費用增長率不超過5%、人次人頭比增長率不超過2%，超過部分對應的統(tǒng)籌基金支出醫(yī)保基金不予支付。

尚無上年度完整數據的定點醫(yī)療機構，其門診次均費用和人次人頭比基數參照同類醫(yī)療機構、參考20xx年上半年業(yè)務數據確定。本方案實施后納入醫(yī)保定點的醫(yī)療機構發(fā)生的普通門診醫(yī)?；鹬С鰪念A留金中按實支付。

5.為促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展，在職工醫(yī)保預留金中提取300萬元，用于獎勵在住院業(yè)務中推廣使用中藥飲片和中醫(yī)診療服務項目，年終結算時按各醫(yī)療機構使用中藥飲片和中醫(yī)診療服務項目醫(yī)保總額所占權重分配。

6.定點醫(yī)藥機構因特殊原因，導致業(yè)務量急劇下降或上升的，由市基金結算領導小組確定該定點醫(yī)藥機構具體決算中的責任共擔機制。

7.結算統(tǒng)計口徑為當年醫(yī)保年度，時間為20xx年1月1日-20xx年12月31日，在次年3月10日前完成對定點醫(yī)藥機構的決算工作。納入年度考核的費用為減去日常審核、稽核等已扣除費用后的實際發(fā)生費用，決算完成后因醫(yī)保違規(guī)違法發(fā)生的拒付款、扣款、罰金等不作為調整醫(yī)?；饹Q算結果的依據。

（四）納入定點服務協議

按照紹興市醫(yī)保局統(tǒng)一安排，將總額預算管理納入醫(yī)療保障定點機構協議管理，醫(yī)保經辦機構應及時調整完善協議內容，建立考核指標體系，實施動態(tài)預警管理，加強研判分析指導。加大總額預算指標執(zhí)行情況考核力度和結果應用。

（五）強化醫(yī)療服務監(jiān)管

衛(wèi)健、醫(yī)保等部門要針對實行總額預算管理后可能出現的推諉拒收病人、降低服務標準、虛報服務量等行為，加強對定點醫(yī)藥機構醫(yī)療行為的監(jiān)管。定點醫(yī)藥機構要嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策規(guī)定，做到因病施治，合理檢查、用藥、治療、收費、提供購藥服務滿足參保人員的基本醫(yī)療服務需求，對執(zhí)行醫(yī)保政策不力、侵害參保人員合法權益的定點醫(yī)藥機構和個人要嚴肅查處。

（一）加強組織領導?？傤~預算管理的實施事關廣大參保人員的切身利益，事關醫(yī)?；鸾B興市級統(tǒng)籌工作的有效推進，市基金結算領導小組要充分發(fā)揮市級統(tǒng)籌工作專班、醫(yī)保聯席會議等組織優(yōu)勢，強化管理、壓實責任，按照市級下達的預算指標，組織實施我市醫(yī)?；鹂傤~預算規(guī)則。

（二）落實工作責任。醫(yī)療保障局要牽頭負責醫(yī)?；鹂傤~預算管理工作，深化總額預算管理下的醫(yī)保支付方式改革工作，建立醫(yī)保經辦機構與定點醫(yī)藥機構間的協商談判機制。財政局要指導做好醫(yī)?；鹂冃Ч芾硪约捌渌Y金的協調和保障工作。衛(wèi)生健康局要加強醫(yī)療機構數字化總額預算管理能力建設，優(yōu)化醫(yī)療機構績效評價，完善與醫(yī)保支付方式改革相匹配的考核辦法。

（三）營造良好氛圍。醫(yī)保、財政、衛(wèi)健部門要充分發(fā)揮公共媒體作用，加強對定點醫(yī)藥機構的宣傳，積極向廣大群眾和定點醫(yī)藥機構宣講改革政策。各定點醫(yī)藥機構要加強對醫(yī)保醫(yī)師及相關醫(yī)務人員的政策培訓，交流改革成果，共同營造改革的良好氛圍。

本方案自20xx年1月1日起實施。上級有新規(guī)定的，按新規(guī)定執(zhí)行。

醫(yī)保管理上墻制度范文通用篇十一

1、熟悉職責范圍涉及的相關文件和要求，做好職責范圍內的醫(yī)院管理工作。

2、負責與職責范圍內的相關政府管理部門的聯系，及時向醫(yī)院相關管理部門通報醫(yī)保管理信息。

3、負責參保人員就醫(yī)的審核及費用報銷，做好相關財務數據工作。

4、配合醫(yī)院相關管理部門，對醫(yī)療臨床科室執(zhí)行醫(yī)保管理要求的情況作不定期檢查。協助醫(yī)療臨床科室按各醫(yī)保管理要求對醫(yī)保病人做好服務工作。

5、積極參加醫(yī)保管理工作學習，及時掌握醫(yī)保管理要求與信息。

6、負責醫(yī)保管理辦公室各項月報表工作。

1、公布醫(yī)保就醫(yī)程序，方便參保病員就醫(yī)購藥。

2、設立醫(yī)保掛號、結算專用窗口。

3、職工辦理門診掛號或住院登記和費用結算手續(xù)時，應認真核對人、證、卡相符，杜絕冒名就診或冒名住院現象。

4、參保人員建立門診和住院病歷，就診記錄清晰、準確、完整，并妥善保存?zhèn)洳?，病情診斷要與用藥相符。

5、落實首診負責制，不無故拒收、推諉符合住院條件的參保病員。

6、貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥，嚴格掌握出入院標準，不得掛名、分解、冒名住院。

7、參保職工住院醫(yī)療費用個人負擔比例在醫(yī)療服務補充協議規(guī)定的控制比例內。

1、嚴格執(zhí)行醫(yī)保診療項目，不得將醫(yī)保范圍外的項目納入醫(yī)保支付。

2、使用醫(yī)保目錄外服務項目應征得參保病員或家屬同意，并逐項簽字。

1、嚴格執(zhí)行醫(yī)保用藥規(guī)定，基本醫(yī)療藥品品種齊全，使用符合協議規(guī)定。

2、使用醫(yī)保目錄外藥品應征得參保病員或家屬同意，并逐項簽字，住院病人甲、乙類藥品的比例符合醫(yī)療服務協議的規(guī)定。

3、嚴格執(zhí)行醫(yī)政管理的有關規(guī)定，原則上不允許病人在住院期間外購治療性藥品和材料，如病人確實因病情需要外購治療性藥物或材料，必須經病人、科主任和分管院長同意并簽字后方可實施，產生費用及時上報并計入住院總費用。

1、嚴格執(zhí)行省、市物價部門的收費標準，不得擅立項目收費、分解醫(yī)療收費項目、提高醫(yī)療收費標準。

2、參保人員門診掛號和醫(yī)療費用結算時，使用定點醫(yī)院統(tǒng)一發(fā)票醫(yī)療保險規(guī)章制度醫(yī)療保險規(guī)章制度。

3、認真做好補充醫(yī)療保險，不得隨意降低標準或弄虛作假。

4、每月在規(guī)定時間內及時向醫(yī)保部門如實報送醫(yī)療機構月對賬單。

醫(yī)保管理上墻制度范文通用篇十二

為減輕鎮(zhèn)城鄉(xiāng)居民門診醫(yī)療費用負擔，達到引導居民就近就醫(yī)，小病不出村、不出鎮(zhèn)的目的，根據《市城鄉(xiāng)居民門診基本醫(yī)療保險暫行辦法》（中府［20］36號）和《市城鄉(xiāng)居民門診基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用結算辦法》（中勞社［20］87號）的有關規(guī)定，結合我鎮(zhèn)實際，制定本管理辦法。

一、xx鎮(zhèn)的城鄉(xiāng)居民門診基本醫(yī)療保險參保人（以下簡稱為參保人），門診就醫(yī)原則上應到本村（社區(qū)）定點醫(yī)療機構診治，病情需要的，可到市醫(yī)院就醫(yī)。參保人到所在村定點社區(qū)衛(wèi)生服務站就醫(yī)或市醫(yī)院門診就醫(yī)，可享有屬報銷范圍內的門診基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付待遇，但參保人在非定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，不得由門診基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付。醫(yī)院住院產生的醫(yī)療費用不在此門診基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍；屬我市綜合基本醫(yī)療保險的門診醫(yī)療費用也暫不在此門診基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍。

二、門診基本醫(yī)療保險報銷范圍包括：

（1）使用《市城鄉(xiāng)居民門診基本醫(yī)療保險藥品目錄》范圍內藥品所發(fā)生的費用；

（3）血液常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、非數字化x光（透視及照片）、黑白b超、心電圖檢查所發(fā)生的費用。

三、門診基本醫(yī)療保險不能報銷的費用包括：

（2）出診費、巡診費、檢查治療加急費、家庭醫(yī)療保健服務、家庭病房床位費；

（3）各種美容、整容、矯形、減肥的檢查治療等費用；

（4）各種體檢、咨詢、鑒定、預防接種等費用；

（5）戒毒、戒煙等費用；

（6）性功能障礙、不孕不育的檢查治療等費用；

（8）屬他人責任承擔的醫(yī)療費（如交通事故、醫(yī)療事故等）；

（9）工傷（公傷）、生育發(fā)生的醫(yī)療費用；

（10）其他特診、特需醫(yī)療費，非治療性費用。

四、參保人每次就醫(yī)發(fā)生屬報銷范圍內的門診醫(yī)療費用，在參保所在村定點社區(qū)衛(wèi)生服務站就醫(yī)的，門診基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付60%，個人自付40%；在市醫(yī)院就醫(yī)的，門診基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付20%，個人自付80%。門診基本醫(yī)療保險參保人每人每社保年度累計支付限額為250元，超出此支付限額的費用在本社保年度內由個人自付。參保人如欠繳醫(yī)療保險費的，從欠繳的次月起停止享受門診基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付待遇。

五、參保人因病在定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)，應出示本人社會保障卡（未制發(fā)社會保障卡的，可出示身份證）和使用專門病歷（專門病歷由醫(yī)院統(tǒng)一印制，各定點醫(yī)療機構在接診時發(fā)放），并憑本人社會保障卡進行門診醫(yī)療費用結算。參保人不得將本人的社會保障卡借予他人進行醫(yī)療費用結算；定點醫(yī)療機構對就醫(yī)的參保人員進行身份識別過程中，發(fā)現就醫(yī)者與所持社會保障卡身份不符時，應拒絕按門診基本醫(yī)療保險待遇結算，對強行要求按門診基本醫(yī)療保險待遇結算的，定點醫(yī)療機構可扣留其社會保障卡，并及時通知社會保障部門進行處理。

六、參保人在定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)時，一次處方藥量急性疾病不得超過3天量，慢性疾病不超過7天量。使用門診基本醫(yī)療保險報銷范圍以外的藥品應征得參保人同意。

七、城鄉(xiāng)居民門診基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構承擔的職責：

（1）定點醫(yī)療機構為門診基本醫(yī)療保險參保人提供醫(yī)療服務時，應嚴格執(zhí)行《市社會醫(yī)療保險約定醫(yī)療機構管理規(guī)定》和《鎮(zhèn)實施（市城鄉(xiāng)居民門診基本醫(yī)療保險）定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協議書》的有關規(guī)定。

（2）定點醫(yī)療機構在診療過程中應熱心為參保人員服務，嚴格執(zhí)行首診負責制和因病施治的原則，嚴格執(zhí)行診療技術操作常規(guī)，做到合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫(yī)療質量。定點醫(yī)療機構不得拒絕本機構約定服務范圍的參保人員在本機構按規(guī)定就醫(yī)后進行屬報銷范圍內的醫(yī)療費用以門診基本醫(yī)療保險待遇結算；經查實，如定點醫(yī)療機構為謀取門診醫(yī)療包干費而有推諉病人行為的，每發(fā)生一例將從該定點醫(yī)療機構的門診醫(yī)療包干費中扣除1000元作為處罰，發(fā)生數例扣足數例。

（3）定點醫(yī)療機構在參保人員就診時應認真對其身份識別，憑無效證件就診發(fā)生的醫(yī)療費用可拒絕按門診基本醫(yī)療保險待遇結算。對非屬本醫(yī)療機構約定服務范圍的參保人，診前應預先告知其不能在本機構進行門診基本醫(yī)療保險待遇結算。如醫(yī)療機構錯將非參保人員或非屬本機構約定服務范圍的參保人進行了門診基本醫(yī)療保險待遇結算，或將非“門診基本醫(yī)療保險報銷范圍”的項目進行了門診基本醫(yī)療保險待遇結算，所產生的費用損失由該醫(yī)療機構自行承擔。

（4）定點醫(yī)療機構在顯要位置懸掛“城鄉(xiāng)居民門診基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構標示牌”和公示本醫(yī)療機構約定服務范圍區(qū)域點的名稱；設置“門診基本醫(yī)療保險政策宣傳欄”將門診基本醫(yī)療保險的主要政策規(guī)定以及本機構的醫(yī)療保險咨詢與聯系電話等向參保人員公布；設置“門診基本醫(yī)療保險投訴箱”，對投訴事項要及時予以調查、處理和回復。

（6）為了保障醫(yī)療安全，定點醫(yī)療機構使用的醫(yī)療藥品、耗材和規(guī)定的醫(yī)療服務項目用品必須按規(guī)定實行全市統(tǒng)一招標采購，由市醫(yī)院藥庫按市招標價統(tǒng)一調撥；醫(yī)療機構私自采購，經查實為參保人員提供的藥品、耗材或規(guī)定的醫(yī)療服務項目用品中出現假、劣、違規(guī)品時，由此而發(fā)生的所有費用由該醫(yī)療機構自行承擔，并扣除當月該醫(yī)療機構全部的門診基本醫(yī)療保險包干費用，情節(jié)嚴重造成醫(yī)療事故的將取消定點醫(yī)療機構資格。定點醫(yī)療機構違反物價政策，所售藥品、耗材或醫(yī)療服務項目價格高于物價部門定價的，由此產生的所有費用由該醫(yī)療機構自行承擔。

八、城鄉(xiāng)居民門診基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構的費用給付，實行門診費用包干制度。

（1）市社會保險經辦機構根據全鎮(zhèn)區(qū)定點醫(yī)療機構負責的包干參保人數，將社保年度門診醫(yī)療包干費用撥付給市醫(yī)院統(tǒng)籌使用；撥付門診醫(yī)療包干費用時，采用月度結算、年度清算的方式。

（2）市醫(yī)院撥付給定點醫(yī)療機構的門診醫(yī)療包干費用，根據各定點醫(yī)療機構實際負責的門診基本醫(yī)療保險包干人數，采用月度結算、年度清算的方式進行給付，具體撥付方式按《鎮(zhèn)實施（城鄉(xiāng)居民門診基本醫(yī)療保險）定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協議書》規(guī)定執(zhí)行。

九、市社會保險基金監(jiān)督委員會是門診基本醫(yī)療保險的監(jiān)督組織，依法監(jiān)督門診基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的籌集、管理和使用；市審計機關依法對門診基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收支情況進行審計監(jiān)督。門診基本醫(yī)療保險費納入市財政專戶管理，?？顚Ｓ?，任何單位和個人不得拖欠、貪污、挪用、截留和侵占，違者除責令如數歸還外，還須依法追究其行政、法律責任；定點醫(yī)療機構或參保人因違反規(guī)定套取門診基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，導致門診基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不合理支付的，除追回所涉金額外，按我市社會醫(yī)療保險有關規(guī)定進行處理；情節(jié)嚴重的，依法追究刑事責任。

醫(yī)保管理上墻制度范文通用篇十三

為加強經費管理，保證我局機關工作正常開展，促進機關廉政建設，根據《中華人民共和國會計法》和省xx財務管理工作的有關規(guī)定，結合我局實際情況，特制訂本制度。

（一）預算內資金，包括由地方財政撥款的行政機構經費、專項調查經費和省統(tǒng)計局撥款的統(tǒng)計事業(yè)費、專項調查經費。

（二）預算外資金。主要指本局通過各種方式創(chuàng)收所得資金。

（一）堅持：“計劃開支、量入為出，按章辦事、民主理財”和“全程管理，重在源頭”的原則，加強預算管理。全局性和各科室所需的會議費、印刷費、購置費和專項調查費用等各項經費均應事先編制預算，經辦公室審核、局領導或局長辦公會議研究批準后，辦公室嚴格按預算執(zhí)行。

（二）加強統(tǒng)一領導，嚴格審批制度。報銷各種經費開支，繼續(xù)執(zhí)行、完善會計審查、辦公室主任審核、分管局領導“一支筆”審批的“三步走”管理制度。各項經費開支報銷，均由申請報銷人（經辦人）填好報銷憑證，經會計審查、辦公室主任審核后，報分管領導審批，其中專項調查、基建項目和大宗設備購置等重大經費開支，分管局領導按集體審定的預算審批；各科室差旅費、會議費、設備購置費等開支，除按上述規(guī)定，由分管局領導審批外，科室負責人必須審核簽字，其購置的設備必須經辦公室驗收登記后方可報銷。

（三）建立、健全各項財務帳目，堅持日清月結，做到帳帳相符、帳表相符、

帳物相符。按時報送各項財務報表，局辦公室定期向分管局領導匯報一次經費收支情況，以及財務管理工作中存在問題，并不定期向全局職工公布，接受群眾監(jiān)督。

（四）加強現金管理，嚴格現金開支范圍。對規(guī)定轉帳起點以上的開支，原則上應經銀行轉帳結算，特殊情況需現金結算的，必須報經分管局領導審批；屬于現金結算的開支，要從嚴掌握，加強管理。財務人員要增強責任心，確保庫存現金安全。

（五）及時結算往來款項，嚴禁職工拖欠公款。各項經費的往來款項要及時結算，收入要及時到帳，開支要及時報銷。統(tǒng)計教育培訓、年鑒宣傳發(fā)行及膠印業(yè)務等收入款項，一般應在事畢后兩個月內及時全額到帳，（逾期一個月由財務人員發(fā)出提示，三個月由辦公室自本人工資中扣除并按有關規(guī)定給予一定的經濟處罰）。嚴禁經辦人截留挪用，一經發(fā)現，按違反財經紀律論處。除因公出差、購物外，職工個人一般不得借支公款。因公借款需填寫正式借據，由分管局領導審批，并于返回后及時報銷結清。職工遇特殊情況（指重大的天災人禍）確需借支公款者，由本人提出書面報告送局長或局長辦公會議研究審批，并制訂還款計劃，認真執(zhí)行。

（六）堅持開源與節(jié)流相結合的原則，按照國家規(guī)定的政策、制度，積極組織收入，增加資金來源，為促進統(tǒng)計工作創(chuàng)造條件。按照國家有關規(guī)定，切實加強預算外資金管理，實行“收支兩條線”。

（七）加強國有固定資產管理，具體制度按《安徽省統(tǒng)計部門國有固定資產管理細則》執(zhí)行。

各項經費開支，必須嚴格執(zhí)行財經紀律和財務規(guī)定，大力壓縮經費開支，尤其是專項經費的開支，一定要嚴格按照規(guī)定的范圍和標準執(zhí)行。

（一）差旅費

因公出差需經分管局長批準，嚴格按規(guī)定標準住宿。較近的縣、市均應早出晚歸，不在外地住宿。

（二）會議費

各類會議一律實行會議費用審批制度，按批準限額嚴格執(zhí)行，不得任意增列項目和提高標準。各類會議一般只開到縣、市、區(qū)，會議地點原則上安排在滁城。一般專業(yè)性會議，由主辦科室申報，經分管局領導審核后，交局長辦公會議研究審批；全局性會議，經局長辦公會議研究決定，由辦公室提出會議費用預算，報局長審批。各類會議的會務工作，一律由辦公室統(tǒng)一負責。

（三）辦公費

辦公用品實行各科專人按季領用制度，由辦公室統(tǒng)一購買，計劃供應。一般情況下，辦公用品不直接發(fā)至個人。各科室或個人未經辦公室同意不得自行購買辦公用品。報刊訂閱應本著實用、節(jié)約的原則從嚴掌握，除全局統(tǒng)一確定的報刊外，一個專業(yè)限訂一種報紙或一種雜志，并由辦公室負責統(tǒng)一訂閱，各科室不得自行訂閱。辦公用電應注意節(jié)約，空調、照明、計算機要做到停用斷電。

（四）印刷費

各種報表、資料除無法印刷者外一律交本局膠印室印刷，并嚴格控制各種印刷品數量，防止浪費。對確需外出印刷者，需報局長辦公會議研究批準，由局辦公室統(tǒng)一聯系。

（五）郵電費

資費用開支。同時，文件、資料應注意加強文字修養(yǎng)，忌發(fā)“長篇大論”；文件、資料發(fā)送范圍應嚴格控制，盡量減少份數。嚴格控制電話費用開支，能用函件解決的問題不用電話，使用電話（特別是長途電話）應事先擬好通話要點，通話中不敘家常、不講廢話，盡量縮短通話時間。嚴禁使用168等信息電話。

（六）其他費用

上述各項費用之外其他費用，參照上述規(guī)則執(zhí)行。

與醫(yī)保政策對應的內部管理制度和財務制度

（一）院總值班由院領導和職能科室相關人員參加，負責處理非辦公時間內的醫(yī)療、行政和臨時事宜。及時傳達上級指示處理緊急事宜。

（二）負責檢杳科室值班人員在位情況，對重要部門，科室要到場檢查，了解情況做到心中有數。

（三）值班人員遇有不能解決的重大問題，應及時向院領導請示報告，根據領導意見負責組織處理。

（四）總值班人員，按時認真做好交接班工作。堅守崗位、盡職盡責、認真做好值班記錄。

（五）值班領導根據需要有權組織人員，集中力量解決臨時發(fā)生問題，有權調動醫(yī)院機動車輛。

（六）值班時間：每天正常上班時間以外的時間，均由總值班負責。

（七）每天交班前，清掃值班室內衛(wèi)生認真做好室內物品交接。

醫(yī)保管理上墻制度范文通用篇十四

第一條為了加強醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理，保障基金安全，促進基金有效使用，維護公民醫(yī)療保障合法權益，根據《中華人民共和國社會保險法》和其他有關法律規(guī)定，制定本條例。

第二條本條例適用于中華人民共和國境內基本醫(yī)療保險（含生育保險）基金、醫(yī)療救助基金等醫(yī)療保障基金使用及其監(jiān)督管理。

第三條醫(yī)療保障基金使用堅持以人民健康為中心，保障水平與經濟社會發(fā)展水平相適應，遵循合法、安全、公開、便民的原則。

第四條醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理實行政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律和個人守信相結合。

第五條縣級以上人民政府應當加強對醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作的領導，建立健全醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理機制和基金監(jiān)督管理執(zhí)法體制，加強醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理能力建設，為醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作提供保障。

第六條國務院醫(yī)療保障行政部門主管全國的醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作。國務院其他有關部門在各自職責范圍內負責有關的醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作。

縣級以上地方人民政府醫(yī)療保障行政部門負責本行政區(qū)域的醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作?？h級以上地方人民政府其他有關部門在各自職責范圍內負責有關的醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作。

第七條國家鼓勵和支持新聞媒體開展醫(yī)療保障法律、法規(guī)和醫(yī)療保障知識的公益宣傳，并對醫(yī)療保障基金使用行為進行輿論監(jiān)督。有關醫(yī)療保障的宣傳報道應當真實、公正。

縣級以上人民政府及其醫(yī)療保障等行政部門應當通過書面征求意見、召開座談會等方式，聽取人大代表、政協委員、參保人員代表等對醫(yī)療保障基金使用的意見，暢通社會監(jiān)督渠道，鼓勵和支持社會各方面參與對醫(yī)療保障基金使用的監(jiān)督。

醫(yī)療機構、藥品經營單位（以下統(tǒng)稱醫(yī)藥機構）等單位和醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)協會應當加強行業(yè)自律，規(guī)范醫(yī)藥服務行為，促進行業(yè)規(guī)范和自我約束，引導依法、合理使用醫(yī)療保障基金。

第八條醫(yī)療保障基金使用應當符合國家規(guī)定的支付范圍。

醫(yī)療保障基金支付范圍由國務院醫(yī)療保障行政部門依法組織制定。省、自治區(qū)、直轄市人民政府按照國家規(guī)定的權限和程序，補充制定本行政區(qū)域內醫(yī)療保障基金支付的具體項目和標準，并報國務院醫(yī)療保障行政部門備案。

第九條國家建立健全全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障經辦管理體系，提供標準化、規(guī)范化的醫(yī)療保障經辦服務，實現省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）全覆蓋。

第十條醫(yī)療保障經辦機構應當建立健全業(yè)務、財務、安全和風險管理制度，做好服務協議管理、費用監(jiān)控、基金撥付、待遇審核及支付等工作，并定期向社會公開醫(yī)療保障基金的收入、支出、結余等情況，接受社會監(jiān)督。

第十一條醫(yī)療保障經辦機構應當與定點醫(yī)藥機構建立集體談判協商機制，合理確定定點醫(yī)藥機構的醫(yī)療保障基金預算金額和撥付時限，并根據保障公眾健康需求和管理服務的需要，與定點醫(yī)藥機構協商簽訂服務協議，規(guī)范醫(yī)藥服務行為，明確違反服務協議的行為及其責任。

醫(yī)療保障經辦機構應當及時向社會公布簽訂服務協議的定點醫(yī)藥機構名單。

醫(yī)療保障行政部門應當加強對服務協議訂立、履行等情況的監(jiān)督。

第十二條醫(yī)療保障經辦機構應當按照服務協議的約定，及時結算和撥付醫(yī)療保障基金。

定點醫(yī)藥機構應當按照規(guī)定提供醫(yī)藥服務，提高服務質量，合理使用醫(yī)療保障基金，維護公民健康權益。

第十三條定點醫(yī)藥機構違反服務協議的，醫(yī)療保障經辦機構可以督促其履行服務協議，按照服務協議約定暫?；蛘卟挥钃芨顿M用、追回違規(guī)費用、中止相關責任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務，直至解除服務協議；定點醫(yī)藥機構及其相關責任人員有權進行陳述、申辯。

醫(yī)療保障經辦機構違反服務協議的，定點醫(yī)藥機構有權要求糾正或者提請醫(yī)療保障行政部門協調處理、督促整改，也可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。

第十四條定點醫(yī)藥機構應當建立醫(yī)療保障基金使用內部管理制度，由專門機構或者人員負責醫(yī)療保障基金使用管理工作，建立健全考核評價體系。

定點醫(yī)藥機構應當組織開展醫(yī)療保障基金相關制度、政策的培訓，定期檢查本單位醫(yī)療保障基金使用情況，及時糾正醫(yī)療保障基金使用不規(guī)范的行為。

第十五條定點醫(yī)藥機構及其工作人員應當執(zhí)行實名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定，核驗參保人員醫(yī)療保障憑證，按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務，向參保人員如實出具費用單據和相關資料，不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥，不得重復收費、超標準收費、分解項目收費，不得串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務設施，不得誘導、協助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥。

定點醫(yī)藥機構應當確保醫(yī)療保障基金支付的費用符合規(guī)定的支付范圍；除急診、搶救等特殊情形外，提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務的，應當經參保人員或者其近親屬、監(jiān)護人同意。

第十六條定點醫(yī)藥機構應當按照規(guī)定保管財務賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料，及時通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)全面準確傳送醫(yī)療保障基金使用有關數據，向醫(yī)療保障行政部門報告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息，向社會公開醫(yī)藥費用、費用結構等信息，接受社會監(jiān)督。

第十七條參保人員應當持本人醫(yī)療保障憑證就醫(yī)、購藥，并主動出示接受查驗。參保人員有權要求定點醫(yī)藥機構如實出具費用單據和相關資料。

參保人員應當妥善保管本人醫(yī)療保障憑證，防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代為購藥的，應當提供委托人和受托人的身份證明。

參保人員應當按照規(guī)定享受醫(yī)療保障待遇，不得重復享受。

參保人員有權要求醫(yī)療保障經辦機構提供醫(yī)療保障咨詢服務，對醫(yī)療保障基金的使用提出改進建議。

第十八條在醫(yī)療保障基金使用過程中，醫(yī)療保障等行政部門、醫(yī)療保障經辦機構、定點醫(yī)藥機構及其工作人員不得收受賄賂或者取得其他非法收入。

第十九條參保人員不得利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益。

定點醫(yī)藥機構不得為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利。

第二十條醫(yī)療保障經辦機構、定點醫(yī)藥機構等單位及其工作人員和參保人員等人員不得通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關資料，或者虛構醫(yī)藥服務項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金。

第二十一條醫(yī)療保障基金專款專用，任何組織和個人不得侵占或者挪用。

第二十二條醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥、市場監(jiān)督管理、財政、審計、公安等部門應當分工協作、相互配合，建立溝通協調、案件移送等機制，共同做好醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作。

醫(yī)療保障行政部門應當加強對納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)療服務行為和醫(yī)療費用的監(jiān)督，規(guī)范醫(yī)療保障經辦業(yè)務，依法查處違法使用醫(yī)療保障基金的行為。

第二十三條國務院醫(yī)療保障行政部門負責制定服務協議管理辦法，規(guī)范、簡化、優(yōu)化醫(yī)藥機構定點申請、專業(yè)評估、協商談判程序，制作并定期修訂服務協議范本。

國務院醫(yī)療保障行政部門制定服務協議管理辦法，應當聽取有關部門、醫(yī)藥機構、行業(yè)協會、社會公眾、專家等方面意見。

第二十四條醫(yī)療保障行政部門應當加強與有關部門的信息交換和共享，創(chuàng)新監(jiān)督管理方式，推廣使用信息技術，建立全國統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，實施大數據實時動態(tài)智能監(jiān)控，并加強共享數據使用全過程管理，確保共享數據安全。

第二十五條醫(yī)療保障行政部門應當根據醫(yī)療保障基金風險評估、舉報投訴線索、醫(yī)療保障數據監(jiān)控等因素，確定檢查重點，組織開展專項檢查。

第二十六條醫(yī)療保障行政部門可以會同衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥、市場監(jiān)督管理、財政、公安等部門開展聯合檢查。

對跨區(qū)域的醫(yī)療保障基金使用行為，由共同的上一級醫(yī)療保障行政部門指定的醫(yī)療保障行政部門檢查。

第二十七條醫(yī)療保障行政部門實施監(jiān)督檢查，可以采取下列措施：

（一）進入現場檢查；

（二）詢問有關人員；

（三）要求被檢查對象提供與檢查事項相關的文件資料，并作出解釋和說明；

（四）采取記錄、錄音、錄像、照相或者復制等方式收集有關情況和資料；

（五）對可能被轉移、隱匿或者滅失的資料等予以封存；

（六）聘請符合條件的會計師事務所等第三方機構和專業(yè)人員協助開展檢查；

（七）法律、法規(guī)規(guī)定的其他措施。

第二十八條醫(yī)療保障行政部門可以依法委托符合法定條件的組織開展醫(yī)療保障行政執(zhí)法工作。

第二十九條開展醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督檢查，監(jiān)督檢查人員不得少于2人，并且應當出示執(zhí)法證件。

醫(yī)療保障行政部門進行監(jiān)督檢查時，被檢查對象應當予以配合，如實提供相關資料和信息，不得拒絕、阻礙檢查或者謊報、瞞報。

第三十條定點醫(yī)藥機構涉嫌騙取醫(yī)療保障基金支出的，在調查期間，醫(yī)療保障行政部門可以采取增加監(jiān)督檢查頻次、加強費用監(jiān)控等措施，防止損失擴大。定點醫(yī)藥機構拒不配合調查的，經醫(yī)療保障行政部門主要負責人批準，醫(yī)療保障行政部門可以要求醫(yī)療保障經辦機構暫停醫(yī)療保障基金結算。經調查，屬于騙取醫(yī)療保障基金支出的，依照本條例第四十條的規(guī)定處理；不屬于騙取醫(yī)療保障基金支出的，按照規(guī)定結算。

參保人員涉嫌騙取醫(yī)療保障基金支出且拒不配合調查的，醫(yī)療保障行政部門可以要求醫(yī)療保障經辦機構暫停醫(yī)療費用聯網結算。暫停聯網結算期間發(fā)生的醫(yī)療費用，由參保人員全額墊付。經調查，屬于騙取醫(yī)療保障基金支出的，依照本條例第四十一條的規(guī)定處理；不屬于騙取醫(yī)療保障基金支出的，按照規(guī)定結算。

第三十一條醫(yī)療保障行政部門對違反本條例的行為作出行政處罰或者行政處理決定前，應當聽取當事人的陳述、申辯；作出行政處罰或者行政處理決定，應當告知當事人依法享有申請行政復議或者提起行政訴訟的權利。

第三十二條醫(yī)療保障等行政部門、醫(yī)療保障經辦機構、會計師事務所等機構及其工作人員，不得將工作中獲取、知悉的被調查對象資料或者相關信息用于醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理以外的其他目的，不得泄露、篡改、毀損、非法向他人提供當事人的個人信息和商業(yè)秘密。

第三十三條國務院醫(yī)療保障行政部門應當建立定點醫(yī)藥機構、人員等信用管理制度，根據信用評價等級分級分類監(jiān)督管理，將日常監(jiān)督檢查結果、行政處罰結果等情況納入全國信用信息共享平臺和其他相關信息公示系統(tǒng)，按照國家有關規(guī)定實施懲戒。

第三十四條醫(yī)療保障行政部門應當定期向社會公布醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督檢查結果，加大對醫(yī)療保障基金使用違法案件的曝光力度，接受社會監(jiān)督。

第三十五條任何組織和個人有權對侵害醫(yī)療保障基金的違法違規(guī)行為進行舉報、投訴。

醫(yī)療保障行政部門應當暢通舉報投訴渠道，依法及時處理有關舉報投訴，并對舉報人的信息保密。對查證屬實的舉報，按照國家有關規(guī)定給予舉報人獎勵。

第三十六條醫(yī)療保障經辦機構有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責令改正，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分：

（一）未建立健全業(yè)務、財務、安全和風險管理制度；

（二）未履行服務協議管理、費用監(jiān)控、基金撥付、待遇審核及支付等職責；

（三）未定期向社會公開醫(yī)療保障基金的收入、支出、結余等情況。

第三十七條醫(yī)療保障經辦機構通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫(yī)藥服務項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的，由醫(yī)療保障行政部門責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。

第三十八條定點醫(yī)藥機構有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責令改正，并可以約談有關負責人；造成醫(yī)療保障基金損失的，責令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款；拒不改正或者造成嚴重后果的，責令定點醫(yī)藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關主管部門依法處理：

（一）分解住院、掛床住院；

（三）重復收費、超標準收費、分解項目收費；

（四）串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務設施；

（六）將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結算；

（七）造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為。

第三十九條定點醫(yī)藥機構有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責令改正，并可以約談有關負責人；拒不改正的，處1萬元以上5萬元以下的罰款；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關主管部門依法處理：

（三）未按照規(guī)定通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)傳送醫(yī)療保障基金使用有關數據；

（四）未按照規(guī)定向醫(yī)療保障行政部門報告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息；

（五）未按照規(guī)定向社會公開醫(yī)藥費用、費用結構等信息；

（七）拒絕醫(yī)療保障等行政部門監(jiān)督檢查或者提供虛假情況。

第四十條定點醫(yī)藥機構通過下列方式騙取醫(yī)療保障基金支出的，由醫(yī)療保障行政部門責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；責令定點醫(yī)藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務，直至由醫(yī)療保障經辦機構解除服務協議；有執(zhí)業(yè)資格的，由有關主管部門依法吊銷執(zhí)業(yè)資格：

（三）虛構醫(yī)藥服務項目；

（四）其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。

定點醫(yī)藥機構以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實施了本條例第三十八條規(guī)定行為之一，造成醫(yī)療保障基金損失的，按照本條規(guī)定處理。

第四十一條個人有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責令改正；造成醫(yī)療保障基金損失的，責令退回；屬于參保人員的，暫停其醫(yī)療費用聯網結算3個月至12個月：

（一）將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；

（二）重復享受醫(yī)療保障待遇；

（三）利用享受醫(yī)療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益。

個人以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實施了前款規(guī)定行為之一，造成醫(yī)療保障基金損失的；或者使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥的；或者通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫(yī)藥服務項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的，除依照前款規(guī)定處理外，還應當由醫(yī)療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。

第四十二條醫(yī)療保障等行政部門、醫(yī)療保障經辦機構、定點醫(yī)藥機構及其工作人員收受賄賂或者取得其他非法收入的，沒收違法所得，對有關責任人員依法給予處分；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關主管部門依法處理。

第四十三條定點醫(yī)藥機構違反本條例規(guī)定，造成醫(yī)療保障基金重大損失或者其他嚴重不良社會影響的，其法定代表人或者主要負責人5年內禁止從事定點醫(yī)藥機構管理活動，由有關部門依法給予處分。

第四十四條違反本條例規(guī)定，侵占、挪用醫(yī)療保障基金的，由醫(yī)療保障等行政部門責令追回；有違法所得的，沒收違法所得；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。

第四十五條退回的基金退回原醫(yī)療保障基金財政專戶；罰款、沒收的違法所得依法上繳國庫。

第四十六條醫(yī)療保障等行政部門、醫(yī)療保障經辦機構、會計師事務所等機構及其工作人員，泄露、篡改、毀損、非法向他人提供個人信息、商業(yè)秘密的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關主管部門依法處理。

第四十七條醫(yī)療保障等行政部門工作人員在醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作中濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，依法給予處分。

第四十八條違反本條例規(guī)定，構成違反治安管理行為的，依法給予治安管理處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

違反本條例規(guī)定，給有關單位或者個人造成損失的，依法承擔賠償責任。

第四十九條職工大額醫(yī)療費用補助、公務員醫(yī)療補助等醫(yī)療保障資金使用的監(jiān)督管理，參照本條例執(zhí)行。

居民大病保險資金的使用按照國家有關規(guī)定執(zhí)行，醫(yī)療保障行政部門應當加強監(jiān)督。

第五十條本條例自20xx年5月1日起施行。