自愿調(diào)解申請(qǐng)書(shū)文本范本 調(diào)解申請(qǐng)書(shū)模版(八篇)

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如何寫(xiě)自愿調(diào)解申請(qǐng)書(shū)文本范本一

20__年7月31日21時(shí)10分許，肇事方駕駛“_”號(hào)轎車停放在柏果金雷賓館b樓西南面的坡上，在無(wú)人駕駛的情況下滑行與受害方_停放在金雷賓館b樓旁邊的“_”相撞，造成_的“_”轎車損壞。

事故發(fā)生后，經(jīng)盤(pán)縣交通警察大隊(duì)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)勘察，于20__年7月31日以“第___號(hào)”《道路交通事故認(rèn)定書(shū)》作出認(rèn)定：“_承擔(dān)此次事故的全部責(zé)任”，“_無(wú)責(zé)任”。

現(xiàn)經(jīng)柏果鎮(zhèn)綜合治理辦公室主持雙方調(diào)解，雙方就相關(guān)賠償問(wèn)題，自愿達(dá)成本協(xié)議：

一、車輛修理及費(fèi)用負(fù)擔(dān)：

由肇事方_在本協(xié)議簽訂后兩日內(nèi)負(fù)責(zé)將_受損害的車輛送到有資質(zhì)的轎車修理廠家進(jìn)行修復(fù)。修復(fù)車輛所產(chǎn)生的全部費(fèi)用由_負(fù)擔(dān)。

二、車輛修復(fù)期限：

肇事方_應(yīng)當(dāng)在20__年8月16日前將前述車輛修復(fù)后完好地交付給受損害方_。其修復(fù)標(biāo)準(zhǔn)以“4s店”確定為準(zhǔn)。雙方確定本車修理廠家為《柏果萬(wàn)通修理廠》。車輛修復(fù)后，由肇事方及時(shí)通知受損害方在《萬(wàn)通修理廠》進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)收，并交付受損方_。

三、車輛受損貶值補(bǔ)償金

肇事方除前述負(fù)責(zé)修復(fù)車輛外，另一次性補(bǔ)償給車輛受損害方_人民幣叁萬(wàn)伍仟陸佰元(￥35600.00)，作為因新車受損貶值的補(bǔ)償。此款在本協(xié)議簽訂時(shí)當(dāng)場(chǎng)給付，給付后由受損方_出具收款收條。

四、違約責(zé)任：

雙方必須誠(chéng)信守約，按照約定履行義務(wù)，否則承擔(dān)另一方所造成損失的200%損失賠償責(zé)任。

五、其他約定：

本協(xié)議簽訂后，雙方各自自覺(jué)履行約定，不得互相糾纏。否則承擔(dān)所產(chǎn)生的不利后果責(zé)任。

五、本協(xié)議一式三份，雙方各持一份，調(diào)解主持單位存檔一份，并自簽字署名之日起生效。

協(xié)議雙方(簽章)： 肇事方擔(dān)保人：

如何寫(xiě)自愿調(diào)解申請(qǐng)書(shū)文本范本二

甲方：

乙方：

經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn) (甲方)與 (乙方)就此事賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：

一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)、貨物丟失費(fèi)，精神撫慰金等合計(jì)人民幣_(tái)___元。(詳細(xì)見(jiàn)附件)

二、付款辦法：甲方需一次性支付乙方所有費(fèi)用。

三、上述費(fèi)用支付給乙方后，由乙方自行

安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。

四、甲方 履行賠償義務(wù)后，乙方 保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方 提出其他任何賠償費(fèi)用要求。

五、甲方 履行賠償義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因這次賠償事故的結(jié)果亦由乙方 自行承擔(dān)，甲方對(duì)此不再承擔(dān)任何責(zé)任。

六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實(shí)意思表示，且公平、合理。

七、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

八、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議書(shū)一式二份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效，雙方當(dāng)事人各應(yīng)以此為據(jù)，全面切實(shí)履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。

九、乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問(wèn)題均與甲方無(wú)關(guān)。

十、其它：

甲方： (簽字) 乙方：(簽字) 見(jiàn)證人：(簽字)

年月日 年月日年月日

附件：

醫(yī)療費(fèi)：醫(yī)療費(fèi)包括掛號(hào)費(fèi)、診查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、醫(yī)藥費(fèi)、住院費(fèi)等。

以實(shí)際發(fā)票為準(zhǔn)。

護(hù)理費(fèi)：1000元/半個(gè)月

營(yíng)養(yǎng)費(fèi)：3000元/1個(gè)月

誤工費(fèi)：店面150平方租賃費(fèi)6000/月?tīng)I(yíng)業(yè)額10000左右/天損失具體計(jì)算方式為15天x200=3000

營(yíng)業(yè)額具體計(jì)算方式為 15天x10000=150000元

150000元x0.3/利潤(rùn)=45000元/收入個(gè)人房屋裝修延誤費(fèi)5000元

交通費(fèi)：1500元

貨物丟失費(fèi)：浴室柜及相關(guān)物品 4500元

精神撫慰金：6000元

如何寫(xiě)自愿調(diào)解申請(qǐng)書(shū)文本范本三

男女雙方因感情問(wèn)題本著友好的態(tài)度達(dá)成如下協(xié)議：

1、男、女雙方同意離婚。

2、婚生女______由男方撫養(yǎng),女方每月支付撫養(yǎng)費(fèi)______元整(￥：_____________元)。撫養(yǎng)費(fèi)以半年為單位支付,支付時(shí)間不遲于當(dāng)年______日、______。

3、女方有探視______的權(quán)利,每周末可視情況接女兒回女方處居住。

4、雙方所欠______元整(￥：_____________元)債務(wù),男女雙方各承擔(dān)______元整(￥：_____________元)。男方應(yīng)承擔(dān)的份額交女方歸還債權(quán)人。

5、現(xiàn)住址處電器歸男方所有,男方自愿補(bǔ)償女方______元整(￥：_____________元)。

6、男、女雙方位于_____區(qū)的房產(chǎn)一處,雙方同意由女方配合男方在3個(gè)月之內(nèi)出售,出售后10日內(nèi)男方支付給女方______元整(￥：_____________元)。

7、本協(xié)議第4項(xiàng)、第5項(xiàng)、第6項(xiàng)約定的款項(xiàng)在男方售房后10日內(nèi)支付給女方。如男方到期后未支付,女方可以申請(qǐng)法院強(qiáng)制執(zhí)行。

8、男方自愿承擔(dān)本案訴訟費(fèi)用______元。

雙方當(dāng)事人一致同意本調(diào)解協(xié)議的內(nèi)容,自雙方在調(diào)解協(xié)議筆錄上簽名或捺印后即具有法律效力。

男方：_________________

女方：_________________

日期：_________________

如何寫(xiě)自愿調(diào)解申請(qǐng)書(shū)文本范本四

協(xié)議人：____，男，________年____月____日出生，漢族，住____市________路____號(hào)

協(xié)議人：____，女、____年____月____日出生，漢族，住____市________路____號(hào)

協(xié)議人雙方子____年____月____日在____區(qū)辦理結(jié)婚登記。因雙方性格不合無(wú)法共同生活，就自愿離婚一事達(dá)成如下協(xié)議：

一、____與____自愿離婚。

二、婚后于____路____號(hào)有一套房，合同人幣_(tái)___萬(wàn)元，現(xiàn)值人幣_(tái)___萬(wàn)元。購(gòu)房時(shí)男方為主貸人，貸款____萬(wàn)元，現(xiàn)剩貸款____萬(wàn)元未還?，F(xiàn)協(xié)商該套房產(chǎn)歸女方所有，由女方付給男方____萬(wàn)元房屋款，分兩年3次還清。

1、辦理完離婚當(dāng)天支付人幣_(tái)___萬(wàn)元;

2、辦離婚手續(xù)當(dāng)年支付給男方____萬(wàn)元。

3、辦離婚手續(xù)次年支付給男方____萬(wàn)元。

若女方未按時(shí)支付，每超一日按逾期日萬(wàn)分之五計(jì)算。

在女方支付完房款后，男方有義務(wù)配合女方辦理貸款人變更手續(xù)，以及產(chǎn)權(quán)變更手續(xù)，若男方不配合女方辦理，給女方帶來(lái)的損失，由男方雙方補(bǔ)償。

三、無(wú)共同債權(quán)及債務(wù)。

四、雙方離婚后，孩子____由女方撫養(yǎng)，男方每月支付給女方____元的撫養(yǎng)費(fèi)、在每月____日前支付，直到孩子18歲，完成高中教育階段為止。

五、男方可在每月___日接兒子到其居住地，于___日早上___點(diǎn)送回____居住地。如臨時(shí)或春節(jié)探望，可提前一天與____協(xié)商，達(dá)成一致后可按協(xié)協(xié)議進(jìn)行探望。

本協(xié)議一式叁份，離婚各執(zhí)一份，政局存檔一份，在雙方簽字后，并經(jīng)婚姻登記機(jī)關(guān)辦理離婚手續(xù)后立即生效。

協(xié)議人：____協(xié)議人：____

____年____月____日____年____月____日

如何寫(xiě)自愿調(diào)解申請(qǐng)書(shū)文本范本五

甲方：北京市__x醫(yī)院

乙方：__x

鑒于患者_(dá)_x曾于二○一四年x月×日至二○一四年x月x日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療出現(xiàn)不可避免的突發(fā)情況出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，針對(duì)問(wèn)題引起的原因發(fā)生爭(zhēng)議，無(wú)法認(rèn)定各自的責(zé)任，但均愿通過(guò)協(xié)商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠(chéng)實(shí)信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)與直系親屬充分協(xié)商，達(dá)成本協(xié)議如下，雙方愿意共同遵照?qǐng)?zhí)行。

第一條 根據(jù)權(quán)威部門(mén)提供的數(shù)據(jù)，本協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下：

某市二○一三年度職工平均工資：__元。

某市二○一三年度城鎮(zhèn)居民平均生活費(fèi)：__元。

某市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：__元。

第二條 賠償項(xiàng)目及計(jì)算方法(略)

第三條 甲方同意于本協(xié)議生效后×日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項(xiàng)。

第四條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題引起的所有爭(zhēng)議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無(wú)條件返還甲方已：支付的全部款項(xiàng)，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

第五條 本協(xié)議一式兩份， 甲、乙雙方各執(zhí)一份， 自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。

甲方：北京__x醫(yī)院(蓋章) 乙方身份證號(hào)：

甲方代表簽字： 乙方簽字：

日期： 日期：

如何寫(xiě)自愿調(diào)解申請(qǐng)書(shū)文本范本六

調(diào)解卷宗

卷 名： 借貸糾紛

卷 號(hào)：人民調(diào)解員：

調(diào)解日期：20_年3月05日

立卷人：_ 立卷日期： 20_年3月21日

保管期限： 伍年

備 注：

卷 內(nèi) 目 錄

人民調(diào)解申請(qǐng)書(shū)

申請(qǐng)人:

姓名 _性別 男 民族 漢 年齡 35

職業(yè)或職務(wù)

單位或住址?

被申請(qǐng)人：

姓名年齡職業(yè)或職務(wù)居民 聯(lián)系方式

單位或住址 鹽都新區(qū)福裕小區(qū)

糾紛簡(jiǎn)要情況：_與_兩人合伙做生意，當(dāng)時(shí)兩人商議好各出資100000元，開(kāi)一間小的休閑茶餐廳，在籌資的過(guò)程中，_因?qū)嵙Σ粔?，自己只能拿?0000元，另50000元向_暫借，由_做擔(dān)保，借款時(shí)限為一年。今年初到了要還錢(qián)的時(shí)候了，_拿著借條找到_，但對(duì)方托說(shuō)沒(méi)錢(qián)還，_于是找到擔(dān)保人_，_認(rèn)為這錢(qián)是_欠的，與他無(wú)關(guān)，因此拒絕還款。兩人發(fā)生矛盾。

當(dāng)事人申請(qǐng)事項(xiàng)1、_主動(dòng)還清欠_的50000元。

當(dāng)事人申請(qǐng)事項(xiàng)2、要求現(xiàn)在就取消該筆50000元借款擔(dān)保人資格。 當(dāng)事人申請(qǐng)事項(xiàng)3、人民調(diào)解委員會(huì)已將申請(qǐng)人民調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知我，現(xiàn)自愿申請(qǐng)人民調(diào)解委員會(huì)進(jìn)行調(diào)解。

申請(qǐng)人(簽名蓋章或按指印)

人民調(diào)解受理登記表

解委員會(huì)主動(dòng)調(diào)解)，經(jīng)當(dāng)事人同意，調(diào)解 _、_ 之間

的糾紛。

糾紛類型： 借貸糾紛

案件來(lái)源：①當(dāng)事人申請(qǐng)②人民調(diào)解委員會(huì)主動(dòng)調(diào)解

糾紛簡(jiǎn)要情況：_與_兩人合伙做生意，當(dāng)時(shí)兩人商議好各出資100000元，開(kāi)一間小的休閑茶餐廳，在籌資的`過(guò)程中，_因?qū)嵙Σ粔?，自己只能拿?0000元，另50000元向_暫借，由_做擔(dān)保，借款時(shí)限為一年。今年初到了要還錢(qián)的時(shí)候了，_拿著借條找到_，但對(duì)方托說(shuō)沒(méi)錢(qián)還，_于是找到擔(dān)保人_，_認(rèn)為這錢(qián)是_欠的，與他無(wú)關(guān)，因此拒絕還款。兩人發(fā)生矛盾。

當(dāng)事人(簽名)

登記人 (簽名)

人民調(diào)解委員會(huì)

備注：此表由人民調(diào)解委員會(huì)填寫(xiě)

人民調(diào)解調(diào)查記錄

時(shí) 間： 20_年3月06日

地 點(diǎn)：

參加人：

被調(diào)查人： _

記在接到_的申請(qǐng)后，我們找到了_詢問(wèn)相關(guān)情況，問(wèn)：_，你是否因與_合伙做生意拿不全投資款，而向_借款50000元?該筆款項(xiàng)的擔(dān)保人是否為_(kāi)? 答：是的。問(wèn)：_，當(dāng)時(shí)的借款賃條中擔(dān)保人一項(xiàng)寫(xiě)的是_，是否為_(kāi)自愿，當(dāng)時(shí)的情況是什么樣的? 答：當(dāng)時(shí)的情況是這樣的，我找_借款時(shí)，他說(shuō)要找一個(gè)擔(dān)保人，我當(dāng)時(shí)就想到了_，因?yàn)樗仁俏业母绺?，又是生意合伙人。他是個(gè)比較適合的人選，再說(shuō)，當(dāng)時(shí)我找到_請(qǐng)他作為我該筆50000元借款的擔(dān)保人，他也沒(méi)有任何疑義，當(dāng)即是爽快的答應(yīng)了。問(wèn)：_，這張欠條的還款時(shí)間就是本月，你目前的償還能力如何?答：我去年年底剛剛結(jié)婚，婚房裝了一半還沒(méi)完工，因此手頭上暫時(shí)也拿不出這么多錢(qián)來(lái)還款，當(dāng)然我會(huì)盡量提前還款的。

調(diào) 查 人(簽名)：

被調(diào)查人(簽名)：

記 錄 人(簽名)：

如何寫(xiě)自愿調(diào)解申請(qǐng)書(shū)文本范本七

甲方： __身份證號(hào)：

乙方： __身份證號(hào)：

經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn) (甲方)與 (乙方)就20__年8月3日在車間打架至乙方受傷賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：

一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)，精神撫慰金等合計(jì)人民幣100000000元，此賠償款直接由公司從甲方工資中扣除支付給乙方。

二、上述費(fèi)用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。

三、甲方 履行賠償義務(wù)后，乙方 保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方 提出其他任何賠償費(fèi)用要求。

四、甲方履行賠償義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因這次賠償事故的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對(duì)此不再承擔(dān)任何責(zé)任。

五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實(shí)意思表示，且公平、合理。

六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

七、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議書(shū)一式二份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效，雙方當(dāng)事人各應(yīng)以此為據(jù)，全面切實(shí)履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。

八、乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問(wèn)題均與甲方無(wú)關(guān)。

甲方：(簽字)乙方：(簽字)見(jiàn)證人： 年月日年月日年月日

如何寫(xiě)自愿調(diào)解申請(qǐng)書(shū)文本范本八

男方：_________，民族：漢，現(xiàn)居住______縣______鎮(zhèn)______街;身份證號(hào)：_________________________________;

女方：_________，民族：漢，現(xiàn)居住______縣______鎮(zhèn)______街;身份證號(hào)：_________________________________。

協(xié)議人雙方于____________年______月______日在______縣婚姻登記處辦理了結(jié)婚登記手續(xù)。因雙方共同生活期間性格不合，加之雙方在日常生活中經(jīng)常吵架，導(dǎo)致夫妻感情破裂，已無(wú)和好可能。按照《婚姻法》的有關(guān)規(guī)定，現(xiàn)雙方就解除婚姻關(guān)系一事達(dá)成如下協(xié)議：

一、協(xié)議人雙方自愿離婚。

二、子女撫養(yǎng)、撫養(yǎng)費(fèi)及探望權(quán)：

協(xié)議人雙方在共同生活期間生育一女孩，取名_________，____________年______月出生，離婚后由女方撫養(yǎng)，跟隨女方一起生活，男方承擔(dān)孩子獨(dú)立生活前的基本生活費(fèi)、教育費(fèi)和醫(yī)療費(fèi)每月不低于500元，在每月的5號(hào)之前支付至女方指定的銀行帳戶;如遇到孩子在教育、醫(yī)療等方面的大額支出(一次性支出500元以上)，雙方各承擔(dān)50%;對(duì)于子女撫養(yǎng)費(fèi)，不妨礙子女在必要時(shí)向父母任何一方提出超過(guò)協(xié)議原定數(shù)額和意向的合理要求。

在不影響孩子身心健康、學(xué)習(xí)和子女監(jiān)護(hù)方正常生活的前提下，未撫養(yǎng)孩子的一方可隨時(shí)探望孩子或與孩子保持電話溝通，在孩子的雙休日，節(jié)假日期間，根據(jù)孩子的意愿，在告知另一方后，可以將孩子接到自己身邊，另一方有義務(wù)協(xié)助;雙方離婚后，為了孩子的健康成長(zhǎng)，雙方均不得在孩子面前相互詆毀對(duì)方。

三、夫妻共同財(cái)產(chǎn)和債務(wù)的處理：協(xié)議人雙方各自名下的存款歸各自所有，位于縣城英莊的一院房產(chǎn)作價(jià)40萬(wàn)元，兩輛貨車作價(jià)6萬(wàn)元，雙方離婚后上述房產(chǎn)和車輛歸屬男方所有，男方另外補(bǔ)償給女方23萬(wàn)元，在本協(xié)議生效的當(dāng)天該補(bǔ)償款一次性支付給女方，女方收到該款后給男方出具收據(jù);雙方無(wú)其它財(cái)產(chǎn)分割糾紛;對(duì)于共同財(cái)產(chǎn)，雙方確認(rèn)沒(méi)有任何隱瞞、抽逃、轉(zhuǎn)移。如任何一方有隱瞞、抽逃、轉(zhuǎn)移共同財(cái)產(chǎn)的，或在簽訂本協(xié)議之前有轉(zhuǎn)移、抽逃財(cái)產(chǎn)的，離婚后不管多久，另一方發(fā)現(xiàn)后有權(quán)取得對(duì)方所隱瞞、抽逃、轉(zhuǎn)移財(cái)產(chǎn)的全部份額或大部分份額，并追究其隱瞞、抽逃、轉(zhuǎn)移財(cái)產(chǎn)的法律責(zé)任，抽逃、轉(zhuǎn)移、隱瞞方無(wú)權(quán)分割該財(cái)產(chǎn)或少分該財(cái)產(chǎn)。

夫妻雙方在共同生活期間，無(wú)共同債務(wù);對(duì)于在婚姻存續(xù)期間男女雙方互不知情的個(gè)人債務(wù)，則由負(fù)債方自行承擔(dān)。

四、經(jīng)濟(jì)幫助及精神賠償：

協(xié)議人雙方離婚時(shí)相互之間均不要求補(bǔ)償或經(jīng)濟(jì)幫助。

五、其它事項(xiàng)：離婚后，女方由于需要一段時(shí)間找居住的'地方，男方答應(yīng)女方暫住在雙方婚姻存續(xù)期間共有的房屋內(nèi)，但不得超過(guò)一個(gè)月時(shí)間;離婚后，雙方均不得干擾對(duì)方及對(duì)方父母、親友的正常生活。

六、違約責(zé)任的約定：

離婚后，雙方保證按照協(xié)議條款嚴(yán)格遵守，履行好各自的義務(wù)，任何一方不得違約，如果一方違約給另一方造成損失或者傷害，責(zé)任完全由違約方承擔(dān);未違約一方提出的合理要求，違約方無(wú)條件予以接受。

七、協(xié)議生效時(shí)間的約定：

本協(xié)議一式三份，自婚姻登記機(jī)頒發(fā)《離婚證》之日起生效，男、女雙方各執(zhí)一份，婚姻登記機(jī)關(guān)存檔一份。

八、爭(zhēng)議的處理

如本協(xié)議生效后在執(zhí)行中發(fā)生爭(zhēng)議的，雙方應(yīng)協(xié)商解決，協(xié)商不成，任何一方均可向人民法院起訴。

男方簽字按手印：

女方簽字按手?。?/p>

_____年____月____日