工傷理賠申請書6如何寫 工傷賠償申請怎么寫(5篇)

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有關(guān)工傷理賠申請書6如何寫一

________年________月________日，乙方在工作期間發(fā)生工傷事故，其結(jié)果(小腿部位)受到傷害。事故發(fā)生后甲方立即對乙方采取了積極的醫(yī)救措施，并已承擔了乙方醫(yī)療期間所發(fā)生的所有醫(yī)療、護理及其他相關(guān)費用?，F(xiàn)正在吃藥慢養(yǎng)。基于乙方主動提出要求與甲方解除臨時勞動用工關(guān)系，自己回家慢養(yǎng)。為此，甲方也尊重其意愿，同意終止與乙方的勞動用工關(guān)系。雙方協(xié)定自________年________月________日起，終止勞動用工關(guān)系。雙方現(xiàn)依法就“乙方工傷傷殘之賠償”達成如下一致條款，并特簽訂本協(xié)議，以資共同信守。

第一條：乙方確認：在簽署本協(xié)議時，甲方已經(jīng)向乙方交付一次性傷殘費用金________萬元，即人民幣________元整(￥________元)。

第二條：第一條所付費用金________萬元包含因傷所引發(fā)的一切有關(guān)費用。

第三條：乙方所發(fā)生的一切后果及費用自己負責，不再與甲方有任何關(guān)系。

第四條：本協(xié)議簽訂后，除本協(xié)議規(guī)定的賠償費用金額外，乙方不再向甲方主張其本次工傷依法可獲得

的其他工傷待遇，亦不得主張其他與勞動關(guān)系相關(guān)的任何權(quán)利，雙方之間無其他糾葛。

第五條：本協(xié)議自雙方代表簽字之日起生效。本協(xié)議一式三份，雙方各執(zhí)一份，由甲方向有關(guān)部門備案

一份。

用人單位(甲方)：_________________

用人單位代表(簽字)：_________________

勞動者(乙方簽字)：_________________

證明人(簽字)：_________________

簽署日期：________年________月________日

有關(guān)工傷理賠申請書6如何寫二

甲方：__x 乙方：__x

甲、乙雙方因乙方工傷事故賠償問題，經(jīng)自愿、平等協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議，并嚴格

按照本協(xié)議書條款執(zhí)行：

1、乙方于今年進入甲方維修隊任職雜工員工。于20__年5月19日在深圳市____________工程施工時，由于乙方擅自操作抽水機并導致其右手被嚴重擠傷(第2-5指毀損傷)。后甲方及時送往深圳市____x人民醫(yī)院接受治療，治療期間甲方派專人對乙方進行護理，并已支付其在工傷治療期間的一切費用(含醫(yī)療費)?，F(xiàn)已愈合出院。

2、現(xiàn)乙方要求甲方就上述工傷事故給予其賠償并提出離職。雙方經(jīng)協(xié)商一致，確定由甲方支付給乙方一次性工傷賠償款(包括后續(xù)醫(yī)療費、工傷傷殘補助金、一次性醫(yī)療和就業(yè)補助金、工傷期間工資、護理費、經(jīng)濟補償?shù)雀黜椯M用)共計人民幣貳拾萬元整(現(xiàn)金付款)，以終結(jié)雙方有關(guān)工傷事故賠償問題的一切權(quán)利義務關(guān)系，并放棄追究甲方的一切法律責任。自簽訂本協(xié)議之日起，乙方不得就上述賠償問題另行主張任何權(quán)利，甲方也不再承擔任何義務。如乙方違背上述約定給甲方造成損失，甲方將依法追究乙方賠償責任。

3、甲方應在簽訂本協(xié)議后三天內(nèi)一次性向乙方支付上述賠償費，乙方自收到甲方的賠償款之日搬離甲方維修隊。

4、本協(xié)議自簽訂時生效。

甲方(簽字) 乙方(簽字按手模)

20__年8月19日 20__年8月19日

附:乙方身份證復印件

有關(guān)工傷理賠申請書6如何寫三

甲方：

乙方：______，系受害人父親，身份證號：______________

______，系受害人妻子，身份證號：______________

受害人_________ ，男，_____年_____月_____日出生，身份證號：______________，其于_____年_____月_____日在甲方單位工作期間發(fā)生工傷傷害，經(jīng)甲方全力搶救，及時送往_______醫(yī)院因搶救無效于當日死亡?，F(xiàn)乙方受受害人供養(yǎng)的全體親屬委托___________(特別授權(quán))處理_________死亡的相關(guān)善后事宜，與甲方本著平等自愿、協(xié)商一致的原則，依據(jù)《工傷保險條例》等法律法規(guī)的規(guī)定，達成如下協(xié)議：

一、本次事件，就乙方親屬_________的死亡后果，甲方愿意承擔工亡賠償責任。

二、賠償對象(供養(yǎng)親屬)：

父親：______，出生日期______，職業(yè)______， 家庭住址______，身份證號______;

母親：______，出生日期______，職業(yè)______， 家庭住址______，身份證號______;

妻子：______，出生日期______，職業(yè)______， 家庭住址______，身份證號______;

女兒：______，出生日期______，職業(yè)______， 家庭住址______，身份證號______;

兒子：______，出生日期______，職業(yè)______， 家庭住址______，身份證號______。

乙方承諾已得到所有_________供養(yǎng)親屬的特別授權(quán)及認可，保證具有代表所有賠償權(quán)利主體的資格簽訂本協(xié)議。乙方已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務，已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關(guān)專業(yè)人士，并清楚明白，甲乙雙方在平等自愿基礎上簽訂本協(xié)議。

第三條 賠償金額

甲方向乙方支付各項賠償金共計人民幣大寫_________元整(小寫_________元)，該費用包含《工傷保險條例》甲方依法應支付的全部費用，包括但不限于一次性工亡補助金、喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金，以及死者家屬處理后事的食宿、交通以及死者親屬困難撫慰等全部費用。

除上述費用外，甲方不再支付任何其他費用。其他在殯儀館所產(chǎn)生的諸如為死者穿衣服、燒紙，化妝、運尸以及處理后事過程中因民間習俗產(chǎn)生的全部費用，均有乙方自行承擔。

第四條 付款方式及期限

本協(xié)議簽訂后____日內(nèi)，由甲方一次性將上述賠償金打入乙方指定______銀行賬戶，賬號為_________。

第五條 賠償效果

1、乙方自行負責賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負責，與甲方無關(guān)，甲方亦無權(quán)干涉。

2、乙方承諾同意代表受害人_________所有供養(yǎng)親屬接受本起工亡賠償事宜為一次性了結(jié)，排除其他權(quán)利主體的存在。甲方履行本協(xié)議項下的賠償義務后，乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出仲裁、訴訟等任何形式的賠償要求;不再以任何理由，通過任何渠道再次重復主張賠償要求或至甲方處鬧事或向有關(guān)媒體、網(wǎng)絡、政府部門投訴本事件或有任何異議。

3、乙方需在簽訂本協(xié)議之日起兩日內(nèi)負責消除記者因不實報道導致的不良影響。

4、受害人_________尸體的搬運、遷移、火化等善后處理概由乙方負責。

第六條 違約責任

1、甲方遲延付款的，乙方有權(quán)要求甲方一次性支付余款。乙方違約的，除需返還已付賠償款外，還需向甲方支付人民幣 伍拾萬元整作為違約金。

2、因任何一方違約而導致仲裁、訴訟或申請強制執(zhí)行的，應當向?qū)Ψ街Ц秾崿F(xiàn)債權(quán)的費用，包括但不限于調(diào)查取證費、交通費、通訊費、訴訟費、律師費等。

七、陳述與保證

1、乙方需向甲方提供證明自己身份及與死者_________關(guān)系的有效身份證件及身份證明(身份證、戶口本、戶籍證明、公安機關(guān)的證明等)，并需在甲方將原件及復印件核對無異后在復印件上注明為乙方提供，并保證其真實性。

2、本協(xié)議條款是在甲乙雙方充分考慮到對方實際情況的基礎上形成的，各個條款均系雙方的真實意思表示，不存在違背法律規(guī)定的情形，同時，雙方對本協(xié)議條款不存在文字理解上的歧義。

八、其他

1、甲、乙雙方如發(fā)生爭議，應當友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成的，任何一方均可向本協(xié)議簽訂地人民法院訴訟解決并不得違反級別管轄的規(guī)定。

2、本協(xié)議一式肆份，甲乙雙方各執(zhí)貳份，自雙方簽字或蓋章后生效，任何一方不得以任何理由變更、解除。

甲方：

乙方：

_____年_____月_____日

協(xié)議簽訂地：

有關(guān)工傷理賠申請書6如何寫四

茲有：用人單位_____(以下簡稱甲方)，與其單位職工_____(□男□女，出生年月日：_____，身份證號碼：_____，戶籍地址：__________，籍貫：_____。)(以下簡稱乙方)自_____年_____月_____日起開始發(fā)生勞動合同關(guān)系。

20_____年月日_____分，乙方在工作期間發(fā)生工傷事故，其結(jié)果__________受到傷害_____。事故發(fā)生后甲方立即對乙方采取了積極的醫(yī)救措施，并已承擔了乙方醫(yī)療期間所發(fā)生的所有醫(yī)療、護理及其他相關(guān)費用。

20xx年月_____日，_____勞動和社會保障分局依法出具了《工傷認定決定書》。乙方工傷醫(yī)療期屆滿后，20_____年_____月_____日經(jīng)無錫市勞動能力鑒定委員會依法鑒定為勞動功能障礙(傷殘)_____級。并于20_____年_____月_____日送達《無錫市勞動能力鑒定結(jié)論》至乙方。乙方對其鑒定結(jié)論無異議，決定不申請重新鑒定基于乙方主動提出要求，繼續(xù)留職公司原部門工作。為此，甲方也尊重其意愿，并對其原就職職位與現(xiàn)就職職位作考量，結(jié)果為乙方能繼續(xù)勝任原職位工作。因此，雙方協(xié)定_____勞動合同關(guān)系。雙方現(xiàn)依法就乙方勞動功能障礙(傷殘)_____級補償達成如下一致條款，并特簽訂本協(xié)議，以資共同信守。以上就是工傷事故賠償協(xié)議書范本。具體還要注意：

第一條：乙方確認：在簽署本協(xié)議前，甲方已經(jīng)承擔支付了乙方醫(yī)療期間所發(fā)生的所有醫(yī)療、護理及其他相關(guān)費用。

第二條：甲方于本協(xié)議簽署之日起三日內(nèi)，一次性支付_____工傷待遇，該款項之金額合計為(rmb)_____元(_____仟_____佰_____拾_____整)。乙方收到相應款項后應簽署收款憑據(jù);否則甲方有權(quán)拒絕支付。

第三條：乙方同意在勞動合同期滿或本人提出解除勞動合同關(guān)系時，甲方一次性支付工傷待遇，該款項之金額合計為(rmb)_____元_____(_____萬____仟______佰_____拾_____元_____角_____分)，乙方收到相應款項后應簽署收款憑據(jù);否則甲方有權(quán)拒絕支付。

第四條：本協(xié)議簽訂后，除本協(xié)議規(guī)定的賠償金額外，乙方不再向甲方主張其本次工傷依法可獲得的其他工傷待遇，亦不得主張其他與勞動關(guān)系相關(guān)的工傷待遇權(quán)利，雙方之間無其他糾葛。

第五條：本協(xié)議自雙方代表簽字之日起生效。本協(xié)議一式三份，雙方各執(zhí)一份，由甲方向有關(guān)部門備案一份。

用人單位(甲方)：

代表：(簽字)簽署日期：20xx年月日

勞動者(乙方)：(簽字)簽署日期：20xx年月日

有關(guān)工傷理賠申請書6如何寫五

申請人：_________________公司

單位地址：_________________硫鐵礦

法定代表人：_________________馬__________聯(lián)系電話：______________

事故當事人：_________________張__________性別：_________________男出生年月：_________________________年_________月_______日

工作崗位：_________________巖工聯(lián)系電話：______________

家庭地址：_________________內(nèi)蒙古__________號

事故發(fā)生經(jīng)過：___________年________月________日________點________分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險情。王__________、張__________拿起爬子進行扒渣，這時頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部(漏斗深度在4-5米左右)將腿砸傷。

此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：_________________1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折，左內(nèi)踝開放性骨折3、創(chuàng)傷性休克4、頭部開放性外傷5、左肺挫傷6、腎囊腫，血腫不除外。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：_________________左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對此次受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定此次受傷為工傷。

此致

申請人：_________________公司

___________年________月________日