單位押金退款申請(qǐng)書(shū)范本 單位押金退款申請(qǐng)書(shū)范本怎么寫(xiě)(6篇)

每個(gè)人都曾試圖在平淡的學(xué)習(xí)、工作和生活中寫(xiě)一篇文章。寫(xiě)作是培養(yǎng)人的觀察、聯(lián)想、想象、思維和記憶的重要手段。那么我們?cè)撊绾螌?xiě)一篇較為完美的范文呢？這里我整理了一些優(yōu)秀的范文，希望對(duì)大家有所幫助，下面我們就來(lái)了解一下吧。

推薦單位押金退款申請(qǐng)書(shū)范本一

乙方(承租方)：____________________

經(jīng)協(xié)商，甲方將位于_路_號(hào)x棟_x室的房屋租賃給乙方居住。經(jīng)雙方查看，房屋結(jié)構(gòu)完好?，F(xiàn)為保障雙方利益，特協(xié)議訂立以下條款，以資共同遵守。

1、乙方愿租用甲方該房屋，并有義務(wù)保護(hù)房屋設(shè)備及水電、管道等設(shè)施。甲方現(xiàn)有的廚具、電器和家具乙方可使用并妥善愛(ài)護(hù)，但不能拆遷搬離該屋。如有損壞應(yīng)及時(shí)維修并告知甲方，若人為損壞或丟失則由雙方協(xié)商賠償。

2、租賃期商定為壹年，從_年x月x日起至_年x月x日止。

3、租金：此房屋月租金為人民幣_(tái)x元，每月初日前交納。

4、水電費(fèi)用、網(wǎng)絡(luò)費(fèi)用、有線(xiàn)電視信號(hào)費(fèi)用由乙方交納，物業(yè)管理費(fèi)用目前甲方單位沒(méi)有收取，以后如甲方單位征收物業(yè)管理費(fèi)用，乙方面應(yīng)按規(guī)定的數(shù)額交納。

5、乙方承租期間不得改動(dòng)室內(nèi)結(jié)構(gòu)，如想改動(dòng)應(yīng)事先征得甲方同意方可進(jìn)行，損壞部分應(yīng)及時(shí)修復(fù)或賠償，租賃期滿(mǎn)乙方面不得拆除所改變的室內(nèi)結(jié)構(gòu)。

6、簽定協(xié)議時(shí)，乙方交納_元人民幣作為租房押金、再交納_元人民幣作為家具、水電費(fèi)用等的押金。

7、甲方交房時(shí)，水表數(shù)為_(kāi)____噸，電表數(shù)為_(kāi)____度。

8、如甲方單位強(qiáng)制使用甲方房屋，甲方應(yīng)提前兩個(gè)月告知乙方，并免收半個(gè)月租金。

9、乙方應(yīng)遵守甲方單位的治安和衛(wèi)生管理，不得在承租的房屋內(nèi)進(jìn)行違法活動(dòng)，遵守社會(huì)公德，講究衛(wèi)生，做文明住戶(hù)。在合同期滿(mǎn)退房時(shí)要與進(jìn)住時(shí)的衛(wèi)生條件一樣，不得留有垃圾等。

10、合同期滿(mǎn)時(shí)，乙方有優(yōu)先續(xù)租權(quán)，但租金要隨市場(chǎng)行情來(lái)商定。

11、違約責(zé)任。甲方若在合同有效期間提高房租或?qū)⒋朔吭僮饨o他人。則應(yīng)雙倍返還乙方的租房押金。乙方若出現(xiàn)逾期一個(gè)月不交納房租和水電費(fèi)等現(xiàn)象，則甲方收回房屋使用權(quán)，乙方應(yīng)無(wú)條件搬離該房屋，恢復(fù)承租初時(shí)進(jìn)房時(shí)的原貌，并不得索要所交各項(xiàng)押金。凡遇到自然災(zāi)害、國(guó)家特殊政策變化等不可抗力因素導(dǎo)致合同不能繼續(xù)履約，不追究雙方責(zé)任。

12、未盡事宜，由雙方協(xié)商解決。本協(xié)議一式二份，雙方各執(zhí)一份，本協(xié)議自簽訂之日起生效。

甲方：(簽字) _________________

乙方：(簽字)__________________

______年___月___日

推薦單位押金退款申請(qǐng)書(shū)范本二

業(yè)主單位(以下簡(jiǎn)稱(chēng)甲方)：廣西x公司

總包單位(以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙方)：廣西x公司

分包單位(以下簡(jiǎn)稱(chēng)丙方)：廣西x公司

根據(jù)工程的實(shí)際需要，經(jīng)協(xié)商甲方同意乙方將“陽(yáng)光世紀(jì)商業(yè)綜合樓”的外墻裝修工程分包給丙方，為了保證工程的順利完成，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)、高效、低耗和文明施工的目標(biāo)，特制定本三方協(xié)議。明確各自的責(zé)權(quán)利，以資共同遵守。

一、工程概況：

工程名稱(chēng)：“陽(yáng)光世紀(jì)”商業(yè)綜合樓外墻裝修工程

工程地點(diǎn)：南寧市x35號(hào)

工程內(nèi)容：“陽(yáng)光世紀(jì)”商業(yè)綜合樓玻璃幕墻、鋁塑板幕墻

二、工程承包范圍和承包方式：

丙方根據(jù)甲、乙方認(rèn)可的方案以及施工圖的要求對(duì)商業(yè)綜合樓的外墻裝飾工程工包料施工。

三、結(jié)算方式：

1、甲方直接與丙方進(jìn)行結(jié)算，結(jié)算方式雙方另訂協(xié)議確定。乙方給丙方在結(jié)算手續(xù)上提供便利(如為丙方的簽證及結(jié)算資料蓋章等)。

2、甲方按與丙方結(jié)算總價(jià)的5%給予乙方項(xiàng)目部工程配合費(fèi)及2%的工程管理費(fèi)。

3、工程的稅金含在丙方的承包價(jià)中，由丙方負(fù)責(zé)激納。項(xiàng)目部工程配合管理費(fèi)自身的稅金已含在配合管理費(fèi)內(nèi)，由乙方激納。

4、乙方與丙方再另訂分包合同具體確定雙方責(zé)任，不再另行增加費(fèi)用。

5、至20x月30日止陽(yáng)光世紀(jì)工人生活區(qū)水、電費(fèi)用由乙方負(fù)責(zé)繳納，此后工人生活區(qū)的水、電費(fèi)用由甲方負(fù)責(zé)繳納。

四、工程管理：

乙方與丙方完善分包手續(xù)，乙方對(duì)工程進(jìn)行全程跟蹤控制管理，并配合丙方施工，竣工資料由丙方負(fù)責(zé)收集、整理并提交乙方，由乙方匯總統(tǒng)一申報(bào)竣工驗(yàn)收。

五、工程款支付：

1、工程款由乙方委托甲方直接撥付給丙方。需支付工程進(jìn)度款時(shí)，由丙方提出申請(qǐng)，乙方簽字確認(rèn)并出具支付委托書(shū)后報(bào)甲方審核。

2、甲方在給丙方撥付進(jìn)度工程款的同時(shí)，按付款額的5%付給乙方配合費(fèi)。

六、三方責(zé)任約定：

1、甲方責(zé)任：甲方根據(jù)合同的付款條約，根據(jù)工程進(jìn)度給乙方和丙方，分別撥付配合費(fèi)和工程進(jìn)度款。若甲方未能及時(shí)付款，則甲方應(yīng)承擔(dān)因此造成的損失且工期應(yīng)順延。

2、乙方責(zé)任：與丙方完善相關(guān)分包手續(xù)并備案，按分包合同履行總包的權(quán)利和義務(wù)，負(fù)責(zé)對(duì)丙方施工全過(guò)程進(jìn)行全面管理。協(xié)助配合丙方做好現(xiàn)場(chǎng)成品的保護(hù)、防火防盜、安全、文明施工管理工作。

3、丙方接受乙方的管理，按分包合同要求按時(shí)、按質(zhì)完成施工任務(wù)，并保證提供材料的品牌、規(guī)格、型號(hào)與樣本及甲方要求的相一致。丙方所承包的分包工程的質(zhì)量保修由丙方負(fù)責(zé)，丙方在質(zhì)保期內(nèi)，工程發(fā)生質(zhì)量問(wèn)題，在接到保修通知后24小時(shí)之內(nèi)到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行免費(fèi)維修，否則甲方有權(quán)自行維修處理并扣除相應(yīng)的質(zhì)保金。質(zhì)保期內(nèi)，因工程質(zhì)量導(dǎo)致的損失，丙方承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，丙方應(yīng)做好安全生產(chǎn)，文明施工，保證工程的安全管理和人身安全，丙方原因造成的人身安全責(zé)任由丙方自行負(fù)責(zé)。

七、本協(xié)議履行期間有爭(zhēng)議時(shí)，三方協(xié)商解決，協(xié)商不成，可向當(dāng)?shù)厝嗣穹ㄔ浩鹪V。

八、本協(xié)議一式陸份，甲、乙、丙三方各執(zhí)二份，本協(xié)議自訂立之日起生效，保修期滿(mǎn)后，本協(xié)議告終止。

甲方:乙方：

法定代表人(或委托人):法定代表人(或委托人)：

推薦單位押金退款申請(qǐng)書(shū)范本三

甲方：_________________

乙方：_________________

甲乙雙方根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》等法律、法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定，在平等自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，同意訂立本勞動(dòng)合同，共同遵守本合同所列條款。

一、合同期限

本合同采取下列第________種期限形式：

1、固定期限，自________年______月______日起至________年______月______日止。

其中，試用期自________年______月______日起至________年______月______日止。

2、以完成一定工作任務(wù)為期限。自________年______月______日起至________工作任務(wù)完成即行終止。

甲乙雙方在其他法律文件中約定的服務(wù)期到期時(shí)間在本合同到期時(shí)間明之后的，按照服務(wù)期辦理。

二、工作內(nèi)容及地點(diǎn)

1、乙方同意根據(jù)甲方工作需要，擔(dān)任________崗位(工種)工作。甲方可以根據(jù)工廠經(jīng)營(yíng)管理實(shí)際和(或)乙方的工作表現(xiàn)、工作能力等，合理變動(dòng)乙方的工作崗位，但應(yīng)征求乙方的意見(jiàn)。

2、根據(jù)甲方的崗位________(工種)作業(yè)特點(diǎn)，乙方的工作區(qū)域或工作地點(diǎn)為_(kāi)_______或甲方根據(jù)經(jīng)營(yíng)需要(經(jīng)營(yíng)實(shí)際情況)制定。甲方指派乙方臨時(shí)性的從事本條第1款工作外的工作的，工作地點(diǎn)按照臨時(shí)性工作的地點(diǎn)確定。

三、工作時(shí)間及休息休假

1、甲方安排乙方每天工作時(shí)間不超過(guò)________小時(shí)，每周工作不超過(guò)________天。

2、根據(jù)甲方經(jīng)營(yíng)情況，甲方對(duì)乙方的每天的具體工作時(shí)間進(jìn)行編制與安排，乙方應(yīng)當(dāng)遵守甲方的安排。

3、乙方的休息休假權(quán)利，按照國(guó)家法律及甲方的相關(guān)規(guī)章制度辦理。

4、甲方安排乙方加班加點(diǎn)的又無(wú)法調(diào)休的，按照國(guó)家法律規(guī)定及甲方的規(guī)章制度支付加班加點(diǎn)報(bào)酬。

四、勞動(dòng)報(bào)酬

1、甲方以法定貨幣形式每月________日前支付乙方工資，遇有假節(jié)日的支付日期順延至節(jié)假日后的第一天。

乙方月工資為_(kāi)_______元，甲方根據(jù)其合法有效的規(guī)章制度可以對(duì)該工資數(shù)額作出變動(dòng)。乙方試用期內(nèi)月工資________元。

上述工資數(shù)額以乙方每天工作________小時(shí)，每周工作________天計(jì)算。甲方因生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)實(shí)際情況縮短工時(shí)的，可以減少相應(yīng)的工資。

2、下列情形之一，根據(jù)國(guó)家及我省相關(guān)文件，甲方可以減發(fā)乙方工資且不構(gòu)成克扣工資行為：

(1)代扣代繳乙方應(yīng)負(fù)擔(dān)的稅款、社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的，

(2)配合人民法院等司法、行政機(jī)關(guān)的司法、執(zhí)法行為的;

(3)乙方造成甲方損失應(yīng)承擔(dān)對(duì)甲方的賠償責(zé)任的;

(4)乙方違反甲方規(guī)章制度，按照規(guī)章制度減發(fā)工資的;

(5)乙方請(qǐng)事假的;

(6)法律法規(guī)及(或)甲方規(guī)章制度規(guī)定的。

3、甲方應(yīng)按時(shí)、依法支付乙方的勞動(dòng)報(bào)酬，甲方違反工資支付規(guī)定的，應(yīng)依據(jù)法律的規(guī)定承擔(dān)賠償責(zé)任。

五、社會(huì)保險(xiǎn)及福利

1、甲方依法為乙方辦理相關(guān)社會(huì)保險(xiǎn)，費(fèi)用按照法律的規(guī)定有雙方分擔(dān)或有一方承擔(dān)。乙方應(yīng)按照甲方的要求提交相關(guān)資料，配合甲方的行為。

2、甲方根據(jù)規(guī)章制度，為乙方提供過(guò)節(jié)費(fèi)、非專(zhuān)業(yè)技術(shù)培訓(xùn)、參加娛樂(lè)活動(dòng)等福利，具體按照甲方的規(guī)章制度辦理。

六、勞動(dòng)安全衛(wèi)生

1、甲方應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家法律法規(guī)的規(guī)定，為乙方提供能夠保障乙方人身及財(cái)產(chǎn)安全的工作條件及工作環(huán)境。

2、甲方應(yīng)按照法律規(guī)定，為乙方提供勞動(dòng)保護(hù)。

七、保密、服務(wù)期及競(jìng)業(yè)禁止

1、知悉甲方商業(yè)、技術(shù)秘密的職工，應(yīng)與甲方簽訂保密協(xié)議及競(jìng)業(yè)禁止協(xié)議。

2、由甲方出資進(jìn)行了技術(shù)培訓(xùn)的職工，應(yīng)與甲方簽訂培訓(xùn)及服務(wù)期協(xié)議。

3、上述協(xié)議由雙方另行簽訂;相關(guān)內(nèi)容與本合同沖突的，按照保密協(xié)議、競(jìng)業(yè)禁止協(xié)議、培訓(xùn)及服務(wù)期協(xié)議辦理。

八、勞動(dòng)合同的變動(dòng)

1、乙方有辭職權(quán)，但乙方的辭職，需遵守國(guó)家法律法規(guī)、甲方規(guī)章制度、本合同及甲乙雙方或乙方簽訂的其他法律文件。

2、未履行辭職手續(xù)的辭職行為，如不辭而別等，構(gòu)成擅自離職，甲方有權(quán)依法追究其法律責(zé)任。乙方不到單位上班而又未請(qǐng)假或請(qǐng)假未獲批，除地震、洪災(zāi)等不可抗力因素外，視為自動(dòng)離職。

3、勞動(dòng)合同的其他解除、終止及變更，參照《勞動(dòng)合同法》等法律辦理。

4、勞動(dòng)合同解除或終止后，乙方應(yīng)當(dāng)辦理工作交接，內(nèi)容包含簽收合同解除通知、合同終止通知書(shū)、協(xié)助辦理檔案、社保關(guān)系移轉(zhuǎn)、完成單位未了結(jié)事務(wù)等后續(xù)工作。

5、勞動(dòng)合同(關(guān)系)解除或終止的文書(shū)，應(yīng)以加蓋甲方印章的書(shū)面文件為準(zhǔn)。

九、通知等文件的送達(dá)

1、甲方對(duì)乙方送達(dá)的通知、處理單等文件，乙方應(yīng)當(dāng)簽收。

2、乙方也可以指定送達(dá)地址。

乙方指定的送達(dá)地址為：________。甲方可以按照上述地址郵寄或發(fā)郵件。郵寄或發(fā)郵件后，無(wú)退信的，視為送達(dá)。

3、甲方在上述方式均無(wú)法送達(dá)時(shí)，可以公告。公告為當(dāng)?shù)貓?bào)紙或甲方網(wǎng)站。甲方也可以以?xún)擅ぷ魅藛T作為見(jiàn)證人，把文件留在乙方的工作崗位或在甲方區(qū)域張貼通知，視為送達(dá)。

十、規(guī)章制度與本合同

甲乙雙方確認(rèn)，甲方依法制定的規(guī)章制度是本合同的附件，與本合同不一致的，按照規(guī)章制度辦理。

甲方的規(guī)章制度，乙方在簽訂本合同前已經(jīng)閱讀并知悉。

十一、提示及承諾

請(qǐng)乙方仔細(xì)閱讀本合同，有不理解及異議之處，請(qǐng)?jiān)诤炗喓贤疤岢?，甲方予以解釋?/p>

乙方承諾，乙方已經(jīng)充分的理解了本合同條款。甲方對(duì)與本合同訂立的相關(guān)情況，如工作地點(diǎn)、報(bào)酬等，在本合同訂立之前已經(jīng)進(jìn)行了明確的說(shuō)明。

十二、合同份數(shù)與生效

本合同一式________份，自簽訂之日起發(fā)生法律效力。

甲方：(簽章)____________

乙方：(簽字)____________

__________年______月_____日

推薦單位押金退款申請(qǐng)書(shū)范本四

委托方：___________(以下簡(jiǎn)稱(chēng)甲方)

受托方：___________(以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙方)

根據(jù)國(guó)家、省、市的有關(guān)法律、法規(guī)政策和甲方需求，在自愿、平等、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，甲方就______________，委托乙方實(shí)行專(zhuān)業(yè)、規(guī)范、安全、高質(zhì)量的供貨服務(wù)，特訂立本合同。

第一條項(xiàng)目基本情況

_______學(xué)校食堂(食品)供貨服務(wù)

第二條供應(yīng)期限

供應(yīng)商期限為一學(xué)期，自_______年_______月_______日至_______年元月止。其中試用期為一個(gè)月，即_______年_______月_______日至_______年_______月_______日，在此期間未履行合同、不遵守或達(dá)不到甲方要求，甲方有權(quán)解除合同，其一切責(zé)任由乙方負(fù)責(zé)，不得以任何理由向甲方提出任何索賠要求。

第三條甲方的權(quán)利和義務(wù)

1、為代表和維護(hù)學(xué)校、師生的合法權(quán)益，對(duì)二家供貨單位的管理、質(zhì)量、價(jià)格與服務(wù)等方面進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，甲方有權(quán)選擇管理到位，性?xún)r(jià)比高、服務(wù)優(yōu)秀的單位多供貨或全供貨。

2、審定乙方制定的食品配送流程和相關(guān)管理制度，并監(jiān)督遵守;

3、如因乙方管理不善，造成重大經(jīng)濟(jì)損失或嚴(yán)重管理失誤或重大責(zé)任事故，甲方有權(quán)終止本合同，并追究乙方的經(jīng)濟(jì)和法律責(zé)任;

4、甲方在合同生效之日起，提前一周向乙方提供學(xué)校食堂所需食品的詳細(xì)規(guī)格和每日配送數(shù)量;

第四條乙方的權(quán)利和義務(wù)

1、根據(jù)供貨產(chǎn)品的進(jìn)價(jià)成本和服務(wù)成本，在低于市場(chǎng)價(jià)的前提下，可進(jìn)行自主定價(jià)。

3、建立健全本項(xiàng)目管理檔案和食品安全臺(tái)帳;

4、接受上級(jí)主管部門(mén)和學(xué)校有關(guān)部門(mén)的指導(dǎo)、監(jiān)督。

5、乙方必須保證在每天上午9：00、下午3：00前將甲方所需商品送到指定地點(diǎn)。

6、乙方供應(yīng)的商品或原料必須確保進(jìn)貨渠道正規(guī)，對(duì)商品質(zhì)量負(fù)責(zé)。如果供應(yīng)的食品需要提供各類(lèi)合格票據(jù)與檢疫證明的，供應(yīng)單位必須按有關(guān)部門(mén)的要求及時(shí)向甲方提供各類(lèi)票據(jù)。

7、乙方提供的商品必須低于市場(chǎng)批量?jī)r(jià)供應(yīng)給甲方，并提供原始憑證(一式二聯(lián)，第一聯(lián)：供貨商，第二聯(lián)：學(xué)校。)由學(xué)校保管員驗(yàn)收、過(guò)磅、簽字后生效，并憑記賬聯(lián)按學(xué)年結(jié)賬。

8、乙方應(yīng)按學(xué)校的采購(gòu)數(shù)量與規(guī)格供應(yīng)，杜絕短斤缺兩與規(guī)格不符現(xiàn)象。無(wú)過(guò)期商品、假冒偽劣產(chǎn)品、無(wú)以次充好現(xiàn)象。如果發(fā)現(xiàn)供應(yīng)商提供的商品短斤缺兩，甲方有權(quán)責(zé)令其在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)送到，并扣除其缺少數(shù)量的金額，在規(guī)定時(shí)間無(wú)法送到或發(fā)生此類(lèi)現(xiàn)象兩次以上，視情況扣除2~10倍的金額。如發(fā)生以次充好現(xiàn)象一次，扣除差價(jià)2倍以上金額，并停送一個(gè)月，兩次以上學(xué)校有權(quán)終止協(xié)議。

9、乙方提供的商品價(jià)格如發(fā)生與市場(chǎng)相應(yīng)價(jià)格不符即價(jià)格偏高現(xiàn)象，甲方有權(quán)要求其降價(jià)，按結(jié)算，并有權(quán)終止其供貨。

10、如果乙方不按時(shí)送貨到學(xué)校指定地點(diǎn)，并影響學(xué)校工作的，甲方有權(quán)從菜金中扣除供應(yīng)商當(dāng)日提供菜金的2-3倍。

11、由于食品質(zhì)量問(wèn)題而引起的食物中毒事件，乙方承擔(dān)所有責(zé)任。如遇突發(fā)或重大事件，乙方管理人員應(yīng)在第一時(shí)間報(bào)告學(xué)校有關(guān)部門(mén)，乙方負(fù)責(zé)人應(yīng)在第一時(shí)間到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，適時(shí)處理或協(xié)助處理有關(guān)問(wèn)題，學(xué)校如認(rèn)為情況涉及到學(xué)校的食品安全問(wèn)題，乙方應(yīng)無(wú)條件配合學(xué)校調(diào)查直至問(wèn)題解決。

本合同一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份，本合同簽字蓋章之日起生效。

甲方：____________乙方：____________

授權(quán)代表：____________授權(quán)代表：____________

時(shí)間：_______年_______月_______日

推薦單位押金退款申請(qǐng)書(shū)范本五

尊敬的xx先生/女士：

您好！

本人受所有作者委托，在此提交完整的論文xxxxxxxxx，希望能夠在xx雜志發(fā)表，并且代表所有作者鄭重申明：

（1）關(guān)于該論文，所有作者均已通讀并同意投往貴刊，對(duì)作者排序沒(méi)有異議，不存在利益沖突及署名糾紛；

（2）論文成果屬于原創(chuàng)，享有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)，不涉及保密問(wèn)題；

（3）相關(guān)內(nèi)容未曾以任何語(yǔ)種在國(guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)表過(guò)，沒(méi)有一稿多投行為；

（4）今后關(guān)于論文內(nèi)容及作者的任何修改，均由本人負(fù)責(zé)通知其他作者知曉。

本人對(duì)上述各項(xiàng)負(fù)完全責(zé)任。

單位蓋章

20xx年xx月xx日

推薦單位押金退款申請(qǐng)書(shū)范本六

委托單位：________________法定代表人：________________

受委托人：姓名：________，工作單位：________________職務(wù)：________，職稱(chēng)：________

姓名：________，工作單位：________________職務(wù)：________，職稱(chēng)：________________

現(xiàn)委托上列受委托人在我單位與________________________因________________糾紛一案中，作為我方訴訟代理人。

代理人____________的代理權(quán)限為：____________________

代理人____________的代理權(quán)限為：____________________

委托單位：________________（蓋章）法定代表人：________________（簽名）

____年____月____日