醫(yī)療自費協(xié)議書如何寫 醫(yī)療費協(xié)議書怎么寫(4篇)

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2023年醫(yī)療自費協(xié)議書如何寫一

地址：

乙方：________（以下簡稱乙方）

身份證：

為滿足廣大人民群眾日益增長的健康需求，不斷開展新項目新技術(shù)，結(jié)合本地介入治療諸多因素，甲方?jīng)Q定新增設平板dsa系統(tǒng)一臺，經(jīng)甲方與乙方協(xié)商后共同引進東dsa項目新技術(shù)，甲乙雙方本著自主公開、平等互利的原則達成如下議：

一、甲方權(quán)利和義務

1、由甲方無償提供dsa的安放場地（房間），及水電設施，并按乙方要求進行改造。

2、甲方應該項目工作開展時，按行業(yè)規(guī)定到有關(guān)上級部門辦理相關(guān)手續(xù)，保證項目開展的合法性。

3、由甲方負責本院的介入技術(shù)操作（也可由乙方委派），該操作人員由甲方按本院規(guī)章制度統(tǒng)一管理。

4、甲方組織介入醫(yī)師、護理、技師符合相關(guān)資質(zhì)，愛崗敬業(yè)、責任心強、有較強臨床經(jīng)驗和動手能力。

5、甲方全體員工有義務積極配合支持宣傳介入的工作，維護醫(yī)院的利益。不得妨礙介入的正常開展，一經(jīng)查實視為甲方違約。

6、甲方支付乙方設備款及配套設施（含設備和放射防護及裝修）總價值______%。合計______萬元。

7、甲方合同期間全部使用（采購）乙方提供介入耗材，耗材價格參照______年衛(wèi)生部全國統(tǒng)一招標價，無招標價的品種參照周邊醫(yī)院制訂協(xié)議價，耗材價格不高于本地區(qū)同級醫(yī)院采購價。

二、乙方權(quán)利與義務

1、乙方全資提供平板dsa專用配套設備，型號為，協(xié)議期內(nèi)，該配套設備歸乙方所有。

2、提供醫(yī)療設備的使用說明書，提供的設備必須是合法的醫(yī)療器械。

3、合同期間提供介入治療所需相關(guān)耗材、耗材必須是合法的醫(yī)療器械，品質(zhì)優(yōu)良。滿足臨床需要。

4、提供專家臨床支持、本地區(qū)宣傳普及推廣。

3、乙方負責為甲方培訓相關(guān)技術(shù)操作人員并負責提供相關(guān)設備保修服務，設備（dsa）所有權(quán)歸乙方所有。

4、合同意向確認后乙方負責設備采購、機房和手術(shù)室裝修及防護，周期約定______個月。

5、人員培訓周期______個月。乙方負責聯(lián)系培訓醫(yī)院（甲方也可自行選擇）、相關(guān)費和另行約定。

6、乙方輔助設備及配套設施包括：（總造價______萬）

（1）高壓注射器：（一套）。

（2）dsa專用工作站。

（3）心電監(jiān)護儀：（附帶有創(chuàng)壓檢測）。

（4）除顫器：（一套）。

（5）醫(yī)用空氣凈化器：（兩套）。

（6）藥品柜、導管柜（各一套）。

（7）醫(yī)用鉛防護衣：（三套）。

（8）空調(diào)：4臺。

（9）機房整體防護（包含施工安裝）。

三、管理方式

1、介入診療_____標準由甲乙雙方按所在省份醫(yī)療服務價格標準并結(jié)合當?shù)貙嶋H制定。

2、由甲方負責病人的各項醫(yī)療技術(shù)診斷和其他相應治療，并對所做的檢查治療結(jié)論全權(quán)負責。

3、介入診療給醫(yī)院帶來的化驗費、住院費、床位費、觀察費、護理費、治療費全部收入歸甲方所有。

4、介入相關(guān)藥品、耗材加成部分收入全部歸甲方所有。

5、介入手術(shù)室相關(guān)工作人員工資、獎金福利由甲方負責，水、電、暖等基礎費用由甲方負責。

6、介入手術(shù)費（含造影檢查）按比例分成：甲方______%，乙方______%，（該費用于設備維護、保修、臨床宣傳、專家支持。不足部分另行協(xié)商）

7、甲方按月支付乙方上月使用介入耗材費用，支付金額以進貨價為準，不含加價部分。結(jié)款日期______日前。

8、甲方按乙方提供的賬戶轉(zhuǎn)入乙方賬戶上（轉(zhuǎn)賬銀行：______賬號：______開戶名：______）甲方不得以任何理由拒付，如果未按期或者超期轉(zhuǎn)賬，甲方應承擔每日（百分之______）______%的違約金。轉(zhuǎn)賬后保留轉(zhuǎn)賬回單，以便查對賬時用。

四、協(xié)議期限

1、從設備安裝調(diào)試成功后第二日起開始計算時間。雙方合作期為______年______月______日到______年______月______日為合作期限，乙方將設備無償贈送給甲方，設備所有權(quán)歸甲方所有。

2、甲乙雙方協(xié)議期內(nèi)，甲方不得在本院另行購買安放、任何彩超及同類產(chǎn)品。如果在協(xié)議期間甲方有能力支付乙方彩超的購買費用，可在友好協(xié)商后甲方支付乙方彩超余款購買彩超，設備款全額付后乙方開具正式發(fā)票、銷售合同及保修證明給甲方。

五、違約責任

本協(xié)議生效后，任何一方不得擅自解除以上約定，若有一方違約將承擔違約金______萬元人民幣，并賠償對方相應的損失。

六、其他

1、本協(xié)議經(jīng)甲、乙雙方簽字后生效，本協(xié)議一式______份，甲乙雙方各執(zhí)______份。

2、其他未盡事宜，由甲乙雙方友好協(xié)商解決。

甲方：（簽章）

法人代表：（簽字）

電話：

______年______月______日

乙方：（簽字）

電話：

______年______月______日

2023年醫(yī)療自費協(xié)議書如何寫二

甲方：____________________有限公司(以下簡稱甲方)

乙方：____________xx公司(以下簡稱乙方)

經(jīng)友好協(xié)商，甲乙雙方就提供進口醫(yī)療器械產(chǎn)品技術(shù)服務一事達成以下協(xié)議：

一、委托條款

1、甲方委托乙方代理下列進口醫(yī)療器械產(chǎn)品的技術(shù)服務。

2、甲方負責按’醫(yī)療器械注冊管理辦法’提供注冊資料并附有中文譯本。甲方承諾對所提供證明文件的真實性、有效性及合法性負完全的法律責任(具體要求見醫(yī)療器械注冊管理辦法)。

3、乙方負責資料文件送審，并協(xié)助甲方對文件資料(包括產(chǎn)品標準)進行整理，并保證在資料文件完整的情況下，自國家食品藥品監(jiān)督管理局醫(yī)療器械司受理該產(chǎn)品之日起，在其規(guī)定的工作日取得注冊證，乙方有義務對甲方資料保密。

4、關(guān)于注冊時間計劃見合同附件。

5、乙方取得注冊證書，在確定收到甲方全部應付款項后，應將注冊證書及甲方提交的剩余資料退還甲方。

二、支付條款

1、甲方支付乙方上述產(chǎn)品____________注冊技術(shù)服務費人民幣________萬元;檢測技術(shù)服務費用人民幣_______萬元，標準技術(shù)服務費人民幣________萬元。

2、在合同簽訂5日內(nèi)，甲方應該支付乙方80%的代理服務費;當乙方拿到上述產(chǎn)品受理通知書后，甲方支付乙方15%的代理服務費;當乙方取得上述產(chǎn)品的注冊證后，甲方支付乙方5%的代理服務費。

3、根據(jù)《醫(yī)療器械注冊管理辦法》，所有上報至注冊資料需要提供中文譯本。甲方可自行翻譯但需對翻譯質(zhì)量負責。如果甲方委托乙方進行資料翻譯。乙方收取的翻譯費用為人民幣200元每千字。乙方保證翻譯文檔質(zhì)量符合關(guān)于注冊的要求，并承擔相應責任。

三、附加的支付條款(國家收費)

1、根據(jù)《醫(yī)療器械注冊管理辦法》，國家食品藥品監(jiān)督管理局醫(yī)療器械司對每個注冊證收取的審查費人民幣3000元。甲方按照乙方書面通知，按時將款打入乙方指定的賬戶中。

2、根據(jù)《醫(yī)療器械注冊管理辦法》注冊產(chǎn)品需要檢測的，甲方應負責樣機自發(fā)貨地點與乙方檢測中心的來往運輸，并承擔自己相應的樣機運輸和質(zhì)量檢測費用。質(zhì)量檢測費用由國家食品藥品監(jiān)督管理局指定的檢測中心收取，甲方應在樣機運送至指定的檢測中心5日內(nèi)支付檢測中心質(zhì)量檢測費，由檢測中心出具正式發(fā)票。

3、在產(chǎn)品檢測過程中，如因甲方做出產(chǎn)品型號增加等重大調(diào)整而造成注冊時間的延長，責任由甲方承擔，所發(fā)生的額外費用由甲方承擔。

四、注冊失敗和不可抗力

1、如確因無法抗拒原因(如國家注冊法規(guī)發(fā)生重大變化等)未能取得產(chǎn)品注冊證，乙方在扣除基本費用(代理費20%)后，將已收取的注冊代理費退還甲方。

2、如甲方發(fā)生在送審資料、文件中有弄虛作假行為或產(chǎn)品質(zhì)量檢測不合格等單方面原因造成注冊失敗或甲方中途提出更換代理(或停止委托項目)，乙方有權(quán)不退還已收取的代理費。

3、如因乙方在整理注冊資料、申報過程中的錯誤等單方面原因造成注冊失敗，則需退還已收取的代理費。

五、一般條款

1、本協(xié)議不完備之處，甲乙雙方可協(xié)商簽署補充協(xié)議。

2、如在協(xié)議執(zhí)行過程中或與本協(xié)議有關(guān)的一切爭議應協(xié)商解決，無法協(xié)商解決的可提交人民法院進行解決。

3、本協(xié)議一式肆份，雙方各持貳份，具有同等法律效力。

4、本協(xié)議由雙方蓋章簽字后生效。

甲方單位蓋章：__________ 乙方單位蓋章：__________

甲方代表人簽章：_______ 乙方代表人簽章：________

________年_____月_____日 ________年_____月_____日

2023年醫(yī)療自費協(xié)議書如何寫三

為使全院醫(yī)務人員牢固樹立“以病人為中心”，救死扶傷，全心全意為人民服務的思想，強化質(zhì)量意識、醫(yī)療安全意識，職業(yè)風險意識，消除醫(yī)療隱患，杜絕醫(yī)療差錯、事故”?！搬t(yī)療事故處理條例”及“執(zhí)業(yè)醫(yī)師法”等精神，制定醫(yī)療安全責任書如下：

一、各科應建立健全以崗位責任制為中心的各項規(guī)章制度，認真執(zhí)行三級醫(yī)師查房制與手術(shù)分級管理制。按醫(yī)院優(yōu)質(zhì)服務、承諾服務的規(guī)定進行工作，做到按章辦事，違章必究

二、各級各類醫(yī)務人員要注重醫(yī)德修養(yǎng)，認真履行崗位職責，堅守工作崗位，在崗時間不干私活，不從事醫(yī)療活動以外的任何事情。凡因違反而致事故、差錯、糾紛發(fā)生者，當事人承擔全部責任。

三、各級醫(yī)師的查房記錄或指示必須在病程記錄中明確無誤地顯示出來，上級醫(yī)師簽字認可;各種病歷書寫必須內(nèi)容真實完整，描述準確無誤，分析科學有序，記錄及時清楚，科主任要嚴格把關(guān)，不允許有重要缺陷的病歷歸檔?？剖矣嘘P(guān)人員及病案室管理人員要加強對現(xiàn)病歷及歸檔病歷的管理，防止丟失、遺漏、涂改、偽造、銷毀

不經(jīng)醫(yī)務科或主管院長批準，不得借調(diào)、摘抄、復印病歷醫(yī)療安全責任書5篇作文。否則，引起糾紛，當事人應負全部責任。

四、嚴格執(zhí)行《醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程》，任何科室或個人不得隨意簡化或更改。一般診療技術(shù)操作前，要向病員及其家屬講明操作的目的、意義及操作中可能出現(xiàn)的反應和副作用;對危重病員或在重要器官進行復雜的有創(chuàng)傷性的診療技術(shù)操作前，應對患者或家屬說明必要性、復雜性和危險性，同意檢查簽字為憑。對違反操作規(guī)程而又未向病員或家屬講時上述情況引發(fā)的事故、差錯、糾紛，應追究當事人的全部責任。

五、對危重病人的搶救必須及時，救治措施得力，其交接班須床前口頭交接。危、急、重病人的會診、疑難與死亡病案討論，必須在院方規(guī)定的時間內(nèi)完成并出具書面記錄。對危重病人的病情變化或可能出現(xiàn)的并發(fā)癥要做到心中有數(shù)，要及時向病人家屬說明和記錄，必要時需病人家屬在病程記錄中簽字?？浦魅螒ㄆ跈z查，組織實施。否則，因此而致事故、差錯、糾紛的發(fā)生，除追究當事人的直接責任外，還要追究科室負責人的領(lǐng)導責任。

六、對一些特種檢查(包括ct、mri等)、特殊治療(包括應用貴重藥品等)醫(yī)療費用花費較高時，應及時向病人家屬解釋清楚，取得家屬配合，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

七、凡重大手術(shù)和科室開展新業(yè)務、新技術(shù)、重要臟器切除等手術(shù)，必須按規(guī)定由科主任簽字后報醫(yī)務科、主管院長批準后方可實施;如施行緊急手術(shù)又無家屬及關(guān)系人在場或其它特殊情況時，應向科主任、醫(yī)務科或總值班報告。經(jīng)授權(quán)人批準后實施手術(shù)。否則，引起事故、差錯、糾紛，當事人和科室應承擔全部責任。

八、各科室應對搶救設備、器械和藥品要做到專人保管、經(jīng)常檢查、及時維修，保證能隨時滿足搶救病人的需要。如因搶救器械、藥品不到位而引起事故、糾紛，當事人和科室應負全部責任。

九、新上崗人員不經(jīng)崗前培訓不得進入科室?？剖覍π律蠉徣藛T應抓好繼續(xù)學習、業(yè)務培訓及管理工作，經(jīng)科室考核，確能單獨勝任工作時，由所在科室寫出申請，醫(yī)務處批準，方享受處方權(quán)單獨值班，遇有疑難問題時，應及時報告上級醫(yī)師共同處理醫(yī)療安全責任書5篇醫(yī)療安全責任書5篇。否則，引起事故、差錯、糾紛，除追究當事人的直接責任外，上級醫(yī)師和科主任也應負一定責任。

十、各種手術(shù)后切除的組織，應及時送病理檢查，明確診斷，術(shù)前談話內(nèi)容應詳細、全面，各種并發(fā)癥及危險因素應交待清楚，并履行簽字手續(xù)。術(shù)中需要更改手術(shù)方式，須向科主任請示，其次要再次向病人家屬談話，談話內(nèi)容須簽字。輸血前應作五項檢查，輸血同意書應履行簽字手續(xù)。否則，引起事故、差錯及糾紛，當事人應負主要責任。

十一、科室必須加強對進修實習人員的管理，進修實習生書寫的各種醫(yī)療文件，帶教老師必須認真審查修改簽名認可或作補充記錄，其參加手術(shù)或進行各項診療操作，必須經(jīng)帶教老師同意并進行現(xiàn)場指導;帶教老師不得隨意讓進修實習人員代替值班，若有違反引發(fā)差錯、事故、糾紛，帶教老師或值班醫(yī)生作為直接責任人首先予以追究。

十二、門診及病房首診醫(yī)師對接診病員的檢查、診斷、會診、處置、病歷書寫、轉(zhuǎn)科均負有。急危重病人到院后，接診醫(yī)師必須在5分鐘內(nèi)開始處置，并迅速報告上級醫(yī)師;危重病人需入院，轉(zhuǎn)送途中必須有醫(yī)護人員陪送，科室不得以任何理由拒收病人。若有違反，引發(fā)差錯、事故，當事人應負全部責任。

十三、執(zhí)行保護性醫(yī)療制度，對某些嚴重或目前還不能醫(yī)治的疾病，應對病員作嚴格保密，以減輕病員的思想負擔，防止意外事件發(fā)生。但對家屬、單位要如實反映病情及預后。對病員的隱私應嚴格保密，不得隨意泄露;對其它科室或人員發(fā)生的糾紛，有關(guān)醫(yī)務人員不得將真象隨意、過早泄露給病人或家屬，以避免糾紛擴大、復雜化，否則將追究當事人的責任。

十四、全院各類工作人員要互相支持，團結(jié)協(xié)助，不相互拆臺，更不能在醫(yī)患之間拔弄是非，若借病員之口達報復個人之目的，制造醫(yī)療糾紛。否則，同此引發(fā)醫(yī)療糾紛者，當事人應參與糾紛處理的全過程，并視情節(jié)和后果，給予檢查、停職、行政處分等處理。

十五、加強對麻醉科的管理，對各科手術(shù)應嚴格執(zhí)行麻醉操作規(guī)程和無菌制度，保證手術(shù)器械和設備的完好，發(fā)生故障及時維修，對違反麻醉操作規(guī)程而引發(fā)的事故、差錯、糾紛，追究當事人的全部責任。

十六、認真落實院內(nèi)總值班和內(nèi)外科二線值班制度。值班人員應堅守工作崗位，隨叫隨到，積極參加或協(xié)調(diào)對病員的搶救、治療，對重大災害、意外事件批量傷員和突發(fā)事件，必須及時逐級上報，不得拖延，否則引起事故、糾紛應追究當班人員的全部責任。

十七、醫(yī)、護、技人員要認真執(zhí)行各種查對制度，醫(yī)囑、處方、藥品、手術(shù)、輸血、收集標本以及簽發(fā)的各類報告等均按要求認真查對，以達到準確無誤，確保病人安全。護理人員要作好三查七對，嚴格執(zhí)行醫(yī)囑，經(jīng)常巡視病房，認真觀察病情，書寫護理記錄醫(yī)療安全責任書5篇作文。及時、準確地向醫(yī)師反映病員的病情變化，對病員認真負責，否則引起事故、差錯、糾紛，當事人應負全部責任

十八、糾紛一經(jīng)發(fā)生，當事科室要妥善保留一份原始資料，如針管、殘存液體、血液制品等，病歷封存上交。任何人不得涂改、調(diào)換、銷毀、丟失。違者視情節(jié)輕重給予嚴肅處理。

十九、嚴格執(zhí)行病人入、出院指征，合理分流病人，禁止跨科收住病人或小病大養(yǎng)、嚴格執(zhí)行轉(zhuǎn)院制度和雙向轉(zhuǎn)診制度。

上述十九項規(guī)定，各科室要認真討論執(zhí)行，科主任與院長簽字，以示負責。

院領(lǐng)導(簽字)：

科室：

科主任(簽字)：

日期：

2023年醫(yī)療自費協(xié)議書如何寫四

甲方(醫(yī)療機構(gòu))：__________;地址：________________

乙方(患者):________;性別____;身份證號：____________;住址：____________

乙方于____年____月____日因________在甲方診所就診，其間，由于甲方的原因造成乙方人身損害，由此甲乙雙方因醫(yī)療賠償問題發(fā)生爭議?，F(xiàn)甲乙雙方本著自愿、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，現(xiàn)達成如下協(xié)議，由甲乙雙方共同遵照執(zhí)行。第一條：甲乙雙方對自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭議不持異議。

第二條：甲方同意向乙方一次性經(jīng)濟補償：￥________元(大寫：人民幣________元)

第三條：甲方同意于本協(xié)議生效后____日內(nèi)向乙方一次性支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。

第四條：在甲方依照本協(xié)議約定支付全部款項后，甲乙雙方因乙者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

第五條：本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，另一份交由甲方主管部門備案，協(xié)議自雙方代表人簽字(或蓋章)之日起生效。

第六條：協(xié)議地點________。

甲方代表人(簽章)：________ 乙方代表人(簽章)：________

____年____月____日 _____年____月____日