意外受傷私了協(xié)議書(優(yōu)秀11篇)

總結(jié)是一個反思的過程，可以幫助我們更好地汲取經(jīng)驗(yàn)，做出更明智的決策。一個較為完美的總結(jié)需要跳出細(xì)節(jié)，從宏觀上概括并指出問題的核心。在下面這篇文章中，我們可以了解到一些成功團(tuán)隊(duì)總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。

意外受傷私了協(xié)議書篇一

根據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國勞動合同法》、《中華人民共和國勞動爭議調(diào)解仲裁法》、《工傷保險(xiǎn)條例》等法律、法規(guī)的規(guī)定，用人單位與勞動者在平等、自愿的基礎(chǔ)上，就勞動者傷殘補(bǔ)償事宜，達(dá)成如下協(xié)議，以共同遵守、履行。

第一條_____年_____月_____日____時左右，_____在__________，做______________________________工作時，發(fā)生_______________。_____年_____月_____日經(jīng)西安市人社局認(rèn)定，勞動者的此次事故屬于工傷事故。

第二條經(jīng)雙方充分協(xié)商，勞動者同意放棄申請工傷傷殘?jiān)u定的權(quán)利，由用人單位參照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)給予勞動者相應(yīng)的一次性補(bǔ)償。

第三條經(jīng)用人單位與勞動者雙方的充分協(xié)商，勞動者同意由用人單位給予其如下工傷待遇：

(1)醫(yī)療費(fèi)及后續(xù)治療費(fèi)用為：__________;。

(2)誤工費(fèi)(含醫(yī)療期間及出院之后的康復(fù)期)為：__________;。

(4)前述費(fèi)用計(jì)人民幣：_______________。

對于前款約定的補(bǔ)償款，甲方應(yīng)于本協(xié)議生效之日起3日內(nèi)全額支付給勞動者，不得拖延;勞動者本人應(yīng)領(lǐng)取該補(bǔ)償款，不得委托他人代為領(lǐng)取，若委托他人，應(yīng)提供經(jīng)公證的授權(quán)委托書。

第四條自_____年_____月_____日起，用人單位與勞動者之間的勞動合同關(guān)系即行終止，各項(xiàng)社會保險(xiǎn)關(guān)系也同時終止，雙方之間也無其他任何其他債權(quán)、債務(wù)關(guān)系。勞動者應(yīng)當(dāng)于本協(xié)議生效之日起3日內(nèi)辦理解除勞動關(guān)系的相關(guān)手續(xù)(如工作交接等)。

第五條勞動者在本協(xié)議生效后，同意不再就此事以任何理由向用人單位主張任何補(bǔ)償請求，若勞動者違反本協(xié)議的約定，則同意由將已經(jīng)收取的前述補(bǔ)償費(fèi)用全額退還給用人單位。

第六條本協(xié)議約定的前述補(bǔ)償為一次性補(bǔ)償，勞動者在取得補(bǔ)償款后，同意不再以此為由要求用人單位支付其他費(fèi)用或者補(bǔ)償，也不再以此為由妨礙用人單位正常的生產(chǎn)經(jīng)營活動，否則，應(yīng)當(dāng)補(bǔ)償因此給用人單位造成的一切經(jīng)濟(jì)損失。

第七條本協(xié)議自雙方簽章之日起生效。

第八條本協(xié)議一式四份，用人單位執(zhí)三份，勞動者執(zhí)一份，具有同等法律效力。

第九條因本協(xié)議發(fā)生的爭議，由用人單位所在地勞動爭議仲裁委員會進(jìn)行仲裁。

第十條本協(xié)議于_____年_____月_____日簽訂于甲方辦公室。

用人單位(蓋章)：_____勞動者(簽字)：_____。

_____年_____月_____日_____年_____月_____日。

意外受傷私了協(xié)議書篇二

甲、乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，就甲方因工傷外部燙傷相關(guān)賠償事宜協(xié)議如下：

一、本工傷事故造成甲方外部燙傷，現(xiàn)經(jīng)醫(yī)院治療已治愈出院，治療期間所有醫(yī)療費(fèi)用均已由乙方支付完畢。（支付費(fèi)用約7萬。）。

二、甲、乙雙方依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《福建省實(shí)施〈工傷保險(xiǎn)條例〉辦法》相關(guān)處理的一般原則達(dá)成一次性賠償協(xié)議，乙方一次性支付給甲方后續(xù)治療費(fèi)、一次性燙傷補(bǔ)助、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和燙傷就業(yè)補(bǔ)助金共計(jì)人民幣37000元。甲方承諾不再提起任何與本案相關(guān)的訴訟和仲裁，也放棄向司法機(jī)關(guān)提起針對本協(xié)議的任何訴訟權(quán)利。

三、乙方須在本協(xié)議簽訂之日起7日內(nèi)一次性將上述款項(xiàng)以現(xiàn)金方式支付給甲方，甲方收到上述款項(xiàng)后須出具收條交由乙方收執(zhí)。

四、甲方在收取乙方一次性工傷賠償金時，必須同時將所有的.醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)、病案材料、其他費(fèi)用票據(jù)、各相關(guān)證件等全部交付給乙方，并保證票據(jù)材料的真實(shí)性，乙方享有向保險(xiǎn)公司通過法律途徑進(jìn)行追索其代墊的上述款項(xiàng)的所有權(quán)利，甲方必須對乙方的追索行為予以配合，但不得要求再分享上述所有款項(xiàng)。

五、本協(xié)議的所有條款均是雙方共同協(xié)商議定。本協(xié)議自雙方簽字按手印后立即成立生效，雙方均承諾且確認(rèn)本協(xié)議是合法、真實(shí)、不可解除、不可撤銷的民事合同，受法律保護(hù)，是一次性解決雙方因工傷事故所發(fā)生的法定各項(xiàng)損害賠償糾紛的法律文書，雙方在協(xié)議中的承諾不能違背，如有違背，則違約方須向守約方支付違約金并賠償損失。

六、本協(xié)議一式二份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，每一份均具有同樣法律效力。

____年____月____日。

____年____月____日。

意外受傷私了協(xié)議書篇三

甲方：

乙方：

茲甲乙雙方于_______年________月________日因醉酒發(fā)生糾紛沖突，現(xiàn)經(jīng)雙方協(xié)商一致，就此次打架賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，達(dá)成如下協(xié)議：

一、雙方互相道歉，并取得了一致諒解。

二、甲方愿一次性賠償乙方醫(yī)藥費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)、美容費(fèi)、精神損失費(fèi)等人身損害賠償費(fèi)共計(jì)人民幣肆萬陸仟伍佰元整(46500元整）。（其中包括乙方前期所花費(fèi)的醫(yī)藥費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)等人民幣捌仟伍佰元整，乙方后期所需的醫(yī)療費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、美容費(fèi)、精神損失費(fèi)等人民幣叁萬捌仟元整。）。

三、上述付款方式及辦法：雙方簽字生效后付現(xiàn)金。

四、上述費(fèi)用甲方支付乙方后，由乙方自行安排處理，其安排與處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。

五、乙方以后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)關(guān)。

六、甲方履行賠償義務(wù)后，乙方不得反悔并保證就此事不再以任何形式和理由向甲方提出其它任何賠償費(fèi)用的要求。

七、甲方履行賠償義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方不再有任何權(quán)利，義務(wù)。以后因這次賠償事故的結(jié)果也由乙方自行承擔(dān)，甲方對此不承擔(dān)任何責(zé)任。

八、本協(xié)議是甲乙雙方在平等、自愿的'基礎(chǔ)上協(xié)商一致的結(jié)果，是雙方真實(shí)意思的表示，且公平合理。

九、本協(xié)議內(nèi)容，甲、乙雙方已全文閱讀并理解無誤，甲、乙雙方明白違反協(xié)議所涉及的后果，對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

十、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，一式三份。雙方各執(zhí)一份，交派出所一份，經(jīng)雙方簽字或按指印后生效，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為據(jù)，全面切實(shí)履行本協(xié)議，不得以任何理由糾纏。

甲方：____乙方：____。

_______年________月________日。

意外受傷私了協(xié)議書篇四

甲方（單位）：__________地址：法定代表人：

乙方于__年__月__日發(fā)生傷害事故，經(jīng)治療后復(fù)查，現(xiàn)已康復(fù)。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：

1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)____________元（大寫：________________人民幣），在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費(fèi)用。

2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關(guān)系一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等依法應(yīng)由甲方支付的全部費(fèi)用（以下合并簡稱“一次性補(bǔ)助金”），合計(jì)人民幣________元（大寫：________________）。

4、乙方收到一次性補(bǔ)助金后，應(yīng)當(dāng)合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費(fèi)用。乙方分配、處理前述費(fèi)用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔(dān)。

5、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動關(guān)系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費(fèi)用或承擔(dān)任何責(zé)任。

6、若甲方遲延向乙方支付本協(xié)議約定的一次性補(bǔ)助金，則每遲延一日甲方應(yīng)向乙方支付一次性補(bǔ)助金的3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補(bǔ)助金總額的20%。

7、乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性補(bǔ)助金后，又以任何理由向甲方提出任何費(fèi)用和責(zé)任要求的，乙方應(yīng)當(dāng)退還甲方為解決本事宜所支付的全部費(fèi)用，并承擔(dān)因違約而給甲方造成的全部損失，同時應(yīng)向甲方支付一次性補(bǔ)助金的20%的違約金。

8、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實(shí)意思的表示，并且公平、合理。

9、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

10、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

11、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷，全面切實(shí)履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。

甲方簽章：乙方簽字：

見證人：

附：乙方身份證復(fù)印件。

意外受傷私了協(xié)議書篇五

甲方：姓名xx，籍貫xx，身份證號：xx，聯(lián)系方式：xx。

乙方：姓名xx，籍貫xx，身份證號：xx，聯(lián)系方式：xx。

20xx年x月x日x時x分許，xxx與xxx在xxx地點(diǎn)xxx發(fā)生交通事故，導(dǎo)致xxx受傷(或死亡)，車輛不同程度受損。(具體事實(shí)經(jīng)過詳見第xx號道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書)。

以上事故經(jīng)調(diào)解，甲乙雙方就賠償事宜，經(jīng)自愿協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：

一、甲方一次性賠償乙方包括醫(yī)藥費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、死亡(殘疾)賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、車輛損失等各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)損失共計(jì)xx元。

二、在甲方向保險(xiǎn)公司理賠時，乙方應(yīng)配合甲方進(jìn)行保險(xiǎn)理賠工作。甲方理賠所需證據(jù)材料由乙方在本協(xié)議簽訂時提供。甲方與保險(xiǎn)公司理賠事宜無論結(jié)果如何與乙方無關(guān)。

三、本協(xié)議所涉及的人身損害賠償事宜處理終結(jié)后，乙方日后不得以任何理由再次提出任何補(bǔ)償事宜。甲乙雙方的其他責(zé)任互不追究。

四、本協(xié)議內(nèi)容是甲、乙雙方在公平自愿原則下共同商議決定的.，是各方真實(shí)意思表示，不存在任何重大誤解或顯示公平等情形。

五、本協(xié)議自雙方簽字并按手印后生效。

六、本協(xié)議一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

甲方(簽字)：

乙方(簽字)：

20xx年xx月xx日。

意外受傷私了協(xié)議書篇六

事故原因：

_______年_______月_______日甲方駕駛摩托車被乙方的小車碰撞導(dǎo)致甲方身體受損，乙方當(dāng)即把甲方送往醫(yī)院觀察治療，_______年_______月_______日乙方經(jīng)治療觀察無大礙出院，甲乙雙方經(jīng)協(xié)商，自愿達(dá)成一次性賠償協(xié)議，現(xiàn)依據(jù)國家法律和相關(guān)規(guī)定，對具體的賠償事項(xiàng)和雙方權(quán)利義務(wù)明確如下，雙方須謹(jǐn)遵恪守：經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商一致達(dá)成如下協(xié)議：

一、乙方支付甲方全部醫(yī)藥費(fèi)用。

二、除醫(yī)藥費(fèi)用外另乙方支付甲方誤工費(fèi)，護(hù)理費(fèi)20xx元。

三、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結(jié)賠償，乙方支付甲方費(fèi)用后，今后甲方不得以任何理由向乙方主張任何權(quán)利，乙方不再負(fù)有任何賠償責(zé)任。

四．對于雙方的機(jī)動車，各修各車，各取各車！

五、本協(xié)議簽訂時，雙方均是在自愿的.情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協(xié)議提出反悔。

六、本協(xié)議自雙方當(dāng)事人簽字后生效。

七、本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，交警一份。

甲方(簽字)：_______。

乙方(簽字)：_______。

_______年_______月_______日。

_______年_______月_______日。

意外受傷私了協(xié)議書篇七

甲方：(以下簡稱甲方)。

乙方：(以下簡稱乙方)。

甲方之子xx生前與乙方系夫妻關(guān)系。20xx年12月22日，xx不幸發(fā)生交通事故死亡。甲乙雙方將肇事者xx、xx、xx、xx及相應(yīng)的保險(xiǎn)公司中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司xx支公司、安邦財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司安徽分公司告上法庭，經(jīng)xx縣人民法院“(20xx)x民一初字第xx”審理后，安邦財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司安徽分公司不服一審判決，向xx市中級人民法院提起上訴。20xx年10月12日“(20xx)x民一終字第xx號”判決：

1、安邦財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司安徽分公司賠償110228元;。

2、中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司xx支公司243855.32元;。

3、xx賠償109196.85元;。

4、xx賠償18399.32元。四項(xiàng)合計(jì)481679.49元。

經(jīng)過一年的法律維權(quán)，事情已基本結(jié)束，為了讓甲乙雙方早日從失子喪夫的悲痛中擺脫出來，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，現(xiàn)就甲方之子xx生前與乙方親生女xx的監(jiān)護(hù)撫養(yǎng)及賠償金的分配問題達(dá)成如下協(xié)議：

1、應(yīng)甲方的強(qiáng)烈要求乙方同意將xx的監(jiān)護(hù)扶養(yǎng)權(quán)讓渡給甲方，由甲方監(jiān)護(hù)撫養(yǎng)至成人。自協(xié)議簽字后，xx的.監(jiān)護(hù)權(quán)、撫養(yǎng)義務(wù)轉(zhuǎn)給甲方。

2、一審原告訴求xx的扶養(yǎng)費(fèi)92104元從賠償金中提出;乙方由于無固定職業(yè)，生活拮據(jù)，每月支付xx撫養(yǎng)費(fèi)100元，至xx18周歲，共15年計(jì)18000元，從乙方應(yīng)得賠償款中扣除，二項(xiàng)合計(jì)110104元，應(yīng)單獨(dú)存放，由甲方管理用于xx的生活費(fèi)用。

3、事故發(fā)生后，xx已付120000元，xx已付20240元，xx已付20000元，合計(jì)160240元，由甲方保管，扣除醫(yī)療費(fèi)、喪葬費(fèi)、交通費(fèi)等支出，下剩元。

4、終審判決肖用兵多支付賠償金10803.15元;xx多支付賠償金1840.68元以及xx墊付的20000元，合計(jì)32643.83元應(yīng)從賠償金中扣除。其中：xx多支付賠償金10803.15元，xx墊付的20000元，從賠償金中列支給甲方，由甲方負(fù)責(zé)返還;xx多支付賠償金1840.68元，從賠償金中列支給乙方，由乙方負(fù)責(zé)返還。

5、賠償金481679.49元扣除xx的扶養(yǎng)費(fèi)92104元以及醫(yī)療費(fèi)、喪葬費(fèi)、交通費(fèi)等支出元，下剩元由甲乙雙方按三份平分，每人得元。

6、乙方從應(yīng)得的賠償金元中扣除xx的撫養(yǎng)費(fèi)36000元，加應(yīng)付xx多支付賠償金1840.68元，實(shí)得元。

7、本協(xié)議未盡事項(xiàng)，由雙方共同協(xié)商解決。

8、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各持一份，鑒證機(jī)關(guān)存一份，協(xié)議簽字后生效。

意外受傷私了協(xié)議書篇八

何xx和陳xx兩學(xué)生于在寢室玩鬧時，不幸造成何玥弘頭部受傷。后經(jīng)清香坪二醫(yī)院的ct等系列檢查確診為頭部皮外傷現(xiàn)已治療痊愈。現(xiàn)經(jīng)雙方監(jiān)護(hù)人自原、平等協(xié)商答成如下解決協(xié)議：

1、依據(jù)事故經(jīng)過和事實(shí)，何玥弘和陳浩宇各自承擔(dān)此次意外傷害事故的一半責(zé)任。

2、由陳浩宇的監(jiān)護(hù)人一次性賠償何玥弘醫(yī)藥費(fèi)共計(jì)人民幣300元（叁佰元）整，此解決為這次意外傷害事故的最終解決，何玥弘及其監(jiān)護(hù)人從此協(xié)議簽訂之日起不再以任何渠道要求其它賠償。

3、何玥弘今后頭部外傷的恢復(fù)由監(jiān)護(hù)人負(fù)責(zé)，陳浩宇及其監(jiān)護(hù)人不再承擔(dān)任何責(zé)任。

4、以上條款，是甲、乙雙方自愿平等協(xié)商的結(jié)果，是甲、乙雙方真實(shí)意思表示。

5、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字之日起生效，協(xié)議簽定后雙方再無爭議，任何一方不得反悔。

甲方監(jiān)護(hù)人：乙方監(jiān)護(hù)人：

協(xié)議簽訂時間：

意外受傷私了協(xié)議書篇九

20________年________月________日晚上________點(diǎn)，甲方保安因________與乙方發(fā)生矛盾，導(dǎo)致甲方保安打傷乙方?，F(xiàn)甲、乙雙方根據(jù)各自的過錯程度，經(jīng)充分協(xié)商，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

1、甲方向乙方一次性賠償醫(yī)療及其它費(fèi)用合約人民幣陸萬元整；（完結(jié)日期：20________年________月________日）

2、乙方不再追究后續(xù)因此發(fā)生的問題（以甲方支付費(fèi)用完結(jié)日期起計(jì)）；

3、甲、乙雙方保證此次事件至此切結(jié)，不再因此事發(fā)生任何糾紛；

4、雙方自愿保證后續(xù)發(fā)生任何問題均不得以此次事件為事由；

5、本協(xié)議書一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自簽字之日起生效。

甲方簽字：_____乙方簽字：_____。

_______年________月________日。

意外受傷私了協(xié)議書篇十

乙方：_______。

_______年_______月_______日_______時_______分，于_______駕駛小客車(內(nèi)乘_______、_______)由西向東行至北京市_______區(qū)_______與_______國道交叉口西公里處時，車輛駛?cè)肼繁眰?cè)與路樹相撞，造成_______搶救無效死亡。現(xiàn)于_______(甲方)與_______的六名近親屬(乙方)就_______死亡賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下死亡賠償協(xié)議書范本：

一、甲方一次性支付給乙方六人死亡賠償金、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)等共計(jì)貳拾貳萬元(未包括喪葬費(fèi)，喪葬費(fèi)壹萬五仟元已經(jīng)在本協(xié)議簽定前由_______支付給了_______的哥哥_______)。

二、甲方將上述貳拾貳萬元于本協(xié)議簽訂后日內(nèi)匯入乙方六人共同指定的銀行帳號。帳號為：

三、上述費(fèi)用支付給乙方六人后，由乙方六人內(nèi)部自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無關(guān)。

四、甲方履行匯款義務(wù)后，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就_______死亡一事向甲方要求其他任何費(fèi)用。

五、甲方履行匯款義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對此不再承擔(dān)任何責(zé)任。

六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實(shí)意思表示，且公平、合理。

七、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方共七人已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方共七人明白本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

八、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，

九、本協(xié)議自甲乙雙方共七人簽字時生效。本協(xié)議一式七份，甲乙雙方每人各執(zhí)一份。

乙方：_______。

_______年_______月_______日。

_______年_______月_______日。

意外受傷私了協(xié)議書篇十一

________年________月________日，因?yàn)楝嵤掳l(fā)生糾紛，________不慎將________打傷，被拘留；經(jīng)友好協(xié)商，現(xiàn)雙方愿意就賠償問題達(dá)成如下協(xié)議：

一、乙方自愿代________賠償________各項(xiàng)損失共計(jì)人民幣貳萬元整；該款在本協(xié)議簽署時一次性支付。

二、甲方承諾不再追究________的任何責(zé)任(刑事責(zé)任和民事責(zé)任)；同樣，乙方也不再追究________的任何責(zé)任；甲方和乙方表示互相原諒對方。

三、協(xié)議自雙方簽字之后即產(chǎn)生法律效力，自此以后雙方再無瓜葛。本協(xié)議一式三份，甲、乙各持一份，交公安機(jī)關(guān)一份，三份法律效力相同。

甲方：________乙方：________。

日期：________日期：________