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“報告”使用范圍很廣,按照上級部署或工作計劃,每完成一項任務(wù),一般都要向上級寫報告,反映工作中的基本情況、工作中取得的經(jīng)驗教訓(xùn)、存在的問題以及今后工作設(shè)想等,以
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當(dāng)工作或?qū)W習(xí)進(jìn)行到一定階段或告一段落時,需要回過頭來對所做的工作認(rèn)真地分析研究一下,肯定成績,找出問題,歸納出經(jīng)驗教訓(xùn),提高認(rèn)識,明確方向,以便進(jìn)一步做好工作,
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最新調(diào)解中心調(diào)解申請書匯總(優(yōu)質(zhì)17篇)
2023-11-20 17:36:48    小編:ZTFB

總結(jié)是對自己成長和進(jìn)步的一種激勵和肯定,也是對自己的一種促進(jìn)和沖擊。寫一篇較為完美的總結(jié),首先要明確總結(jié)的目的和范圍??偨Y(jié)是在一段時間內(nèi)對學(xué)習(xí)和工作生活等表現(xiàn)加以總結(jié)和概括的一種書面材料,它可以促使我們思考,我想我們需要寫一份總結(jié)了吧。那么我們該如何寫一篇較為完美的總結(jié)呢?以下是小編為大家精選的相關(guān)范文,供大家參考。

調(diào)解中心調(diào)解申請書匯總篇一

申請人:

一、請求依法裁決被申請人為申請人補(bǔ)交社會養(yǎng)老保險費(fèi)及滯納金合計18000元人民幣。

二、請求依法裁決被申請人為申請人補(bǔ)交醫(yī)療保險費(fèi)滯納金合計xxx元。

三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計26000元(20xx年1月至今)。

申請人于xxx6年3月8日開始至今一直在被申請人處工作,現(xiàn)擔(dān)任公司的銷售經(jīng)理,雙方已經(jīng)形成了事實(shí)上的勞動關(guān)系。申請人在被申請人處工作至今,被申請人從未給申請人交納過任何的保險,同時也未與申請人簽定書面的勞動合同。

申請人認(rèn)為,根據(jù)勞動合同法及相關(guān)法律規(guī)定,用人單位應(yīng)當(dāng)與勞動者簽定勞動合同并為勞動者交納各類法律規(guī)定的保險,而被申請人卻一直未給申請人交納各類保險,此行為已違反了法律的規(guī)定,為維護(hù)申請人的合法利益,申請人曾多次要求其交納保險,但被申請人卻拒絕交納,致使申請人的保險費(fèi)用產(chǎn)生了高額的滯納金,同時,根據(jù)勞動合同法的規(guī)定,未簽定勞動合同的,用人單位應(yīng)向勞動者支付雙倍的'工資。為維護(hù)申請人的合法利益,現(xiàn)申請勞動爭議仲裁,請求裁決被申請人為申請人補(bǔ)交保險及滯納金并依法向申請人支付雙倍的工資。

調(diào)解中心調(diào)解申請書匯總篇二

申請人與被申請人____一案,向鎮(zhèn)(村)調(diào)解組織申請調(diào)解,經(jīng)鎮(zhèn)____調(diào)解組織依法調(diào)解,各方當(dāng)事人自愿達(dá)成以下協(xié)議:

(糾紛各方達(dá)成共識內(nèi)容,各方當(dāng)事的權(quán)利和義務(wù)的內(nèi)容,履行協(xié)議的期限等)。

本調(diào)解協(xié)議書自各方當(dāng)事人簽收之日起生效,各方當(dāng)事人必須嚴(yán)格履行。

申請人:_________________

被申請人:_________________

第三人:_________________

調(diào)解員:_________________

鎮(zhèn)(村)調(diào)解組織蓋章

時間:_________________

調(diào)解中心調(diào)解申請書匯總篇三

申請人姓名(或用人單位名稱):

性別:

地址職務(wù)(崗位):

法定代表人職務(wù):

委托代理人:

性別:

地址職務(wù)(崗位):

法定代表人職務(wù):

委托代理人:

事由:因xxxx(事由)產(chǎn)生爭議,申請調(diào)解。

事實(shí)與理由:

為此,向xx勞動爭議調(diào)解委員會申請調(diào)解,請依法調(diào)解。

(申請人簽名或蓋章)。

調(diào)解中心調(diào)解申請書匯總篇四

申請人姓名性別民族年齡職業(yè)或職務(wù)私營業(yè)主聯(lián)系方式單位或住址杭州寶侖會議服務(wù)有限公司被申請人姓名性別民族年齡職業(yè)或職務(wù)聯(lián)系方式單位或住址糾紛簡要情況申請人于20xx年1月3日因臨產(chǎn),到*******醫(yī)院就診,并于當(dāng)晚進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)。術(shù)后申請人恢復(fù)不佳,先是發(fā)生嚴(yán)重腸梗阻,后于術(shù)后第五天(1月8號)發(fā)現(xiàn)手術(shù)切口嚴(yán)重感染(從內(nèi)部化膿),導(dǎo)致申請人在此后二十多天里,因傷口不能縫合,一直在經(jīng)受清創(chuàng)、換藥、腸梗阻和臥床治療的痛苦。申請人直到20xx年2月18日才出院,相較正常手術(shù)孕婦,多住了一個多月的院,這期間整個家庭的精力都花在如何減輕病人痛苦及幫助病人恢復(fù)上,病人及家人也因此無法工作和經(jīng)營,經(jīng)濟(jì)損失嚴(yán)重。而這一個多月,申請人遭受的身體痛苦和精神折磨,更是任何賠償或治療所無法衡量和彌補(bǔ)的。另外,院方及其醫(yī)務(wù)人員對下列問題,至今也未給申請人一個滿意答復(fù):

3、感染具體原因至今仍然不明不白,主刀醫(yī)生手術(shù)態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn),術(shù)后很長一段時間未來查問患者病情及恢復(fù)情況。

1、相關(guān)醫(yī)務(wù)人員賠禮道歉;

2、等共計人民幣4萬元;

3、劃撥5萬元??钭鳛獒t(yī)院失誤懲罰金,成立愛心基金用于救助社會弱勢群體。

人民調(diào)解委員會已將申請人民調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知我,現(xiàn)自愿申請人民調(diào)解委員會進(jìn)行調(diào)解。

申請人(簽名蓋章或按指?。?/p>

調(diào)解中心調(diào)解申請書匯總篇五

性別:_____。

地址:________________________。

職務(wù)(崗位):_______________。

法定代表人:____________。

職務(wù):_______________。

委托代理人:_______________。

被申請人:____________。

性別:____________。

地址:_________________。

職務(wù)(崗位):_______________。

法定代表人:_______________。

職務(wù):_______________。

委托代理人:__________________。

事由:________________________________________(事由)產(chǎn)生爭議,申請調(diào)解。

為此,向______勞動爭議調(diào)解委員會申請調(diào)解,請依法調(diào)解。

申請人:____________。

(簽名或蓋章)。

___年___月___日。

說明_______________。

調(diào)解中心調(diào)解申請書匯總篇六

住址:

法定代表人:

按規(guī)定足額發(fā)放申請人產(chǎn)假期間工資共計人民幣xx元。

事實(shí)與理由:

申請人自年月入職被申請人處,擔(dān)任一職,月薪6000元。工作一直至今,今年xx月,申請人因懷孕待產(chǎn)獲批三個月的產(chǎn)假,但申請人產(chǎn)假只休了二個月就被被申請人要求去上班。因此實(shí)際只休產(chǎn)假2個月。

被申請人雖為申請人購買了部分社會保險,但并未購買生育保險。因此根據(jù)法律規(guī)定,產(chǎn)假期間的待遇由被申請人負(fù)擔(dān)。產(chǎn)假后,申請人一直向被申請人要求支付產(chǎn)假期間的工資,但被申請人一直不予答復(fù)。直至今年10月9日才收到人事部經(jīng)理口頭通知。通知說工廠所有產(chǎn)假均只發(fā)兩個月工資,而且工資標(biāo)準(zhǔn)是月薪1130元。這明顯是違反我國法律規(guī)定的。

1、我國法律明文規(guī)定,女職工產(chǎn)假在90天以上。而被申請人規(guī)定只發(fā)兩個月的工資。

2、根據(jù)《廣東省職工生育保險規(guī)定》第十五條第一款第二項規(guī)定:“女職工產(chǎn)假期間享受生育津貼。生育津貼以所屬統(tǒng)籌地區(qū)上年度在崗職工月平均工資為基數(shù),按規(guī)定的產(chǎn)假期計發(fā)。

生育津貼低于本人工資標(biāo)準(zhǔn)的,由用人單位補(bǔ)足。”被申請人故意規(guī)避本條“生育津貼低于本人工資標(biāo)準(zhǔn)的,由用人單位補(bǔ)足”的規(guī)定,一律按東莞市10年度在崗職工月平均工資1130為基數(shù)是明顯違法的。按本人每月工資6000元計算,生育津貼遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于本人工資標(biāo)準(zhǔn),因此被申請人應(yīng)按6000元的標(biāo)準(zhǔn)支付。

為保護(hù)申請人的合法權(quán)益,維護(hù)我國和諧的勞動關(guān)系,特向貴委提出調(diào)解申請,請依法調(diào)解。

此致

申請人:

調(diào)解中心調(diào)解申請書匯總篇七

尊敬的人民政府:

住址:xx。

法定代表人:xx。

按規(guī)定足額發(fā)放申請人產(chǎn)假期間工資共計人民幣xx元。

事實(shí)與理由:

申請人自xxxx年x月x日入職被申請人處,擔(dān)任xx一職,月薪6000元。工作一直至今,今年xx月,申請人因懷孕待產(chǎn)獲批三個月的產(chǎn)假,但申請人產(chǎn)假只休了二個月就被被申請人要求去上班。因此實(shí)際只休產(chǎn)假2個月。

被申請人雖為申請人購買了部分社會保險,但并未購買生育保險。因此根據(jù)法律規(guī)定,產(chǎn)假期間的待遇由被申請人負(fù)擔(dān)。產(chǎn)假后,申請人一直向被申請人要求支付產(chǎn)假期間的工資,但被申請人一直不予答復(fù)。直至今年10月9日才收到人事部經(jīng)理口頭通知。通知說工廠所有產(chǎn)假均只發(fā)兩個月工資,而且工資標(biāo)準(zhǔn)是月薪1130元。這明顯是違反我國法律規(guī)定的。

1、我國法律明文規(guī)定,女職工產(chǎn)假在90天以上。而被申請人規(guī)定只發(fā)兩個月的工資。

2、根據(jù)《廣東省職工生育保險規(guī)定》第十五條第一款第二項規(guī)定:“女職工產(chǎn)假期間享受生育津貼。生育津貼以所屬統(tǒng)籌地區(qū)上年度在崗職工月平均工資為基數(shù),按規(guī)定的產(chǎn)假期計發(fā)。

生育津貼低于本人工資標(biāo)準(zhǔn)的,由用人單位補(bǔ)足?!北簧暾埲斯室庖?guī)避本條“生育津貼低于本人工資標(biāo)準(zhǔn)的,由用人單位補(bǔ)足”的規(guī)定,一律按東莞市10年度在崗職工月平均工資1130為基數(shù)是明顯違法的。按本人每月工資6000元計算,生育津貼遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于本人工資標(biāo)準(zhǔn),因此被申請人應(yīng)按6000元的標(biāo)準(zhǔn)支付。

為保護(hù)申請人的合法權(quán)益,維護(hù)我國和諧的勞動關(guān)系,特向貴委提出調(diào)解申請,請依法調(diào)解。

此致

日期:xxxx年x月x日

調(diào)解中心調(diào)解申請書匯總篇八

申請人:_________________楊_______________,曾用名楊_____,女,白族,農(nóng)民,1969年07月01日生,_______________省__________市人,住_______________省__________市__________鎮(zhèn)__________村委會_____________號,身份證號5329________________,聯(lián)系電話138872_________________。

被申請人:_________________楊__________,男,白族,農(nóng)民,1942年08月生,_______________省__________市人,住_______________省__________市__________鎮(zhèn)__________村委會_____社_______________號,聯(lián)系電話136________________。系__________市__________鎮(zhèn)__________村委會_____社原社長,申請人楊_______________之父親。

案由:侵害農(nóng)村土地承包經(jīng)營權(quán)糾紛

仲裁請求:

請求被申請人返還其依職權(quán)強(qiáng)占的屬于申請人的農(nóng)村土地承包經(jīng)營權(quán)份額0.80畝,并獨(dú)立辦理農(nóng)村土地承包經(jīng)營權(quán)證。

事實(shí)和理由:

申請人楊_______________系被申請人楊__________的女兒。1992年11月13日,申請人嫁到__________市__________鎮(zhèn)__________村,與李__________結(jié)婚,1993年離婚后回到__________市__________鎮(zhèn)__________村委會__________社娘家。1994年01月24日,申請人與趙__________結(jié)婚,1995年07月14日協(xié)議離婚后回到娘家。由于父親楊__________重男輕女,多次逼我離家出走,無奈之下,我只好離開家到__________市__________鎮(zhèn)打工為生。1999年04月21日,我與牛__________登記結(jié)婚,至今一起生活。期間,我的戶口一直和被申請人楊__________及弟弟及弟媳、侄兒在一起,直到現(xiàn)在。我的農(nóng)村土地承包經(jīng)營權(quán)涉及的土地也和在被申請人承包經(jīng)營權(quán)范圍內(nèi)。

此致

敬禮

申請人:________________

_____________年_____月_____日

調(diào)解中心調(diào)解申請書匯總篇九

申請人姓名:性別:年齡:

工作單位:地址:聯(lián)系方式:

名稱:

住所:郵編:法定代表人:聯(lián)系方式:

被申請人姓名:性別:年齡:

工作單位:地址:聯(lián)系方式:

名稱:

住所:郵編:法定代表人:聯(lián)系方式:

爭議調(diào)解暫行辦法》之規(guī)定,現(xiàn)向貴會(局)提出調(diào)解申請。

爭議事項:

事實(shí)及理由:

相關(guān)證據(jù):

此致

申請人(簽名或蓋章):年月日。

證據(jù)名稱:證據(jù)內(nèi)容:原件或復(fù)印件:收到證據(jù)時間:證據(jù)頁數(shù):證據(jù)份數(shù):

當(dāng)事人或委托代理人(簽名或蓋章):

接收證據(jù)人員(簽名或蓋章):

xxx電力監(jiān)管機(jī)構(gòu)調(diào)解專用章年月日。

不予受理通知書()電監(jiān)調(diào)字第號。

:

茲收到你單位/你遞交的關(guān)于________________________的`爭議《調(diào)解申請書》,經(jīng)審查,不符合《電力爭議調(diào)解暫行辦法》第十一條規(guī)定的受理條件,本會(局)決定不予受理,理由如下:

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________特此通知。

xxx電力監(jiān)管機(jī)構(gòu)調(diào)解專用章。

受理通知書()電監(jiān)調(diào)字第號。

符合《電力爭議調(diào)解暫行辦法》第十一條規(guī)定的受理條件,本會(局)決定受理。請你單位/你與________________________協(xié)商選定兩名調(diào)解員,并將你單位/你身份證明或者《授權(quán)委托書》及相關(guān)材料,于年月日前遞交本會(局)。

特此通知。

xxx電力監(jiān)管機(jī)構(gòu)調(diào)解專用章。

調(diào)解中心調(diào)解申請書匯總篇十

申請人:

地址:

請求被申請人依法支付裝飾工程欠款148000元。

事實(shí)與理由。

20xx年2月20日,申請人與被申請人簽訂建筑裝飾工程施工合同。20xx年2月22日申請人派施工人員進(jìn)駐微山西部熱點(diǎn)歌廳裝飾工程工地開始施工,于20xx年5月1日按期竣工,由被申請人驗收合格。按照合同約定:合同價款總計:86萬元,應(yīng)分三次付清,但被申請人沒有按約履行。微山西部熱點(diǎn)歌廳20xx年5月15日開業(yè)后,申請人多次派人要求被申請人結(jié)清余款,截止20xx年8月4日,被申請人累計支付712000元,至今尚欠申請人148000元未付。

因此,為了維護(hù)申請人的合法權(quán)益,根據(jù)我國《民法通則》、《民事訴訟法》及其他法律、法規(guī)的.相關(guān)規(guī)定,特申請依法調(diào)解。

呈致。

xx縣付村鎮(zhèn)人民的政府(人民調(diào)解委員會)。

申請人:

20xx年3月2日。

調(diào)解中心調(diào)解申請書匯總篇十一

xx縣公安局xx派出所:

本人李xx,系永建轄區(qū)xx村委會xxx村村民,20xx年12月26日21時許,本村村民楊xx及家人因口角和我發(fā)生爭吵,隨后,楊xx及家人用木棒將我打傷,導(dǎo)致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫(yī)院和大理州人民醫(yī)院住院治療,花去醫(yī)療費(fèi)87911.04元,還產(chǎn)生了其他相關(guān)費(fèi)用。經(jīng)大理滇西司法鑒定中心(20xx)臨床鑒字第339號鑒定意見書及(20xx)臨床鑒字第340號鑒定意見書鑒定,我的傷情為輕傷,后續(xù)治療費(fèi)4500——5000元。

鑒于對方的犯罪行為給我的身心健康造成嚴(yán)重侵害,導(dǎo)致我產(chǎn)生了巨額醫(yī)藥費(fèi),對方至今也未積極墊付或賠償任何相關(guān)費(fèi)用。為定紛止?fàn)?,順?yīng)目前我國的“大調(diào)解”居民,構(gòu)建和諧社會,我懇請你們幫助,對本案的醫(yī)療費(fèi)及其他費(fèi)用及相關(guān)賠償問題進(jìn)行調(diào)解。

特此申請。

xx縣公安局xx派出所。

20xx年02月27日。

調(diào)解中心調(diào)解申請書匯總篇十二

身份證號電話家庭住址。

委托代理人姓名電話與患者關(guān)系。

某年某月,某某患者深感身體不適,于是前往某某醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診治,某某醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具診斷書一份,診斷書上寫明:某某患者患有某種疾病,具體病癥狀況等,醫(yī)方準(zhǔn)針對患者病癥給出了建議?;颊咧?jǐn)遵遺囑進(jìn)行治療,在治療過程中,醫(yī)方不慎××××,導(dǎo)致患者××××。

本案件申請賠償?shù)膿p失包括:醫(yī)療費(fèi)用、交通費(fèi)、補(bǔ)助費(fèi)、身體殘疾補(bǔ)助金等。

特申請某某醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會予以調(diào)解。

申請人:患者姓名。

申請日期:某年某月某日

調(diào)解中心調(diào)解申請書匯總篇十三

委托代理人:李泉。

被申請人名稱:樂山市恒嘉紡織有限責(zé)任公司。

法定代表人:江長清。

委托代理人:黃偉。

爭議的主要事實(shí):

申請方與被請方于20xx年9月10日簽訂棉紗購銷合同,總價款30萬元。雙方各存封樣。申請方按封樣組織生產(chǎn),被請方按封樣驗收。20xx年10月,申請方發(fā)送到被訴方的棉紗經(jīng)被申請方驗貨后,以其中價值1千元的產(chǎn)品含有化纖成份,顏色不符,要求退貨。申請方認(rèn)為,產(chǎn)品與封樣相符,不同意退貨。為此,雙方發(fā)生爭執(zhí)。協(xié)商不成,樂山市金源紡織有限責(zé)任公司向我局提出調(diào)解申請。

經(jīng)查明:此產(chǎn)品與雙方封存的樣品相符,應(yīng)視為合同約定的質(zhì)量。經(jīng)本局主持調(diào)解,雙方共同協(xié)商,達(dá)成協(xié)議如下:

一、申請方所發(fā)棉紗中除含有紅顏色部分價值1千元的貨品應(yīng)退回申請方外,其余貨品由被申請方收購。

二、20xx年9月10日雙方所訂購銷合同,自本協(xié)議成立之日起終止。

三、被申請方所欠申請方貨款二十九萬九千元于20xx年11月底前付清。

四、其他無爭議。

本調(diào)解書與裁決書具有同等法律效力。

申請方代理人:

此致

敬禮!

20xx年x月x日。

調(diào)解中心調(diào)解申請書匯總篇十四

一、請求依法裁決被申請人為申請人補(bǔ)交社會養(yǎng)老保險費(fèi)及滯納金合計18000元人民幣.

二、請求依法裁決被申請人為申請人補(bǔ)交醫(yī)療保險費(fèi)滯納金合計___00元。

三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計26000元(___6年1月至今)。

事實(shí)與理由:

申請人于___6年3月8日開始至今一直在被申請人處工作,現(xiàn)擔(dān)任公司的銷售經(jīng)理,雙方已經(jīng)形成了事實(shí)上的勞動關(guān)系。申請人在被申請人處工作至今,被申請人從未給申請人交納過任何的保險,同時也未與申請人簽定書面的勞動合同。

申請人認(rèn)為,根據(jù)勞動合同法及相關(guān)法律規(guī)定,用人單位應(yīng)當(dāng)與勞動者簽定勞動合同并為勞動者交納各類法律規(guī)定的保險,而被申請人卻一直未給申請人交納各類保險,此行為已違反了法律的規(guī)定,為維護(hù)申請人的合法利益,申請人曾多次要求其交納保險,但被申請人卻拒絕交納,致使申請人的保險費(fèi)用產(chǎn)生了高額的滯納金,同時,根據(jù)勞動合同法的規(guī)定,未簽定勞動合同的,用人單位應(yīng)向勞動者支付雙倍的工資.為維護(hù)申請人的合法利益,現(xiàn)申請勞動爭議仲裁,請求裁決被申請人為申請人補(bǔ)交保險及滯納金并依法向申請人支付雙倍的工資。

此致

___勞動爭議仲裁委員會。

____年__月__日。

調(diào)解中心調(diào)解申請書匯總篇十五

一、請求依法裁決被申請人為申請人補(bǔ)交社會養(yǎng)老保險費(fèi)及滯納金合計18000元人民幣.

二、請求依法裁決被申請人為申請人補(bǔ)交醫(yī)療保險費(fèi)滯納金合計xxx00元。

三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計26000元(xxx6年1月至今)。

事實(shí)與理由:

申請人于xxx6年3月8日開始至今一直在被申請人處工作,現(xiàn)擔(dān)任公司的銷售經(jīng)理,雙方已經(jīng)形成了事實(shí)上的勞動關(guān)系。申請人在被申請人處工作至今,被申請人從未給申請人交納過任何的保險,同時也未與申請人簽定書面的勞動合同。

申請人認(rèn)為,根據(jù)勞動合同法及相關(guān)法律規(guī)定,用人單位應(yīng)當(dāng)與勞動者簽定勞動合同并為勞動者交納各類法律規(guī)定的保險,而被申請人卻一直未給申請人交納各類保險,此行為已違反了法律的規(guī)定,為維護(hù)申請人的合法利益,申請人曾多次要求其交納保險,但被申請人卻拒絕交納,致使申請人的保險費(fèi)用產(chǎn)生了高額的滯納金,同時,根據(jù)勞動合同法的規(guī)定,未簽定勞動合同的,用人單位應(yīng)向勞動者支付雙倍的工資.為維護(hù)申請人的合法利益,現(xiàn)申請勞動爭議仲裁,請求裁決被申請人為申請人補(bǔ)交保險及滯納金并依法向申請人支付雙倍的工資。

此致

xxx勞動爭議仲裁委員會。

xxx。

20xx年x月x日。

調(diào)解中心調(diào)解申請書匯總篇十六

_____交警隊:

(當(dāng)事人姓名)____,性別___,年齡_____,身份證號______,聯(lián)系電話_____,住址或單位_____于____年___月___日___時___分,在____發(fā)生,未向人民法院提起民事訴訟,現(xiàn)請求貴隊對損害賠償進(jìn)行調(diào)解。

請求事項:

____年___月__日。

調(diào)解中心調(diào)解申請書匯總篇十七

xx縣公安局xx派出所:

本人李xx,系永建轄區(qū)xx村委會xxx村村民,20xx年xx月x日21時許,本村村民楊xx及家人因口角和我發(fā)生爭吵,隨后,楊xx及家人用木棒將我打傷,導(dǎo)致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫(yī)院和大理州人民醫(yī)院住院治療,花去醫(yī)療費(fèi)87911。04元,還產(chǎn)生了其他相關(guān)費(fèi)用。經(jīng)大理滇西司法鑒定中心(20xx)臨床鑒字第339號鑒定意見書及臨床鑒字第340號鑒定意見書鑒定,我的傷情為輕傷,后續(xù)治療費(fèi)4500——5000元。

鑒于對方的犯罪行為給我的身心健康造成嚴(yán)重侵害,導(dǎo)致我產(chǎn)生了巨額醫(yī)藥費(fèi),對方至今也未積極墊付或賠償任何相關(guān)費(fèi)用。為定紛止?fàn)?,順?yīng)目前我國的“大調(diào)解”居民,構(gòu)建和諧社會,我懇請你們幫助,對本案的醫(yī)療費(fèi)及其他費(fèi)用及相關(guān)賠償問題進(jìn)行調(diào)解。

特此申請。

此呈。

xx縣公安局xx派出所。

20xx年x月x日。

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