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申請工傷費的申請書簡短篇一

申請人：

家庭住址：

聯(lián)系電話：

單位地址：

法定代表人：

聯(lián)系電話：

公司負責人：

證明人：

住址：

職務(wù)：

1、申請被申請人支付_______因工傷事故出院后實施蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動技術(shù)、關(guān)節(jié)被動活動功能訓(xùn)練等康復(fù)費用_____元。

2、申請被申請人支付____因工傷事故左跟骨內(nèi)固定拆除手術(shù)費_____元。

3、申請被申請人支付_______因工傷事故住院期間_____天和出院后____天專人護理（共___天×____元）費用____元。

4、申請被申請人支付_______因工傷事故休息治療期限____個月工資（____元/月）____元）。

5、申請被申請人支付_______因工傷事故營養(yǎng)補助費____元。

申請被申請人合計支付_______因工傷事故總費用_____元。

一、入職工作情況和工傷事故事實。

本人_______，現(xiàn)年____歲，__，___族，職業(yè)___。住本市_______村。于_____年____月受聘于___市_______設(shè)備有限公司工作。由公司先后指派在金剛_______鞭炮煙花總廠和醴陵_______與大瑤_______分廠，以及_______煙花廠進行鋼結(jié)構(gòu)陽光棚制作。日工資標準_____元/天，吃住由_____負責。

____年___月_____日上午___時左右，本人在金剛_______鞭炮煙花總廠擴建安裝施工中，不幸從近四米多高的鋼結(jié)構(gòu)陽光棚上摔下，導(dǎo)致雙腿后跟骨粉碎性骨折。于當日進駐____市中醫(yī)院骨科治療。在治療中醫(yī)院對右腳后跟實施石膏固定術(shù)。對左腳實施了切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)加自體骨植骨術(shù)等治療_____天。于（注：住院治療費用共___元，已由____公司支付）。于____年__月____日出院回家進行蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動技術(shù)、關(guān)節(jié)被活動與功能訓(xùn)練等康復(fù)治療。期間進行了二次復(fù)查，其恢復(fù)效果一般。

本人在康復(fù)期先后多次與_____公司協(xié)商，請求對此事繼續(xù)負責，支付上述申請的各項費用。但金和公司態(tài)度不明，均無結(jié)果。故特申請人事爭議仲裁。

此致

______市勞動人事爭議仲裁委員會。

申請人：_________。

_____年___月___日。

申請工傷費的申請書簡短篇二

工作單位：xx市xx小學

請求事項

請求依法認定申請人在xx年x月xx日受傷為工傷，并報銷相關(guān)費用。

事實及理由：

申請人是xx小學教師，1983年8月進入學校就職，擔任教師工作至今。在xx年x月xx日上午x點上班路上，申請人騎電瓶車路過青山高速公路顏崗立交橋，在下坡時，因路面潮濕，導(dǎo)致申請人摔倒，致使申請人左腿膝蓋受傷。申請人受傷后，在xx鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療，現(xiàn)已治療近2個月，花費醫(yī)藥費1300多元。

因申請人屬于事業(yè)單位職工，故列明相關(guān)法律規(guī)定如下：

根據(jù)《工傷保險條例》第62條的規(guī)定，“國家機關(guān)和依照或者參照國家公務(wù)員制度進行人事管理的事業(yè)單位、社會團體的工作人員因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的，由所在單位支付費用。具體辦法由國務(wù)院勞動保障行政部門會同國務(wù)院人事行政部門、財政部門規(guī)定”。

根據(jù)江蘇省《機關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷（亡）認定的暫行辦法》，教師負傷、致殘、死亡的原因，有下列情形之一者，應(yīng)認定為工傷（亡）：

7、國家法律、法規(guī)規(guī)定的`其他情形。

根據(jù)江蘇省《機關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷（亡）認定的暫行辦法》，教師工傷的認定工作，其具體程序包括：

4、各級人事部門對申報的教師工傷認定材料要根據(jù)有關(guān)文件精神進行認真的復(fù)核。正常情況下，應(yīng)在接到申請報告的一個月內(nèi)作出是否屬于工傷的書面答復(fù)。

申請人列明相關(guān)法律規(guī)定，希望校領(lǐng)導(dǎo)能夠體諒申請人作為一名老員工的辛勞，能夠按照國家法律相關(guān)規(guī)定，認定申請人受傷一事為工傷，并報銷相關(guān)費用。

xx市xx小學

申請人（簽字）：

xx年x月xx日

申請工傷費的申請書簡短篇三

申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。 聯(lián)系電話×××××。

被申請人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：××× 職務(wù)：

請求事項： 請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷。

事實與理由：

申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在 地點發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個月，花費醫(yī)藥費××元。

據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動和社會保障局

附：相關(guān)證據(jù)材料

申請人(簽字)：××

××××年××月×× 日

實踐中，申請進行工傷鑒定的一般都是遭受工傷的勞動者或其家屬，各位可不要以為工傷鑒定是免費的，需要按照相應(yīng)的鑒定項目支付鑒定費用，然而這個鑒定費最后一般是由用人單位或工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)承擔的。要是你對此還有什么不清楚的地方，可以來電具體咨詢在線律師。

申請工傷費的申請書簡短篇四

尊敬的×××教委：

×××,女，出生于××××年××月，于××××年×月到暨華中學工作，現(xiàn)為中學一級教師。××××年××月××日××點左右，我在前往教室上課時，途經(jīng)新修教學樓二樓女廁所門口外時，因地面濕滑，摔倒在地，當時感覺左膝疼痛，左腿不能彎曲，便立即送往××醫(yī)院就診，××點左右經(jīng)醫(yī)生診斷為××,未做處理，后前往××醫(yī)院骨科住院部經(jīng)專家會診后做石膏固定治療。于××月××日×片復(fù)查顯示無明顯骨縫并拆除石膏，醫(yī)生囑咐在家進行恢復(fù)練習。

鑒于此，特申請工傷。

××××年××月××日。

申請工傷費的申請書簡短篇五

申請人：______________，男，__________年__________月_____日出生，漢族，籍貫，住_______________市_______________街，是__________公司職工。

1.請求事項請求勞動部門依法認定申請人在_______________時間受傷為工傷。

2.事實及理由：

申請人是_______________公司職工，_____________年__________月被招入公司，擔任__________工作，在__________年月日上班時間，因為公司發(fā)生__________工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療_____個月，花費醫(yī)藥費__________元。根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

敬禮

__________縣(市)勞動保險部門。

申請人(簽字)：_________________。

申請工傷費的申請書簡短篇六

申請人：

職工姓名：

性別：

年齡：

身份證號碼：

用人單位：

職業(yè)/工種/工作崗位：

xx年xx月xx日受理xx的工傷認定申請后，根據(jù)提交的材料調(diào)查核實情況如下：

同志受到的傷害，不符合《工傷保險條例》第十四條、第十五條認定工傷或者視同工傷的情形;或者根據(jù)《工傷保險條例》第十六條第xx項之規(guī)定，屬于不得認定或者視同工傷的情形?，F(xiàn)決定不予認定或者視同工傷。

如對本工傷認定結(jié)論不服的，可自接到本決定書之日起60日內(nèi)向申請行政復(fù)議，或者向人民法院提起行政訴訟。

xx年xx月xx日。

申請工傷費的申請書簡短篇七

市勞動局領(lǐng)導(dǎo)：

我叫xx，女，19xx年生，中共黨員。20xx年7月武漢冶金建筑?？茖W校(現(xiàn)武漢科技大學)環(huán)境工程系給排水專業(yè)畢業(yè)，分配至市自來水公司至今。

因工作和項目各項推進需要，長期加班加點熬夜核對設(shè)計圖紙、整理項目處理方案、編寫上報材料、籌備文藝節(jié)目方案等，20xx年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現(xiàn)場，被120送往醫(yī)院急救。當晚ct檢查輕度中風，第二天核磁共振查腦梗塞，住進丹江口市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。20xx年12月31日受到公司領(lǐng)導(dǎo)及同事關(guān)心，送往十堰太和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療。20xx年1月24日出院在家休養(yǎng)，又出現(xiàn)驚恐、少言、幻覺、社交恐懼等嚴重精神抑郁，大腦反映遲鈍，思維發(fā)散，精神恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。20xx年3月27日早再次休克被送往市醫(yī)院急救。20xx年4月3日，因全身水腫、血壓持高再次住進市中醫(yī)科院治療至今。

在本人住院休養(yǎng)的近4個月時間里，身心經(jīng)受了常人無法想象的病痛折磨，可以說是不人不鬼，生不如死，多虧公司領(lǐng)導(dǎo)、同事和家人無微不至的關(guān)心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經(jīng)濟和護理負擔，四個月個人支付醫(yī)治費用已達1.2萬元，而后續(xù)治療的時間、費用及大腦、精神、工作能力的恢復(fù)等還遙遙無期。

按照《工傷保險條例》第十四條(一)在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的，(七)法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當認定為工傷的其他情形;gb/t 16180—20xx《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》d)四級 1)中度智能損傷，2)精神病性癥狀致使缺乏社交能力者;《工傷賠償管理辦法及標準》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人請求給予工傷認定及傷殘勞動能力鑒定，并申請賠償醫(yī)療費、住院伙食補助費、交通費、食宿費、康復(fù)治療費、停工留薪、護理費、一次傷殘補助金共計60752元。

妥否，請批復(fù)!

申請人：

申請日期：

申請工傷費的申請書簡短篇八

***市人民法院：

你院受理的`原告****侵權(quán)一案，你院正在審理中，因被告**對結(jié)論有異議，依法對原告的傷殘要求重新，重新鑒定的依據(jù)是：1****2******3*****。

在此，被告***請求法院委托*************法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定，望準許。

20xx年**月**日。

申請工傷費的申請書簡短篇九

xx 勞動能力鑒定委員會：

本人是 xxx(用工單位)的員工，身份證號碼： xxxx。于x 年 x 月x日因工負傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請勞動能力鑒定，請給予辦理。

申請人(簽名)：xxx

x 年 x 月 x 日

單位意見：xxx

單位蓋章：

x 年 x 月 x 日

用人單位、工傷職工或其近親屬(以下簡稱申請人)在接到工傷認定決定書60日(生效)后，方可向市勞動能力鑒定委員會提出工傷傷殘等級鑒定。

申請人可以委托律師或者其他代理人申請勞動能力鑒定。委托律師和其他代理人申請勞動能力鑒定的，應(yīng)當向市勞動能力鑒定委員會提交授權(quán)委托書。

1、工傷認定決定書原件及復(fù)印件。

2、填寫濮陽市工傷傷殘等級鑒定申請表一份。

了解工傷鑒定的有關(guān)內(nèi)容是很有必要的，關(guān)于工傷鑒定的程序、工傷鑒定的申請時間、工傷鑒定的具體費用相關(guān)的內(nèi)容都是你需要掌握的內(nèi)容。具體的內(nèi)容在網(wǎng)站的.法律知識欄目都有涉及，詳情請訪問網(wǎng)站的法律知識欄目。

申請工傷費的申請書簡短篇十

身份證號碼：×××，是××公司職工。

被申請人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××，職務(wù)：××××。

請求事項：

請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷。

事實與理由：

申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在地點發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個月，花費醫(yī)藥費××元。

據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

致此。

敬禮！

xxxx年xx月xx日。

申請工傷費的申請書簡短篇十一

甲方：

乙方：

乙方年月日到甲方工作，乙方與年月日在甲方處工作時不慎受傷，后經(jīng)醫(yī)院診斷為傷殘?，F(xiàn)因治療期終止，避免甲乙雙方在此期間相互損失，故申請一次性談斷工傷賠償。本著公平合理、協(xié)商一致的原則，就乙方主動要求與同甲方一事，根據(jù)《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國工傷保險條例》及廣東省的有關(guān)法規(guī)、規(guī)章雙方協(xié)商達成協(xié)議內(nèi)容如下：

第三、乙方主動提出解除勞動關(guān)系并要求一次性解決賠償事宜；

第四、本協(xié)議生效后，雙方解除勞動關(guān)系，甲方須按協(xié)議要求支付給乙方賠償金；

第五、本協(xié)議生效后，乙方自愿放棄追究其它賠償差額權(quán)利；

第六、乙方自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項權(quán)利；

第七、乙方自愿放棄就雙方解除勞動關(guān)系后所享有仲裁、訴訟的權(quán)利；

第八、本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份；

第九、本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效。

甲方：

乙方：

申請工傷費的申請書簡短篇十二

申請人：×××，性別，××年××月×日出生，民族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。

被申請單位：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××任××職務(wù)。

聯(lián)系電話：××××××。

請求事項。

請求勞動部門依法認定申請人在×××時間受傷為工傷。

事實及理由：

申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔任××工作，在××年月日上班時間，因為公司發(fā)生××工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個月，花費醫(yī)藥費××元。

根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

××市勞動保險部門。

申請人（簽字）：××。

工傷仲裁申請書優(yōu)秀例文。

申請工傷費的申請書簡短篇十三

請求：受傷治療期間應(yīng)該按工傷支付工資，不應(yīng)該按病假支付工資。

我在此期間共住院16天花費8萬多元，沒法我孩子找到隊里。6，7，8三個月，隊里按公出計算工資，算是醫(yī)療費補助，其余按病假發(fā)放工資。

無奈我只好求助于您，請求礦領(lǐng)導(dǎo)按工傷保險條例執(zhí)行為盼。

此致

敬禮

申請人：北宿煤礦掘進一區(qū)喬xx。