申請書交保險(模板13篇)

人們總是在總結中不斷成長，發(fā)現(xiàn)自己更多的潛力和可能性?？偨Y要與實際情況相結合，關注未來的規(guī)劃和發(fā)展。下面是小編為大家搜集的一些總結范文，供大家參考。

申請書交保險篇一

被鑒定人：______________，男，____歲，籍貫：_________________省__________縣，職業(yè)：_________________工人，身份證號碼：________________，住址：_________________省__________縣__________號，郵編：________________.

申請人：______________聯(lián)系電話：________________。

委托代理人：______________，_________________律師事務所律師。

聯(lián)系電話：________________。

用人單位名稱：________________有限責任公司，地址：_________________市_______________路_______________號,郵編：_____________.

工傷認定部門及時間：_________________市勞動和社會保障局，__________年_____月_____日。

收到市級鑒定結論時間及等級：_________________年_____月_____日，傷殘_____級。

申請鑒定的類別：_________________勞動能力鑒定。

事實與理由：_________________。

鑒定。

此致

__________省勞動能力鑒定委員會。

申請人：_________________。

________年____月____日。

申請書交保險篇二

《失業(yè)保險條例》規(guī)定：城鎮(zhèn)企業(yè)事業(yè)單位按照本單位工資總額的2%繳納失業(yè)保險費。城鎮(zhèn)企業(yè)事業(yè)單位職工按照本人工資的1%繳納失業(yè)保險費。城鎮(zhèn)企業(yè)事業(yè)單位招用的農民合同制工人本人不繳納失業(yè)保險費。

《失業(yè)保險條例》規(guī)定，城鎮(zhèn)企業(yè)事業(yè)單位的繳費基數(shù)為本單位工資總額，個人繳費基數(shù)為本人工資額。單位工資總額按照國家有關工資政策予以認定其構成和計算方式。它是指單位在一定時期內直接支付給本單位全部職工的勞動報酬總額。包括計時工資、計件工資、獎金、津貼和補貼、加班加點工資以及特殊情況下支付的工資。本人工資是指由單位支付的勞動報酬，包括計時工資或計件工資、獎金、津貼和補貼、加班加點工資等，不包括其他來源的收入。

在確定繳費基數(shù)時，各地可以根據(jù)情況統(tǒng)一規(guī)定各單位以哪一個時期的工資總額和工資額為繳費基數(shù)。如：可以上一年度單位工資總額為基數(shù)，平攤到本年度各個月份，每月按相同數(shù)額征收;可以上月單位工資總額為基數(shù)，按實際發(fā)生數(shù)確定征收數(shù)額;對工資總額不易認定的，可由負責征繳的機構參照當?shù)毓べY水平和該單位生產經(jīng)營狀況核定繳費基數(shù)。個人繳費基數(shù)的確定方法應與單位相一致。

上述工資總額，包括了單位招用的農民合同制工人的工資部分，但農民合同制工人個人不繳費，合同期滿不再續(xù)訂或提前解除勞動合同的，支付給一次性生活補助。這樣規(guī)定，主要考慮農民合同制工人流動性較強，且離開原單位后可以回鄉(xiāng)務農，有一定生活保障，應與城鎮(zhèn)失業(yè)人員有所區(qū)別，采取支付一次性生活補助的辦法較為可行。對農民合同制工人采取不同辦法，既維護了他們的合法權益，也與目前尚不具備城鄉(xiāng)一體、待遇統(tǒng)一的現(xiàn)實相適應，這是對失業(yè)保險制度的一項重要政策。

（二）失業(yè)保險交多少錢。

人們常說的五險一金當中就包括了失業(yè)保險，一般城鎮(zhèn)企業(yè)職工都是購買了這個保險的。那么在職工失業(yè)的時候，如果符合法律規(guī)定的條件，則就可以領取失業(yè)保險金。當時此前，失業(yè)保險需要交多少錢呢？請閱讀下文了解。

《失業(yè)保險條例》規(guī)定：城鎮(zhèn)企業(yè)事業(yè)單位按照本單位工資總額的2%繳納失業(yè)保險費。城鎮(zhèn)企業(yè)事業(yè)單位職工按照本人工資的1%繳納失業(yè)保險費。城鎮(zhèn)企業(yè)事業(yè)單位招用的農民合同制工人本人不繳納失業(yè)保險費。

《失業(yè)保險條例》規(guī)定，城鎮(zhèn)企業(yè)事業(yè)單位的繳費基數(shù)為本單位工資總額，個人繳費基數(shù)為本人工資額。單位工資總額按照國家有關工資政策予以認定其構成和計算方式。它是指單位在一定時期內直接支付給本單位全部職工的勞動報酬總額。包括計時工資、計件工資、獎金、津貼和補貼、加班加點工資以及特殊情況下支付的工資。本人工資是指由單位支付的勞動報酬，包括計時工資或計件工資、獎金、津貼和補貼、加班加點工資等，不包括其他來源的收入。

在確定繳費基數(shù)時，各地可以根據(jù)情況統(tǒng)一規(guī)定各單位以哪一個時期的工資總額和工資額為繳費基數(shù)。如：可以上一年度單位工資總額為基數(shù)，平攤到本年度各個月份，每月按相同數(shù)額征收;可以上月單位工資總額為基數(shù)，按實際發(fā)生數(shù)確定征收數(shù)額;對工資總額不易認定的，可由負責征繳的機構參照當?shù)毓べY水平和該單位生產經(jīng)營狀況核定繳費基數(shù)。個人繳費基數(shù)的確定方法應與單位相一致。

（三）失業(yè)保險金的繳納標準是什么?

城鎮(zhèn)企業(yè)事業(yè)單位和民辦非企業(yè)單位按照本單位職工工資總額的2%繳納失業(yè)保險費，其職工按照本人工資的1%繳納。

社會團體按照本單位專職人員工資總額的2%繳納失業(yè)保險費，其專職人員按照本人工資的1%繳納。

國家機關按照本單位事業(yè)編制人員、勞動合同制工人工資總額的2%繳納失業(yè)保險費，其事業(yè)編制人員、勞動合同制工人按照本人工資的1%繳納。

農民合同制工人本人不繳納失業(yè)保險費。

職工個人繳納的失業(yè)保險費，由單位從本人工資中代扣代繳。

難以確認工資總額的單位，按照單位所在市、州上年度職工平均工資乘以職工人數(shù)計算工資總額。

單位職工平均工資或者職工本人工資低于所在市、州上年度職工平均工資60%的，按照上年度職工平均工資的60%計算。

我相信大家通過閱讀上述的文章之后都應該知道在生活中失業(yè)保險交多少錢了吧，希望小編帶來的內容能夠讓你進一步了解失業(yè)保險的內容。如果大家對于這方面還有其他的法律疑問，歡迎你們找尋我們網(wǎng)站上的在線律師進行詳細的咨詢。

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申請書交保險篇三

申請人：

身份證號：

住址：

被申請人：

法定代表人：

地址：

第三人：

身份證號：

住址：

請求事項：

1、支付年月日–月日工資__元及拖欠工資的經(jīng)濟補償金__元;。

2、支付未簽訂勞動合同的'雙倍工資差額__元;。

3、解除與被申請人的勞動關系，被申請人支付解除勞動關系的經(jīng)濟補償金__元;。

4、支付工資補償款__萬元。

以上合計：__元。

5、補繳年月、月，年月—月社會保險;。

事實和理由：

經(jīng)第三人__介紹，申請人于年月日入職被申請人處，任副總經(jīng)理，月工資__元，以現(xiàn)金形式發(fā)放。入職時，被申請人、第三人同意補償申請人因跳槽導致的工資損失__萬元，其中__萬元經(jīng)被申請人、第三人同意，轉為投資款，用于受讓被申請人股東曹旦初的股權，被申請人另于__年春節(jié)前支付補償款__萬元，尚欠補償款__萬元。

因被申請人拖欠工資、未依法繳納社保和未簽訂勞動合同，申請人決定于年月日起停止工作，提起仲裁，請求仲裁委公正審理，支持如上請求。

此致

申請人：

xxx年六月十五日。

申請書交保險篇四

8月7日，記者從山東省濟南市人力資源和社會保障局獲悉，為妥善處理《中華人民共和國社會保險法》實施前(即6月30日之前)，用人單位欠繳養(yǎng)老保險費和職工中斷繳費、應保未保等問題，即日起，濟南市符合補繳條件的單位職工或個人可申請補繳養(yǎng)老保險。

三類人員可補繳，補繳部分截至206月30日。

據(jù)市人社局相關負責人介紹，符合補繳范圍的人員包括三類：

濟南市企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險統(tǒng)籌范圍內，仍與單位存續(xù)勞動關系、未達到法定退休年齡的職工，因各種原因應保未保、中斷繳費或欠費的，可補繳年6月30日(含)以前應保未保年限的基本養(yǎng)老保險費。

具有濟南市戶籍，曾在山東省機關、企事業(yè)單位、社會團體等有過工作經(jīng)歷，但因各種原因解除勞動關系或離開原單位，未參加企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險或中斷繳費的，男滿45周歲、女滿40周歲的人員，可憑有效原始材料，以個人身份補繳2011年6月30日(含)以前的企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險費。

具有濟南市戶籍，2011年6月30日(含)以前領取工商營業(yè)執(zhí)照的個體工商戶，可以個人身份補繳領取工商營業(yè)執(zhí)照至2011年6月30日(含)以前的企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險費。

2011年7月1日(含)以后，再發(fā)生的應保未保、中斷繳費或欠費情形，按照《中華人民共和國社會保險法》等有關法律規(guī)定執(zhí)行。

最多可補繳15年，年齡計算截至去年底。

據(jù)市人社局相關負責人介紹，以個人身份補繳的人員,凡男年滿60周歲、女年滿55周歲的，可一次性補繳15年,按規(guī)定辦理領取基本養(yǎng)老金手續(xù)。男年滿45周歲未滿60周歲、女年滿40周歲未滿55周歲的人員，以個人身份補繳的，一次性補繳年限不得超過10年,補繳時間不得早于濟南市實施基本養(yǎng)老保險“統(tǒng)賬結合”的時間(即1月1日)。個體工商戶補繳時間不得早于領取工商營業(yè)執(zhí)照的時間。補繳后繼續(xù)繳費至男年滿60周歲、女年滿55周歲時,補繳及實際繳費年限累計滿15年的,可按規(guī)定辦理領取基本養(yǎng)老金手續(xù);不滿15年的,可延長繳費至滿15年,再按規(guī)定辦理領取基本養(yǎng)老金手續(xù)。據(jù)悉，涉及年齡的計算時間均截至12月31日。

以單位職工身份補繳的，按補繳各年度職工工資收入，繳費基數(shù)上、下限和繳費比例補繳基本養(yǎng)老保險費(含本金和利息)。用工單位和職工因客觀原因無法確定歷年工資收入的，以濟南市執(zhí)行的歷年在崗職工平均工資的60%作為繳費基數(shù)。利息以歷年公布的企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險個人賬戶記賬利率計算。補繳費用由單位和職工個人按規(guī)定比例分別承擔，一次性繳清。

以個人身份補繳的，統(tǒng)一以補繳時濟南市執(zhí)行的上年度在崗職工平均工資的60%作為繳費基數(shù)，繳費比例為20%。補繳費用全部由個人承擔，一次性繳清。

補繳需要提供本人原始檔案。

“補繳時需要提交本人身份證、戶口簿、本人原始檔案、《勞動合同》、用工登記表、工資臺賬等證明其工作經(jīng)歷的相關原始資料，個體工商戶應提供工商營業(yè)執(zhí)照?！睋?jù)介紹，辦理補繳手續(xù)時應備齊相關材料，以單位職工身份補繳的人員，可以向仍存續(xù)勞動關系單位提出補繳的書面申請，由單位進行審核和公示，對無異議的，持相關材料到單位參保地的社保經(jīng)辦機構提出書面補繳申請;以個人身份補繳的人員，可持相關材料，向戶籍所在地社保經(jīng)辦機構提交書面補繳申請。

此外，市民可以通過市人社局網(wǎng)站、撥打12333人力資源社會保障服務熱線或直接撥打社會保險經(jīng)辦機構電話進行咨詢。

申請書交保險篇五

被申請人：______。

地址：____。

法人代表：____。

請求事項：

被申請人支付申請人工資合計人民幣141200元。

事實和理由：

申請人于______年受聘于被申請人，雙方簽訂勞動合同，約定申請人負責湖南省區(qū)域的市場開拓，工資按照底薪加提成的方式支付。然，自_______年7月1日始，被申請人未再支付申請人工資，雖申請人不斷索要，但被申請人仍一拖再拖，截至______年______月______日止已拖欠申請人工資共141200元，現(xiàn)要求被申請人支付申請人______年7月1日-______年6月31日工資拖欠款合計人民幣141200元。特具此申請，請求你委依法仲裁。

此呈。

申請人：______。

______年8月20日。

申請書交保險篇六

被訴人：______地址：______。

法定代表人：______________電話：______。

仲裁請求事項：

一、裁決雙方解除勞動合同關系;。

二、被訴人支付申訴人一次性工傷保險待遇項目如下：

1、輔助器具費：135564.50元。

2、停工留薪工資：18000.00元。

3、生活護理費：7______.00元。

4、傷殘補助金：36000.00元。

5、一次性傷殘就業(yè)補助金306000.00元。

6、交通費;1500.00元。

以上各項共計569064.5元。

事實與理由：

我于______年1月1日經(jīng)被訴人廠內職工郭熙發(fā)介紹到該廠，從事破碎及維修工作。該崗位包括我在內共有三人，每人月平均工資為______元。______年3月23日晚7點鐘左右，我在工作中發(fā)現(xiàn)皮帶運輸機輸送皮帶跑偏，就去修理，突然右手被皮帶卷入滾輪中，導致右臂遠端完全斷離傷。受傷后被訴人將我送到中國人民解放軍第一七一醫(yī)院進行了緊急治療，3月28日應被訴人要求轉到武穴市第三醫(yī)院，5月12日出院。被訴人承擔了全部醫(yī)療費及住院期間部分生活費。______年6月26日申訴人受傷事實經(jīng)武穴市勞動社會保障局依法認定為工傷。申訴人所受傷殘，______年9月24日經(jīng)黃岡市勞動能力鑒定委員會《黃勞鑒字[______]20xx號勞動能力鑒定結論書》評定為四級傷殘。______年3月26雙方曾簽下協(xié)議，被訴人承諾按國定規(guī)定賠償。但事發(fā)至今已近七個多月，被申訴人對此事已完全不理。導致我生活舉步維艱，身心遭受重創(chuàng)?，F(xiàn)申訴人為維護自身合法權益，依據(jù)國務院《工傷保險條例》及《湖北省實施條例》之規(guī)定，訴至貴委，望依法支持訴請，保護勞動者合法權益。

附件：

一、申訴人身份證明;。

二、工傷認定決定書;。

三、勞動能力鑒定結論書;。

四、假肢裝配司法鑒定書。

五、賠償詳細清單。

此致

申請人：_______。

二0__年十月二十二日。

申請書交保險篇七

法定代表人：__，電話：___。

申請事項：

一、請求依法裁決被申請人為申請人補交社會養(yǎng)老保險費及滯納金合計18000元人民幣.

二、請求依法裁決被申請人為申請人補交醫(yī)療保險費滯納金合計______0元。

三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計26000元(______年1月至今)。

事實與理由：

申請人于__年3月8日開始至今一直在被申請人處工作，現(xiàn)擔任公司的銷售經(jīng)理，雙方已經(jīng)形成了事實上的勞動關系。申請人在被申請人處工作至今，被申請人從未給申請人交納過任何的保險，同時也未與申請人簽定書面的勞動合同。

申請人認為,根據(jù)勞動合同法及相關法律規(guī)定,用人單位應當與勞動者簽定勞動合同并為勞動者交納各類法律規(guī)定的保險,而被申請人卻一直未給申請人交納各類保險,此行為已違反了法律的`規(guī)定,為維護申請人的合法利益,申請人曾多次要求其交納保險,但被申請人卻拒絕交納,致使申請人的保險費用產生了高額的滯納金,同時,根據(jù)勞動合同法的規(guī)定,未簽定勞動合同的,用人單位應向勞動者支付雙倍的工資.為維護申請人的合法利益,現(xiàn)申請勞動爭議仲裁,請求裁決被申請人為申請人補交保險及滯納金并依法向申請人支付雙倍的工資。

此致

申請書交保險篇八

社會養(yǎng)老保險繳費年限(含視同年繳費)必須達到到達法定退休年齡時才能按月領取退休金，如果超過15年則繳費年限越長退休金就越多。如果經(jīng)濟允許的話建議你還是交納到退休為好，辦理退休按月領取退休金。

其中失業(yè)人員在領取失業(yè)金期間，可以免繳養(yǎng)老保險費，其個人帳戶暫予保留，待重新就業(yè)時辦理續(xù)保手續(xù)，繳費年限連續(xù)計算。

需要提醒您：影響?zhàn)B老金高低的因素主要有：退休上年度當?shù)厣鐣骄べY、繳費基數(shù)的高低、繳費年限的長短等，繳費基數(shù)越高、年限越長，退休時領取養(yǎng)老金也越多。

目前我國實行的是社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結合的養(yǎng)老保險制度，需要企業(yè)與職工個人共同繳納。1月1日，我國統(tǒng)一的企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險制度，其中規(guī)定對養(yǎng)老保險辦法實施后參加工作的職工，個人繳費年限累計滿15年的，退休后按月發(fā)給養(yǎng)老金;累計不滿15年的，退休后不享受基礎養(yǎng)老金待遇，只是將個人賬戶儲存額一次性支付給本人。對于1995年底以前參加工作，191月1日辦法實施后退休，個人繳費年限累計滿15年的，在發(fā)給基礎養(yǎng)老金和個人賬戶養(yǎng)老金的基礎上，再發(fā)給過渡性養(yǎng)老金和過渡性調節(jié)金。其中，對于底前參加工作，辦法實施后退休，繳費年限累計滿不滿15年的，也可按月發(fā)給基本養(yǎng)老金;不滿10年的，個人賬戶儲存額一次性支付給本人。

相關知識延伸閱讀：養(yǎng)老保險是什么。

養(yǎng)老保險是社會保障制度的重要組成部分，是社會保險五大險種中最重要的險種之一。養(yǎng)老保險(或養(yǎng)老保險制度)是國家和社會根據(jù)一定的法律和法規(guī)，為解決勞動者在達到國家規(guī)定的解除勞動義務的勞動年齡界限，或因年老喪失勞動能力退出勞動崗位后的基本生活而建立的一種社會保險制度。

我國養(yǎng)老金主要分為兩類：事業(yè)單位人員退休養(yǎng)老金和企業(yè)人員退休養(yǎng)老金。二者實行的不同制度，被輿論廣泛稱為養(yǎng)老“雙軌制”，兩者待遇差距巨大，是一種歧視性的制度，在我國已經(jīng)持續(xù)。

基本養(yǎng)老保險是按國家統(tǒng)一的法規(guī)政策強制建立和實施的社會保險制度。企業(yè)和職工依法繳納養(yǎng)老保險費，在職工達到國家規(guī)定的退休年齡或因其他原因而退出勞動崗位并辦理退休手續(xù)后，社會保險經(jīng)辦機構向退休職工支付基本養(yǎng)老保險金(也稱“退休金”)?；攫B(yǎng)老金由基礎養(yǎng)老金和個人賬戶養(yǎng)老金組成。

申請書交保險篇九

醫(yī)療保險包含的種類還是蠻多的，具體有居民醫(yī)保、職工醫(yī)保和靈活就業(yè)人員醫(yī)保等等，下面以北京城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險為例：

本市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保繳費期限為9月1日至月30日。

城鎮(zhèn)老年人個人繳費金額為每人每年360元;學生兒童個人繳費金額為每人每年160元;城鎮(zhèn)無業(yè)居民個人繳費金額為每人每年660元，其中殘疾的無業(yè)居民個人繳費金額為每人每年360元。

符合參保條件的城鎮(zhèn)居民，采取現(xiàn)金繳費方式的，應按照街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))社會保障事務所、各類學校與托幼機構(簡稱：參保單位)規(guī)定的時間一次性足額繳納醫(yī)療保險費;采取銀行代扣繳費方式的，應在參保期限的每月20日前按上述標準存入足夠金額(備注：使用個人結算賬戶為“醫(yī)扣”借記卡繳納醫(yī)療保險費的，應在保證足額繳納醫(yī)療保險費的基礎上多存10元錢)。

申請書交保險篇十

一、反訴請求。

請求裁決被反訴人賠償反訴人經(jīng)濟損失元。

二、事實與理由。

被反訴人與反訴人勞動爭議一案貴委已經(jīng)受理。20xx年2月，反訴人與被反訴人商談，雙方口頭達成以下合作意愿：由被反訴人擔當反訴人成都分公司結構專業(yè)“專業(yè)負責人”職位，同時被反訴人必須將其注冊結構師的人事關系和證、章轉到反訴人公司，雙方才能依照《勞動合同法》簽訂勞動合同。但是，由于被反訴人與***公司直至xx年12月31日仍具有有勞動關系，而被反訴人也一直不愿與****公司解除勞動合同，依照勞動法規(guī)的規(guī)定，反訴人不能與被反訴人簽訂勞動合同。

如下：

1、被反訴人拒絕審查業(yè)主****圖紙，由于標高錯誤造成基礎的涉及深度比設計深度相差很大，極大地損害了反訴人的聲譽。

2、xx年7月，被反訴人負責校對審核并發(fā)行*****設計，由于其沒能盡到崗位責任，沒有發(fā)現(xiàn)圖紙基礎上的鋼柱地腳螺栓定位錯誤就發(fā)行圖紙，發(fā)生索賠，并給反訴人的聲譽造成了極壞的影響。

3、被反訴人負責*****工程的設計，但是驗收后發(fā)現(xiàn)結構圖紙與建筑設計方案及施工圖設計圖紙嚴重不符，因此發(fā)生工程索賠，業(yè)主要求重新設計，反訴人于xx年12月7日發(fā)出通知要求被反訴人整改，被反訴人至今未進行任何回復。初步估計此次設計事故給反訴人造成直接經(jīng)濟損失可達30萬元，且給反訴人的聲譽造成極壞的影響。

在給反訴人造成損失后，被反訴人沒有積極地與反訴人協(xié)商解決補救，而是在未與反訴人商量的情況下，于xx年9月30日擅自脫離崗位，離開了公司。

綜上，被反訴人工作極其不負責任，因其重大過失給公司造成了巨大的經(jīng)濟損失，同時極大地損害了反訴人的聲譽?，F(xiàn)根據(jù)勞動法律相關規(guī)定，反訴人特向貴委提出反訴，請求公證裁決。

此致

申請書交保險篇十一

被申請人：__市__旅游汽車服務有限公司,地址：__市___區(qū)__街__號(通訊地址:__路__號東鼎大廈__號)。

法定代表人：__電話：______。

請求事項：

1、被申請人向申請人支付所欠工資____元;。

2、支付克扣申請人應得出差補貼及申請人出差墊付款____元;。

4、被申請人承擔勞動仲裁費用;。

事實與理由：

申請人于______年__月正式到被申請人_____旅游汽車服務有限公司上班，擔任其副總經(jīng)理一職，當時由于公司經(jīng)營不規(guī)范，沒有簽訂勞動合同，申請人在職期間兢兢業(yè)業(yè)為公司出謀劃策，在總經(jīng)理審批后舉辦了一系列活動使公司逐步從最初的幾輛車發(fā)展到現(xiàn)在的七十余輛車。

今年又為公司完成春運，由于公司新車上牌耽誤等原因，導致沒有按預約的時間到達，預定任務為___萬元，實際回收___萬元，除去費用，不算來回載客贏利，每臺車的凈利仍能達到__萬元，對于這樣的利潤對于被申請人____旅游汽車服務有限公司來說，還是史無前例的，但被申請人卻以此為原因克扣我的工資、補助、應報銷的業(yè)務款項不予發(fā)放。

基于以上事實，根據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《違反和解除勞動合同的經(jīng)濟補償辦法》等的相關規(guī)定，訴訟貴處，請求依法裁決，支持申請人的請求。

此致

___市___區(qū)勞動局勞動仲裁委員會。

申請書交保險篇十二

電話：_________________。

被訴人：______地址：______。

法定代表人：______________電話：______。

仲裁請求事項：

一、裁決雙方解除勞動合同關系;。

二、被訴人支付申訴人一次性工傷保險待遇項目如下：

1、輔助器具費：135564.50元。

2、停工留薪工資：18000.00元。

3、生活護理費：7______.00元。

4、傷殘補助金：36000.00元。

5、一次性傷殘就業(yè)補助金306000.00元。

6、交通費;1500.00元。

以上各項共計569064.5元。

事實與理由：

我于______年1月1日經(jīng)被訴人廠內職工郭熙發(fā)介紹到該廠，從事破碎及維修工作。該崗位包括我在內共有三人，每人月平均工資為______元。______年3月23日晚7點鐘左右，我在工作中發(fā)現(xiàn)皮帶運輸機輸送皮帶跑偏，就去修理，突然右手被皮帶卷入滾輪中，導致右臂遠端完全斷離傷。受傷后被訴人將我送到中國人民解放軍第一七一醫(yī)院進行了緊急治療，3月28日應被訴人要求轉到武穴市第三醫(yī)院，5月12日出院。被訴人承擔了全部醫(yī)療費及住院期間部分生活費。______年6月26日申訴人受傷事實經(jīng)武穴市勞動社會保障局依法認定為工傷。申訴人所受傷殘，______年9月24日經(jīng)黃岡市勞動能力鑒定委員會《黃勞鑒字[______]20xx號勞動能力鑒定結論書》評定為四級傷殘。______年3月26雙方曾簽下協(xié)議，被訴人承諾按國定規(guī)定賠償。但事發(fā)至今已近七個多月，被申訴人對此事已完全不理。導致我生活舉步維艱，身心遭受重創(chuàng)?，F(xiàn)申訴人為維護自身合法權益，依據(jù)國務院《工傷保險條例》及《湖北省實施條例》之規(guī)定，訴至貴委，望依法支持訴請，保護勞動者合法權益。

附件：

一、申訴人身份證明;。

二、工傷認定決定書;。

三、勞動能力鑒定結論書;。

四、假肢裝配司法鑒定書。

五、賠償詳細清單。

此致

申請人：_______。

______年______月____日。

申請書交保險篇十三

1.仲裁申請書應當載明下列事項：

(4)所根據(jù)的事實、理由(應實事求是，簡明扼要，針對爭議的焦點);。

(5)證據(jù)(注明書面證據(jù)的名稱、視聽證據(jù)的簡要說明)和證據(jù)來源、證人姓名和住所;。

(6)申請人簽名，落款日期(落款時間與遞交時間不一致的，申請人或其代理人還應在申請書上注明遞交的時間)。

2.申請書用語要準確，字跡要清楚，頁面要整潔，不得拼貼、粘貼、補挖、涂抹。

3.申請書應遞交一式兩份(仲裁活動中有“第三人”的，一式三份)，必須用藍黑鋼筆或簽字筆書寫，或者用打印機打印。

4.勞動人事爭議仲裁委員會提供的空白申請書格式文本，只有頭尾兩頁(a4紙)。如申請人要寫的“事實及理由”內容較多，頭尾兩頁不足書寫的，可自行增加中間頁，但中間頁的紙張尺寸應與頭尾頁一致。申請人也可以按照申請書的書寫要求，用a4紙自行打印申請書，但“簽名”欄需由申請人本人簽名或按捺指印。

5.申請人本人無法書寫申請書的，可以委托他人代書或打印，但申請人本人應在“簽名”欄簽名;無法簽名的，蘸紅色印油按捺指印。

6.申請人提出仲裁申請的，應同時向勞動人事爭議仲裁委員會提交身份證復印件或營業(yè)執(zhí)照復印件。

7.申請人委托代理人參加仲裁活動的，應向勞動人事爭議仲裁委員會提交有委托人和代理人簽名或蓋章的委托書，委托書應載明委托事項或權限。代理人是律師(法律工作者)的，還應同時向勞動人事爭議仲裁委員會提交律師事務所(法律服務所)的證明材料;代理人是其他自然人的，還應同時向勞動人事爭議仲裁委員會提交代理人的身份證復印件。

8.申請人是無行為能力人或限制行為能力人的，由其法定代理人(監(jiān)護人)代為行使申請權利。

申請人：姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業(yè)、住址。(申請人如為單位，應寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務、單位地址)。

被申請人：姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業(yè)、住址。(被申請人如為單位，應寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務、單位地址)。

請求事項：(寫明申請仲裁所要達到的目的)。

事實和理由：(寫明申請仲裁或提出主張的事實依據(jù)和法律依據(jù)，包括證據(jù)情況和證人姓名及聯(lián)系地址。特別要注意寫明申請仲裁所依據(jù)的仲裁協(xié)議)。

此致

xxxx仲裁委員會。

申請人：(簽名或蓋章)。

xxxx年xx月xx日。

附：一、申請書副本x份(按被申請人人數(shù)確定份數(shù));。

二、證據(jù)xx份;。

三、其他材料xx份。