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最新診所遷移申請書通用(匯總19篇)

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最新診所遷移申請書通用(匯總19篇)
2023-11-24 08:43:27    小編:ZTFB

總結(jié)是對經(jīng)驗(yàn)和知識的鞏固和提煉,使其更有價值和意義。寫作需要鍛煉,只有不斷練習(xí)才能進(jìn)步。隨著社會的發(fā)展,總結(jié)已經(jīng)成為衡量個人能力和素質(zhì)的重要指標(biāo)之一,以下是一些經(jīng)典的總結(jié)范文。

診所遷移申請書通用篇一

派出所:

本人xx,xx歲,戶籍為貴轄區(qū)路號(與前妻戶籍一致)。xx年x月x日,本人因與前妻感情不合而在民政局辦理了離婚登記(或經(jīng)人民法院判決離婚)。按離婚協(xié)議的約定(或按法院判決書的判決),路號的房屋歸前妻所有,為此,本人須搬離該處?,F(xiàn)本人在區(qū)路號小區(qū)購買了一套住房,并于xx年x月x日實(shí)際入住。根據(jù)市戶籍管理相關(guān)規(guī)定和本人需要,特申請將在貴轄區(qū)路號的本人戶口遷移到區(qū)路號小區(qū)號。

望早日批復(fù)!

申請人:

時間:

診所遷移申請書通用篇二

______派出所:

本人于20____年7月在外在讀書,戶口外遷。因工作地點(diǎn)外移,投靠父母(父母所在地),特申請將戶口遷到____市____鎮(zhèn)____村____號。

特此申請。

望批復(fù)!

此致

敬禮!

申請人:______。

診所遷移申請書通用篇三

第三步;向現(xiàn)戶口所在地派出所提出遷出申請。

第四步:戶口所在地派出所開戶籍證明。

第五步:持戶籍證明和相關(guān)證明材料(你的理由)前往遷入地的市級公安局戶政科申請遷入。

第六步:戶政科簽發(fā)《準(zhǔn)遷證》。

第七步:持《準(zhǔn)遷證》回戶口所在地派出所辦理遷出并開遷移證。

第八步;持遷移證、身份證去遷入地派出所入戶。

診所遷移申請書通用篇四

某某派出所:

某某女年齡身份證號碼現(xiàn)家庭地址:電話:應(yīng)申請人某某與被申請人某某是關(guān)系,男年齡現(xiàn)具體地址戶口所在地電話現(xiàn)在雙方年事已高,需要生活在一起,共同照顧,故申請將申請人戶口遷至被申請人戶口一起,墾請批準(zhǔn)為盼!

閩候縣工商局:

福州盛世福田農(nóng)業(yè)開發(fā)有限公司,位于福州市鼓樓區(qū),注冊資金100萬,公司成立于。為了便于管理、及生產(chǎn)、更好發(fā)展,公司決定搬至閩候縣大湖鄉(xiāng)蘭田村,請閩候縣工商局領(lǐng)導(dǎo)給予批準(zhǔn)。

福州盛世福田農(nóng)業(yè)開發(fā)有限公司。

20年4月13日。

診所遷移申請書通用篇五

***公安局***派出所:。

我與貴轄區(qū)***,女(男)身份證號****,已經(jīng)申請登記結(jié)婚.

現(xiàn)兩地分居,為了方便工作和生活,特申請戶口遷入貴地.

請審核批準(zhǔn)為盼.

申請人:本站。

****年**月**日。

公民因各種原因需辦理戶口遷移手續(xù)的,應(yīng)持居民戶口簿、居民身份證及與遷移事由相關(guān)的證明:

1.婚遷,持合法的結(jié)婚(離婚)證;。

2.分(購)、建房遷移,持房卡或住房證明;。

3.出國(境)注銷戶口,持有關(guān)部門出具的注銷戶口通知單;。

5.公民入伍注銷戶口,持入伍通知書;。

8.大中專學(xué)生入學(xué)戶口遷移,持入學(xué)通知書;。

9.大中專學(xué)生分配落戶,持派遣證;。

10.錄用公務(wù)員、招收職工遷移戶口,持錄用(招收)證明及《調(diào)動人員情況登記表》;。

12.收養(yǎng)小孩落戶,持收養(yǎng)公證書或《收養(yǎng)證》;。

13.解除收養(yǎng)關(guān)系遷移戶口,持解除收養(yǎng)關(guān)系公證書或《解除收養(yǎng)證》;。

17.需要經(jīng)過上級公安機(jī)關(guān)批準(zhǔn)后方辦理的戶口遷移,還應(yīng)提供上級公安機(jī)關(guān)的批準(zhǔn)文件。

診所遷移申請書通用篇六

尊敬的局領(lǐng)導(dǎo):

本人:小雄,男,民族:漢,現(xiàn)年:40歲,大專學(xué)歷,20xx年4月到古城鄉(xiāng)衛(wèi)生院從事口腔門診及臨床醫(yī)療工作至今,20xx年在嘉峪關(guān)酒鋼醫(yī)院口腔科進(jìn)修學(xué)習(xí)一年,通過考試在20xx年取得了口腔執(zhí)業(yè)證和醫(yī)師資格證,于20xx年1月,畢業(yè)于中國醫(yī)科大學(xué)口腔工藝專業(yè),在衛(wèi)生院近十六年的臨床工作中,我勤勤懇懇、任勞任怨,服從院領(lǐng)導(dǎo)安排,一切為衛(wèi)生院利益著想,為廣大牙科病患竭誠服務(wù)。

由于近年來醫(yī)療改革政策的進(jìn)一步深入,作為臨時工的醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)在工資待遇很低,在衛(wèi)生院默默工作了這么多年,到頭來沒有任何工資和社會保障(醫(yī)療、養(yǎng)老保險)。作為一個丈夫、一個父親的我,現(xiàn)在面臨著不能養(yǎng)家糊口的生活困境,為了家庭,為了繼續(xù)發(fā)揮我所學(xué)專業(yè)的'一技之長,在確保房屋布局、個人執(zhí)業(yè)技術(shù)水平和執(zhí)業(yè)條件,符合開辦個體口腔門診的標(biāo)準(zhǔn)前提下,本人特申請?jiān)诠懦青l(xiāng)政府駐地開辦口腔個體診所。

口腔個體門診申請批準(zhǔn)設(shè)立后,本人將自覺遵守法律法規(guī)、規(guī)章和有關(guān)診療技術(shù)規(guī)范;嚴(yán)格依法從事各項(xiàng)診療活動,服從上級衛(wèi)生行政主管部分的監(jiān)督管理,樹立以救死扶傷,防病治病,遵守職業(yè)道德,履行口腔醫(yī)師職責(zé),切實(shí)為廣大牙病患者提供優(yōu)質(zhì)滿意的服務(wù)。

以上申請,懇請局領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。

20。

xx。

xx。

xx。

診所遷移申請書通用篇七

衛(wèi)生局:

我是早年在醫(yī)學(xué)院校讀書,畢業(yè)后分配的醫(yī)院工作,從事醫(yī)療行業(yè)30余年,現(xiàn)在我已經(jīng)離崗,在家休息,但是由于我多年從醫(yī),每天還有諸多的患者到我家尋醫(yī)問藥,如果一時半時有點(diǎn)還不算什么了不起的事,但是久而久之就不成體統(tǒng)啦,一是違反醫(yī)療制度、二是經(jīng)濟(jì)上也合不上,為此向衛(wèi)生局申請辦一個個體診所,主治我的專業(yè):內(nèi)科、兒科、婦外科,主用社區(qū)的閑置的房屋,增加增加的.收入,又能服務(wù)附近的百姓,一舉兩得。

望衛(wèi)生局批復(fù)。

二〇xx年九月二十三日。

診所遷移申請書通用篇八

派出所:

本人xx,xx歲,戶籍為貴轄區(qū)路號(與前妻戶籍一致)。xx年x月x日,本人因與前妻感情不合而在民政局辦理了離婚登記(或經(jīng)人民法院判決離婚)。按離婚協(xié)議的`約定(或按法院判決書的判決),路號的房屋歸前妻所有,為此,本人須搬離該處。現(xiàn)本人在區(qū)路號小區(qū)購買了一套住房,并于xx年x月x日實(shí)際入住。根據(jù)市戶籍管理相關(guān)規(guī)定和本人需要,特申請將在貴轄區(qū)路號的本人戶口遷移到區(qū)路號小區(qū)號。

望早日批復(fù)!

申請人:

日期:

診所遷移申請書通用篇九

_____派出所:

本人_____,_____歲,戶籍為貴轄區(qū)_____路_____號(與前妻_____戶籍一致)。_____x年x月_____日,本人因與前妻_____感情不合而在_____民政局辦理了離婚登記(或經(jīng)_____人民法院判決離婚)。按離婚協(xié)議的約定(或按法院判決書的判決),_____路_____號的房屋歸前妻_____所有,為此,本人須搬離該處?,F(xiàn)本人在_____區(qū)_____路_____號_____小區(qū)購買了一套住房,并于_____年___月_____日實(shí)際入住。根據(jù)_____市戶籍管理相關(guān)規(guī)定和本人需要,特申請將在貴轄區(qū)_____路_____號的本人戶口遷移到_____區(qū)_____路_____號_____小區(qū)_____號。

望早日批復(fù)!

申請人:

(單位或社區(qū)簽章)

_____年_____月_____日

診所遷移申請書通用篇十

尊敬的______鎮(zhèn)派出所領(lǐng)導(dǎo):

本人_____,男,_____歲,__________(職業(yè)),因工作調(diào)動,于20____年____月____日到__________任工作,本人及家人戶口在原__________宿舍,20____年____月____日在__________購買了_____平米的住房一套,房號為_____,并于20____年____月____日入住。

根據(jù)_____縣戶籍管理相關(guān)規(guī)定和本人需要,特申請將__________宿舍處本人及妻子和小孩的戶口遷移到__________為謝!

注:本人:_______

身份證號:__________

妻子:_______

身份證號:__________

小孩:_______

身份證號:__________

此致

敬禮!

申請人:__________

_____年_____月_____日

診所遷移申請書通用篇十一

閩候縣工商局:

福州盛世福田農(nóng)業(yè)開發(fā)有限公司,位于福州市鼓樓區(qū),注冊資金100萬,公司成立于20xx年。為了便于管理、及生產(chǎn)、更好發(fā)展,公司決定搬至閩候縣大湖鄉(xiāng)蘭田村,請閩候縣工商局領(lǐng)導(dǎo)給予批準(zhǔn)。

xx公司。

20xx年4月13日。

診所遷移申請書通用篇十二

_________公安局_________派出所:

______年______月______日出生,戶口在______,非農(nóng)業(yè)戶口,自___年___。根據(jù)戶口遷移政策相關(guān)規(guī)定,現(xiàn)申請將戶口轉(zhuǎn)入______。

請審核批準(zhǔn)為盼。

此致

敬禮!

申請人:_________。

______年______月______日。

診所遷移申請書通用篇十三

____派出所:

本人______,女,漢族,出生日期19xx年8月8日,身份證號:________,與______于5月5日結(jié)婚,(因工作變動)現(xiàn)申請將戶口遷入貴處,請給予辦理。

戶籍證明。

身份證復(fù)印件。

此致

敬禮!

申請人:______。

20______年______月______日。

診所遷移申請書通用篇十四

口腔診所申請書口腔診所申請書口腔個體門診申請書尊敬的局領(lǐng)導(dǎo)本人仲應(yīng)學(xué)男民族漢現(xiàn)年40歲大專學(xué)歷1996年4月到古城鄉(xiāng)衛(wèi)生院從事口腔門診及臨床醫(yī)療工作至今2002年在嘉峪關(guān)酒鋼醫(yī)院口腔科進(jìn)修學(xué)習(xí)一年通過考試在2004年取得了口腔執(zhí)業(yè)證和醫(yī)師資格證于2009年1月畢業(yè)于中國醫(yī)科大學(xué)口腔工藝專業(yè)在衛(wèi)生院近十六年的臨床工作中我勤勤懇懇、任勞任怨服從院領(lǐng)導(dǎo)安排一切為衛(wèi)生院利益著想為廣大牙科病患竭誠服務(wù)。

由于近年來醫(yī)療改革政策的進(jìn)一步深入作為臨時工的醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)在工資待遇很低在衛(wèi)生院默默工作了這么多年到頭來沒有任何工資和社會保障醫(yī)療、養(yǎng)老保險。作為一個丈夫、一個父親的我現(xiàn)在面臨著不能養(yǎng)家糊口的生活困境為了家庭為了繼續(xù)發(fā)揮我所學(xué)專業(yè)的一技之長在確保房屋布局、個人執(zhí)業(yè)技術(shù)水平和執(zhí)業(yè)條件符合開辦個體口腔門診的標(biāo)準(zhǔn)前提下本人特申請?jiān)诠懦青l(xiāng)政府駐地開辦口腔個體診所。

口腔個體門診(本文來自:東星資源1網(wǎng):口腔診所申請書)申請批準(zhǔn)設(shè)立后,本人將自覺遵守法律法規(guī)、規(guī)章和有關(guān)診療技術(shù)規(guī)范嚴(yán)格依法從事各項(xiàng)診療活動服從上級衛(wèi)生行政主管部分的監(jiān)督管理樹立以救死扶傷防病治病遵守職業(yè)道德履行口腔醫(yī)師職責(zé)切實(shí)為廣大牙病患者提供優(yōu)質(zhì)滿意的服務(wù)。

以上申請懇請局領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn).申請人:仲應(yīng)學(xué)2011年2月24日口腔診所申請書個體牙科診所辦證審批流程參考發(fā)布時間:2015-01-0713:16|文章分類:管理瀏覽次數(shù):14685|評論:16關(guān)鍵字:一、適用范圍:本規(guī)定適用于柳州市市區(qū)范圍內(nèi)執(zhí)業(yè)人員(包括醫(yī)師、護(hù)士)不超過3人的個體診所(室)。二、制定依據(jù):??《行政許可法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》、衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)(試行)》和《醫(yī)院感染管理規(guī)范》。??三、辦證程序:??(一)辦理《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書》??1、受理(1)申請人到辦證大廳衛(wèi)生局窗口,領(lǐng)取并填寫《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置申請表》。??(2)申請人須提交以下材料:?設(shè)置申請書;???設(shè)置個體診所(室)的《可行性研究報告》;???選址報告書(內(nèi)容:選址的依據(jù)、所在地區(qū)的環(huán)境和公用設(shè)施情況、選址與周圍單位的關(guān)系及提供房屋所有權(quán)及使用權(quán)證明復(fù)印件);???設(shè)置個體診所(室)場所建筑設(shè)計(jì)《平面圖》;???申請人的《身份證》、《學(xué)歷證書》、2《資格證書》、《執(zhí)業(yè)證書》復(fù)印件和二級以上醫(yī)院體檢合格證明、不在職證明;?與擬開展診療業(yè)務(wù)相適應(yīng)的《資信證明》。

(3)衛(wèi)生局窗口工作人員對申請材料符合標(biāo)準(zhǔn)的,必須在規(guī)定時限內(nèi)受理。(4)對申請材料不齊全的,填寫《申請材料補(bǔ)正通知書》,將需要補(bǔ)齊補(bǔ)正材料的全部內(nèi)容、要求以書面形式當(dāng)場或者五個工作日內(nèi)一次性告知申請人,并將申請材料退申請人。

(5)對申請材料不符合標(biāo)準(zhǔn)的,不予受理,填寫《行政許可申請不予受理決定書》交申請人。2、審核與決定(承諾辦證期限:15個工作日)(1)對符合要求的,發(fā)放《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書》,有效期為1年。

(2)對不符合要求的,發(fā)出《不予衛(wèi)生行政許可決定書》,送達(dá)申請人。(二)辦理醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)登記和醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證1、受理(1)申請人到辦證大廳衛(wèi)生局窗口,領(lǐng)取并填寫《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)登記申請書》。(2)申請人須提交以下材料:《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書》;房屋所有權(quán)及使用權(quán)證明復(fù)印件;設(shè)置個體診所(室)場所建筑設(shè)計(jì)、業(yè)務(wù)用房《平面圖》;注冊資金、驗(yàn)資證明復(fù)印件;申請人和所有科目專業(yè)技術(shù)工作人員的《身份證》、《學(xué)歷證3書》、《資格證書》、《執(zhí)業(yè)證書》復(fù)印件和不在職證明;主要儀器設(shè)備名錄清單;規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程;環(huán)境衛(wèi)生和廢棄物處理方案;開展靜脈用藥業(yè)務(wù)的,必須遞交專門申請書。

(3)衛(wèi)生局窗口工作人員對申請材料符合標(biāo)準(zhǔn)的,必須在規(guī)定時限內(nèi)受理。(4)對申請材料不齊全的,填寫《申請材料補(bǔ)正通知書》,將需要補(bǔ)齊補(bǔ)正材料的全部內(nèi)容、要求以書面形式當(dāng)場或者五個工作日內(nèi)一次性告知申請人,并將申請材料退申請人。

(5)對申請材料不符合標(biāo)準(zhǔn)的,不予受理,填寫《行政許可申請不予受理決定書》交申請人。

2、審核與決定(承諾辦證期限:15個工作日)由市衛(wèi)生局兩名以上衛(wèi)生監(jiān)督員對申請單位的選址、經(jīng)費(fèi)、設(shè)施、專業(yè)技術(shù)人員、規(guī)章制度等進(jìn)行現(xiàn)場審查。

(1)對符合規(guī)定要求的,按審批權(quán)限報有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)審批,發(fā)放《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。

(2)對不符合規(guī)定要求,但通過整改可以達(dá)到要求的,發(fā)出《衛(wèi)生監(jiān)督意見書》,限期整改。申請人按要求整改完畢后進(jìn)行復(fù)核,復(fù)核合格后核準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)登記并發(fā)放《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》3.對不符合規(guī)定要求,通過整改也不能達(dá)到要求的,按審批權(quán)限報有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)審批,發(fā)出《不予衛(wèi)生行政許可決定書》,送達(dá)申請人。

4口腔診所申請書口腔個體門診申請書尊敬的局領(lǐng)導(dǎo):本人:曹進(jìn)書,性別:男,民族:漢族,現(xiàn)年:34學(xué)本科學(xué)歷,2000-2005年在昆明醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院畢業(yè),2005-2007年在昆明市口腔醫(yī)院工作。2006年取得國家級職業(yè)醫(yī)師資格。2007、2009、2011年分別云南省附屬口腔醫(yī)院、中國人民解放軍第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)口腔正畸專業(yè)、牙周疾病的預(yù)防及治療、口腔頜面外科及口腔修復(fù)學(xué)、口腔種植學(xué)。畢業(yè)至今從事口腔臨床工作中,我勤勤懇懇、任勞任怨,服從單位領(lǐng)導(dǎo)安排,一切為單位利益著想,為廣大牙科病患竭誠服務(wù)。

由于近年來醫(yī)療改革政策的進(jìn)一步深入,作為一個家庭頂梁柱的我,現(xiàn)在面臨著養(yǎng)家糊口的生活困境,為了家庭,為了繼續(xù)發(fā)揮我所學(xué)專業(yè)的一技之長,在確保房屋布局、個人執(zhí)業(yè)技術(shù)水平和執(zhí)業(yè)條件,符合開辦個體口腔門診的標(biāo)準(zhǔn)前提下,本人特申請?jiān)趶浂煽h政府駐地開辦口腔個體診所。

口腔個體門診申請批準(zhǔn)設(shè)立后,本人將自覺遵守法律法規(guī)、規(guī)章和有關(guān)診療技術(shù)規(guī)范;嚴(yán)格依法從事各項(xiàng)診療活動,服從上級衛(wèi)生行政主管部分的監(jiān)督管理,樹立以救死扶傷,防病治病,遵守職業(yè)道德,履行口腔醫(yī)師職責(zé),切實(shí)為廣大牙病患者提供優(yōu)質(zhì)滿意的服務(wù)。

5以上申請,懇請局領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn).申請人:6。

診所遷移申請書通用篇十五

派出所:

本人xx,xx歲,戶籍為貴轄區(qū)路號(與前妻戶籍一致)。xx年x月x日,本人因與前妻感情不合而在民政局辦理了離婚登記(或經(jīng)人民法院判決離婚)。按離婚協(xié)議的'約定(或按法院判決書的判決),路號的房屋歸前妻所有,為此,本人須搬離該處。現(xiàn)本人在區(qū)路號小區(qū)購買了一套住房,并于xx年x月x日實(shí)際入住。根據(jù)市戶籍管理相關(guān)規(guī)定和本人需要,特申請將在貴轄區(qū)路號的本人戶口遷移到區(qū)路號小區(qū)號。

望早日批復(fù)!

申請人:

時間:年月日。

診所遷移申請書通用篇十六

xxx衛(wèi)生局:

我是早年在醫(yī)學(xué)院校讀書,畢業(yè)后分配的醫(yī)院工作,從事醫(yī)療行業(yè)30余年,現(xiàn)在我已經(jīng)離崗,在家休息,但是由于我多年從醫(yī),每天還有諸多的患者到我家尋醫(yī)問藥,如果一時半時有點(diǎn)還不算什么了不起的事,但是久而久之就不成體統(tǒng)啦,一是違反醫(yī)療制度、二是經(jīng)濟(jì)上也合不上,為此向xxx衛(wèi)生局申請辦一個個體診所,主治我的專業(yè):內(nèi)科、兒科、婦外科,主用社區(qū)的閑置的房屋,增加增加的.收入,又能服務(wù)附近的百姓,一舉兩得。

望衛(wèi)生局批復(fù)。

二〇xx年九月二十三日。

診所遷移申請書通用篇十七

_____派出所:

本人與_____原為夫妻,現(xiàn)因________________等原因,已經(jīng)離婚,法院已經(jīng)對孩子的'撫養(yǎng)權(quán)做出判決,第一監(jiān)護(hù)人為(你自己的名字),為了方便照顧孩子,及不影響孩子的生活,現(xiàn)在向你村提出戶口遷出申請。

望批準(zhǔn)!

20____年____月____日。

診所遷移申請書通用篇十八

×××派出所或公安局:

我原住址(戶籍所在地)××××××,姓名××,性別女,漢族,出生于××年×月×日,身份證號××××××××,現(xiàn)戶口所在地為××區(qū)××路××號×××××,為居民戶口,××年起我長期在××××在工作和居住?!痢聊辍痢猎隆痢寥瘴遗c貴轄區(qū)××先生結(jié)為夫妻,丈夫××居住地址(戶籍所在地)××××××,為便于生活、工作、學(xué)習(xí),現(xiàn)向貴派出所提出申請同意我的戶口遷至貴轄區(qū)我丈夫處的申請。望給予幫助。

特此申請。

申請人:xxx。

日期×××

診所遷移申請書通用篇十九

____市____派出所:

我叫___,_____歲,重慶市江津人,20_____年5月9日在貴市___小區(qū)購買了住房一套,并于20_____年11月25日實(shí)際入住。由于工作原因需要把本人及孩子戶口遷到昆明這邊來,以方便本人工作及孩子上學(xué)。

根據(jù)昆明市戶籍管理相關(guān)規(guī)定,特請求貴所按照有關(guān)規(guī)定,將本人及小孩的戶口予以接收茲謝(附本人及小孩戶口簿、所在社區(qū)證明等材料)。

此致!

特此申請,請予辦理。

申請人:

日期:

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