仲裁申請(qǐng)書保險(xiǎn)簡(jiǎn)短(優(yōu)秀13篇)

總結(jié)是一種對(duì)過去經(jīng)驗(yàn)的提取和概括，可以為我們未來的發(fā)展提供有益的借鑒。發(fā)展個(gè)人興趣愛好和培養(yǎng)藝術(shù)素養(yǎng)對(duì)于豐富個(gè)人生活非常重要。某大型企業(yè)總結(jié)了一年來的工作成績(jī)和經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，供大家學(xué)習(xí)參考。

仲裁申請(qǐng)書保險(xiǎn)簡(jiǎn)短篇一

1.請(qǐng)求依法裁定被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人保險(xiǎn)理賠款84000.85元。

2.請(qǐng)求依法裁定本案的仲裁費(fèi)用由被申請(qǐng)人承擔(dān)。

事實(shí)和理由：申請(qǐng)人所有的滬b86626重型自卸貨車于被申請(qǐng)人處投保了100萬(wàn)的第三者責(zé)任保險(xiǎn)及其他保險(xiǎn)且附有不計(jì)免賠條款，保險(xiǎn)期間自9月16日零時(shí)起至9月15日二十四時(shí)止。206月18日8時(shí)34分許，該車在上海市嘉定區(qū)真南路滬宜公路路口處與騎電動(dòng)自行車的王康紅相撞并使其受傷。經(jīng)上海市公安局嘉定分局交通警察支隊(duì)認(rèn)定，王康紅不承擔(dān)責(zé)任，保險(xiǎn)車輛的駕駛員承擔(dān)全部責(zé)任。后經(jīng)上海市嘉定區(qū)人民法院嘉民一(民)初字第3097號(hào)民事判決書認(rèn)定：申請(qǐng)人在交強(qiáng)險(xiǎn)限額之外共賠償王康紅各項(xiàng)費(fèi)用合計(jì)人民幣334365元。1月9日，經(jīng)法院協(xié)助執(zhí)行，被申請(qǐng)人給付申請(qǐng)人理賠款246364.15元，扣除律師費(fèi)4000元，仍然少賠84000.85元。

申請(qǐng)人多次交涉無(wú)果，特依法申請(qǐng)仲裁，請(qǐng)求貴仲裁委依法仲裁，以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。

此致

申請(qǐng)人(簽章)。

仲裁申請(qǐng)書保險(xiǎn)簡(jiǎn)短篇二

申請(qǐng)要求。

1、請(qǐng)求貴委員會(huì)裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人七個(gè)月的`經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和賠償金；

4、請(qǐng)求貴委員會(huì)裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人三個(gè)半月的工資；

5、請(qǐng)求貴委員會(huì)裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)交社會(huì)保險(xiǎn)并辦理相關(guān)手續(xù)；

6、請(qǐng)求貴委員會(huì)裁決被申請(qǐng)人承擔(dān)申請(qǐng)人的醫(yī)療費(fèi)用。

此致

__________人民法院。

申請(qǐng)人：________________。

_____________年_____月_____日。

仲裁申請(qǐng)書保險(xiǎn)簡(jiǎn)短篇三

《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法》第二十八條?申請(qǐng)人申請(qǐng)仲裁應(yīng)當(dāng)提交書面仲裁申請(qǐng)，并按照被申請(qǐng)人人數(shù)提交副本。

《勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁辦案規(guī)則》第二十九條要求除《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法》規(guī)定的事項(xiàng)外，仲裁申請(qǐng)書還應(yīng)當(dāng)注明勞動(dòng)者的通訊地址和聯(lián)系電話，用人單位的通訊地址和聯(lián)系電話。

《勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁辦案規(guī)則》第三十五條規(guī)定，被申請(qǐng)人可以在答辯期內(nèi)提出反申請(qǐng)，仲裁委員會(huì)應(yīng)當(dāng)自收到被申請(qǐng)人反申請(qǐng)之日起五日內(nèi)決定是否受理并通知被申請(qǐng)人。

二、文書使用范圍及解決的問題。

《仲裁申請(qǐng)書》為勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)人申請(qǐng)仲裁時(shí)應(yīng)當(dāng)提交的書面材料之一，用于明確申請(qǐng)人的仲裁請(qǐng)求，闡述事實(shí)和理由等。被申請(qǐng)人在答辯期間提出反申請(qǐng)的，也可沿用本文書格式。

三、文書制作要求及注意事項(xiàng)。

（一）當(dāng)事人基本情況。

1.申請(qǐng)人的基本情況填寫清楚。申請(qǐng)人是自然人的，姓名應(yīng)與身份證相符，不符則需提供曾用名或其他證明；聯(lián)系地址，應(yīng)是明確具體的通信方式；聯(lián)系電話應(yīng)當(dāng)清楚。申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)是直接關(guān)系人。在工亡或非因工死亡等案件中，勞動(dòng)者本人已死亡，具備主張權(quán)利主體資格的遺囑繼承人或第一順序法定繼承人、利害關(guān)系人不全的，應(yīng)當(dāng)通知其他共同申請(qǐng)人參加仲裁。必要時(shí)需經(jīng)過公證的親屬關(guān)系證明。申請(qǐng)人是用人單位的，應(yīng)參照樣本中被申請(qǐng)人的格式填寫基本情況。

2.被申請(qǐng)人的基本情況。被申請(qǐng)人是用人單位的，名稱應(yīng)與企業(yè)或事業(yè)單位法人登記一致，聯(lián)系地址、電話應(yīng)當(dāng)清楚無(wú)誤。被申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)是具備《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》、《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法》等規(guī)定的主體資格。被申請(qǐng)人是自然人的，應(yīng)參照樣本中申請(qǐng)人的格式填寫基本情況。

3.如有第三人，應(yīng)列明第三人的基本情況。第三人可以是用人單位或自然人。具體信息可參照前述自然人或用人單位的列明事項(xiàng)制作。

（二）仲裁請(qǐng)求應(yīng)當(dāng)明確。

仲裁請(qǐng)求事項(xiàng)應(yīng)準(zhǔn)確清晰，如涉及金額須明確具體數(shù)額及計(jì)算方式。

（三）事實(shí)和理由應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)明扼要。

可以指導(dǎo)申請(qǐng)人區(qū)分不同案件類型填寫幾大必備要素：如解除終止勞動(dòng)關(guān)系爭(zhēng)議填寫入職時(shí)間、合同、崗位、工資標(biāo)準(zhǔn)、解除及離職時(shí)間、解除終止原因等；工傷待遇爭(zhēng)議填寫工傷事故發(fā)生時(shí)間、工傷的認(rèn)定時(shí)間、勞動(dòng)能力鑒定時(shí)間、傷殘等級(jí)、醫(yī)療期、本人工資、社會(huì)工傷保險(xiǎn)繳納情況、已支付的工傷待遇等；勞動(dòng)報(bào)酬?duì)幾h填寫工資標(biāo)準(zhǔn)、工資構(gòu)成、工資支付方式、工作時(shí)間等。

（四）書寫要求。

可以自行書寫或填寫仲裁委模板。模版申請(qǐng)書須用鋼筆或簽字筆填寫，填寫的申請(qǐng)書須字跡清楚、文字簡(jiǎn)練規(guī)范，申請(qǐng)內(nèi)容填寫不下時(shí)，可在申請(qǐng)書中間加頁(yè)，填寫完畢后，在每頁(yè)右下方注明頁(yè)碼。交此申請(qǐng)書時(shí)，須同時(shí)提交本人身份證件復(fù)印件一張（a4型紙）。

（五）附件標(biāo)明副本數(shù)量。

申請(qǐng)人應(yīng)按被申請(qǐng)人、第三人人數(shù)提交《仲裁申請(qǐng)書》副本。附件中的證據(jù)清單及證據(jù)材料中注明證據(jù)和證據(jù)來源。

仲裁申請(qǐng)書保險(xiǎn)簡(jiǎn)短篇四

申請(qǐng)人：xx，男，20xxx年xx月xx日生，原系x公司職員，住廣州市海珠區(qū)，電話：

被申請(qǐng)人：xxxx有限公司，地址：廣州市越秀區(qū)。

法定代表人：電話：

請(qǐng)求事項(xiàng)：

1、被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付失業(yè)保險(xiǎn)待遇損失860x80%x5=3440元;。

2、被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人補(bǔ)交兩個(gè)月的基本養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn);。

3、支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金860元(3440x0.25=860元);。

4、合計(jì)人民幣4300元。

4、被申請(qǐng)人承擔(dān)勞動(dòng)仲裁費(fèi)用;。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人于20xx年4月應(yīng)聘到x有限公司，20xx年3月聘用合同到期，雙方不再續(xù)約。由于公司管理人員管理水平極其有限，解聘時(shí)沒有為申請(qǐng)人提供解除勞動(dòng)關(guān)系證明，沒有提醒或?yàn)樯暾?qǐng)人辦理勞動(dòng)手冊(cè)，沒有提醒或?yàn)樯暾?qǐng)人辦理失業(yè)待遇核定手續(xù)，沒有提醒或?yàn)樯暾?qǐng)人辦理失業(yè)證，等等?？傊瑤缀鯖]有任何手續(xù)或提醒。

以至申請(qǐng)人在此后的求職和生活中屢屢碰壁，也失去幾次工作機(jī)會(huì)和按時(shí)享受失業(yè)保險(xiǎn)待遇的機(jī)會(huì)，給申請(qǐng)人造成了一定的經(jīng)濟(jì)損失和精神壓力。申請(qǐng)人在與一些單位和部門機(jī)構(gòu)打交道的過程中，才明白這些手續(xù)的重要性，積極督促被申請(qǐng)人提供一些便利，辦理了勞動(dòng)手冊(cè)和失業(yè)證。

此外，被申請(qǐng)人在申請(qǐng)人兩個(gè)月的試用期間，沒有交納任何社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)用。

基于以上事實(shí)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》和《失業(yè)保險(xiǎn)條例》等的`相關(guān)規(guī)定，訴訟貴處，請(qǐng)求依法裁決，支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求。

此致

廣州市越秀區(qū)勞動(dòng)局勞動(dòng)仲裁委員會(huì)。

申請(qǐng)人：xxx。

20xx年xx月xx日。

仲裁申請(qǐng)書保險(xiǎn)簡(jiǎn)短篇五

地址：_________________。

仲裁代理人：___________________________。

被申請(qǐng)人：________________。

地址：_______________。

案由：_________________。

請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________。

1.終止合同。

2.賠償因被申請(qǐng)人所交貨物的低質(zhì)給申請(qǐng)人造成的'損失__________萬(wàn)元人民幣。

事實(shí)和理由：_________________。

基于上述事實(shí)，為維護(hù)申請(qǐng)人合法權(quán)益，根據(jù)合同中約定的仲裁條款，特申請(qǐng)__________仲裁委員會(huì)予以仲裁。

此致

___________仲裁委員會(huì)。

申請(qǐng)人：________________。

___________年_______月_____日。

仲裁申請(qǐng)書保險(xiǎn)簡(jiǎn)短篇六

法人代表----。

職務(wù)----。

1依法裁定被申請(qǐng)人支付拖欠申請(qǐng)人工資。

2依法裁定被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人加班工資。

3依法裁定被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人未簽訂勞動(dòng)合同雙倍工資差額。

事實(shí)與理由。

此致

勞動(dòng)仲裁委。

申請(qǐng)人姓名：---。

-年-月-日。

仲裁申請(qǐng)書保險(xiǎn)簡(jiǎn)短篇七

被申請(qǐng)人：______。

地址：____。

法人代表：____。

請(qǐng)求事項(xiàng)：

被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人工資合計(jì)人民幣141200元。

事實(shí)和理由：

申請(qǐng)人于______年受聘于被申請(qǐng)人，雙方簽訂勞動(dòng)合同，約定申請(qǐng)人負(fù)責(zé)湖南省區(qū)域的市場(chǎng)開拓，工資按照底薪加提成的方式支付。然，自_______年7月1日始，被申請(qǐng)人未再支付申請(qǐng)人工資，雖申請(qǐng)人不斷索要，但被申請(qǐng)人仍一拖再拖，截至______年______月______日止已拖欠申請(qǐng)人工資共141200元，現(xiàn)要求被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人______年7月1日-______年6月31日工資拖欠款合計(jì)人民幣141200元。特具此申請(qǐng)，請(qǐng)求你委依法仲裁。

此呈。

南寧市勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)。

申請(qǐng)人：______。

______年8月20日。

仲裁申請(qǐng)書保險(xiǎn)簡(jiǎn)短篇八

范文一：

被申請(qǐng)人：河北_________有限公司。

地址：唐山市_________。

法定代表人：_________電話：_________。

申請(qǐng)要求。

1、請(qǐng)求貴委員會(huì)裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人七個(gè)月的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和賠償金;。

3、請(qǐng)求貴委員會(huì)裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人未簽無(wú)固定期限勞動(dòng)合同十二個(gè)月的雙倍工資;。

4、請(qǐng)求貴委員會(huì)裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人三個(gè)半月的工資;。

5、請(qǐng)求貴委員會(huì)裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)交社會(huì)_____并辦理相關(guān)手續(xù);。

6、請(qǐng)求貴委員會(huì)裁決被申請(qǐng)人承擔(dān)申請(qǐng)人的醫(yī)療費(fèi)用。

事實(shí)和理由。

_________年9月，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處工作，任外聘工長(zhǎng)職務(wù)，月工資3950元。_________年9月18日，申請(qǐng)人患腦出血住院治療;_________年10月18日，申請(qǐng)人出院回家繼續(xù)治療?，F(xiàn)因申請(qǐng)人患病較重，被申請(qǐng)人單方面解除了與申請(qǐng)人的勞動(dòng)合同。在勞動(dòng)關(guān)系存續(xù)期間，被申請(qǐng)人從未與申請(qǐng)人簽訂書面的正式勞動(dòng)合同，也未給申請(qǐng)人交納各項(xiàng)社會(huì)_____，因此應(yīng)承擔(dān)各項(xiàng)責(zé)任。

第二，申請(qǐng)人因患病較重，不能從事原工作，也不能從事被申請(qǐng)人另行安排的其他工作，根據(jù)《違反和解除勞動(dòng)合同的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償辦法》第六條之規(guī)定，被申請(qǐng)人應(yīng)支付給申請(qǐng)人九個(gè)月的工資作為醫(yī)療補(bǔ)助(以最后勞動(dòng)能力鑒定為準(zhǔn))。

第三，《_____》規(guī)定，用人單位必須與勞動(dòng)者簽訂書面的勞動(dòng)合同，但被申請(qǐng)人超過一年未與申請(qǐng)人簽訂書面的勞動(dòng)合同，按《_____》第十四條第三款、《_____實(shí)施條例》第七條之規(guī)定，被申請(qǐng)人與申請(qǐng)人已訂立無(wú)固定期限勞動(dòng)合同并應(yīng)以書面形式確立。但被申請(qǐng)人至今未與申請(qǐng)人簽訂無(wú)固定期限的勞動(dòng)合同，根據(jù)《_____》第八十二條第二款之規(guī)定，被申請(qǐng)人應(yīng)向申請(qǐng)支付雙倍工資。

第五，按國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，用不單位應(yīng)為每位勞動(dòng)者交納社會(huì)_____，但被申請(qǐng)人從未給申請(qǐng)人交納任何的社會(huì)_____，所以應(yīng)為申請(qǐng)人補(bǔ)交。

第六，《_____關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療_____制度的決定》等規(guī)定，城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療_____。但被申請(qǐng)人從未給申請(qǐng)人交納醫(yī)療_____，這導(dǎo)致申請(qǐng)人無(wú)法享受相關(guān)的醫(yī)保待遇。鑒于被申請(qǐng)人存在重大過錯(cuò)，其承擔(dān)這部分費(fèi)用應(yīng)。

此致

唐山市___勞動(dòng)爭(zhēng)議_____委員會(huì)。

申請(qǐng)人：_________。

_________年_________月_________日。

范文二：

申請(qǐng)人：_________市鋼窗廠。住所地：_________市_________區(qū)_________大街_________號(hào)。

法定代表人：張_________，廠長(zhǎng)，電話：_________。

委托代理人：王_________，_________市_________律師事務(wù)所律師。

被申請(qǐng)人：_________省_________市_________房地產(chǎn)開發(fā)公司。

法定代表人：李_________，經(jīng)理。

案由：購(gòu)銷合同糾紛。

_____要求：

一、立即支付貨款_________元。

二、賠償損失費(fèi)_________元。

事實(shí)與理由：

20_________年13月2日，被申請(qǐng)人_________省_________市房地產(chǎn)開發(fā)公司與我廠在_________市簽訂銷合同一份，采購(gòu)我廠生產(chǎn)的鋼窗_________副。合同對(duì)鋼窗的質(zhì)料、規(guī)格、數(shù)量和單價(jià)都作了明確約定，交貨日期為19_________年6月份。我廠按期向被申請(qǐng)人交付了鋼窗并經(jīng)過合格驗(yàn)收，但對(duì)方卻遲遲不支付貨款，后又稱有部分鋼窗不符合合市場(chǎng)變化的影響，公司資金緊張，一時(shí)難于支付貨款。由于_________房地產(chǎn)開發(fā)公司違約拒不支付貨款，我廠幾次到_________省_________市往返交涉，給我廠造成了很大的經(jīng)濟(jì)損失。

此致

______________委員會(huì)。

申訴人：_________市鋼窗廠。

_________年11月18日。

附：1、本_____申請(qǐng)書副本1份。

2、證據(jù)目錄和主要證據(jù)復(fù)印件2份。

仲裁申請(qǐng)書保險(xiǎn)簡(jiǎn)短篇九

被申請(qǐng)人：_________________。

第三人：_________________。

1、

2、

事實(shí)和理由：_________________。

2、證據(jù)清單及有關(guān)證據(jù)材料份。

申請(qǐng)人：_________________。

____年_____月_____日。

仲裁申請(qǐng)書保險(xiǎn)簡(jiǎn)短篇十

地址：_________________市________________。

法定代表人：______________電話：_____________。

申請(qǐng)要求。

1、請(qǐng)求貴委員會(huì)裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人七個(gè)月的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和賠償金;。

3、請(qǐng)求貴委員會(huì)裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人未簽無(wú)固定期限勞動(dòng)合同十二個(gè)月的雙倍工資;。

4、請(qǐng)求貴委員會(huì)裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人三個(gè)半月的工資;。

5、請(qǐng)求貴委員會(huì)裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)交社會(huì)保險(xiǎn)并辦理相關(guān)手續(xù);。

6、請(qǐng)求貴委員會(huì)裁決被申請(qǐng)人承擔(dān)申請(qǐng)人的`醫(yī)療費(fèi)用。

申請(qǐng)人：________________。

_______年_____月_____日。

仲裁申請(qǐng)書保險(xiǎn)簡(jiǎn)短篇十一

申請(qǐng)人：______________，________，_____族，_________________年__________月__________日出生，現(xiàn)住_______________市_______________區(qū)_______________路_______________號(hào)。聯(lián)系電話：________________。

被申請(qǐng)人：_________________有限公司，住所地：_________________市__________區(qū)_______________路_______________號(hào)。電話：______________。

法定代表人：______________職務(wù)：______________。

一、裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付解除勞動(dòng)合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金__________元(月平均工資_________元*2)。

二、裁決被訴人向申請(qǐng)人支付20__年____月至20__年_____月加班費(fèi)共_________元，其中：___________________、延時(shí)工作時(shí)間加班費(fèi)___________元及25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金4________元;2休息日加班費(fèi)__________元及25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金_________元。

以上二項(xiàng)合計(jì)：______________元。(此為舉例)。

事實(shí)與理由：_________________(根據(jù)實(shí)際情況陳述)。

此致

________市勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)。

申請(qǐng)人：______________(簽名)。

仲裁申請(qǐng)書保險(xiǎn)簡(jiǎn)短篇十二

申請(qǐng)人：__，男，20___年_月_日生，原系_公司職員，住廣州市海珠區(qū)，電話：

被申請(qǐng)人：____有限公司，地址：廣州市越秀區(qū)。

法定代表人：電話：

請(qǐng)求事項(xiàng)：

1、被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付失業(yè)保險(xiǎn)待遇損失______元;。

2、被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人補(bǔ)交兩個(gè)月的基本養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn);。

3、支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金____元(____元);。

4、合計(jì)人民幣_(tái)___元。

4、被申請(qǐng)人承擔(dān)勞動(dòng)仲裁費(fèi)用;。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人于20__年____月應(yīng)聘到___有限公司，20__年3月聘用合同到期，雙方不再續(xù)約。由于公司管理人員管理水平極其有限，解聘時(shí)沒有為申請(qǐng)人提供解除勞動(dòng)關(guān)系證明，沒有提醒或?yàn)樯暾?qǐng)人辦理勞動(dòng)手冊(cè)，沒有提醒或?yàn)樯暾?qǐng)人辦理失業(yè)待遇核定手續(xù)，沒有提醒或?yàn)樯暾?qǐng)人辦理失業(yè)證，等等。總之，幾乎沒有任何手續(xù)或提醒。

以至申請(qǐng)人在此后的求職和生活中屢屢碰壁，也失去幾次工作機(jī)會(huì)和按時(shí)享受失業(yè)保險(xiǎn)待遇的機(jī)會(huì)，給申請(qǐng)人造成了一定的經(jīng)濟(jì)損失和精神壓力。申請(qǐng)人在與一些單位和部門機(jī)構(gòu)打交道的過程中，才明白這些手續(xù)的重要性，積極督促被申請(qǐng)人提供一些便利，辦理了勞動(dòng)手冊(cè)和失業(yè)證。

此外，被申請(qǐng)人在申請(qǐng)人兩個(gè)月的試用期間，沒有交納任何社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)用。

基于以上事實(shí)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》和《失業(yè)保險(xiǎn)條例》等的`相關(guān)規(guī)定，訴訟貴處，請(qǐng)求依法裁決，支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求。

此致

廣州市越秀區(qū)勞動(dòng)局勞動(dòng)仲裁委員會(huì)。

申請(qǐng)人：___。

20__年__月__日。

仲裁申請(qǐng)書保險(xiǎn)簡(jiǎn)短篇十三

被訴人：______地址：______。

法定代表人：______________電話：______。

一、裁決雙方解除勞動(dòng)合同關(guān)系;。

二、被訴人支付申訴人一次性工傷保險(xiǎn)待遇項(xiàng)目如下：

1、輔助器具費(fèi)：135564.50元。

2、停工留薪工資：18000.00元。

3、生活護(hù)理費(fèi)：7______.00元。

4、傷殘補(bǔ)助金：36000.00元。

5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金306000.00元。

6、交通費(fèi);1500.00元。

以上各項(xiàng)共計(jì)569064.5元。

事實(shí)與理由：

我于______年1月1日經(jīng)被訴人廠內(nèi)職工郭熙發(fā)介紹到該廠，從事破碎及維修工作。該崗位包括我在內(nèi)共有三人，每人月平均工資為______元。______年3月23日晚7點(diǎn)鐘左右，我在工作中發(fā)現(xiàn)皮帶運(yùn)輸機(jī)輸送皮帶跑偏，就去修理，突然右手被皮帶卷入滾輪中，導(dǎo)致右臂遠(yuǎn)端完全斷離傷。受傷后被訴人將我送到中國(guó)人民解放軍第一七一醫(yī)院進(jìn)行了緊急治療，3月28日應(yīng)被訴人要求轉(zhuǎn)到武穴市第三醫(yī)院，5月12日出院。被訴人承擔(dān)了全部醫(yī)療費(fèi)及住院期間部分生活費(fèi)。______年6月26日申訴人受傷事實(shí)經(jīng)武穴市勞動(dòng)社會(huì)保障局依法認(rèn)定為工傷。申訴人所受傷殘，______年9月24日經(jīng)黃岡市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)《黃勞鑒字[______]20xx號(hào)勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書》評(píng)定為四級(jí)傷殘。______年3月26雙方曾簽下協(xié)議，被訴人承諾按國(guó)定規(guī)定賠償。但事發(fā)至今已近七個(gè)多月，被申訴人對(duì)此事已完全不理。導(dǎo)致我生活舉步維艱，身心遭受重創(chuàng)?，F(xiàn)申訴人為維護(hù)自身合法權(quán)益，依據(jù)國(guó)務(wù)院《工傷保險(xiǎn)條例》及《湖北省實(shí)施條例》之規(guī)定，訴至貴委，望依法支持訴請(qǐng)，保護(hù)勞動(dòng)者合法權(quán)益。

附件：

一、申訴人身份證明;。

二、工傷認(rèn)定決定書;。

三、勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書;。

四、假肢裝配司法鑒定書。

五、賠償詳細(xì)清單。

此致

武穴市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)。

申請(qǐng)人：_______。

二0__年十月二十二日。