代為追償申請書范本 追償書怎么寫(6篇)

每個(gè)人都曾試圖在平淡的學(xué)習(xí)、工作和生活中寫一篇文章。寫作是培養(yǎng)人的觀察、聯(lián)想、想象、思維和記憶的重要手段。范文書寫有哪些要求呢？我們怎樣才能寫好一篇范文呢？下面我給大家整理了一些優(yōu)秀范文，希望能夠幫助到大家，我們一起來看一看吧。

推薦代為追償申請書范本一

受損方：_________________車主(以下簡稱乙方)

受損方：________________(以下簡稱丙方)

主持調(diào)解方：___________________公安局交通警察大隊(duì)

事情經(jīng)過：____________年____________月____________日____________時(shí)許，甲方車輛在____________省____________市向__________________方向路過_____________縣_____________鄉(xiāng)路段時(shí)與乙方車輛會(huì)車時(shí)相撞，駕駛員_____________、乘坐人員_____________受傷，雙方車輛受損的交通事故。當(dāng)晚，甲方立即將乙方送至_____________醫(yī)院緊急救治，并住院治療。后經(jīng)_____________縣交警大隊(duì)認(rèn)定甲方為全部責(zé)任，乙方無責(zé)任，乘坐人員_______________無責(zé)。

____________年____________月乙方都治愈出院。經(jīng)咨詢專業(yè)人員乙方的損傷都沒有傷殘等級。雙方友好協(xié)商，并經(jīng)交警隊(duì)主持調(diào)解，雙方協(xié)商同意，就相關(guān)賠償事宜協(xié)議如下：

一.對乙方賠償明細(xì)及數(shù)額

1.乙方住院期間醫(yī)療等費(fèi)用全部由甲方承擔(dān)共計(jì)：________________。

2.乙方住院伙食補(bǔ)助費(fèi)共計(jì)____________日，住伙補(bǔ)為____________元/日。

3.乙方營養(yǎng)費(fèi)共計(jì)____________元，營養(yǎng)費(fèi)____________元/日。

4.乙方誤工費(fèi)共計(jì)費(fèi)____________元/日。

5.交通費(fèi)用共計(jì)____________元，

6.住宿費(fèi)為__________________元，

7.乙方_____________小車修理費(fèi)用共計(jì)____________元,其中車輛的修理費(fèi)用____________元，施救拖車費(fèi)用為____________元。

8.其他：住院護(hù)理費(fèi)共計(jì)____________元，_____________為護(hù)理____________天工____________元/日。

以上合計(jì)為____________元。

二、對丙方的賠償及明細(xì)

1.丙方_____________住院期間醫(yī)療等費(fèi)用全部由甲方承擔(dān)共計(jì)：________________，票據(jù)____________張。

2.丙方住院伙食補(bǔ)助費(fèi)共計(jì)伙補(bǔ)為_____________住院____________元/日。

3.丙方營養(yǎng)費(fèi)共____________計(jì)元，日為____________元，營養(yǎng)費(fèi)____________元/日)。

4.丙方誤工費(fèi)共____________計(jì),____________元/天。

5.交通費(fèi)用共計(jì)____________元，

6.護(hù)理費(fèi)共計(jì)____________元，_____________護(hù)理____________天____________元/日。

7.其他：以上合計(jì)為____________元。

三、賠償履行

1._____________公安交警大隊(duì)監(jiān)督甲乙丙雙方及時(shí)履行本協(xié)議。

2.甲方應(yīng)在本協(xié)議生效之日向乙方支付賠償金____________元，其中交警大隊(duì)保證金代為轉(zhuǎn)付____________元，剩余款項(xiàng)____________元，甲方現(xiàn)金支付交警隊(duì)，乙方出具收條，支付上述金額后乙方不得在提出任何請求。

四、乙方按照賠償明細(xì)提供住院票據(jù)、誤工證明、交通費(fèi)票據(jù)、車輛的拖車費(fèi)、修理費(fèi)票據(jù)。

五、本協(xié)議自雙方簽章之日起生效。

六、本協(xié)議一式______份，甲方持______份，乙方持______份，交警大隊(duì)備案______份。

甲方(簽章)：________________乙方(簽字)：________________

代表人：________________丙方：_______________________

___________年___________月___________日___________年___________月___________日

推薦代為追償申請書范本二

無償保管合同

寄存人（簡稱甲方）

保管人（簡稱乙方）

茲為保管，經(jīng)雙方同意，達(dá)成如下協(xié)議：

第一條?甲方因遷往地居住，將下列動(dòng)產(chǎn)目錄記載的物品寄托乙方保管，而乙方愿依約受寄保管，本保管物于本合同成立日由甲方點(diǎn)交與乙方接管清楚。

第二條?本合同所稱寄托系不定期限，但甲方可隨時(shí)請求退還，而乙方亦得隨時(shí)自動(dòng)返還寄托物。

第三條?甲方保證保管物全部為甲方的完全所有，并無上手來歷不明或與第三人間有糾葛不清的或于寄托有不法因素瑕疵，如有上列情況發(fā)生，致乙方蒙受損害時(shí)，甲方應(yīng)負(fù)其賠償責(zé)任。

第四條?本件寄托保管為無報(bào)酬，所以乙方不得向甲方請求任何名目的補(bǔ)償。

第五條?乙方在受寄存續(xù)期間中除禁止第三人使用外，乙方自己或其家屬可任意使用寄托物，甲方無異議。

第六條?依前條使用保管物，致保管物的自然消耗損失，乙方不負(fù)其填補(bǔ)賠償責(zé)任，甲方?jīng)Q無異議。

第七條?本件保管物乙方應(yīng)存置于（某某地號）乙方或其家屬的住宅內(nèi)，并應(yīng)與處理自己事務(wù)為同一的注意保管，對于保管物的使用應(yīng)以善良管理人的注意為之。

第八條?前條保管處所，非經(jīng)甲方同意乙方不得變更，又不得使第三人代為保管保管物。

第九條?乙方如違反本合同約定，將保管物使第三人代為保管，致保管物發(fā)生損害，或因乙方的故意或重大過失，致保管物滅損時(shí)，應(yīng)負(fù)其賠償責(zé)任，但因不可抗力縱不使第三人代為保管仍不免發(fā)生損害者，不在此限。

第十條?乙方因保管保管物，而支出的必要費(fèi)用，不得請求甲方償還。

?第十一條?保管物的返還應(yīng)在該保管物保管之地行之。

保管物因使用上的自然消耗，或減滅價(jià)值，乙方仍依該物現(xiàn)狀返還，甲方不得異議。

第十二條?本合同未盡事項(xiàng)悉依_____關(guān)于保管的規(guī)定及其他有關(guān)法規(guī)的規(guī)定解釋。

第十三條?因本合同發(fā)生的訴訟由甲乙雙方同意以法院為管轄法院。

第十四條?本合同所稱動(dòng)產(chǎn)目錄。

（略）

本合同一式二份，甲、乙雙方各執(zhí)一份為憑。

甲方：

乙方：

推薦代為追償申請書范本三

甲方(贈(zèng)與人)：

住所：

有效證件號碼：

乙方(受贈(zèng)人)：

住所：

有效證件號碼：

甲方自愿將其下所有的不動(dòng)產(chǎn)房產(chǎn)贈(zèng)與乙方。按照民法典等有關(guān)法律規(guī)定，雙方自愿達(dá)成贈(zèng)與房產(chǎn)協(xié)議如下：

第一條：甲方自愿將其房產(chǎn)贈(zèng)與給乙方，乙方自愿接受該房屋。該房屋具體狀況如下：

(一)座落于_____，建筑面積_____平方米;

(二)贈(zèng)與房屋的所有權(quán)證證號為_____;

(三)房屋平面圖及其四至范圍見附件一

(四)土地使用權(quán)取得的方式

該房屋占用范圍內(nèi)的土地使用權(quán)隨該房屋一并贈(zèng)與。

該房屋的相關(guān)權(quán)益隨該房屋一并贈(zèng)與。

第二條：因甲方_____，此房產(chǎn)所購的所有房款和稅費(fèi)均已有乙方代甲方支付，由甲方所購該房產(chǎn)并取得該房產(chǎn)房產(chǎn)所有權(quán)證。經(jīng)協(xié)商一致甲方愿將該房屋贈(zèng)與乙方，并在乙方能辦理過戶手續(xù)時(shí)積極協(xié)助辦理。

第三條：甲方保證房屋在此贈(zèng)與合同簽訂前以及合同簽訂后一直到過戶完畢期間該房屋權(quán)屬狀況完整和其他具體狀況完整，并保證房屋不受他人合法追索。

第四條：甲方?jīng)]經(jīng)乙方同意不得將此房產(chǎn)抵押、轉(zhuǎn)賣或出租給他人，否則抵押、轉(zhuǎn)賣或出租行為無效。如因上述行為造成乙方不能取得贈(zèng)與房產(chǎn)的，甲方應(yīng)如數(shù)補(bǔ)償或退還乙方代為支付的所有房款和代交的其他等所有稅費(fèi)。

第五條：甲方贈(zèng)與乙方房產(chǎn)，本合同在雙方簽訂經(jīng)公證處公正后不可撤銷。

第六條：在乙方能辦理該房屋過戶手續(xù)時(shí)，甲方應(yīng)按約定積極協(xié)助乙方轉(zhuǎn)移辦理過戶手續(xù)。

第七條：甲、乙雙方定于_____時(shí)正式辦理過戶該房屋,雙方定于_____前向有關(guān)部門申請辦理相關(guān)附屬設(shè)施和相關(guān)權(quán)益的更名手續(xù)。在乙方領(lǐng)取《房屋所有權(quán)證》后，按有關(guān)規(guī)定向土地管理部門申請辦理該房屋土地使用權(quán)變更手續(xù)。甲方未按規(guī)定履行以上義務(wù)的，則按下列約定承擔(dān)違約責(zé)任：

第八條：甲、乙雙方確認(rèn)，雖然房屋所有權(quán)證未作記載，但依法對該房屋享有共有權(quán)的權(quán)利人均已書面同意將該房屋贈(zèng)與給乙方。

第九條：本契約未盡事宜，甲、乙雙方可另行訂立補(bǔ)充條款或補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充條款或補(bǔ)充協(xié)議以及本契約的附件均為本契約不可分割的部分。

第十條：本合同自甲乙雙方簽訂之日到公證處公證之日起生效。

第十一條：甲、乙雙方在履行本合同中若發(fā)生爭議，應(yīng)協(xié)商解決。協(xié)商不成的，提交北京仲裁委員會(huì)仲裁。

第十二條：本合同一式_____份。其中甲方留執(zhí)_____份，乙方留執(zhí)_____份，為公正留執(zhí)公證處_____份，為申請房屋所有權(quán)轉(zhuǎn)移登記提交房屋權(quán)屬登記機(jī)關(guān)一份。

第十三條：甲、乙雙方約定補(bǔ)充條款如下：

附件一

文本：房屋平面圖。

甲方(簽章)：

證件身份證號碼：

地址：

聯(lián)系電話：

簽約日期：

乙方(簽章)：

證件身份證號碼：

地址：

聯(lián)系電話：

簽約日期：

推薦代為追償申請書范本四

轉(zhuǎn)讓方(甲方)：

社會(huì)統(tǒng)一代碼：

住所：

受讓方(乙方)：

身份證號：

現(xiàn)住址：

風(fēng)險(xiǎn)提示： 為了防止股東資格喪失的法律風(fēng)險(xiǎn)，受讓方必須考察轉(zhuǎn)讓方股東資格的相關(guān)證明。

在實(shí)踐中，必須審查：公司章程、出資證明、股份證書、股票、股東名冊以及注冊登記、公司股權(quán)的轉(zhuǎn)讓協(xié)議、公司設(shè)立后的授權(quán)資本或者新增資本的認(rèn)購協(xié)議、隱名投資者與顯名投資者有關(guān)股權(quán)信托或代為持有的協(xié)議等，這些均可作為證明股東資格的證據(jù)。

在不同的法律關(guān)系和事實(shí)情形下，各形式的證據(jù)可以發(fā)揮不同程度的證明力。

如何查看和保存證據(jù)，請咨詢專業(yè)律師。

甲乙雙方經(jīng)過友好協(xié)商，就甲方持有的________有限責(zé)任公司股權(quán)轉(zhuǎn)讓給乙方持有的相關(guān)事宜，達(dá)成如下協(xié)議，以資信守：

1、甲方轉(zhuǎn)讓給乙方________有限公司的________%股權(quán)，乙方同意接受。

2、由甲方在本協(xié)議簽署前辦理或提供本次股權(quán)轉(zhuǎn)讓所需的原公司股東同意本次股權(quán)轉(zhuǎn)讓的決議等文件。

3、股權(quán)轉(zhuǎn)讓價(jià)格及支付方式、支付期限

本次股權(quán)轉(zhuǎn)讓為：無償轉(zhuǎn)讓(即贈(zèng)與)。

4、股權(quán)贈(zèng)與的法律后果

(1)股權(quán)贈(zèng)與完成后，乙方即成為公司股東，按其股權(quán)比例分享公司的利潤和分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)及虧損。

(2)公司已經(jīng)發(fā)生的債權(quán)債務(wù)不受股東變更的影響。

風(fēng)險(xiǎn)提示： 由于股權(quán)轉(zhuǎn)讓過程長、事項(xiàng)繁雜，很多企業(yè)都沒有及時(shí)辦理工商變更登記手續(xù)，其隱藏的風(fēng)險(xiǎn)也是巨大的。

律師提醒，在辦完股權(quán)轉(zhuǎn)讓的同時(shí)，必須及時(shí)辦好相應(yīng)的工商變更登記手續(xù)，以防患未然。

實(shí)踐中，一方反悔的情況非常多，反悔出現(xiàn)的時(shí)間點(diǎn)也千差萬別，所以要約定好各環(huán)節(jié)雙方的義務(wù)。

5、本協(xié)議生效后乙方立即依法辦理公司股東、股權(quán)、章程修改等相關(guān)變更登記手續(xù)，甲方應(yīng)給與積極協(xié)助或配合，變更登記所需費(fèi)用由乙方承擔(dān)。

6、乙方受讓上述股權(quán)后，由新股東會(huì)對原公司成立時(shí)訂立的章程、協(xié)議等有關(guān)文件進(jìn)行相應(yīng)修改和完善，并辦理變更登記手續(xù)。

7、股權(quán)轉(zhuǎn)讓前及轉(zhuǎn)讓后公司的債權(quán)債務(wù)由公司依法承擔(dān)，如果依法追及到股東承擔(dān)賠償責(zé)任或連帶責(zé)任的，由新股東承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

甲方的個(gè)人債權(quán)債務(wù)的仍由其享有或承擔(dān)。

8、股權(quán)轉(zhuǎn)讓后，乙方按其在公司股權(quán)比例享受股東權(quán)益并承擔(dān)股東義務(wù);

甲方的股東身份及股東權(quán)益喪失。

風(fēng)險(xiǎn)提示： 股權(quán)轉(zhuǎn)讓協(xié)議受讓人受讓股權(quán)，目的可能是為了取得目標(biāo)公司的控制權(quán)，但最終都是想要通過行使股權(quán)獲得經(jīng)濟(jì)上的利益。

股權(quán)的價(jià)值與公司的負(fù)債(銀行債務(wù)、商業(yè)債務(wù)等)、對外擔(dān)保、行政罰款以及涉訴情況等多種因素相關(guān)。

基于此，受讓方應(yīng)要求股權(quán)轉(zhuǎn)讓協(xié)議轉(zhuǎn)讓方在股權(quán)轉(zhuǎn)讓協(xié)議當(dāng)中對其所提供的有關(guān)目標(biāo)公司的信息真實(shí)性以及公司資產(chǎn)的真實(shí)狀況等作出相對具體詳盡的陳述與保證。

這樣做的目的在于防范風(fēng)險(xiǎn)，完善違約救濟(jì)措施。

因此，當(dāng)股權(quán)轉(zhuǎn)讓協(xié)議轉(zhuǎn)讓方故意隱瞞目標(biāo)公司的相關(guān)信息給受讓方造成損失時(shí)，受讓方有權(quán)依據(jù)《民法典》的違約責(zé)任有關(guān)規(guī)定要求轉(zhuǎn)讓方承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。

所以雙方都要注意!

9、違約責(zé)任

如協(xié)議一方不履行或嚴(yán)重違反本協(xié)議的任何條款，違約方須賠償守約方的一切經(jīng)濟(jì)損失。

除協(xié)議另有規(guī)定外，守約方亦有權(quán)要求解除本協(xié)議及向違約方索取賠償守約方因此蒙受的一切經(jīng)濟(jì)損失。

10、本協(xié)議變更或解除

發(fā)生下列情況之一時(shí)，可變更或解除本協(xié)議，但甲乙雙方需簽訂變更或解除協(xié)議書：

(1)由于不可抗力或由于一方當(dāng)事人雖無過失但無法防止的外因，致使本協(xié)議無法履行。

(2)一方當(dāng)事人喪失實(shí)際履約能力。

(3)由于一方違約，嚴(yán)重影響了另一方的經(jīng)濟(jì)利益，使合同履行成為不必要。

(4)因情況發(fā)生變化，當(dāng)事人雙方經(jīng)過協(xié)商同意。

(5)合同中約定的其它變更或解除協(xié)議的情況出現(xiàn)。

11、爭議解決條款

甲乙雙方因履行本協(xié)議所發(fā)生的或與本協(xié)議有關(guān)的一切爭議，應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決。

如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)按下列第________種方式解決：

(1)將爭議提交合同履行地的仲裁委員會(huì)仲裁，按照提交仲裁時(shí)該會(huì)現(xiàn)行有效的仲裁規(guī)則進(jìn)行仲裁。

仲裁裁決是終局的，對甲乙雙方均有約束力。

(2)向合同履行地的人民法院起訴。

12、本協(xié)議正本一式________份，立約人各執(zhí)一份，公司存檔一份，報(bào)公司所在地的工商機(jī)關(guān)備案登記一份。

13、本協(xié)議自將以雙方簽字之日起生效。

甲方：

合同履行地：

________年_______月_______日

乙方：

合同履行地：

________年_______月_______日

推薦代為追償申請書范本五

用人單位：_____

勞 動(dòng) 者：姓名：_____ ，身份證號：_____，電話：_____ 根據(jù)《中華人民共和國勞動(dòng)法》、《中華人民共和國勞動(dòng)合同法》、《中華人民共和國勞動(dòng)爭議調(diào)解仲裁法》、《工傷保險(xiǎn)條例》、《西安市人民政府辦公廳關(guān)于實(shí)施〈工傷保險(xiǎn)條例〉和〈陜西省實(shí)施〈工傷保險(xiǎn)條例〉若干規(guī)定〉的通知》等法律、法規(guī)的規(guī)定，用人單位與勞動(dòng)者在平等、自愿的基礎(chǔ)上，就勞動(dòng)者傷殘補(bǔ)償事宜，達(dá)成如下協(xié)議，以共同遵守、履行。

第一條_____年_____月_____日____時(shí)左右，_____在__________ ，做______________________________ 工作時(shí)，發(fā)生_______________。_____年_____月_____日經(jīng)西安市人社局認(rèn)定，勞動(dòng)者的此次事故屬于工傷事故。

第二條 經(jīng)雙方充分協(xié)商，勞動(dòng)者同意放棄申請工傷傷殘?jiān)u定的權(quán)利，由用人單位參照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)給予勞動(dòng)者相應(yīng)的一次性補(bǔ)償。

第三條 經(jīng)用人單位與勞動(dòng)者雙方的充分協(xié)商，勞動(dòng)者同意由用人單位給予其如下工傷待遇：

(1)醫(yī)療費(fèi)及后續(xù)治療費(fèi)用為：__________ ;

(2)誤工費(fèi)(含醫(yī)療期間及出院之后的康復(fù)期)為：__________ ;

(3)其他費(fèi)用(含住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性傷殘醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等)為：_______________ ;

(4)前述費(fèi)用計(jì)人民幣：_______________。

對于前款約定的補(bǔ)償款，甲方應(yīng)于本協(xié)議生效之日起3日內(nèi)全額支付給勞動(dòng)者，不得拖延;勞動(dòng)者本人應(yīng)領(lǐng)取該補(bǔ)償款，不得委托他人代為領(lǐng)取，若委托他人，應(yīng)提供經(jīng)公證的授權(quán)委托書。

第四條 自_____年_____月_____日起，用人單位與勞動(dòng)者之間的勞動(dòng)合同關(guān)系即行終止，各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系也同時(shí)終止，雙方之間也無其他任何其他債權(quán)、債務(wù)關(guān)系。勞動(dòng)者應(yīng)當(dāng)于本協(xié)議生效之日起3日內(nèi)辦理解除勞動(dòng)關(guān)系的相關(guān)手續(xù)(如工作交接等)。

第五條 勞動(dòng)者在本協(xié)議生效后，同意不再就此事以任何理由向用人單位主張任何補(bǔ)償請求，若勞動(dòng)者違反本協(xié)議的約定，則同意由將已經(jīng)收取的前述補(bǔ)償費(fèi)用全額退還給用人單位。

第六條 本協(xié)議約定的前述補(bǔ)償為一次性補(bǔ)償，勞動(dòng)者在取得補(bǔ)償款后，同意不再以此為由要求用人單位支付其他費(fèi)用或者補(bǔ)償，也不再以此為由妨礙用人單位正常的生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)，否則，應(yīng)當(dāng)補(bǔ)償因此給用人單位造成的一切經(jīng)濟(jì)損失。

第七條 本協(xié)議自雙方簽章之日起生效。

第八條 本協(xié)議一式四份，用人單位執(zhí)三份，勞動(dòng)者執(zhí)一份，具有同等法律效力。

第九條 因本協(xié)議發(fā)生的爭議，由用人單位所在地勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)進(jìn)行仲裁。

第十條 本協(xié)議于_____年_____月_____日簽訂于甲方辦公室。

用人單位(蓋章)：_____ 勞動(dòng)者(簽字)：_____

經(jīng)辦人(簽字)：_____

推薦代為追償申請書范本六

甲方（寄存人）：

身份證號：

乙方（保管人）：

身份證號：

經(jīng)雙方平等自愿協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議。

一、甲方因____________等原因，將附件“保管物品目錄”記載的物品寄托乙方保管，而乙方愿按照約定接受保管，本保管物于本合同成立日由甲方點(diǎn)交與乙方接管清楚。

二、本合同所稱保管為不定期限，甲方可隨時(shí)請求退還，乙方亦可隨時(shí)要求返還保管物，但應(yīng)給對方合理的準(zhǔn)備時(shí)間。

三、甲方保證保管物全部為甲方的完全所有，不存在糾紛、不法因素等瑕疵，如有上列情況發(fā)生，導(dǎo)致乙方遭受損害時(shí)，甲方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

四、本協(xié)議約定的保管為無報(bào)酬，乙方不得向甲方請求任何名目的補(bǔ)償、費(fèi)用或報(bào)酬。本協(xié)議另有明確約定除外。

乙方因保管保管物而支出的必要費(fèi)用，乙方自行承擔(dān)。

五、乙方在保管期間對保管物的使用權(quán)利：

1、乙方自己或其家屬有權(quán)使用保管物。

2、乙方不得許可其它第三人使用。

六、保管期間，保管物的自然損耗（包括乙方根據(jù)協(xié)議約定正常使用保管物所導(dǎo)致的正常損耗），乙方不承擔(dān)賠償責(zé)任。

七、保管要求：

1、保管地點(diǎn)限于：____________。

本協(xié)議約定的保管地點(diǎn)，經(jīng)甲方同意乙方不得變更。

2、乙方應(yīng)以善良管理人的注意程度進(jìn)行保管。

3、乙方不得轉(zhuǎn)委托第三人代為保管保管物。

八、乙方如違反本合同約定，導(dǎo)致保管物受損的，應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

九、保管物的返還應(yīng)在保管地點(diǎn)進(jìn)行。

十、本協(xié)議一式二份，協(xié)議各方各執(zhí)一份，經(jīng)各方簽署后生效。

簽署時(shí)間：_______年___月___日

甲方（簽字）：

聯(lián)系方式：

乙方（簽字）：

聯(lián)系方式：