醫(yī)患糾紛解決協(xié)議書(實用8篇)

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醫(yī)患糾紛解決協(xié)議書篇一

甲方：（以下簡稱甲方）乙方：（以下簡稱乙方）。

依照《_合同法》、《建設(shè)工程質(zhì)量管理條例》及其他有關(guān)法律、行政法規(guī)，遵循平等、自愿、公平和誠實信用的原則，雙方就房屋維修事項協(xié)商一致，訂立本合同。

一、工程概況。

1、工程名稱：

2、工程地點：

3、工程范圍：

4、合同工期：開工日年月日，竣工日年月日，該工期包括法定節(jié)假日、交叉施工、配合施工的等待時間。，因天氣或其它因素影響施工，經(jīng)甲方確認同意后乙方可以適當(dāng)延長工期。

二、工程服務(wù)形式。

包工、包料、包工期、包質(zhì)量。

三、結(jié)算方式。

甲、乙雙方及監(jiān)理人員就需要維修部位及工程量，進行技術(shù)聯(lián)系單形式會簽，工程量以甲、乙雙方及監(jiān)理人員簽字確認后的技術(shù)聯(lián)系單內(nèi)容為基準，確定工程總造價。

甲、乙雙方將雙方簽字蓋章的結(jié)算書和甲、乙雙方及監(jiān)理人員共同簽字的工程量技術(shù)聯(lián)系單，作為合同附件附后。

四、工程總價。

暫定為人民幣萬元（最終以甲、乙雙方確認的結(jié)算值為準）。

五、工程質(zhì)量監(jiān)督與檢查驗收。

主確認的尚未修復(fù)的工程質(zhì)量問題，由乙方負責(zé)按甲方的要求繼續(xù)維修，并承擔(dān)逾期責(zé)任。

六、工程款支付。

工程完工驗收合格后付工程款總額的97%，剩下3%作為質(zhì)量保證金，保修期滿后無質(zhì)量問題全額支付乙方。

七、保修。

1、自乙方維修工程完工后，乙方須對全部工程承擔(dān)保修責(zé)任，保修期為年，自工程竣工驗收合格并交付甲方之日起計算。

2、工程保修金為工程款的％，保修期滿后十日內(nèi)，甲方將保修金的剩余部分無息返還。

3、保修期內(nèi)，如維修工程出現(xiàn)質(zhì)量問題，乙方應(yīng)保證接到甲方通知后2小時內(nèi)派人進行檢查及維修，并應(yīng)在甲方確定的合理期限內(nèi)修復(fù)完畢，如乙方逾期未派人修復(fù)或二次維修后仍出現(xiàn)問題的，甲方有權(quán)另行委托他人維修，所需費用和甲方因此受到的損失均由乙方承擔(dān)。

4、乙方在施工中必須嚴格按施工工藝要求操作，維修后的工程如果再出現(xiàn)發(fā)霉、滲漏問題，乙方應(yīng)在接到甲方通知后兩天內(nèi)修復(fù)完畢，并承擔(dān)由于再次出現(xiàn)發(fā)霉、滲漏問題而引發(fā)的一切影響和經(jīng)濟賠償?shù)暮蠊?。如住戶裝修、物品遭受損失的賠償?shù)取?/p>

5、在保修期內(nèi)，乙方應(yīng)定期對施工工程進行巡訪，做好回訪記錄，并對存在隱患的質(zhì)量問題，予以及時解決。乙方現(xiàn)預(yù)留保修負責(zé)人的書面通信地址和電話，以便通知乙方進行維修。

八、違約責(zé)任。

1、乙方逾期開工、逾期竣工或逾期履行其他義務(wù)的，每逾期一日，均應(yīng)當(dāng)向甲方承擔(dān)暫定工程總造價‰的違約金，任何一項逾期達七日或累計出現(xiàn)三次以上（含三次）遲延履行的，甲方有權(quán)解除合同，乙方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)因此而造成的甲方的一切損失（包括甲方因此向第三方支付的賠償金、違約金）。

2、乙方未經(jīng)甲方許可停工達兩日（含兩日）以上的，甲方有權(quán)解除合同，乙方并應(yīng)當(dāng)無條件于兩日內(nèi)退場，雙方于乙方退場后結(jié)算。

3、乙方違反本合同其他任何一項義務(wù)，經(jīng)甲方通知其限期改正，期滿后仍未改正的，甲方有權(quán)解除本合同，乙方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)因此而造成的甲方的一切損失。

4、對乙方故意或疏忽導(dǎo)致的材料和施工工藝不符合技術(shù)規(guī)范及環(huán)保要求引起的工程質(zhì)量問題，或與合同約定不符的，無論工程是否已驗收合格、交付使用以及是否超過保修期，均自甲方或業(yè)主知道之日起兩年內(nèi)享有對乙方的索賠追償權(quán)利。

5、未經(jīng)甲方書面同意，乙方不得將本合同項下的權(quán)利、義務(wù)轉(zhuǎn)讓他人，否則，甲方有權(quán)解除合同。

6、乙方維修過的部位所出現(xiàn)的工程質(zhì)量問題在未解決前，甲方有權(quán)拒絕支付任何款項。

7、凡因乙方原因?qū)е卤竞贤獬?，乙方?yīng)承擔(dān)合同暫定價款10％的違約賠償金，如該違約賠償金不足以彌補甲方所受到的損失的（包括甲方因此向第三方支付的賠償金、違約金），乙方還應(yīng)賠償甲方所受到的損失。

九、安全施工。

乙方按有關(guān)規(guī)定采取嚴格的施工安全措施，承擔(dān)由于自身安全措施不力造成的事故責(zé)任和因此發(fā)生的費用及后果，乙方施工人員的人身安全由乙方負責(zé)。乙方應(yīng)為施工人員購買人身意外傷害險及與工程施工有關(guān)的一切保險。凡在施工過程中發(fā)生安全責(zé)任事故或其他責(zé)任事故，均由乙方承擔(dān)責(zé)任。

十、施工責(zé)任。

1、甲方在乙方施工中為乙方提供水、電等便利，并負責(zé)同住戶及下屬有關(guān)部門協(xié)調(diào)。乙方按施工工藝要求施工。

2、乙方在施工中要保護好小區(qū)內(nèi)的方磚步道、花草樹木，不能損壞。在住戶家維修要嚴格遵守物業(yè)規(guī)定的制度，如有住戶投訴或乙方損害物品，甲方有權(quán)在應(yīng)付乙方的工程款中扣除。

3、乙方指派為本工程駐工地代表，按本合同要求組織施工，保質(zhì)、保量、按期完成本合同規(guī)定之內(nèi)容。并負責(zé)與甲方進行溝通、聯(lián)系，該負責(zé)人向甲方所作出的針對本工程任何承諾、保證、函件、簽字、確認等均視為乙方的行為，均由乙方承擔(dān)責(zé)任。

4、乙方嚴格按照甲方確認的施工做法以及質(zhì)量標(biāo)準要求進行施工，做好各項質(zhì)量檢查記錄。嚴格執(zhí)行施工規(guī)范、安全操作規(guī)程、防火安全規(guī)定、環(huán)境保護規(guī)定，確保工程達到合同約定及甲方要求。

5、工程竣工驗收合格且交付使用前乙方負責(zé)對現(xiàn)場的一切設(shè)施和工程成品、半成品進行保護并承擔(dān)費用。

6、乙方維修時必須每天將垃圾集中在甲方的指定地點，保持施工現(xiàn)場的清潔，并在甲方要求的時間內(nèi)清除，竣工前做好衛(wèi)生清掃和處理工作，否則，甲方有權(quán)委托他人清理，所發(fā)生的費用由甲方在應(yīng)付給乙方的工程款中扣除。

7、在施工中隨時接受甲方代表及其委派人員的質(zhì)量檢查、檢驗及監(jiān)督，為檢查、檢驗、監(jiān)督提供便利條件，并按甲方代表及其委派人員的要求返工、修改，承擔(dān)因自身原因?qū)е路倒?、修改的費用。

8、維修施工所需辦理的一切審批手續(xù)（指按有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定需報批的項目）由乙方負責(zé)辦理并承擔(dān)費用，一切責(zé)任由乙方承擔(dān)。

9、本合同約定的維修工程必須由乙方自行完成，未經(jīng)甲方同意，乙方不得將該工程擅自分包、轉(zhuǎn)包或交由其他任何第三人完成，否則，甲方有權(quán)解除本合同。

10、乙方在維修過程中應(yīng)注意與維修業(yè)主保持良好的溝通，避免產(chǎn)生糾紛，如因乙方原因與維修業(yè)主產(chǎn)生糾紛而使甲方受到損失的，由乙方承擔(dān)責(zé)任，甲方有權(quán)在應(yīng)付乙方的工程款中扣除，不足部分甲方有權(quán)向乙方追償。

11、乙方在維修施工過程中應(yīng)注意愛護甲方及業(yè)主的財產(chǎn)、物品，不得破壞小區(qū)內(nèi)的建筑物及相關(guān)設(shè)施、設(shè)備。在維修工程中，凡由于乙方原因?qū)е录追交虻谌巳松砘蜇敭a(chǎn)損害的，乙方應(yīng)當(dāng)予以賠償。甲方有權(quán)在應(yīng)付乙方的工程款中扣除，不足部分甲方、業(yè)主或有關(guān)權(quán)利人有權(quán)向乙方追償。

十一、其它。

1、本工程如涉及工程價款的確認，相關(guān)的確認需經(jīng)甲方代表、甲方預(yù)算部門確認并加蓋甲方公章后為有效，其他人（除法定代表人）簽字或缺少前述任一確認、或非加蓋甲方公章（例如簽證章等），甲方均不予認可。

2、如涉及工程量的確認，必須經(jīng)甲方代表、工程部經(jīng)理共同會簽且加蓋甲方簽證專用章后方為有效，缺一不可。

3、甲、乙雙方確定的結(jié)算書和甲、乙雙方及監(jiān)理人員共同簽字的工程量技術(shù)聯(lián)系單作為本合同附件，與本合同具有同等法律效力。

4、本合同壹式陸份，甲方執(zhí)肆份，乙方執(zhí)貳份，本合同自甲、乙雙方簽字蓋章之日起生效。

5、未盡事宜或合同執(zhí)行中發(fā)生糾紛，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決。協(xié)商不了，由該維修工程所在地人民法院解決。

甲方：乙方：

（蓋章）（蓋章）。

法定代表人：法定代表人：

（簽字）（簽字）。

經(jīng)辦人：經(jīng)辦人：

（簽字）（簽字）。

醫(yī)患糾紛解決協(xié)議書篇二

一、當(dāng)事人：

李振江（以下簡稱乙方）。

（以下簡稱甲方）。

二、調(diào)解人（與當(dāng)事雙方無利益關(guān)系）：

三、調(diào)解地點：

四、調(diào)解時間：

20xx年x月x日。

五、事由：

20xx—3—2乙方應(yīng)甲方要求到甲方住處修蓋房屋，跌落導(dǎo)致頭部嚴重受傷；在西安市唐都醫(yī)院救治后與20xx—3—21出院回家繼續(xù)療養(yǎng)；20xx—6—21到醫(yī)院復(fù)查，發(fā)現(xiàn)腦部仍有少量積水，主治醫(yī)生要求再作一次引流手術(shù)。因手術(shù)費用較高，雙方就此產(chǎn)生爭議。（具體細節(jié)在此不作詳述，可參見病歷檔案及醫(yī)囑）。

六、結(jié)論：

20xx—7—30乙方再次復(fù)查，確診需要手術(shù)且病情隨時有可能惡化。但甲方不愿承擔(dān)相關(guān)醫(yī)療費用，而乙方又無經(jīng)濟能力，在此情況下，甲乙雙方圍坐一起友好協(xié)商決定采用以下第項執(zhí)行：

2》甲方支付乙方第二次手術(shù)費用：伍萬元整（含本屬于乙方的貳萬貳仟元），術(shù)后康復(fù)療養(yǎng)費用：貳萬元整；考慮甲方輕濟并不寬松，乙方的`誤工費用就不算在其中了；共計人民幣：柒萬元?？紤]甲方經(jīng)濟并不寬松，但乙方病情確實有惡化風(fēng)險，在生命大于一切的情況下：

1、甲方先一次性支付乙方手術(shù)費用：伍萬元；

2、康復(fù)療養(yǎng)費用：貳萬元可以一到二個月內(nèi)付清，最晚自協(xié)議生效后60天；

3、至此之后，乙方病情如果再有變化或其它費用需要均與甲方再無任何關(guān)系；

4、第二次手術(shù)成功與否，費用是否結(jié)余或有不足，均與甲方再無任何關(guān)系；

5、乙方不能再以此為由向甲方索要任何費用；

6、此項后續(xù)費用報銷及領(lǐng)取事宜由乙方自行解決，甲方不再參與也不得干涉！

3》其它方案：

七、以上決議望當(dāng)事雙方全力執(zhí)行！如有違約者；消積執(zhí)行者等其它有礙協(xié)議執(zhí)行的情況發(fā)生，雙方協(xié)商解決；如協(xié)商不成，則依法仲裁??！

八、此協(xié)議如有與國家相關(guān)法律相沖突的地方依國家法律為準！

九、此協(xié)議一式兩份，當(dāng)事雙方各持一份，簽字蓋章后即刻生效??！

十、此協(xié)議自簽訂之日起永久有效??！

甲方簽名：

乙方簽名：

簽訂日期：

醫(yī)患糾紛解決協(xié)議書篇三

鑒于患者____曾于20____年____月____日至20____年____月____日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協(xié)商解決；甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，達成本協(xié)議如下，共同遵照執(zhí)行。

第一條協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下：

____市20____年度職工平均工資：____元。

____市20____年度城鎮(zhèn)居民平均生活費：____元。

____市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：____元。

第二條償項目及計算方法(略)。

第三條方同意于本協(xié)議生效后____日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的`款項。

第四條甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

第五條協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。

醫(yī)患糾紛解決協(xié)議書篇四

患者基本情況：_______________。

姓名：_______________。

性別：_______________。

年齡：_______________。

住址：_______________。

住院號：_______________。

經(jīng)過調(diào)解，_______________醫(yī)院、患者雙方就該醫(yī)療糾紛自愿達成如下賠償協(xié)議：

1、甲乙雙方同意在不通過鑒定明確爭議的原因和責(zé)任的`情況下自行協(xié)商解決。

2、甲方自愿賠償乙方。

3、甲乙雙方放棄基于該醫(yī)療糾紛的一切訴訟權(quán)利。

4、違約責(zé)任：本協(xié)議對該醫(yī)療糾紛一次性處理終結(jié)，任何一方不得反悔。一方反悔的，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金_____________元。

5、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

甲方：_______________。

乙方：_______________。

__________年_____月__________日。

文檔為doc格式。

醫(yī)患糾紛解決協(xié)議書篇五

事實與理由：

一、事情經(jīng)過。

20xx年10月14日上午10點，申請人王巧蓮在路上因騎車不慎摔傷，導(dǎo)致左側(cè)鎖骨骨折，雙腿大面積擦傷，右腳有一約5-6厘米長2-3厘米深的傷口。于上午11點50分到達商丘市一人民醫(yī)院急診科就診，經(jīng)急診醫(yī)生進行清創(chuàng)縫合，于下午3點左右轉(zhuǎn)入骨二病區(qū)，于16日上午進行鎖骨固定手術(shù)，19日經(jīng)醫(yī)生同意后出院，回家約一周后感到身體不適，26日出現(xiàn)全身乏力、咀嚼無力、抽筋等癥狀，于29日下午經(jīng)商丘市第一人民醫(yī)院傳染科確診為破傷風(fēng)，后轉(zhuǎn)入商丘市第一人民醫(yī)院分院，在分院治療5日后，出現(xiàn)左腿疼痛、腫脹，經(jīng)醫(yī)生診斷為左腿深靜脈血栓，后轉(zhuǎn)入市第一人民醫(yī)院中醫(yī)外科治療。

二、院方存在問題。

1、關(guān)于破傷風(fēng)。

第一，破傷風(fēng)疫苗注射應(yīng)在首診時注射。當(dāng)時急診醫(yī)生進行清創(chuàng)、縫合、包扎，傷口的情況只有急診醫(yī)生了解，按照操作規(guī)程清創(chuàng)、縫合后應(yīng)根據(jù)傷口情況立即判斷是否注射破傷風(fēng)疫苗，我母親的傷口深且污染嚴重（傷口內(nèi)有泥土及雜草），完全符合注射破傷風(fēng)疫苗的要求，按照預(yù)防破傷風(fēng)的原則應(yīng)盡快，一般在門、急診處理傷口后立即注射。從查閱相關(guān)資料來看，當(dāng)前絕大多數(shù)的醫(yī)院門、急診對開放性創(chuàng)傷的處理，注射破傷風(fēng)類的疫苗已成為一項常規(guī)。按照首診負責(zé)制，無論什么原因，處置破傷風(fēng)的措施都應(yīng)在急診病歷上反映出來。

第二，院方解釋對破傷風(fēng)是我們沒有住急診外科。破傷風(fēng)疫苗注射與入住科室沒有任何關(guān)系，疫苗注射按照常規(guī)應(yīng)在門、急診注射。關(guān)于入住科室，在這里說一個細節(jié)問題，當(dāng)時急診醫(yī)生在申請人的兒子去辦理住院手續(xù)時，電話聯(lián)系申請人的兒子（有通話記錄），急診醫(yī)生問：你辦理好住院手續(xù)嗎？申請人的兒子說：還沒有，我正在排隊。醫(yī)生說：你母親的骨折手術(shù)近日排不上，最快也得一星期以后，你考慮一下怎么辦？當(dāng)時申請人的兒子考慮：一星期后做骨折手術(shù)肯定不行，我母親也承受不了這樣的痛苦。于是申請人的`兒子返回急診找醫(yī)生商量怎么辦，看看能轉(zhuǎn)到骨科進行骨折手術(shù)。上述說明急診醫(yī)生知道病人在哪兒，也能聯(lián)系到病人家屬，病人從首診到出院一直在市第一人民醫(yī)院治療，沒有離開醫(yī)院，醫(yī)生的責(zé)任心哪去了，只能說醫(yī)生從開始就沒有處置破傷風(fēng)的意識，從而導(dǎo)致申請人感染破傷風(fēng)。上述種種原因表明，院方應(yīng)對破傷風(fēng)負全部責(zé)任。

2、關(guān)于深靜脈血栓。深靜脈血栓形成經(jīng)常發(fā)生于手術(shù)后、骨折術(shù)后、術(shù)后靜臥等。一是申請人骨折術(shù)后，院方?jīng)]有采取任何預(yù)防血栓的措施；二是破傷風(fēng)發(fā)病造成術(shù)后靜臥，也是血栓形成的一個原因，兩者疊加效應(yīng)是深靜脈血栓形成的主要原因。如沒有破傷風(fēng)，申請人也不會長期靜臥，申請人患深靜脈血栓的風(fēng)險會降低很多，如果院方采取預(yù)防血栓措施，申請人患深靜脈血栓的風(fēng)險也會降低很多。上述兩個原因，院方均存在過錯，所以院方應(yīng)對深靜脈血栓負主要責(zé)任。

治療不當(dāng)或者其他嚴重違法醫(yī)療規(guī)程的行為，給患者及家人的身體、精神、經(jīng)濟上造成極大傷害。

最后，我想大家對破傷風(fēng)的危害和產(chǎn)生的后果應(yīng)該十分清楚，可以想到申請人所承受的痛苦，大家也應(yīng)該明白，身體和精神上受到的傷害是無法彌補的，也是不可逆的，希望各位領(lǐng)導(dǎo)和院方能站在患者的角度來考慮，充分考慮患者所承受的痛苦，給我們一個公平、公正的說法及我們合理的答復(fù)！

請求事項：

一、請求商丘市醫(yī)患糾紛調(diào)處中心調(diào)處申請人與被申請人的醫(yī)患糾紛。

二、要求被申請人賠償申請人各種損失108397.65元。

申請人：

______年______月______日。

醫(yī)患糾紛解決協(xié)議書篇六

甲方：

乙方：

甲、乙雙方因履行2月日簽訂的《合同》(或……協(xié)議書)而發(fā)生爭議?，F(xiàn)雙方經(jīng)過協(xié)商一致，同意將爭議提交惠州商事調(diào)解中心按該中心現(xiàn)行有效的調(diào)解規(guī)則進行調(diào)解。

雙方一致(可選擇)：

1、選定先生/女士擔(dān)任調(diào)解員。

2、委托調(diào)解中心代為指定調(diào)解員。

并同時確認如下事項(可選擇)：

1、經(jīng)調(diào)解達成和解協(xié)議后，雙方同意將和解協(xié)議提交惠州仲裁委員會制作成仲裁裁決書，賦予其可強制執(zhí)行的法律效力。

2、經(jīng)調(diào)解未能達成和解協(xié)議的，雙方同意將爭議提交惠州仲裁委員會仲裁解決，以及時有效地解決爭議。

甲方(蓋章)：乙方(蓋章)：

代表(簽字)：代表(簽字)：

醫(yī)患糾紛解決協(xié)議書篇七

乙方(患者或患者近親屬)：

患者基本情況：

姓名： 性別： 年齡： 住址： 住院號：

經(jīng)過調(diào)解，醫(yī)院、患者雙方就該醫(yī)療糾紛自愿達成如下賠償協(xié)議：

一、甲乙雙方同意在不通過鑒定明確爭議的`原因和責(zé)任的情況下自行協(xié)商解決。

二、甲方自愿賠償乙方：xxx

三、甲乙雙方放棄基于該醫(yī)療糾紛的一切訴訟權(quán)利。

四、違約責(zé)任：本協(xié)議對該醫(yī)療糾紛一次性處理終結(jié)，任何一方不得反悔。一方反悔的，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金 元。

五、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

甲方：

乙方：

年 月 日

醫(yī)患糾紛解決協(xié)議書篇八

為了弘揚敬老、養(yǎng)老的`傳統(tǒng)美德，根據(jù)《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》，結(jié)合各村實際情況，村經(jīng)兩委和老齡委研究，特簽定子女贍養(yǎng)老人協(xié)議書如下：

一、老年人養(yǎng)老主要依靠家庭成員，特別是子女應(yīng)當(dāng)履行對老人經(jīng)濟上的供養(yǎng)，生活上照料和精神上慰籍的義務(wù)，照顧老人的特別需要。

二、贍養(yǎng)人應(yīng)當(dāng)妥善安排老人的住房，對患病的老年人應(yīng)提供醫(yī)療費用和護理。

三、贍養(yǎng)人不得強求老年人承擔(dān)體力過重的勞動;不得岐視、侮辱和虐待老年人。

四、贍養(yǎng)人不得干涉老年人的婚姻和再婚后的生活;不得阻攔老年人參加正當(dāng)?shù)纳鐣顒?不得限制老年人的人身自由。

五、贍養(yǎng)人對老年人必須尊敬、孝順、保證老年人精神愉快，主持老年人的生日及過年、過節(jié)的問候和特殊照顧。

六、老年人的生活方式由老年人自己選定，可以同子女生活在一起，也可以單獨生活，子女有贍養(yǎng)老人的義務(wù)。老人待遇從優(yōu)、生活資料由子女保障。供應(yīng)標(biāo)準由村支部、村委和老齡委研究決定，如每人每年白面_______斤，小米(大米)______斤，豆類雜糧_____斤，油__斤，必須保證質(zhì)量或生活費用________元/年;必須保證老年人用電、用水和用煤的方便。

七、具體說明。

以上各條經(jīng)村兩委批準，由老齡委監(jiān)督實施。對不執(zhí)行上述協(xié)議規(guī)定者，按《老年法》予以處理。

本協(xié)議書自簽訂之日起生效。

贍養(yǎng)人：____________。

黨支部：____________。

村村委會：__________。

老齡委：____________。

子女：______________。

______年____月____日。

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