保險(xiǎn)放棄理賠協(xié)議書(shū)(精選12篇)

總結(jié)是對(duì)已有經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)的梳理和總結(jié)，可以為今后的工作提供指導(dǎo)。寫(xiě)總結(jié)時(shí)要注重審題，明確總結(jié)的目的和對(duì)象，遵循寫(xiě)作規(guī)范和要求，做到準(zhǔn)確、簡(jiǎn)潔、明了?？偨Y(jié)是提高工作效率的有效途徑之一。制定清晰的總結(jié)目標(biāo)是寫(xiě)好總結(jié)的關(guān)鍵。以下是一些總結(jié)范文的精華部分，供大家觀摩學(xué)習(xí)。

保險(xiǎn)放棄理賠協(xié)議書(shū)篇一

甲方（肇事方）：

身份證號(hào)碼：

住址：

聯(lián)系方式：

乙方（受害方）：

身份證號(hào)碼：

住址：

聯(lián)系方式：

于 年 月 日，在發(fā)生交通事故造成乙方受傷，甲方負(fù)全部責(zé)任。事故發(fā)生后，乙方被送往醫(yī)院接受住院治療。在此期間，乙方已經(jīng)花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)合計(jì)： 元。乙方目前傷勢(shì)穩(wěn)定，根據(jù)醫(yī)院主治醫(yī)生的醫(yī)囑，乙方還需要后續(xù)治療，預(yù)估后續(xù)治療費(fèi) 元?，F(xiàn)在甲方、乙方本著公平、自愿的原則，就交通事故損害賠償事宜，經(jīng)過(guò)雙方友好協(xié)商一致的情況下，達(dá)成如下協(xié)議：

一、乙方的傷情傷殘程度及乙方病情需要恢復(fù)的時(shí)間等基本情況，甲、乙雙方均已了解及認(rèn)可。

二、甲方已經(jīng)支付乙方產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi) 元，尚需要支付已經(jīng)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi) 元，至于后續(xù)手術(shù)費(fèi)等后續(xù)醫(yī)療費(fèi)待實(shí)際產(chǎn)生后按照實(shí)際支出情況由甲方全額另行支付。

三、甲方同意乙方的要求，一次性支付給乙方 元，該筆款項(xiàng)包含護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、誤工費(fèi)、傷殘賠償金及精神損害撫慰金、交通費(fèi)。

四、乙方在甲方完全按照本協(xié)議履行后，自愿放棄追究甲方的一切責(zé)任的權(quán)利。

五、甲方與乙方簽訂此協(xié)議后，甲方應(yīng)當(dāng)立即支付乙方前述款項(xiàng)合計(jì) 元。乙方在收到上述款項(xiàng)后，需要嚴(yán)格遵守本協(xié)議條款行使權(quán)利和承擔(dān)義務(wù)。

六、甲、乙雙方對(duì)未盡事宜協(xié)商解決，協(xié)商不成時(shí)，交由事故發(fā)生地的人民法院訴訟解決。

七、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

雙方聲明：我們上述協(xié)議內(nèi)容完全真實(shí)、合法，如果有虛假愿意承擔(dān)法律責(zé)任。

甲方：日期：

乙方：日期：

保險(xiǎn)放棄理賠協(xié)議書(shū)篇二

辦公地址：__________。

身份證號(hào)碼：__________。

法定代表人：__________。

聯(lián)系電話：__________。

委托代理人：__________。

家庭住址：__________。

乙方系甲方全職員工，甲方已與乙方簽訂勞動(dòng)合同并愿意按《勞動(dòng)法》、《勞動(dòng)合同法》相關(guān)規(guī)定及要求為員工統(tǒng)一參保各項(xiàng)社會(huì)統(tǒng)籌保險(xiǎn)（養(yǎng)老保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)等）。但員工因個(gè)人原因，不愿按規(guī)定繳納相關(guān)保險(xiǎn)費(fèi)用，若公司強(qiáng)制扣繳，勢(shì)必導(dǎo)致部分員工離職。為此，乙方自愿申請(qǐng)不愿意在甲方參加統(tǒng)一的基本社會(huì)保險(xiǎn)。經(jīng)甲、乙雙方共同協(xié)商達(dá)成如下一致協(xié)議：

一、由于乙方申請(qǐng)自愿不在甲方參加基本社會(huì)保險(xiǎn)，甲方將每月另行支付人民幣_(tái)____元（大寫(xiě)：_____元整）作為乙方基本社會(huì)保險(xiǎn)福利補(bǔ)助，該費(fèi)用不被涵蓋于乙方的任何工資收入內(nèi)。

二、乙方領(lǐng)到甲方支付的基本社會(huì)保險(xiǎn)福利補(bǔ)助后，乙方應(yīng)將該費(fèi)用用于自行購(gòu)買社會(huì)保險(xiǎn)，甲方不再承擔(dān)為乙方參加統(tǒng)一的.基本社會(huì)保險(xiǎn)相關(guān)的經(jīng)濟(jì)、法律責(zé)任和義務(wù)。

三、本協(xié)議簽訂后，如乙方需重新要求甲方為其辦理基本社會(huì)保險(xiǎn)事宜，從乙方遞交購(gòu)買基本社會(huì)保險(xiǎn)申請(qǐng)次月起，甲方再為其辦理基本社會(huì)保險(xiǎn)。同時(shí)本協(xié)議第一條將自動(dòng)作廢。此外，乙方提出申請(qǐng)之前由此造成的相關(guān)費(fèi)用均由乙方自行承擔(dān)。

四、本協(xié)議是基于乙方申請(qǐng)而簽訂，乙方亦已認(rèn)真閱讀本協(xié)議并清楚了解社保法規(guī)政策，明白因此可能帶來(lái)的任何風(fēng)險(xiǎn)及后果，今后凡因履行本協(xié)議引起的任何經(jīng)濟(jì)、法律責(zé)任（包括行政部門(mén)對(duì)甲方的處罰）均由乙方承擔(dān)。

本協(xié)議一式貳份，自甲、乙雙方簽字或蓋章后生效。

甲方：_________________乙方：_________________。

蓋章：_________________簽名：_________________。

保險(xiǎn)放棄理賠協(xié)議書(shū)篇三

乙方：xxx。

身份證號(hào)：xxx。

根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法通則》、《中華人民共和國(guó)合同法》、《中華人民共和國(guó)消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》、《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》等有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件的規(guī)定，現(xiàn)甲、乙雙方在平等、自愿的基礎(chǔ)上，本著公平合理的原則，就因此次事故造成的損害達(dá)成如下協(xié)議：

乙方參加甲方組織的團(tuán)號(hào)為xxx的旅游團(tuán)隊(duì)，在20xx年月xxx日旅游過(guò)程中，因xxxx造成乙方xxxx。

1、除甲方已向乙方支付或墊付的'費(fèi)用外，現(xiàn)一次性再向乙方支付處理此次事故的費(fèi)用人民幣xxx元（大寫(xiě)xxx元整），此筆賠償款包括但不限于：醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)及其他財(cái)產(chǎn)損失等法律法規(guī)規(guī)定的所有項(xiàng)目及費(fèi)用。

2、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時(shí)，須將所有的醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、病歷資料、鑒定結(jié)論等全部交給甲方，由甲方向投保保險(xiǎn)公司理賠，乙方有義務(wù)協(xié)助甲方提供相關(guān)證件、票據(jù)等資料。保險(xiǎn)理賠權(quán)利和費(fèi)用歸甲方所有。

3、若此事故損害涉及第三方侵權(quán)或違約行為所致，本協(xié)議達(dá)成后，甲方有權(quán)利代表乙方向第三方行使追償權(quán)，乙方有義務(wù)協(xié)助甲方進(jìn)行追償。

本協(xié)議為處理本事故的終結(jié)性協(xié)議，本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結(jié)賠償，經(jīng)簽章后立即生效；甲方支付乙方費(fèi)用后，今后乙方不得以任何理由向甲方或其他相關(guān)第三方主張任何權(quán)利或向法院提起訴訟，甲方不再負(fù)任何賠償責(zé)任。

因本協(xié)議的履行發(fā)生糾紛的，雙方應(yīng)協(xié)商解決，協(xié)商不成的，由甲方所在地人民法院受案審理。

甲方（簽章）：

法定代表人或委托代理人：x。

乙方：xx。

（簽字并按手印確認(rèn)）。

第三方（簽章）：

法定代表人或委托代理人：

本協(xié)議見(jiàn)證人（三人以上）：

（簽字并按手印確認(rèn)）。

保險(xiǎn)放棄理賠協(xié)議書(shū)篇四

甲方：

乙方：

辦公地址：

身份證號(hào)碼：

法定代表人：

聯(lián)系電話：

委托代理人：

家庭住址：

乙方系甲方全職員工，甲方已與乙方簽訂勞動(dòng)合同并愿意按《勞動(dòng)法》、《勞動(dòng)合同法》相關(guān)規(guī)定及要求為員工統(tǒng)一參保各項(xiàng)社會(huì)統(tǒng)籌保險(xiǎn)(養(yǎng)老保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)等)。但員工因個(gè)人原因，不愿按規(guī)定繳納相關(guān)保險(xiǎn)費(fèi)用，若公司強(qiáng)制扣繳，勢(shì)必導(dǎo)致部分員工離職。為此，乙方自愿申請(qǐng)不愿意在甲方參加統(tǒng)一的基本社會(huì)保險(xiǎn)。經(jīng)甲、乙雙方共同協(xié)商達(dá)成如下一致協(xié)議：

一、由于乙方申請(qǐng)自愿不在甲方參加基本社會(huì)保險(xiǎn)，甲方將每月另行支付人民幣250元(大寫(xiě)：貳佰伍拾元整)作為乙方基本社會(huì)保險(xiǎn)福利補(bǔ)助，該費(fèi)用不被涵蓋于乙方的任何工資收入內(nèi)。

二、乙方領(lǐng)到甲方支付的基本社會(huì)保險(xiǎn)福利補(bǔ)助后，乙方應(yīng)將該費(fèi)用用于自行購(gòu)買社會(huì)保險(xiǎn)，甲方不再承擔(dān)為乙方參加統(tǒng)一的基本社會(huì)保險(xiǎn)相關(guān)的.經(jīng)濟(jì)、法律責(zé)任和義務(wù)。

三、本協(xié)議簽訂后，如乙方需重新要求甲方為其辦理基本社會(huì)保險(xiǎn)事宜，從乙方遞交購(gòu)買基本社會(huì)保險(xiǎn)申請(qǐng)次月起，甲方再為其辦理基本社會(huì)保險(xiǎn)。同時(shí)本協(xié)議第一條將自動(dòng)作廢。此外，乙方提出申請(qǐng)之前由此造成的相關(guān)費(fèi)用均由乙方自行承擔(dān)。

四、本協(xié)議是基于乙方申請(qǐng)而簽訂，乙方亦已認(rèn)真閱讀本協(xié)議并清楚了解社保法規(guī)政策，明白因此可能帶來(lái)的任何風(fēng)險(xiǎn)及后果，今后凡因履行本協(xié)議引起的任何經(jīng)濟(jì)、法律責(zé)任(包括行政部門(mén)對(duì)甲方的處罰)均由乙方承擔(dān)。

本協(xié)議一式貳份，自甲、乙雙方簽字或蓋章后生效。

甲方：乙方：

日期：日期：

保險(xiǎn)放棄理賠協(xié)議書(shū)篇五

甲方：

乙方：

對(duì)年月日在路口發(fā)生的交通事故，甲方和乙方協(xié)商制定以下賠償協(xié)議：

1、乙方把甲方所提供的一系列證明材料交給太平洋保險(xiǎn)公司進(jìn)行理賠過(guò)程中，保險(xiǎn)公司對(duì)甲方所提供的證明材料進(jìn)行調(diào)查取證時(shí)，如發(fā)現(xiàn)甲方所提供的材料不充分或虛假，存在隱瞞或欺詐等因素，造成保險(xiǎn)公司不能按照交警出具的第三者損失的經(jīng)濟(jì)賠償憑證中的賠償金額賠償給乙方的，則乙方將按照保險(xiǎn)公司實(shí)際賠償給乙方的金額賠償給甲方。

2、本協(xié)議一式一份，由乙方保管。

3、本協(xié)議自制定之日起生效。

甲方(簽字)：

乙方(簽字)：

保險(xiǎn)放棄理賠協(xié)議書(shū)篇六

經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商，甲方（永安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司重慶分公司）就乙方（被保險(xiǎn)人重慶金科物業(yè)管理有限公司）______年______月______日，乙方業(yè)主楊世國(guó)在乙方所轄項(xiàng)目（即金科天籟城）區(qū)域內(nèi)倒入水池致死事故保險(xiǎn)理賠一案達(dá)成如下保險(xiǎn)賠付協(xié)議：

1、本次楊世國(guó)人身傷亡事故屬于乙方向甲方投保公眾責(zé)任保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任，甲方對(duì)本次事故承擔(dān)保險(xiǎn)理賠義務(wù)。

2、就本次事故造成的被保險(xiǎn)人對(duì)第三者楊世國(guó)人身傷亡賠付金______ 元（______ 元整），甲方同意向乙方（被保險(xiǎn)人）一次性賠付額為_(kāi)_____ 元整。

3、甲方向乙方支付完上述第2項(xiàng)款額后，該賠案（賠案號(hào)：______）即為完結(jié)。

本協(xié)議一式二份，甲乙雙方各持一份，經(jīng)雙方簽字后生效。

______年______月______日

保險(xiǎn)放棄理賠協(xié)議書(shū)篇七

甲方（債權(quán)轉(zhuǎn)讓方）：

身份證號(hào)：

乙方（債權(quán)受讓方）：

身份證號(hào)：

經(jīng)雙方共同協(xié)商自愿簽訂的債權(quán)轉(zhuǎn)讓協(xié)議，現(xiàn)對(duì)該協(xié)議標(biāo)的質(zhì)押物車輛進(jìn)行移交：

2、鑰匙_______把、行駛證、原購(gòu)置證、保險(xiǎn)單（以實(shí)際移交查看為準(zhǔn)）。

1、自本附件協(xié)議簽訂起（以本附件簽訂時(shí)間為準(zhǔn)）上述車輛的今后所產(chǎn)生的所有違章及罰款、交通事故、以及非法使用所產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)問(wèn)題及法律責(zé)任均由乙方承擔(dān)，與甲方及原車輛登記車主無(wú)關(guān)（以前的乙方在購(gòu)買債權(quán)時(shí)應(yīng)自行對(duì)債權(quán)標(biāo)的質(zhì)押物車輛進(jìn)行查詢，并無(wú)條件接受）。

2、乙方在購(gòu)買債權(quán)簽訂本附件協(xié)議時(shí)自行在車管所核實(shí)該標(biāo)的質(zhì)押物車輛的狀態(tài)及相關(guān)手續(xù)并同意接受。

3、該標(biāo)的質(zhì)押物車輛在交付之后，包括但不限于以下風(fēng)險(xiǎn)：因標(biāo)的質(zhì)押車輛滅失、被盜搶、交通事故、以及國(guó)家對(duì)機(jī)動(dòng)車登記的政策和機(jī)動(dòng)車狀態(tài)的改變或法律法規(guī)發(fā)生變化等。以上風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任全部由乙方承擔(dān)。

4、甲方對(duì)乙方移交債權(quán)標(biāo)的質(zhì)押物車輛屬車輛靜態(tài)的物品移交，乙方自行想辦法合法移庫(kù)質(zhì)押物，若因違法移庫(kù)（如無(wú)證駕駛、脫審駕駛等）移動(dòng)質(zhì)押物車輛所產(chǎn)生的違法責(zé)任、交通事故連帶責(zé)任跟甲方無(wú)關(guān)，全部由乙方承擔(dān)。

甲方（債權(quán)轉(zhuǎn)讓方）：

乙方（債權(quán)受讓方）：

簽訂日期：

保險(xiǎn)放棄理賠協(xié)議書(shū)篇八

甲方：

乙方：

經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商，甲方?jīng)Q定向乙方購(gòu)買車輛保險(xiǎn)，現(xiàn)達(dá)成如下協(xié)議：

一、 甲方的'權(quán)利與義務(wù)

（一） 甲方將在20xx年度公務(wù)車輛（詳情附后）向乙方投保，并提供車輛資料。

（二） 乙方在甲方車輛20xx年度保險(xiǎn)合同到期前10天，到甲方辦公地點(diǎn)，為甲方辦理完20xx年度車輛保險(xiǎn)合同有關(guān)手續(xù)后3天內(nèi)，甲方向乙方支付被保險(xiǎn)車輛保險(xiǎn)費(fèi)。

（三） 甲方向乙方支付車輛保險(xiǎn)費(fèi)采取一車一付方式。

（四） 如乙方未能按照本協(xié)議明確的服務(wù)承諾，甲方應(yīng)與乙方進(jìn)行協(xié)商，若協(xié)商不成，己方可終止本協(xié)議的履行。

二、 乙方的權(quán)利與義務(wù)

（一）乙方為甲方辦理車輛保險(xiǎn)時(shí)，按照中標(biāo)承諾，提供優(yōu)惠的車輛保險(xiǎn)費(fèi)價(jià)格。

（二）乙方將派專人為甲方提對(duì)口。

（三）服務(wù)承諾：

1、接案到現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間

乙方全面推行理賠承諾制，貫徹“誠(chéng)信服務(wù)，顧客至上”的公司宗旨。從接受報(bào)案到查勘定損直至支付賠款，全程實(shí)行專人跟蹤，限時(shí)保質(zhì)，熱情周到，公平合理，方便快捷的服務(wù)，或者以非原廠零配件更換，甲方有異議的，可與乙方主管或該單位理賠人員及業(yè)務(wù)人員聯(lián)系協(xié)商，做好車輛修復(fù)及結(jié)案賠償工作。

2、關(guān)于預(yù)付賠償

如發(fā)生保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)重大事故，經(jīng)協(xié)商乙方承諾按最高不超過(guò)50%預(yù)付損失賠款給甲方，以幫助盡快處理事故，恢復(fù)正常工作。

3、關(guān)于選擇修理廠家情況說(shuō)明

乙方為了全面貫徹更及時(shí)，更全面，更專業(yè)，更道德地為客戶服務(wù)的經(jīng)營(yíng)理念，充分保障和尊重客戶利益，在為甲方處理理賠，修理受損車輛時(shí)，不指定修理廠，甲方自主選擇，如果甲方要求乙方協(xié)助聯(lián)系修理廠家，乙方可推薦介紹信譽(yù)好的專業(yè)修理廠家供甲方選擇。

4、關(guān)于定損

時(shí)間

（1）車價(jià)高于15萬(wàn)的車輛

損失金額在人民幣10000 元以內(nèi)，定損時(shí)間不超過(guò)30分鐘

（2）車價(jià)低于15萬(wàn)元的車輛

5、關(guān)于賠付時(shí)間

（1）市內(nèi)報(bào)案：乙方理賠人員接案后以最快時(shí)間到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，提供查勘定損服務(wù)。

（2）市外報(bào)案：委托乙方市外出現(xiàn)地所設(shè)下屬分支機(jī)構(gòu)或當(dāng)?shù)靥丶s網(wǎng)點(diǎn)，提供代理查勘定損服務(wù)。

遇特殊情況，在甲方報(bào)95518后，如乙方理賠人員無(wú)法及時(shí)趕赴現(xiàn)場(chǎng)，甲方報(bào)案后，在規(guī)定時(shí)間后可自行處理，并將處理結(jié)果及時(shí)搞知乙方，同時(shí)甲方備齊相關(guān)理賠資料，回漢后向乙方辦理索賠手續(xù)。

6、定損與理賠方式

（1）對(duì)甲方責(zé)任事故（包括場(chǎng)、院、站以內(nèi)的事故及非交警管轄的道路事故）。如果涉及第三者責(zé)任事故損失，其損失不含人身傷亡事故，且事故損失清楚，雙方保險(xiǎn)責(zé)任無(wú)爭(zhēng)議，比如明顯追尾的車損事故等實(shí)行快捷理賠服務(wù)。

具體如下：經(jīng)甲方申請(qǐng)且賠付金額達(dá)成一致，車損金額在人民幣3000 元以內(nèi)的責(zé)任事故，乙方推行當(dāng)天結(jié)案，快捷理賠。索賠資料齊全，材料有效送達(dá)之日一個(gè)工作日內(nèi)結(jié)案賠償。

（2）被保險(xiǎn)車輛的損失，第三者車輛的損失或第三者的財(cái)產(chǎn)損失，甲方可以選擇下列定損與賠償方式：

自行擇廠，修復(fù)賠償，汽車損失的零部件和修理工時(shí)容易核定的，以修理價(jià)方式確定損失。待汽車修復(fù)驗(yàn)收后，甲方提供修理票據(jù)和修理項(xiàng)目清單，乙方履行賠償責(zé)任。

甲方： 乙方：

簽訂時(shí)間： 年 月 日

保險(xiǎn)放棄理賠協(xié)議書(shū)篇九

甲方：

乙方：

身份證號(hào)：

甲方同意乙方繳納養(yǎng)老保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、工傷及醫(yī)療等社會(huì)保險(xiǎn)，因乙方考慮從工資中扣除個(gè)人承擔(dān)的繳交部分會(huì)影響工資收入，經(jīng)雙方協(xié)商，乙方自愿放棄甲方為乙方辦理社保，甲方按濟(jì)南市社保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)給予乙方一定的社保補(bǔ)貼，社保補(bǔ)貼每月隨本人工資一同發(fā)放，如日后員工反悔要求單位補(bǔ)交社保的'，單位有權(quán)不予辦理，如員工已領(lǐng)取社保補(bǔ)貼而未參加其他形式的社?；蛏虡I(yè)保險(xiǎn)，造成社保無(wú)法享受的后果由員工自行承擔(dān)。

員工已仔細(xì)閱讀并充分理解說(shuō)明內(nèi)容的，請(qǐng)簽字確認(rèn)。

特立此協(xié)議，協(xié)議書(shū)一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

本協(xié)議未盡事宜由雙方協(xié)商解決。

甲方簽字：乙方簽字：

日期：日期：

保險(xiǎn)放棄理賠協(xié)議書(shū)篇十

甲方：

乙方：

因尚未能購(gòu)買工傷保險(xiǎn)，基于該員工個(gè)人意愿，與我園達(dá)成如下協(xié)議：

1、工作時(shí)間內(nèi)在園區(qū)及周邊若發(fā)生任何人身意外或事故，概與我園無(wú)關(guān)，本人承擔(dān)一切責(zé)任及后果。

2、上下班途中若發(fā)生交通或其他事故，概與公司無(wú)關(guān)，本人承擔(dān)一切責(zé)任及后果。

3、雙方簽字有效；協(xié)議期限為，或員工成功購(gòu)買保險(xiǎn)，本協(xié)議將自動(dòng)失效。

4、本協(xié)議解釋權(quán)歸____________公司所有。

甲方簽字：

乙方簽字：

______年______月______日。

____________公司。

保險(xiǎn)放棄理賠協(xié)議書(shū)篇十一

被告：_________________有限公司。

法定代表人：______________。

訴訟請(qǐng)求：_________________。

一、賠償原告醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)、共計(jì)元;。

二、賠償原告車輛損失費(fèi)元;。

三、判令被告向原告支付精神損害賠償費(fèi)元;。

四、本案訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。

事實(shí)與理由：_________________。

_____年_____月_____日下午_____時(shí)，當(dāng)原告在上班途中，騎車正常行經(jīng)__________路、__________路路口時(shí)，遭遇被告_____駕駛的車(牌號(hào)為滬_____)右轉(zhuǎn)彎撞擊，致使原告頭部直接墜地及身體多處受傷，并致使原告的自行車嚴(yán)重?fù)p壞。事故發(fā)生后原告被送往市__________醫(yī)院，經(jīng)門(mén)診診斷，造成原告頭部-底骨折，左顳頂頭皮下血腫等。后經(jīng)__________公安分局交巡警支隊(duì)認(rèn)定，被告對(duì)上述事故承擔(dān)全部責(zé)任，原告無(wú)責(zé)任(見(jiàn)證據(jù)_____)。原告又于_____年_____月_____日，經(jīng)上海市道路交通事故鑒定中心傷殘?jiān)u定，確認(rèn)“________________，屬_____級(jí)傷殘”(見(jiàn)證據(jù)_____)。雙方就賠償事宜不能達(dá)成一致意見(jiàn)，交警出具了道路交通事故損害賠償調(diào)解終結(jié)書(shū)。

原告因被高的行為無(wú)法上班。。。。。。

原告認(rèn)為：_________________被告的行為顯然構(gòu)成對(duì)原告的侵權(quán)，并且直接給原告造成了人身?yè)p害和經(jīng)濟(jì)損失，據(jù)此，原告為維護(hù)自身合法權(quán)益，依法提起訴訟，懇請(qǐng)法院支持原告的訴訟請(qǐng)求。

此致

__________市__________區(qū)人民法院。

原告：_________________(簽名)。

__年__月__日。

保險(xiǎn)放棄理賠協(xié)議書(shū)篇十二

甲方：______，男，漢族，廣東省佛山市禪城區(qū)松風(fēng)路西賢里____號(hào)。身份證號(hào)4523____________________，系“粵e______”號(hào)小貨車駕駛員。

乙方：______，女，漢族，廣東省佛山市南海區(qū)桂瀾路____號(hào)。身份證號(hào)4523__________________，系該交通事故受害人。

20xx年____月____日晚，甲方駕駛一輛小貨車在佛山禪城區(qū)親仁路把在路邊行走的乙方撞傷，致使乙方右肋骨折斷三根。當(dāng)晚，甲方立即將乙方送至佛山中醫(yī)院緊急救治。佛山市禪城區(qū)公安局交警大隊(duì)認(rèn)定甲方負(fù)全部責(zé)任，乙方無(wú)責(zé)任，20xx年__月____日，乙方治愈出院?，F(xiàn)雙方友好協(xié)商，并經(jīng)雙方家屬同意，就該交通事故的相關(guān)賠償事宜協(xié)議如下：

一、乙方住院期間的醫(yī)療費(fèi)已由甲方承擔(dān)。

二、出院后，甲方一次性付給乙方后續(xù)治療費(fèi)____元、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)________元、誤工費(fèi)____元、護(hù)理費(fèi)____元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)____元、交通費(fèi)____元等費(fèi)用，合計(jì)____元。

三、以上各項(xiàng)費(fèi)用一次性付清。自此，甲方的賠償責(zé)任完全消除，乙方自愿承擔(dān)該事故可能導(dǎo)致的隱形傷害風(fēng)險(xiǎn)，不得再次要求甲方承擔(dān)該次交通事故有關(guān)的'任何其它賠償責(zé)任，以后互不追究。

四、本協(xié)議一式三份，雙方各持一份，____交警大隊(duì)備案一份。

甲方（簽字）：__________。

__________年__________月__________日。

乙方（簽字）：__________。

__________年__________月__________日。

公司作為丙方，三方達(dá)成賠償協(xié)議。