工傷致死申請(qǐng)書如何寫 工傷死亡認(rèn)定申請(qǐng)書樣板(4篇)

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推薦工傷致死申請(qǐng)書如何寫一

乙方：_____系受害人父親，身份證號(hào)：_____)

_____(系受害人妻子，身份證號(hào)：_____)

受害人_____，姓別_____，_____年_____月_____日出生，身份證號(hào)：__________，其于_____年_____月_____日在甲方單位工作期間發(fā)生工傷傷害，經(jīng)甲方全力搶救，及時(shí)送往_____醫(yī)院因搶救無(wú)效于當(dāng)日死亡。現(xiàn)乙方受受害人供養(yǎng)的全體親屬委托(特別授權(quán))處理王*明死亡的相關(guān)善后事宜，與甲方本著平等自愿、協(xié)商一致的原則，依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》等法律法規(guī)的規(guī)定，達(dá)成如下協(xié)議：

一、本次事件，就乙方親屬王*明的死亡后果，甲方愿意承擔(dān)工亡賠償責(zé)任。

二、賠償對(duì)象(供養(yǎng)親屬)：

父親：_____，出生日期_____，職業(yè)，家庭住址_____，身份證號(hào)：_____

母親：_____，出生日期_____，職業(yè)，家庭住址_____，身份證號(hào)：_____

妻子：_____，出生日期_____，職業(yè)，家庭住址_____，身份證號(hào)：_____

女兒：_____，出生日期_____，職業(yè)，家庭住址_____，身份證號(hào)：_____

兒子：_____，出生日期_____，職業(yè)，家庭住址_____，身份證號(hào)：_____

乙方承諾已得到所有王*明供養(yǎng)親屬的特別授權(quán)及認(rèn)可，保證具有代表所有賠償權(quán)利主體的資格簽訂本協(xié)議。乙方已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù)，已就協(xié)議中所涉及的法律問(wèn)題及其他問(wèn)題咨詢相關(guān)專業(yè)人士，并清楚明白，甲乙雙方在平等自愿基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議。

第三條賠償金額

甲方向乙方支付各項(xiàng)賠償金共計(jì)人民幣大寫壹佰零柒萬(wàn)伍仟元整元(小寫1075000元)，該費(fèi)用包含《工傷保險(xiǎn)條例》甲方依法應(yīng)支付的全部費(fèi)用，包括但不限于一次性工亡補(bǔ)助金、喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金，以及死者家屬處理后事的食宿、交通以及死者親屬困難撫慰等全部費(fèi)用。

除上述費(fèi)用外，甲方不再支付任何其他費(fèi)用。其他在殯儀館所產(chǎn)生的諸如為死者穿衣服、燒紙，化妝、運(yùn)尸以及處理后事過(guò)程中因民間習(xí)俗產(chǎn)生的全部費(fèi)用，均有乙方自行承擔(dān)。

第四條付款方式及期限

本協(xié)議簽訂后次日內(nèi)，由甲方一次性將上述賠償金打入乙方指定銀行賬戶，賬號(hào)為_(kāi)____。

第五條賠償效果

1、乙方自行負(fù)責(zé)賠償款項(xiàng)在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭(zhēng)議，概由乙方負(fù)責(zé)，與甲方無(wú)關(guān)，甲方亦無(wú)權(quán)干涉。

2、乙方承諾同意代表受害人王*明所有供養(yǎng)親屬接受本起工亡賠償事宜為一次性了結(jié)，排除其他權(quán)利主體的存在。甲方履行本協(xié)議項(xiàng)下的賠償義務(wù)后，乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出仲裁、訴訟等任何形式的賠償要求;不再以任何理由，通過(guò)任何渠道再次重復(fù)主張賠償要求或至甲方處鬧事或向有關(guān)媒體、網(wǎng)絡(luò)、政府部門投訴本事件或有任何異議。

3、乙方需在簽訂本協(xié)議之日起兩日內(nèi)負(fù)責(zé)消除記者因不實(shí)報(bào)道導(dǎo)致的不良影響。

4、受害人王*明尸體的搬運(yùn)、遷移、火化等善后處理概由乙方負(fù)責(zé)。

第六條違約責(zé)任

1、甲方遲延付款的，乙方有權(quán)要求甲方一次性支付余款。乙方違約的，除需返還已付賠償款外，還需向甲方支付人民幣伍拾萬(wàn)元整作為違約金。

2、因任何一方違約而導(dǎo)致仲裁、訴訟或申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾?shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通費(fèi)、通訊費(fèi)、訴訟費(fèi)、律師費(fèi)等。

七、陳述與保證

1、乙方需向甲方提供證明自己身份及與死者關(guān)系的有效身份證件及身份證明(身份證、戶口本、戶籍證明、公安機(jī)關(guān)的證明等)，并需在甲方將原件及復(fù)印件核對(duì)無(wú)異后在復(fù)印件上注明為乙方提供，并保證其真實(shí)性。

2、本協(xié)議條款是在甲乙雙方充分考慮到對(duì)方實(shí)際情況的基礎(chǔ)上形成的，各個(gè)條款均系雙方的真實(shí)意思表示，不存在違背法律規(guī)定的情形，同時(shí)，雙方對(duì)本協(xié)議條款不存在文字理解上的歧義。

八、其他

1、甲、乙雙方如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成的，任何一方均可向本協(xié)議簽訂地人民法院訴訟解決并不得違反級(jí)別管轄的規(guī)定。

2、本協(xié)議一式肆份，甲乙雙方各執(zhí)貳份，自雙方簽字或蓋章后生效，任何一方不得以任何理由變更、解除。

甲方：__________乙方：__________

_____年_____月_____日

推薦工傷致死申請(qǐng)書如何寫二

在20xx-3-4日晚上，時(shí)間22：00左右，鉆孔b部工序員工 康成 在老長(zhǎng)剪板機(jī)開(kāi)鋁片調(diào)尺寸時(shí)手伸進(jìn)剪板機(jī)刀口下方自己的腳誤踩到啟動(dòng)開(kāi)關(guān)，導(dǎo)致左手四根手指被剪床剪掉發(fā)生重大工傷事故。廠內(nèi)員工立即匯報(bào)了事發(fā)經(jīng)過(guò)通知了廠內(nèi)領(lǐng)導(dǎo)將此人送往上海醫(yī)院進(jìn)行治療。經(jīng)過(guò)醫(yī)院搶療，將中指和無(wú)名指接好，小指和食指無(wú)法接好，直接截肢處理，現(xiàn)在上海醫(yī)院住院治療中。

1、 員工操作方法有誤，對(duì)培訓(xùn)的安全知識(shí)疏忽，警惕心不夠所致。

2、 對(duì)員工的安全預(yù)防糾正，對(duì)本崗位工作中的安全隱患沒(méi)有引起高度重視，規(guī)范的操作動(dòng)作未按要求操作。

3、 老廠設(shè)備沒(méi)有防護(hù)擋板，刀口裸露很容易發(fā)生工傷事故。

1、 新員工必須培訓(xùn)上崗，能標(biāo)準(zhǔn)的操作與掌握操作技能通過(guò)考試后才能上崗開(kāi)料。

2、 對(duì)老員工也要做定期的培訓(xùn)，工序存在的安全隱患，開(kāi)工前的檢查。

3、 老廠設(shè)備沒(méi)有安全防護(hù)擋板，故以后所有墊板鋁片都在鉆孔a部完成，拉回去，決不允許去老廠剪料機(jī)上裁剪墊板鋁片。

4、 管理人員隨時(shí)監(jiān)督發(fā)現(xiàn)有違規(guī)作業(yè)的，立即糾正培訓(xùn)，對(duì)屢教不改的要進(jìn)行處罰。

5、 針對(duì)現(xiàn)已有防護(hù)擋板的設(shè)備絕對(duì)不允許私自拆除等違規(guī)行為，一旦發(fā)現(xiàn)重罰。

報(bào)告人：黃紅軍

20xx-3-4

推薦工傷致死申請(qǐng)書如何寫三

市勞動(dòng)局領(lǐng)導(dǎo)：

我叫小d，女，1969年生，中共黨員。xx年7月武漢冶金建筑專科學(xué)校(現(xiàn)武漢科技大學(xué))環(huán)境工程系給排水專業(yè)畢業(yè)，分配至丹江口市自來(lái)水公司至今。

在本人工作的21年時(shí)間里，認(rèn)真負(fù)責(zé)，任勞任怨，甘于吃苦，樂(lè)于奉獻(xiàn)。受到領(lǐng)導(dǎo)、同志們的培養(yǎng)、信任，擔(dān)任總工、工會(huì)主席職務(wù)，協(xié)助領(lǐng)導(dǎo)主抓項(xiàng)目、技術(shù)、共青團(tuán)、工會(huì)、老年支部及水價(jià)、移民、水質(zhì)等工作。先后榮獲丹江口市“勞動(dòng)模范”、“十佳婦女科技工作者”、“三八紅旗手”、“優(yōu)秀工會(huì)主席”、“爭(zhēng)先創(chuàng)優(yōu)示范”和市建設(shè)局“優(yōu)秀共產(chǎn)黨員”、 “先進(jìn)工作者“等榮譽(yù)稱號(hào)。

1、項(xiàng)目管理工作：抓好丹江口市城區(qū)供水管網(wǎng)改造工程項(xiàng)目的申報(bào)、組織、設(shè)計(jì)、招標(biāo)、施工管理及中央、省市各級(jí)迎接;兩水廠凈水設(shè)施建設(shè)項(xiàng)目的設(shè)計(jì)、申報(bào);南水北調(diào)取水工程復(fù)建項(xiàng)目的申報(bào)、設(shè)計(jì)等。

2、技術(shù)管理工作：供水接管重大供水方案和圖紙的審查，及竣工決算審核。

3、工會(huì)、共青團(tuán)、計(jì)生等工作：主持了文藝節(jié)目、職工技能培訓(xùn)的編排、組織、實(shí)施，以及老年支部、共青團(tuán)活動(dòng)的開(kāi)展，特困職工看望、慰問(wèn)，典型事跡材料的起草等。

4、其他涉及供水安全、公司發(fā)展的重大事項(xiàng)：水價(jià)調(diào)整、xx供水規(guī)劃、行風(fēng)評(píng)議熱線、夏季供水水質(zhì)等各項(xiàng)事件的匯報(bào)材料和應(yīng)急方案的起草。

因工作和項(xiàng)目各項(xiàng)推進(jìn)需要，長(zhǎng)期加班加點(diǎn)熬夜核對(duì)設(shè)計(jì)圖紙、整理項(xiàng)目處理方案、編寫上報(bào)材料、籌備文藝節(jié)目方案等，xx年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現(xiàn)場(chǎng)，被120送往醫(yī)院急救。當(dāng)晚ct檢查輕度中風(fēng)，第二天核磁共振查腦梗塞，住進(jìn)丹江口市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。xx年12月31日受到公司領(lǐng)導(dǎo)及同事關(guān)心，送往十堰太和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療。xx年1月24日出院在家休養(yǎng)，又出現(xiàn)驚恐、少言、幻覺(jué)、社交恐懼等嚴(yán)重精神抑郁，大腦反映遲鈍，思維發(fā)散，精神恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。xx年3月27日早再次休克被送往市醫(yī)院急救。xx年4月3日，因全身水腫、血壓持高再次住進(jìn)市中醫(yī)科院治療至今。

在本人住院休養(yǎng)的近4個(gè)月時(shí)間里，身心經(jīng)受了常人無(wú)法想象的病痛折磨，可以說(shuō)是不人不鬼，生不如死，多虧公司領(lǐng)導(dǎo)、同事和家人無(wú)微不至的關(guān)心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經(jīng)濟(jì)和護(hù)理負(fù)擔(dān)，四個(gè)月個(gè)人支付醫(yī)治費(fèi)用已達(dá)1.2萬(wàn)元，而后續(xù)治療的時(shí)間、費(fèi)用及大腦、精神、工作能力的恢復(fù)等還遙遙無(wú)期。

按照《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條(一)在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的，(七)法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形;gb/t 16180—xx《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》d)四級(jí) 1)中度智能損傷，2)精神病性癥狀致使缺乏社交能力者;《工傷賠償管理辦法及標(biāo)準(zhǔn)》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人請(qǐng)求給予工傷認(rèn)定及傷殘勞動(dòng)能力鑒定，并申請(qǐng)賠償醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、食宿費(fèi)、康復(fù)治療費(fèi)、 停工留薪、護(hù)理費(fèi)、一次傷殘補(bǔ)助金共計(jì)60752元。

妥否，請(qǐng)批復(fù)!

申請(qǐng)人：小d

申請(qǐng)日期：

推薦工傷致死申請(qǐng)書如何寫四

______市人力資源和社會(huì)保障局：

本人________，男，漢族，19____年____月____日出生；身份證號(hào)碼為_(kāi)_______；家住_______________，聯(lián)系電話________。

本人于20____年____月____日____:____左右，在________項(xiàng)目部工作過(guò)程中，本人________________（受傷經(jīng)過(guò)）。事故發(fā)生后，項(xiàng)目部第一時(shí)間將本人送進(jìn)________醫(yī)院急診入院治療，經(jīng)醫(yī)院初步診斷結(jié)果為：左足重物砸傷術(shù)后第4、5趾不全離斷，第3趾甲粗隆骨折，第五跖骨頭骨折?，F(xiàn)已出院，正在進(jìn)行恢復(fù)鍛煉。

現(xiàn)本人需要辦理工傷保險(xiǎn)賠付等相關(guān)事宜，特申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，望辦理為謝！

此致

敬禮

申請(qǐng)人：___________（簽字并按手?。?/p>

____年____月____日