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醫(yī)療專家簽約協(xié)議書 聘請醫(yī)療專家協(xié)議(4篇)

格式:DOC 上傳日期:2023-01-12 09:12:51 頁碼:13
醫(yī)療專家簽約協(xié)議書 聘請醫(yī)療專家協(xié)議(4篇)
2023-01-12 09:12:51    小編:ZTFB

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最新醫(yī)療專家簽約協(xié)議書一

法定代表人:

地址:

電話:

郵箱:

乙方:

法定代表人:

地址:

電話:

郵箱:

為充分發(fā)揮_______醫(yī)院衛(wèi)生資源優(yōu)勢,確保甲方員工診療、搶救及時有效,經(jīng)雙方共同協(xié)商,就醫(yī)療服務(wù)合作達(dá)成如下協(xié)議:

一、合作內(nèi)容

甲方特約乙方為本企業(yè)的醫(yī)療服務(wù)定點(diǎn)醫(yī)院。

二、乙方責(zé)任和義務(wù)

1、乙方在診療過程中嚴(yán)格執(zhí)行各項醫(yī)療_____政策和各項醫(yī)療規(guī)章制度及法律法規(guī)。

2、乙方為甲方提供相關(guān)醫(yī)療資質(zhì)證件的復(fù)印件,供甲方相關(guān)部門留存。

3、乙方在為甲方員工診療過程中要做到以公平、_____、平價、優(yōu)質(zhì)的服務(wù),保證醫(yī)療質(zhì)量。

4、乙方為甲方開通_________小時工傷救治綠色通道。

5、乙方如果因特殊原因需要將甲方病人轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院救治時,應(yīng)在轉(zhuǎn)診前通知甲方相關(guān)部門,并在征得甲方同意后負(fù)責(zé)派出相關(guān)人員及_____轉(zhuǎn)送病人至上級醫(yī)院。

6、乙方為方便甲方病人就醫(yī),在甲方需要時可派出救護(hù)車,接送甲方病人。

7、乙方在甲方如因特殊原因需要乙方_____時,應(yīng)在接到甲方的幫助請求后盡快組織醫(yī)護(hù)人員_____。并不得向甲方收取出診費(fèi)。(不含藥品、治療、化驗(yàn)、檢查費(fèi)等)。

8、如甲方需要傷殘鑒定,乙方可義務(wù)協(xié)助甲方到社會保障局指定的單位進(jìn)行傷殘鑒定,乙方自身不提供對患者傷殘級別的鑒定。

9、關(guān)于傷殘鑒定均由社會保障局指定單位出結(jié)果,鑒定結(jié)果與乙方無關(guān),乙方對患者傷殘鑒定的結(jié)果,不承擔(dān)任何法律責(zé)任。

10、乙方只提供甲方患者診療服務(wù),患者傷殘鑒定等級結(jié)果由甲方與患者自行協(xié)商解決;乙方不會以任何形式出面,也不承擔(dān)對甲方患者的任何賠償。

三、甲方責(zé)任和義務(wù)

1、甲方應(yīng)在甲方員工需要診療服務(wù)時,為乙方提供就診人員屬甲方員工的身份證明,如傷者為工傷參保者,甲方應(yīng)及時為乙方提供傷者的參保身份證明及詳細(xì)的參保資料。

2、甲方在重大工傷和嚴(yán)重疾病發(fā)生需要乙方救治時,應(yīng)在第一時間通知乙方,以便乙方作好救治前準(zhǔn)備。在救治過程中根據(jù)救治需要,甲方應(yīng)配合乙方并為乙方提供必要的條件和便利。

四、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式

1、診療結(jié)束后,如傷者為工傷參保者,在甲方提供完整的參保證明資料的前提下,由乙方自行向社會保障局提供相關(guān)材料并辦理報銷手續(xù),結(jié)算社保應(yīng)支付費(fèi)用部分。

2、診療結(jié)束后,如傷者為工傷參保者,醫(yī)療費(fèi)用中的自付部分及診療過程中產(chǎn)生的其他費(fèi)用(如餐費(fèi)、空調(diào)費(fèi)等)應(yīng)由甲方承擔(dān)。

3、診療結(jié)束后,如傷者為非工傷參保者,醫(yī)療費(fèi)用及治療過程中產(chǎn)生的其他費(fèi)用全部由甲方承擔(dān)。

4、乙方負(fù)責(zé)及時為甲方提供甲方應(yīng)付費(fèi)用的相關(guān)結(jié)算清單。

5、甲方應(yīng)在乙方提供相關(guān)費(fèi)用結(jié)算清單后_____周內(nèi)完成向乙方付款。

五、服務(wù)期限

本合同期限從______年______月______日起至______年______月______日止,期滿后如無異議則經(jīng)雙方協(xié)商順延或在同等條件本公司優(yōu)先,如不續(xù)約甲方應(yīng)提前一個月以書面形式通知乙方。

六、違約責(zé)任

1、如甲方因自身原因要求提前解除合同,應(yīng)支付乙方違約金______元人民幣。如甲方因乙方提供的醫(yī)療服務(wù)不符合要求而解除合同,甲方不承擔(dān)違約責(zé)任。

2、如乙方因自身原因要求提前解除合同,應(yīng)支付甲方違約金______元人民幣。如乙方因甲方原因?qū)е聼o法履行合同,不承擔(dān)違約責(zé)任。

3、因政策不可抗力原因?qū)е卤竞贤獬⒔K止的,視情況部分或全部免除當(dāng)事方責(zé)任。

七、爭議解決

甲乙雙方在履行本合同中發(fā)生的爭議,由雙方協(xié)商或通過調(diào)解解決。協(xié)調(diào)或調(diào)解不成,依法向____________________人民法院提起訴訟。

八、合同效力

本合同一式_________份,經(jīng)雙方簽字蓋章生效,雙方各執(zhí)_________份,具有同等法律效力。單方涂改部分無效。

甲方(簽章):

日期:_________年_________月_________日

乙方(簽章):

日期:_________年_________月_________日

最新醫(yī)療專家簽約協(xié)議書二

甲方(買方):

乙方(賣方):新鄉(xiāng)市華西醫(yī)療器械銷售有限公司

甲乙雙方根據(jù)《中華人民共和國合同法》,在平等互利、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上,買方同意向賣方購買同時賣方同意授予買方以下設(shè)備(以下設(shè)備器械均簡稱設(shè)備):

一設(shè)備信息及報價表

二設(shè)備的交付期

乙方在合同生效的_30_天內(nèi)向甲方交付上述設(shè)備,逾期將按照第7條規(guī)定執(zhí)行。 三 設(shè)備運(yùn)輸、安裝和驗(yàn)收

1乙方確保設(shè)備安全無損地運(yùn)抵甲方指定現(xiàn)場,并承擔(dān)設(shè)備的運(yùn)費(fèi)、保險費(fèi)等費(fèi)用,裝卸費(fèi)由____方承擔(dān)。

2甲乙雙方對設(shè)備進(jìn)行開箱清點(diǎn)檢查驗(yàn)收,如果發(fā)現(xiàn)數(shù)量不足或有質(zhì)量、技術(shù)等問題,乙方應(yīng)在_____天內(nèi),按照甲方的要求,采取補(bǔ)足、更換或退貨等處理措施,并承擔(dān)由此發(fā)生的一切損失和費(fèi)用。

3設(shè)備到貨后,乙方應(yīng)在接到甲方通知后_______天內(nèi)安裝調(diào)試完成。

4甲、乙雙方在符合國家相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上,根據(jù)合同的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)(見附件)進(jìn)行技術(shù)驗(yàn)收,驗(yàn)收合格后,雙方在甲方《驗(yàn)收合格單》上簽字確認(rèn)。

四付款方式

甲方在合同生效后__3___天內(nèi)先以__現(xiàn)金或匯款__方式預(yù)付全部貨款___35__%計_______;安裝調(diào)試驗(yàn)收合格以_現(xiàn)金或匯款__方式付全部貨款的_70___%計_______,正常使用后 現(xiàn)金或匯款__方式付全部貨款的計_______,其余貨款即作為質(zhì)量保證金,在期滿付清全部貨款。

五伴隨服務(wù)

1乙方應(yīng)提供設(shè)備的技術(shù)文件,包擴(kuò)操作手冊、維護(hù)手冊、質(zhì)量保證文件、服務(wù)指南等,這些文件應(yīng)隨同設(shè)備一起發(fā)運(yùn)至甲方。

2乙方免費(fèi)在設(shè)備到現(xiàn)場安裝和調(diào)試,提供設(shè)備安裝和維修所需的專用工具和輔助材料。

3乙方應(yīng)派專業(yè)技術(shù)人員在項目現(xiàn)場對甲方使用人員進(jìn)行培訓(xùn)或指導(dǎo),在使用一段時間后向甲方回訪設(shè)備情況。

六質(zhì)量保證及售后服務(wù)

1乙方應(yīng)保證所供設(shè)備是在_(年月)后生產(chǎn)的全新的、未使用過的,并符合國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、制造廠標(biāo)準(zhǔn)及合同技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)要求。如果設(shè)備的質(zhì)量或規(guī)格與合同不符,或證實(shí)設(shè)備是有缺陷的,包括潛在的缺陷或使用不符合要求的材料等,乙方應(yīng)在接到甲方通知后7天內(nèi)負(fù)責(zé)采用符合合同規(guī)定的規(guī)格、質(zhì)量和性能要求的新零件、部件或設(shè)備來更換有缺陷的部分或修補(bǔ)缺陷部分,其費(fèi)用由乙方負(fù)擔(dān)。同時,乙方應(yīng)按本合同規(guī)定,相應(yīng)延長修補(bǔ)或更換件的質(zhì)量保證期。 2乙方應(yīng)提供保修期_______月,保修期的期限應(yīng)以甲乙雙方的驗(yàn)收合格之日起計算,保修期內(nèi)免費(fèi)更換零配件及工時費(fèi)。乙方在保修期內(nèi)應(yīng)確保開機(jī)率為95%以上,如達(dá)不到此要求,即相應(yīng)延長保修期。

3報修響應(yīng)時間_______小時,到場時間_________小時(不可抗拒力量下除外)。

6.5乙方負(fù)責(zé)設(shè)備的終身維修并應(yīng)繼續(xù)提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù),儲備足夠的零配件備庫,保修期滿后,以__________優(yōu)惠價供應(yīng)維修零配件,消耗品的供應(yīng)應(yīng)由雙方另設(shè)協(xié)議決定。

七索賠條款

1如果乙方?jīng)]有按照合同規(guī)定的時間交貨和提供服務(wù),甲方應(yīng)從貨款中扣除誤期賠償費(fèi)而不影響合同項下的其他補(bǔ)救辦法,延期交貨和延期服務(wù)的賠償費(fèi)均按每周遲交儀器的合同價的百分之零點(diǎn)五(0.5%)計收,直至交貨或提供服務(wù)為止。但誤期賠償費(fèi)的最高限額不超過合同價的百分之五(5%)。一周按7天計算,不足7天按一周計算。一旦達(dá)到誤期賠償?shù)淖罡呦揞~,甲方有權(quán)終止合同。

2乙方應(yīng)保證甲方和使用單位在使用該設(shè)備或其任何一部分時免受第三方提出侵犯其專利權(quán)、商標(biāo)權(quán)或工業(yè)產(chǎn)權(quán)的起訴。

八爭端的解決

雙方如在履行合同中發(fā)生糾紛,首先應(yīng)友好協(xié)商,協(xié)商不成,雙方均應(yīng)向合同簽訂地法院起訴。

九合同生效

1 本合同在甲、乙雙方簽字蓋章后生效。

2 本合同一式____份,以中文書就,甲方執(zhí) 份、乙方執(zhí) 份,具有相同的法律效應(yīng)。

十.雙方特別約定 (附件)

甲方: (蓋章) 甲方法定代表人: 電話: 日期:_________ ___ (蓋章)

乙方法定代表人:李勝林 電話: 日期:____________________

乙方:新鄉(xiāng)市華西醫(yī)療器械銷售有限公司

最新醫(yī)療專家簽約協(xié)議書三

甲方:_______________醫(yī)院

乙方(患方):____________

患者基本情況:

姓名:________性別:_______年齡:_______住址:______________________________

住院號:_______________________

調(diào)解人:______________律師事務(wù)所律師:______________________

患者_(dá)______于_____年______月_______日在甲方住院,診斷為:⑴___________⑵___________。住院____天,患者治療結(jié)果:死亡、傷殘、好轉(zhuǎn)、痊愈。

乙方認(rèn)為___________________是甲方造成的。

甲方認(rèn)為_______________________________。

經(jīng)過調(diào)解人調(diào)解,雙方就該爭議自愿達(dá)成如下賠償協(xié)議:

一、甲乙雙方同意不通過鑒定明確爭議的原因和責(zé)任的情況下,自行協(xié)商解決。

二、甲方自愿賠償乙方醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、繼續(xù)治療費(fèi)、死亡賠償金、喪葬費(fèi)、精神損害撫慰金等共計________元。

三、賠償款給付時間:____________________

四、甲乙雙方放棄基于該債權(quán)債務(wù)關(guān)系的一切訴訟權(quán)利。

五、____________(死亡患者)存放于太平間的尸體必須于______年_______月_______日從醫(yī)院運(yùn)出自行處理。

六、違約責(zé)任:本協(xié)議一次性處理終結(jié),任何一方不得反悔。一方反悔的,應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金_________元。

七、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式三份,甲乙雙方各執(zhí)一份,報_________衛(wèi)生局一份。

甲方:_______________

乙方:_______________

調(diào)解人:___律師事務(wù)所

律師:_______________

_____年_____月_____日

最新醫(yī)療專家簽約協(xié)議書四

甲方(買方):________________

地址:________________

法定代表人(負(fù)責(zé)人):_________

簽約代表:________________

聯(lián)系電話:________________

開戶銀行/賬號:________________

乙方(賣方):________________

地址:________________

法定代表人(負(fù)責(zé)人):__________

簽約代表:________________

聯(lián)系電話:________________

開戶銀行/賬號:_____________

甲乙雙方本著平等資源、誠實(shí)信用的原則,根據(jù)《中華人民共和國民法典》等法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性招標(biāo)文件及藥品集中招標(biāo)采購代理機(jī)構(gòu)向乙方發(fā)出的中標(biāo)通知書,經(jīng)雙方協(xié)商一致,就有關(guān)事項達(dá)成如下具體協(xié)議:

第一條 藥品品種、數(shù)量、價格

1、采購藥品品種和數(shù)量:甲方向乙方所采購的藥品品種、劑型、規(guī)格、數(shù)量等詳見藥品采購清單(附件一),合計:品種為________種,簽約金額為_______元,大寫___________,含增值稅,稅率:_____________________%。

2、藥品的價格

(1)在合同有效期內(nèi)乙方提交藥品的價格必須是中標(biāo)通知書中確認(rèn)的價格,本價格為甲方的入庫價格。

(2)中標(biāo)藥品價格執(zhí)行期間,遇國家或省價格主管部門調(diào)整價格時,對未供貨部分,甲乙雙方及時調(diào)整中標(biāo)供貨價格(原則上按中標(biāo)供貨價格同比例調(diào)整)。

第二條 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

乙方交付的藥品必須符合國家藥典或國家藥品監(jiān)督管理部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn),并與投標(biāo)時的承諾相一致,附有該藥品生產(chǎn)企業(yè)同批號的出廠藥品批次檢驗(yàn)記錄或合格證。

第三條 藥品有效期

1、乙方交付藥品的有效期應(yīng)與投標(biāo)文件中規(guī)定的有效期相一致。

2、乙方所提供藥品的有效期不得少于_____個月;特殊品種雙方另行協(xié)商。

第四條 包裝標(biāo)準(zhǔn)

1、乙方提供的全部藥品均應(yīng)按國家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)保護(hù)措施進(jìn)行包裝,每一個包裝箱內(nèi)應(yīng)附有一份詳細(xì)裝箱數(shù)量單和該藥品生產(chǎn)企業(yè)同批號的出廠藥品批次檢驗(yàn)記錄或合格證(進(jìn)口藥品應(yīng)提供進(jìn)口藥品注冊證和口岸藥檢所的進(jìn)口藥品檢驗(yàn)報告書復(fù)印件,并加蓋經(jīng)營企業(yè)公章)。如為拼裝箱件,箱內(nèi)應(yīng)按前述要求附有各種藥品數(shù)量單和藥品質(zhì)量證明材料復(fù)印件,并加蓋配送企業(yè)公章。

2、特殊要求:____________________________________________。

第五條 配送服務(wù)

配送由乙方負(fù)責(zé)。乙方按合同要求對甲方提供服務(wù),每次配送的時間和數(shù)量以乙方收到甲方的書面供貨通知省醫(yī)藥招標(biāo)采購網(wǎng)上的采購計劃為準(zhǔn)。原則上在乙方收到供貨通知后______小時內(nèi)送達(dá),屬急救及加急供貨的應(yīng)在______小時內(nèi)送達(dá)。乙方負(fù)責(zé)藥品的現(xiàn)場搬運(yùn)或入庫,并提供藥品開箱或分裝的用具。

第六條 驗(yàn)收

乙方送達(dá)甲方指定地點(diǎn)后的當(dāng)日,雙方現(xiàn)場進(jìn)行數(shù)量和外觀驗(yàn)收。

第七條 雙方的權(quán)利義務(wù)

1、甲方必須按合同約定采購中標(biāo)的藥品品種;除本條第4項規(guī)定外,甲方不得采購其他非中標(biāo)藥品替代中標(biāo)品種。

2、甲方須在合同規(guī)定的時間內(nèi),按實(shí)際入庫的藥品數(shù)量及時結(jié)算貨款;并在貨物驗(yàn)收入庫后___日內(nèi)結(jié)清貨款。

3、甲方在接收藥品時,應(yīng)于當(dāng)日對藥品進(jìn)行驗(yàn)收入庫,對乙方提供的藥品不符合合同約定的品種、數(shù)量、質(zhì)量要求的部分,甲方有權(quán)拒絕接受。

4、甲方有證據(jù)證明乙方交付的藥品不符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)(以省、省轄市藥監(jiān)部門的檢驗(yàn)結(jié)果為準(zhǔn))或延期交貨等不按合同約定交貨時,可以書面通知乙方終止該藥品的供貨。

5、乙方必須按照合同約定的藥品品種、數(shù)量、質(zhì)量要求和期限,配送中標(biāo)藥品。

6、乙方應(yīng)保證甲方在使用中標(biāo)藥品時,不存在該藥品專利權(quán)、商標(biāo)權(quán)或保護(hù)期等知識產(chǎn)權(quán)方面的爭議,如產(chǎn)生爭議由乙方自行處理和承擔(dān)責(zé)任。

7、乙方應(yīng)對驗(yàn)收時發(fā)現(xiàn)的破損、有效期少于_____個月或不符合特殊約定期限的藥品及其他不合格包裝藥品及時更換。

8、乙方供應(yīng)藥品在醫(yī)院使用過程中,因受舉報、抽檢等檢查出現(xiàn)質(zhì)量問題,屬生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)責(zé)任的,被藥品監(jiān)督管理部門處罰的后果由乙方負(fù)責(zé)。

第八條 違約責(zé)任

1、乙方提供的藥品不符合合同約定質(zhì)量、期限等要求,給甲方造成損失的乙方應(yīng)當(dāng)賠償損失。

2、乙方不履行本合同或未按合同約定的時間、地點(diǎn)配送藥品或提供伴隨服務(wù),甲方可要求乙方支付違約金。乙方每延誤____日,違約金為遲交藥品貨款的_____%,直至交貨或提供服務(wù)為止,但違約金最高不超過遲交藥品貨款的_____%;乙方在支付違約金后,甲方要求繼續(xù)履行合同義務(wù)的,乙方還應(yīng)當(dāng)履行應(yīng)盡義務(wù)。違約金不足以彌補(bǔ)甲方損失的,乙方應(yīng)另行賠償損失。

3、甲方未在合同約定的期限內(nèi)向乙方支付貨款的,乙方可要求甲方支付違約金。甲方每遲延支付____日,違約金為未支付貨款金額的_____%,直至甲方支付應(yīng)付貨款為止,但違約金最高不超過未支付貨款金額的_____%;當(dāng)甲方未支付貨款金額達(dá)到本合同約定金額的_____%時,乙方可以書面形式通知甲方終止合同,同時書面向醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購工作委員會辦公室和本地人民政府糾正行業(yè)不正之風(fēng)辦公室報告。

第九條 合同生效及合同有效期

1、本合同自雙方簽字蓋章之日起生效。合同有效期自_______年______月______日至年_______年______月______日。

2、本合同履行期滿____日前,一方當(dāng)事人就續(xù)約一事提出書面異議的,本合同履行期滿終止。雙方均未提出異議的,本合同自動續(xù)約至下一輪招標(biāo)采購合同生效之日止。

第十條 爭議解決

甲乙雙方因履行本合同發(fā)生爭議,應(yīng)首先協(xié)商解決;協(xié)商不成時,任何一方可選擇_________地人民法院。

第十一條 需要雙方明確的其他事項

1、甲乙雙方已相互提示就本合同各條款作全面、準(zhǔn)確的理解,并應(yīng)對方要求作了相應(yīng)的說明,簽約雙方對本合同的認(rèn)識已達(dá)成完全的一致。

2、甲乙雙方對在履行本合同過程中而知悉的對方的商業(yè)秘密,包括但不限于各自提交給對方的合同、文件、資料、數(shù)據(jù)等,或其他使用對方處于有利競爭地位的信息,負(fù)有保密義務(wù)。任何一方不得將對方商業(yè)秘密披露給任何第三方或不當(dāng)使用,但經(jīng)對方書面同意或按法律規(guī)定除外。

3、合同一方通信地址的變更,須以書面形式通知對方。合同一方按本合同規(guī)定向?qū)Ψ桨l(fā)出的通知或其它信函,應(yīng)以書面形式作出,并經(jīng)專人、速遞或傳真按本合同中注明的注冊地址向?qū)Ψ桨l(fā)出。

送達(dá)時間以下列規(guī)定為準(zhǔn):

(1)專人交付之日視為送達(dá)之日;

(2)速遞在發(fā)送后第三天被視為送達(dá);

(3)傳真方式以順利發(fā)出當(dāng)天后的第一個工作日視為送達(dá)。

4、本合同所述不可抗力指不能預(yù)見、不能避免并不能克服的客觀情況,包括但不限于:

天災(zāi)、水災(zāi)、地震或其他災(zāi)難,戰(zhàn)爭或暴亂,以及其他在受影響的一方合理控制范圍以外且經(jīng)該方合理努力后也不能防止或避免的類似事件。

受不可抗力影響的一方應(yīng)及時向?qū)Ψ酵▓蟛荒苈男谢虿荒芡耆男械睦碛?,以減輕給對方造成的損失,在取得有關(guān)機(jī)構(gòu)證明后,允許延期履行、部分履行或者不履行合同,并根據(jù)情況可部分或全部免予承擔(dān)違約責(zé)任。

第十二條 本協(xié)議一式____份,甲方____份,乙方____份,藥品集中招標(biāo)采購代理機(jī)構(gòu)____份,醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購工作委員會辦公室_____份,具有同等法律效力,經(jīng)甲乙雙方簽字并蓋章后成立。

第十三條 本合同未盡事項,由甲、乙雙方另行議定。

同時,由甲方在____日內(nèi)將補(bǔ)充協(xié)議送醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購工作委員會辦公室和藥品集中招標(biāo)采購代理機(jī)構(gòu)各_____份備案。談判過程中形成的資料、意向與本合同不一致的一律以合同為準(zhǔn)。

甲方(蓋章):________________

_______年______月______日

乙方(蓋章):________________

_______年______月______日

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