夫妻冷靜期協(xié)議書如何寫 離婚冷靜期協(xié)議模板(7篇)

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夫妻冷靜期協(xié)議書如何寫一

女方：，?年月日出生，住。

男方：，?年月日出生，住。?因男方長期與關(guān)系曖昧，影響家庭生活致使婚姻瀕臨破裂?，F(xiàn)男方有意悔改，愿以實(shí)際行動(dòng)加以證明?，F(xiàn)雙方協(xié)議如下：

一、原女方單位所分配的房改房小區(qū)室房產(chǎn)的所有權(quán)全部歸女方所有，男方自愿放棄該房屋的一半所有權(quán)。

二、雙方現(xiàn)住的按揭房屋家園室，男方自愿放棄該房屋的所有權(quán)，并協(xié)助女方辦理該房屋的所有權(quán)證書的變更手續(xù)。男方自愿負(fù)擔(dān)未付按揭款的一半。

三、從該協(xié)議訂立之日起，男方自愿每月?日前支付給女方?元用于家庭生活支出。以后雙方女兒的生活、教育、醫(yī)療費(fèi)用如有增加，則雙方另行協(xié)商。

四、男方應(yīng)當(dāng)對(duì)女方忠實(shí)，切實(shí)承擔(dān)對(duì)家庭對(duì)婚姻的責(zé)任和義務(wù)。從此以后斷絕與_________的曖昧關(guān)系。

以上協(xié)議自雙方簽字之日起生效。

女方：男方：

日期：日期：

夫妻冷靜期協(xié)議書如何寫二

第一、溝通時(shí)，要選擇合適的時(shí)間和場所與對(duì)方交流想法，想起來就說，不分場合就說，一定越吵越兇;

第二、想說的事情一定要非常明確，越具體越好;

第三、說出來的話與自己的行為要相一致，不能一邊要求別人，自己卻犯規(guī)。也不能承諾去改變，卻只打雷不下雨。

第四、用第一人稱“我”表達(dá)效果比較好。人在生氣時(shí)，習(xí)慣伸出自己的手(張牙舞爪)指著對(duì)方訓(xùn)斥，這樣一來，氣氛緊張效果更差。因?yàn)檫@時(shí)已經(jīng)不是在說事情，而是制造不良情緒。人在不良氛圍中，情緒往往失控，更別提解決問題。

第五、善于并且樂意用非語言信息，也就是說多用行動(dòng)、表情、眼神等表達(dá)你想溝通的事情，而不是惡語傷人。當(dāng)然，中國人特別是中國男人不缺乏行動(dòng)表現(xiàn)力，而是缺乏言語感召力，不善于也不樂于跟妻子或女友說些甜言蜜語。殊不知，女人有時(shí)就喜歡這一套。不過，你可不能說違心的假話，一旦被發(fā)現(xiàn)，又成了你的第n條罪狀。風(fēng)趣而又不乏誠懇，對(duì)方是能感覺到的;

第六、學(xué)會(huì)傾聽。積極傾聽是一門學(xué)問，我們溝通時(shí)最容易、最擅長的是自己的嘴巴，張口就想說。最不擅長的是自己的耳朵，沒耐心聽對(duì)方說完，自己就著急搶話。不善傾聽是溝通的大忌;

第七、切忌用攻擊性語言指責(zé)對(duì)方，張口就侮辱對(duì)方，動(dòng)不動(dòng)就破口大罵，尤其是一些女性朋友，這是趕走你先生最奇妙的一招。

第八、注意夫妻性生活的質(zhì)量。中國人在這個(gè)問題上，不善表達(dá)，羞于啟齒。殊不知，性生活是婚姻生活獨(dú)有的特質(zhì)，是夫妻感情的粘合劑，切不可敷衍了事。

夫妻冷靜期協(xié)議書如何寫三

男方：_______，男，___族，_____年___月___日，住址：_____市_____區(qū)_____路_____號(hào)_____幢_____，身份證號(hào)碼：_______________

女方：_______，男，___族，_____年___月___日，住址：_____市_____區(qū)_____路_____號(hào)_____幢_____，身份證號(hào)碼：_______________

男方與女方于_____年___月___日在_____區(qū)民政局登記結(jié)婚，于_____年___月___日(農(nóng)歷___月___)生育一子(女)，取名___月___日(性別，男/女，___族，身份證號(hào)碼：_______________)。

一、男女因性格不合，致使夫妻感情破裂，已無和好可能，現(xiàn)自愿離婚

1、雙方自愿解除婚姻關(guān)系，自愿簽訂離婚協(xié)議。

2、簽訂本離婚協(xié)議時(shí)雙方明確該協(xié)議的權(quán)利義務(wù)內(nèi)容，自愿接受本協(xié)議內(nèi)容的約束。

3、雙方簽訂本協(xié)議時(shí)，無智力及精神異常，意思表示真實(shí)、合法、有效。無強(qiáng)迫和威脅等違法行為與情形存在。

4、為保證協(xié)議的真實(shí)性，雙方各自邀請(qǐng)一名見證人進(jìn)行本協(xié)議簽訂事宜的見證，見證人有權(quán)持有該協(xié)議。

5、雙方身份證復(fù)印件、結(jié)婚證復(fù)印件、債務(wù)欠款依據(jù)、購房合同復(fù)印件、車輛行駛證復(fù)印件、出資驗(yàn)資報(bào)告書復(fù)印件、公司營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件、孩子出生證明書(戶口簿)復(fù)印件等資料作為本協(xié)議附件，構(gòu)成本協(xié)議內(nèi)容。

二、子女撫養(yǎng)、撫養(yǎng)費(fèi)及探望權(quán)

1、孩子______由____(男/女)方撫養(yǎng)，隨同____(男/女)方生活，由____(男/女)方負(fù)責(zé)孩子撫養(yǎng)費(fèi)用和日常生活起居。

2、孩子的生活費(fèi)、教育費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)等相關(guān)撫養(yǎng)費(fèi)用全部由雙方共同負(fù)責(zé)，____(男/女)方每月支付孩子生活費(fèi)元，直至孩子年滿十八周歲。教育、醫(yī)療、保險(xiǎn)等大筆資金支出有男女雙方按照一人一半的方式承擔(dān)。(也可約定由男方或者女方一人承擔(dān))

3、____(男/女)方需負(fù)責(zé)孩子的撫養(yǎng)直至付到孩子大學(xué)畢業(yè)為止。

4、在不影響孩子學(xué)習(xí)、___(男/女)正常生活的情況下，___(男/女)可隨時(shí)探望____(男/女)撫養(yǎng)的孩子。____(男/女)不得無故阻撓，也不得無故拒絕____(男/女)方的探望。

三、夫妻婚前財(cái)產(chǎn)處理

雙方共同確認(rèn)：雙方各自名下所有的一切婚前所有的固定資產(chǎn)、存款、股權(quán)、投資等一切資產(chǎn)歸各自所有。雙方不得以任何理由提出異議并進(jìn)行權(quán)利主張。

四、夫妻共同財(cái)產(chǎn)的處理

1、存款：

(1)雙方現(xiàn)在各自名下所有的一切銀行賬戶存款，歸各自所有，不予以分割。

(2)雙方互不主張此部分存款歸各自所有的權(quán)利。此部分共同財(cái)產(chǎn)處理在本協(xié)議簽訂之后，對(duì)雙方均具有約束力，各方不得再另行提出異議以及權(quán)利主張。

2、房屋：

(1)由夫妻婚后共同出資，一次性付款購買的位于_____市_____區(qū)_____路_____號(hào)_____幢_____單元__樓____號(hào)住房一套的所有權(quán)歸____(男/女)方所有。

(2)房屋具體信息為：__________，購房價(jià)款：__________。所有狀況：__________。

(3)作為夫妻共同所有的此部分房產(chǎn)，_____(男/女)方為取得該房屋所有權(quán)需現(xiàn)金一次性按照合同價(jià)款補(bǔ)償____(男/女)方_____元(大寫：________元整)作為分割此部分財(cái)產(chǎn)的補(bǔ)償金。

(4)房地產(chǎn)權(quán)證的業(yè)主姓名變更的手續(xù)自房產(chǎn)證辦理下來之后，_____個(gè)月內(nèi)____(男/女)方協(xié)助___(男/女)方辦理。___(男/女)方必須協(xié)助___(男/女)方辦理變更的一切手續(xù)，過戶費(fèi)用由___(男/女)方負(fù)責(zé)。如___(男/女)方?jīng)]有按時(shí)協(xié)助___(男/女)方辦理相關(guān)手續(xù)，___(男/女)方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)違約責(zé)任，并賠償___(男/女)方的損失。

(5)本協(xié)議簽訂之后，所有權(quán)、居住權(quán)、使用權(quán)、收益權(quán)等基于房屋所有權(quán)而享有的一切權(quán)利歸___(男/女)方，___(男/女)方不得有任何異議并主張任何權(quán)利。

3、汽車

(1)夫妻共同出資購買的登記在_______名下的汽車基本情況以行駛證登記為準(zhǔn)：車牌號(hào)碼_______、車輛類型_______、車輛登記所有人______、品牌型號(hào)_______、車輛發(fā)動(dòng)機(jī)號(hào)______。

(2)該輛車所有權(quán)歸___(男/女)方所有，___(男/女)方不要求___(男/女)方進(jìn)行現(xiàn)金補(bǔ)償____(男/女)方，___(男/女)方享有基于車輛的所有權(quán)而享有的使用權(quán)、收益權(quán)等一切權(quán)利。

(3)車輛按揭款_____元(大寫______元整)由___(男/女)方負(fù)責(zé)歸還，___(男/女)方不履行還款義務(wù)。

(4)基于___(男/女)方對(duì)該車輛的使用、支配、收益、債務(wù)等一切事宜由___(男/女)方負(fù)責(zé)，交通違章、交通事故處理、還款義務(wù)等一切事宜均由___(男/女)方負(fù)責(zé)處理，___(男/女)方一概不負(fù)責(zé)。

(5)在___(男/女)方還完車輛按揭貸款之日起_____日內(nèi)，___(男/女)方需無條件的配合___(男/女)方進(jìn)行車輛過戶手續(xù)的辦理。過戶所產(chǎn)生的稅費(fèi)、工本費(fèi)等一切費(fèi)用由___(男/女)方負(fù)責(zé)承擔(dān)，___(男/女)方概不負(fù)責(zé)。

4、其他財(cái)產(chǎn)

雙方共同確認(rèn)無隱匿任何財(cái)產(chǎn)的行為，本協(xié)議以上載明的財(cái)產(chǎn)已經(jīng)包含了全部夫妻婚姻關(guān)系存續(xù)期間的夫妻共同財(cái)產(chǎn)。已經(jīng)全部予以了合法分割，如有隱匿自愿承擔(dān)相關(guān)法律責(zé)任并須賠償對(duì)方損失。

五、債權(quán)債務(wù)的處理

1、債權(quán)處理

(1)夫妻關(guān)系存續(xù)期間，男女雙方共同確認(rèn)各自所享有的對(duì)外債權(quán)歸各自所有，由雙方各自進(jìn)行權(quán)利主張，另一方不得有任何異議并進(jìn)行權(quán)利主張。

(2)債權(quán)不能實(shí)現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)由雙方各自承擔(dān)，不得因債權(quán)不能實(shí)現(xiàn)而追究對(duì)方任何責(zé)任。

2、債務(wù)處理

(1)夫妻關(guān)系存續(xù)期間，___(男/女)方為夫妻共同生活而進(jìn)行的項(xiàng)目投資所產(chǎn)生的對(duì)外債務(wù)為______元(大寫：_______元整)。此部分債務(wù)雙方確認(rèn)為共同債務(wù)，___(男/女)方對(duì)此部分債務(wù)予以確認(rèn)，并不提出異議，承諾由雙方共同償還。

(2)雙方共同確認(rèn)，___(男/女)方對(duì)外無共同債務(wù)，___(男/女)方對(duì)外亦無其他債務(wù)。夫妻共同債務(wù)范圍以本次協(xié)議確認(rèn)的為準(zhǔn)，如有未納入本協(xié)議的債務(wù)，則不屬于夫妻共同債務(wù)，男女雙方承諾各自償還。債權(quán)人主張權(quán)利的，由債務(wù)承載方各自負(fù)責(zé)償還。

(3)由于債務(wù)系____(男/女)方對(duì)外進(jìn)行支借和欠付的，債務(wù)組成處理由____(男/女)方負(fù)責(zé)處理，在本協(xié)議簽訂之后，___(男/女)方自愿支付____元(大寫：_____元整)用于___(男/女)方償還夫妻共同債務(wù)。此部分款項(xiàng)在___(男/女)方支付之后，即視為對(duì)共同債務(wù)進(jìn)行了處理，___(男/女)方不在承擔(dān)此部分債務(wù)的償還。

(4)___(男/女)方取得該部分用于支付共同債務(wù)的_____元之后，需將此部分費(fèi)用全部用于償還債務(wù)，不得將此部分費(fèi)用挪作他用。如___(男/女)方將此部分費(fèi)用挪作他用，___(男/女)方承擔(dān)為此所造成的一切損失。

六、經(jīng)濟(jì)幫助及精神賠償

雙方自愿離婚，互不對(duì)對(duì)方進(jìn)行經(jīng)濟(jì)幫助，也不對(duì)對(duì)方進(jìn)行精神賠償和補(bǔ)償。

七、離婚證辦理

本協(xié)議簽訂之日起，_____日內(nèi)男女雙方需持有本協(xié)議及各自相關(guān)的證件到結(jié)婚登記機(jī)關(guān)換取《離婚證》。

八、違約責(zé)任

1、本協(xié)議簽訂之后，男女雙方均需嚴(yán)格按照協(xié)議約定履行自己的義務(wù)。一方故意拖延辦理出生證明、離婚證、房屋車輛過戶等相關(guān)協(xié)議約定手續(xù)，違約方須每日向?qū)Ψ街Ц禵_____元(大寫：_______元整)作為補(bǔ)償費(fèi)用，直至相關(guān)手續(xù)辦妥之日止。

2、____(男/女)方拒絕支付或者延期支付____(男/女)方經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金的，須每日向____(男/女)方支付_____元(大寫：_____元整)作為補(bǔ)償費(fèi)用，直至____(男/女)方按照本協(xié)議支付相關(guān)費(fèi)用之日止。

九、協(xié)議生效時(shí)間的約定

本協(xié)議一式_____份，自婚姻登記機(jī)頒發(fā)《離婚證》之日起生效，男、女雙方各執(zhí)_____份，婚姻登記機(jī)關(guān)存檔_____份，見證人及見證律師各_____份。

十、爭議解決

如本協(xié)議生效后在執(zhí)行中發(fā)生爭議的，雙方應(yīng)協(xié)商解決，協(xié)商不成，任何一方均可向?qū)Ψ綉艏怯浀鼗蛘呓?jīng)常居住地人民法院起訴。

十一、其他約定

1、協(xié)議約定內(nèi)容均采用打印文本，除簽字部分外，涂改、書寫無效。

2、本協(xié)議以下無正文。

男方(手印)：__________

時(shí)間：_______________

女方(手印)：__________

時(shí)間：_______________

見證人：_____________

見證律師：__________

執(zhí)業(yè)證號(hào)：__________

夫妻冷靜期協(xié)議書如何寫四

男方：_______________

女方：_______________

1、雙方結(jié)婚之前的財(cái)產(chǎn)全部歸各自所有，具體包括住房(位置、房產(chǎn)證號(hào))、存款(金額，銀行)、股權(quán)(詳細(xì)說明)以及其它財(cái)產(chǎn)(應(yīng)一一說明);

2、雙方結(jié)婚之后實(shí)行夫妻財(cái)產(chǎn)個(gè)人所有制形式，即各自收入歸各自所有，具體補(bǔ)充說明，在各自名下的債務(wù)歸各自承擔(dān)，在各自名下的債權(quán)和存款歸各自所有，夫妻各自接受的贈(zèng)與或繼承的遺產(chǎn)歸各自所有;

3、在婚姻關(guān)系存續(xù)期間，所購置物品按各自出資比例擁有所有權(quán);平時(shí)生活費(fèi)用、孩子撫養(yǎng)費(fèi)、老人贍養(yǎng)費(fèi)用各自承擔(dān)一半，夫妻一方給付或贈(zèng)予另一方的財(cái)物歸接受方所有。

4、本協(xié)議自雙方簽字之日起生效，未盡事宜依據(jù)各自財(cái)產(chǎn)各自所有的原則處理，確實(shí)無法說清楚的按夫妻共有處理。

男方簽字：_______________

女方簽字：_______________

時(shí)間：____________________年_____月__________日

夫妻冷靜期協(xié)議書如何寫五

女方：__________________，女，______族，______年______月______日出生，身份證編號(hào)：__________________，住址：__________________

男方：__________________，男，______族，______年______月______日出生，身份證編號(hào)：__________________，住址：__________________

1、上列男女雙方經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成一致意見簽訂本離婚協(xié)議。

2、男女雙方于______年______月______日登記結(jié)婚。雙方因婚前了解不深，缺乏感情基礎(chǔ)，婚后沒有注重感情的培養(yǎng)，而且性格不合，已經(jīng)分居很久，夫妻感情確已破裂，確已沒有和好的可能，一致同意自愿離婚并共同到婚姻登記機(jī)關(guān)辦理離婚手續(xù)。

3、男女方共同財(cái)產(chǎn)：房產(chǎn)一套，位于______市______區(qū)______街道，該房產(chǎn)價(jià)值______萬元;汽車一輛，車牌號(hào)碼為______，價(jià)值______萬元;房產(chǎn)及該套房內(nèi)的一切共有家庭用品，車牌號(hào)碼為______，汽車，歸男方所有，男方同時(shí)給予女方補(bǔ)償房價(jià)款______萬元，于辦理離婚登記時(shí)一次性支付。

男方、女方專用的物品，分別屬男、女方各自所有。男方、女方共同債務(wù)有______萬元整，由男方歸還。共同的債權(quán)有______萬元整，由女方享有。若男方、女方另存有債務(wù)的，屬個(gè)人債務(wù)，由其個(gè)人償還，與另一方無關(guān)。

4、男女雙方婚后生兒子______，于______年______月______日出生，身份證編號(hào)______，雙方一致同意由女方撫養(yǎng)，男方應(yīng)于每月的______號(hào)前支付女方撫養(yǎng)費(fèi)______元整;兒子年滿18周歲后由其選擇隨男方或女方生活。

5、男方有探視兒子的權(quán)利，每周一天，時(shí)間為星期六或周日。兒子讀書時(shí)寒暑假期間的探視時(shí)間，雙方另行約定。

6、男女雙方簽訂本協(xié)議日起十天內(nèi)，共同到婚姻登記機(jī)關(guān)辦理離婚登記手續(xù)。

7、離婚后，一方不得干擾對(duì)方的生活，雙方不得做有損婚生兒子健康成長的事情，都有教育婚生兒子的義務(wù)。

8、本協(xié)議一式三份，雙方各執(zhí)一份，一份給婚姻登記機(jī)關(guān);自離婚登記之日起生效。

女方簽名：__________________

男方簽名：__________________

日期：______年______月______日

夫妻冷靜期協(xié)議書如何寫六

甲方(男方)：身份證號(hào)：

乙方(女方)：身份證號(hào)：

甲、乙雙方于年月日登記結(jié)婚，具有合法夫妻關(guān)系。根據(jù)《中華人民共和國民法典》第十九條及相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定，現(xiàn)雙方經(jīng)友好協(xié)商，對(duì)婚內(nèi)財(cái)產(chǎn)的歸屬達(dá)成一致，特簽訂本協(xié)議以便共同遵守。

一、雙方于年月日購買的位于市的房屋(以下簡稱“該房屋”)，系乙方父母出資人民幣圓整所購買，現(xiàn)房屋產(chǎn)權(quán)登記人為甲方。該房屋(包括但不限于婚姻關(guān)系存續(xù)期間所償還的全部房屋貸款部分)及房內(nèi)全部物品、設(shè)施歸乙方個(gè)人所有，不作為雙方的夫妻共同財(cái)產(chǎn)。

二、乙方父母出資用于購買該房屋的全部款項(xiàng)共計(jì)人民幣元(包括支付購房首付款及剩余部分)，系乙方父母贈(zèng)與乙方個(gè)人的財(cái)產(chǎn)，歸乙方個(gè)人所有，不作為雙方的夫妻共同財(cái)產(chǎn)。

三、甲、乙雙方已完全理解本協(xié)議全部內(nèi)容之含義，自愿按本協(xié)議約定全面履行。

四、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

五、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字之日起生效。

六、本協(xié)議未盡事宜，甲乙雙方可另行協(xié)商簽署補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議需經(jīng)甲乙雙方簽字后生效。(以下無正文)

甲方：乙方：

夫妻冷靜期協(xié)議書如何寫七

男方：_____，男，_____族，_____年_____月_____日生，住____________，身份證號(hào)碼：_______________

女方：_____，男，_____族，_____年_____月_____日生，住____________，身份證號(hào)碼：_______________

男方與女方于____年____月____日認(rèn)識(shí)，于_____年_____月_____日在_____登記結(jié)婚，婚后于_____年____月_____日生育____兒子/女兒，名_____。因_致使夫妻感情確已破裂，已無和好可能，現(xiàn)經(jīng)夫妻雙方自愿協(xié)商達(dá)成一致意見，訂立離婚協(xié)議如下：

1、男女雙方自愿離婚。

2、子女撫養(yǎng)、撫養(yǎng)費(fèi)及探望權(quán)：

兒子/女兒_由女方撫養(yǎng)，隨同女方生活，撫養(yǎng)費(fèi)由男方全部負(fù)責(zé)，男方應(yīng)于_年_月_日前一次性支付_元給女方作為女兒的撫養(yǎng)費(fèi)(/男方每月支付撫養(yǎng)費(fèi)_____元，男方應(yīng)于每月的____日前將女兒的撫養(yǎng)費(fèi)交到女方手中或指定的_____銀行帳號(hào)：(__________)。

在不影響孩子學(xué)習(xí)、生活的情況下，男方可探望女方撫養(yǎng)的孩子。(/男方每月可探望女兒____次或帶女兒外出游玩，但應(yīng)提前通知女方，女方應(yīng)保證男方每月探望的時(shí)間不少于____天。)

3、夫妻共同財(cái)產(chǎn)的處理：

⑴存款：雙方名下現(xiàn)有銀行存款共_____元，雙方各分一半，為_____元。分配方式：各自名下的存款保持不變，但男方/女方應(yīng)于_____年_____月_____日前一次性支付_____元給女方/男方。

⑵房屋：夫妻共同所有的位于____的房地產(chǎn)所有權(quán)歸女方所有，房地產(chǎn)權(quán)證的業(yè)主姓名變更的手續(xù)自離婚后一個(gè)月內(nèi)辦理，男方必須協(xié)助女方辦理變更的一切手續(xù)，過戶費(fèi)用由女方負(fù)責(zé)。女方應(yīng)于_____年_____月_____日前一次性補(bǔ)償房屋差價(jià)_____元給男方。

⑶其他財(cái)產(chǎn)：婚前雙方各自的財(cái)產(chǎn)歸各自所有，男女雙方各自的私人生活用品及首飾歸各自所有(附清單)。

4、債務(wù)的處理：

雙方確認(rèn)在婚姻關(guān)系存續(xù)期間沒有發(fā)生任何共同債務(wù)，任何一方如對(duì)外負(fù)有債務(wù)的，由負(fù)債方自行承擔(dān)。(____方于_____年_____月_日向___所借債務(wù)由____方自行承擔(dān)___)

5、一方隱瞞或轉(zhuǎn)移夫妻共同財(cái)產(chǎn)的責(zé)任：

6、經(jīng)濟(jì)幫助及精神損害賠償：

7、違約責(zé)任的約定：

任何一方不按本協(xié)議約定期限履行支付款項(xiàng)義務(wù)的，應(yīng)付違約金_元給對(duì)方(/按支付違約金)。

8、協(xié)議生效時(shí)間的約定：

本協(xié)議一式三份，自婚姻登記機(jī)頒發(fā)《離婚證》之日起生效，男、女雙方各執(zhí)一份，婚姻登記機(jī)關(guān)存檔一份。

9、如本協(xié)議生效后在執(zhí)行中發(fā)生爭議的，雙方應(yīng)協(xié)商解決，協(xié)商不成，任何一方均可向___人民法院起訴。

男方：______ 女方：______

簽名：_______ 簽名：______

____年____月____日 ____年____月____日