最新申請(qǐng)工傷死亡申請(qǐng)書(模板11篇)

總結(jié)是對(duì)過去的回顧，也是對(duì)未來的規(guī)劃。在寫總結(jié)之前，我們應(yīng)該明確總結(jié)的目的和對(duì)象，以確保表達(dá)準(zhǔn)確、清晰。無論你是新手還是有經(jīng)驗(yàn)的運(yùn)動(dòng)員，以下的文章都可能對(duì)你有所幫助。

申請(qǐng)工傷死亡申請(qǐng)書篇一

歡迎來到本站，下面是小編給大家整理的工傷死亡認(rèn)定。

申請(qǐng)書。

供大家閱讀參考。

*公司：

系貴公司**車間工種。申請(qǐng)人是妻子，特代表全體近親屬提出本申請(qǐng)。在貴公司某年*月*日的事故中，受傷。被公司送往某某醫(yī)院搶救。經(jīng)多方努力搶救無效，不幸于**年*月*日去世。**市人力資源社會(huì)保障局**年某月某日作出的**字第*號(hào)“工傷認(rèn)定決定書”認(rèn)定“因工傷事故死亡，系工傷?！睋?jù)此，特申請(qǐng)貴公司依據(jù)我國“工傷保險(xiǎn)條例”的相關(guān)規(guī)定，給我們發(fā)放我們應(yīng)該享有的死亡補(bǔ)償金、喪葬費(fèi)、撫恤金等待遇以及搶救期間的護(hù)理費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)等待遇。懇請(qǐng)貴公司能依法審核批準(zhǔn)。

此致敬禮!

申請(qǐng)人**年*月*日。

申請(qǐng)人:,男,漢族,生于*年八月**日,住**縣合鎮(zhèn)*村*.

被申請(qǐng)人:*有限公司.

法定代表人:。

委托代理人:電話:153*33。

事實(shí)及理由:**縣土地征用整理儲(chǔ)備中心于**年二月**日將*村土地整理工程發(fā)包給*有限公司,在整理過程中,*有限公司于二**年五月十日聘用申請(qǐng)人到其工地上做工x年五月二十八日申請(qǐng)人在抬石塊上車過程中,因踏板翻滾導(dǎo)致從跳板上翻落下來,造成申請(qǐng)人受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:。

1腹部外傷,腹腔內(nèi)出血;。

2外傷性脾破裂。

申請(qǐng)人:。

二**年七月**日。

申請(qǐng)人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，籍貫，住×××市×××街，身份證號(hào)碼：×××，是××公司職工。聯(lián)系電話×××××。

被申請(qǐng)人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××任××職務(wù)。

聯(lián)系電話：××××××。

請(qǐng)求事項(xiàng)。

請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××?xí)r間受傷為工傷。

事實(shí)及理由：

申請(qǐng)人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔(dān)任××工作，在××年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生××工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動(dòng)保險(xiǎn)部門。

申請(qǐng)人(簽字)：××。

20××年××月××日。

申請(qǐng)工傷死亡申請(qǐng)書篇二

寫作思路：把申請(qǐng)理由寫下來。

申請(qǐng)人：×××，性別，××年××月×日出生，民族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。

被告：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××任××職務(wù)。

請(qǐng)求事項(xiàng)。

請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××?xí)r間受傷為工傷死亡。

事實(shí)及理由：

申請(qǐng)人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔(dān)任××工作，在××年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生××工作事故，致使申請(qǐng)人受到死亡。申請(qǐng)人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

××市勞動(dòng)保險(xiǎn)部門。

申請(qǐng)人（簽字）：××。

格式要求。

（1）標(biāo)題。

有兩種寫法，一是直接寫“申請(qǐng)書”，另一是在“申請(qǐng)書”前加上內(nèi)容，如“入黨申請(qǐng)書”、“調(diào)換工作申請(qǐng)書”等，一般采用第二種。

申請(qǐng)書。

（2）稱謂。

頂格寫明接受申請(qǐng)書的單位、組織或有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。

尊敬的校領(lǐng)導(dǎo)：

（3）正文。

正文部分是申請(qǐng)書的主體，首先提出要求，其次說明理由。理由要寫得客觀、充分，事項(xiàng)要寫得清楚、簡潔。

（4）結(jié)尾。

寫明慣用語“特此申請(qǐng)”、“懇請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)幫助解決”、“希望領(lǐng)導(dǎo)研究批準(zhǔn)”等，也可用“此致”“敬禮”禮貌用語。

敬禮！

（5）署名、日期

個(gè)人申請(qǐng)要寫清申請(qǐng)者姓名，單位申請(qǐng)寫明單位名稱并加蓋公章，注明日期。

學(xué)生：xxx。

xxxx年xx月xx日。

關(guān)于死亡工傷個(gè)人申請(qǐng)書范文和工傷死亡家屬申請(qǐng)書的介紹到此，不知道你從中找到你需要的答案了嗎？如果你還想了解更多這方面的信息。

申請(qǐng)工傷死亡申請(qǐng)書篇三

2、工作時(shí)間前后在工作場所內(nèi)，從事與工傷有關(guān)的預(yù)備性或收尾性工作受到事故傷害的;。

3、在工作時(shí)間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的;。

4、患職業(yè)病的;。

5、因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的;。

6、在上下班途中，受到機(jī)動(dòng)車事故傷害的;。

7、在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的;。

8、在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的;。

10、法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其它情形。

二、不予認(rèn)定工傷的情形。

1、因犯罪或者違反治安管理傷亡的;。

2、醉酒導(dǎo)致傷亡的';。

3、自殘或者自殺的。

三、申請(qǐng)時(shí)間。

1、用人單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起15日內(nèi)，向人事部提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。

2、用人單位未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)提交工傷認(rèn)定申請(qǐng)材料，在此期間發(fā)生的相關(guān)費(fèi)用及由用人單位負(fù)擔(dān)，基金不予支付。

四、申請(qǐng)材料。

2、與用人單位存在的證明材料(原件及復(fù)印件);。

4、職工居民身份證(復(fù)印件);。

5、用人單位事故報(bào)告;。

6、證人證言;。

7、證人居民身份證(復(fù)印件);。

8、證人勞動(dòng)關(guān)系證明材料(原件及復(fù)印件);。

除上述材料外，有下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)分別提交相應(yīng)證據(jù)：

1、職工死亡的，提交死亡證明(原件及復(fù)印件);。

在工作時(shí)間或工作地點(diǎn)死亡的職工，其家屬想要獲得工傷賠償?shù)脑?，那么首先要?duì)職工的死亡進(jìn)行工傷認(rèn)定，只有在被認(rèn)定為是因工死亡的情況下才會(huì)說對(duì)職工家屬進(jìn)行工傷賠償。由此可見，工傷死亡認(rèn)定是多么的重要，還望大家能夠多注意。更多關(guān)于工傷死亡的問題，如果工傷死亡賠償標(biāo)準(zhǔn)是什么，您可以咨詢的在線律師進(jìn)行了解。

申請(qǐng)工傷死亡申請(qǐng)書篇四

申請(qǐng)人:**,男,漢族,生于x**年八月**日,住**縣**合鎮(zhèn)***村*.

被申請(qǐng)人:********有限公司.

法定代表人:**。

委托代理人:**電話:153******33。

事實(shí)及理由:**縣土地征用整理儲(chǔ)備中心于**年二月**日將****村土地整理工程發(fā)包給********有限公司,在整理過程中,*******有限公司于二**年五月十日聘用申請(qǐng)人**到其工地上做工xxxxx年五月二十八日申請(qǐng)人**在抬石塊上車過程中,因踏板翻滾導(dǎo)致**從跳板上翻落下來,造成申請(qǐng)人**受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:。

1腹部外傷,腹腔內(nèi)出血;。

2外傷性脾破裂。

申請(qǐng)人:**。

二**年七月**日。

申請(qǐng)工傷死亡申請(qǐng)書篇五

***公司：

***系貴公司**車間**工種。申請(qǐng)人***是***的妻子，特代表全體近親屬提出本申請(qǐng)。***在貴公司**某年*月*日的**事故中，受傷。被公司送往某某醫(yī)院搶救。經(jīng)多方努力搶救無效，不幸于**年*月*日去世。**市人力資源社會(huì)保障局**年某月某日作出的**字第*號(hào)“工傷認(rèn)定決定書”認(rèn)定“***因工傷事故死亡，系工傷。”據(jù)此，特申請(qǐng)貴公司依據(jù)我國“工傷保險(xiǎn)條例”的相關(guān)規(guī)定，給我們發(fā)放我們應(yīng)該享有的死亡補(bǔ)償金、喪葬費(fèi)、撫恤金等待遇以及搶救期間的`護(hù)理費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)等待遇。懇請(qǐng)貴公司能依法審核批準(zhǔn)。

此致敬禮!

申請(qǐng)人*****年*月*日。

申請(qǐng)工傷死亡申請(qǐng)書篇六

申請(qǐng)人：×××，性別，××年××月×日出生，民族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。

被告：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××任××職務(wù)。

請(qǐng)求事項(xiàng)。

請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××?xí)r間受傷為工傷死亡。

事實(shí)及理由：

申請(qǐng)人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔(dān)任××工作，在××年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生××工作事故，致使申請(qǐng)人受到死亡。申請(qǐng)人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

××市勞動(dòng)保險(xiǎn)部門。

申請(qǐng)人（簽字）：××。

備注：

說明：1、工傷認(rèn)定材料申報(bào)時(shí)應(yīng)附以下材料：職工工傷（亡）事故情況快報(bào)表、指定醫(yī)院或醫(yī)療機(jī)構(gòu)初次治療工傷的診斷書、職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)確診后發(fā)給的《職業(yè)病診斷說明書》、工傷事故目擊者的旁證材料、企業(yè)工傷事故分析處理意見、職工本人的人事檔案。

2、此表一式四份，逐級(jí)填寫，待認(rèn)定后，一份存企業(yè)、一份存主管部門、一份送工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，一份存勞動(dòng)和社會(huì)保障行政機(jī)關(guān)工傷認(rèn)定部門，編號(hào)由工傷認(rèn)定部門統(tǒng)一編。

申請(qǐng)工傷死亡申請(qǐng)書篇七

申請(qǐng)人：

職工姓名：性別：年齡：

身份證號(hào)碼：

用人單位：

職業(yè)/工種/工作崗位：

年月日受理的工傷認(rèn)定申請(qǐng)后，根據(jù)提交的材料調(diào)查核實(shí)情況如下：

同志受到的傷害，不符合《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條、第十五條認(rèn)定工傷或者視同工傷的情形;或者根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十六條第項(xiàng)之規(guī)定，屬于不得認(rèn)定或者視同工傷的情形?，F(xiàn)決定不予認(rèn)定或者視同工傷。

如對(duì)本工傷認(rèn)定結(jié)論不服的，可自接到本決定書之日起60日內(nèi)向申請(qǐng)行政復(fù)議，或者向人民法院提起行政訴訟。

注：本通知一式三份，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、職工或者其近親屬、用人單位各留存一份。

文檔為doc格式。

申請(qǐng)工傷死亡申請(qǐng)書篇八

法定代表人:唐x，該院院長。

請(qǐng)求事項(xiàng):。

請(qǐng)求確認(rèn)申請(qǐng)人和被申請(qǐng)人之間存在事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。

事實(shí)和理由:。

被申請(qǐng)人某勘察院是時(shí)代陽光工程的承包人，在其承包該工程后，又將該工程的部分項(xiàng)目轉(zhuǎn)包給了無相應(yīng)施工資質(zhì)及安全生產(chǎn)條件的“包工頭”李某。20xx年6月，為了加快工程進(jìn)度，而工地又缺少人手，于是“包工頭”李某在承包工程項(xiàng)目后，招聘了包括申請(qǐng)人劉某在內(nèi)的多位民工進(jìn)行施工。進(jìn)入工地后，申請(qǐng)人劉某被安排從事鉆機(jī)小工工作，雙方約定工資按100元/天計(jì)算。

20xx年6月9日15時(shí)左右，申請(qǐng)人劉某和幾個(gè)工友負(fù)責(zé)鉆機(jī)打孔，申請(qǐng)人劉某當(dāng)時(shí)抓住鉆機(jī)皮管。由于鉆機(jī)出現(xiàn)故障，申請(qǐng)人劉某右手和皮管一起被轉(zhuǎn)入鉆機(jī)立軸上，導(dǎo)致右手多處骨折和損傷，隨后被送往198醫(yī)院住院治療，住院25天后出院，至今花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)2萬多元。由于被申請(qǐng)人湖南省地址工程勘察院和“包工頭”李某均不愿支付任何費(fèi)用，而申請(qǐng)人又劉某來自農(nóng)村，為了前期的住院治療申請(qǐng)人已經(jīng)負(fù)債累累，面對(duì)巨額的后續(xù)治療費(fèi)用，申請(qǐng)人劉某已無力承擔(dān)。無奈之下，申請(qǐng)人劉某只好被迫出院，然而，醫(yī)院出院醫(yī)囑:繼續(xù)住院治療。為了繼續(xù)治療，申請(qǐng)人多次向被申請(qǐng)人和包工頭催討，然而，二人均分文未付。

綜上，申請(qǐng)人某勘察院是涉案陽光時(shí)代工程的承包人，申請(qǐng)人劉某在其工地工作受傷，而申請(qǐng)人對(duì)其承包的工程應(yīng)當(dāng)履行管理和安全保障義務(wù)，據(jù)此，申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間已經(jīng)形成了事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。為了維護(hù)申請(qǐng)人的.合法權(quán)益，申請(qǐng)人特向貴委員會(huì)申請(qǐng)確認(rèn)勞動(dòng)關(guān)系。

xx市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)。

申請(qǐng)人:。

20xx年8月10日。

申請(qǐng)工傷死亡申請(qǐng)書篇九

第十八條提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)應(yīng)當(dāng)提交下列材料：

（一）工傷認(rèn)定申請(qǐng)表；

（二）與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系（包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系）的證明材料；

（三）醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）。

工傷認(rèn)定申請(qǐng)表應(yīng)當(dāng)包括事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因以及職工傷害程度等基本情況。

《因工死亡職工供養(yǎng)親屬范圍規(guī)定》。

第二條職工供養(yǎng)直系親屬需要符合以下內(nèi)容：

子女、弟妹，子女包括養(yǎng)子女、前妻或前夫所生子女，弟妹包括同父異母或同母異父弟妹，年未滿十六歲；職工子女、弟妹雖年滿十六歲，但仍繼續(xù)在中學(xué)（普通中學(xué)和職業(yè)中學(xué)）學(xué)習(xí)的；以及年齡已超過十六歲，但殘廢無工作能力的，可列為職工的供養(yǎng)直系親屬。

申請(qǐng)工傷死亡申請(qǐng)書篇十

被申請(qǐng)人：_________________有限公司，住所地：_________________市__________區(qū)_______________路_______________號(hào)。電話：______________。

法定代表人：______________職務(wù)：______________。

請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________。

一、裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付解除勞動(dòng)合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金_____________元。

二、裁決被訴人向申請(qǐng)人支付___________年_______月至___________年_______月加班費(fèi)共_____________元，其中：_________________1、延時(shí)工作時(shí)間加班費(fèi)_____________元及25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金_____________元;2、休息日加班費(fèi)_____________元及25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金_________________元;。以上二項(xiàng)合計(jì)：______________元。

申請(qǐng)人：________________。

___________年_______月_____日。

申請(qǐng)工傷死亡申請(qǐng)書篇十一

申請(qǐng)人：

受傷害職工：

申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系：

填表日期：年月日

職工姓名。

性別。

出生日期年月日

身份證號(hào)碼。

聯(lián)系電話。

家庭地址。

郵政編碼。

工作單位。

聯(lián)系電話。

單位地址。

郵政編碼。

職業(yè)、工種或工作崗位。

參加工作時(shí)間事故時(shí)間、地點(diǎn)及主要原因。

診斷時(shí)間。

受傷害部位。

職業(yè)病名稱。

接觸職業(yè)病。

危害崗位。

接觸職業(yè)病。

危害時(shí)間。

受傷害經(jīng)過簡述(可附頁)申請(qǐng)事項(xiàng)：

申請(qǐng)人簽字：

用人單位意見：

經(jīng)辦人簽字(公章)年月日。

社會(huì)保險(xiǎn)行政部門審查資料和受理意見經(jīng)辦人簽字：

年月日負(fù)責(zé)人簽字：

(公章)年月日備注：

填表說明：

1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

2、申請(qǐng)人為用人單位的，在首頁申請(qǐng)人處加蓋單位公章。

3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。

4、診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫;受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫。

5、受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫明事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。

6、申請(qǐng)人提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)提交受傷害職工的居民身份證;醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受傷害時(shí)初診診斷證明書，或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的'醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書);職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時(shí)與用人單位之間的勞動(dòng)、聘用合同或者其他存在勞動(dòng)、人事關(guān)系的證明。

大家也看到了工傷死亡認(rèn)定申請(qǐng)書是有自己格式的，當(dāng)事人只需要按照給出的項(xiàng)目據(jù)實(shí)填寫就是了。要是你還想了解工傷其他方面的知識(shí)，如工傷死亡賠償標(biāo)準(zhǔn)是怎樣的，該向誰要求支付工傷死亡賠償?shù)?，你可以通過相關(guān)欄目進(jìn)行深入了解，同時(shí)還能就具體問題咨詢我們的專業(yè)律師哦。