安置協(xié)議書全文如何寫 拆遷安置協(xié)議怎么寫(三篇)

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有關安置協(xié)議書全文如何寫一

被拆遷人：_____________________（簡稱乙方）

甲方經(jīng)_________批準，在貴陽市______________地區(qū)進行項目建設，修建______________。甲方遵照_____《城市房屋拆遷管理條例》和《貴陽市房屋拆遷管理辦法》的規(guī)定，于_______年______月______日取得_________字_________號《拆遷許可證》。雙方按照批準的拆遷安置方案規(guī)定，協(xié)商訂立以下協(xié)議共同遵守：

二、根據(jù)，甲方按_________元/平方米對乙方進行貨幣補償。乙方在規(guī)定的時間內騰空房屋交付甲方，甲方應一次性付清乙方貨幣補償款_________元，由乙方自行解決安置用房。

三、甲方以_________路（街、巷）_________號_________幢_________單元_________樓_________座_________間（成套住宅房屋）建筑面積_________平方米與乙方進行產(chǎn)權調換，附調換房屋平面圖。甲方按價_________元/平方米與乙方房屋價_________元/平方米結算，_________方補給_________方人民幣_________元。甲方將調換的房屋交付乙方，同時結清房屋差價。甲方應負責辦理調換房屋產(chǎn)權證交乙方，辦證費用按有關規(guī)定執(zhí)行。

四、甲方應支付乙方設施拆遷補償費

1.煤氣_________元

2._____電表_________元

3.電話_________元

4.有線電視_________元

5._____水表_________元

6.電熱_________元

五、甲方應按規(guī)定的標準支付乙方（承租人）次搬遷補助費，停產(chǎn)、停業(yè)費、合法待工人員補助費

1.甲方支付乙方人民幣_________元；

2.甲方支付承租人人民幣_________元。

六、甲方調換給乙方的房屋，應符合國家規(guī)定的質量安全標準，并執(zhí)行國家保修規(guī)定，按規(guī)定實施物業(yè)管理。

七、甲方在建設期間為乙方在_________區(qū)_________街（巷）_________號提供_________間建筑面積_________平方米房屋周轉過渡，過渡期為_______個月。乙方同意在建設期間自行周轉過渡，過渡期為_______個月，甲方按乙方原房屋建筑面積_________，付給乙方臨時安置補助費_________元。

八、違約責任和糾紛解決辦法

1.乙方不按本協(xié)議約定期限搬遷，甲方可根據(jù)_____《城市房屋拆遷管理條例》第十五條規(guī)定申請人民法院在訴訟期間先予執(zhí)行。

2.甲方未按協(xié)議約定期限安置乙方房屋應按《貴陽市房屋拆遷管理辦法》第十九條第三款的規(guī)定增發(fā)乙方過渡費。

3.本協(xié)議簽訂后建設項目性質經(jīng)批準改變，甲方應在30日內通知乙方，乙方有權根據(jù)改變后的建設項目性質與甲方協(xié)商變更本合同的相關約定。

4.對本合同有爭議，雙方選擇（_________）方式解決

a.申請貴陽市_____委員會_____。

b.訴訟。

九、其他：_____________________________________________________________

十、本協(xié)議一式陸份，除雙方各執(zhí)一份外，余送有關部門存檔，該協(xié)議雙方簽訂后即生效。

甲方（蓋章）：_______________?乙方（蓋章）：_______________

法定代表人（簽字）：_________?法定代表人（簽字）：_________

委托代理人（簽字）：_________?委托代理人（簽字）：_________

_________年_______月_______日?_________年_______月_______日

有關安置協(xié)議書全文如何寫二

1、本協(xié)議文本為示范文本，可作為簽約使用文本，簽約之前，被拆遷人應當仔細閱讀本協(xié)議內容，對協(xié)議條款及有關事項理解不一致時，可向房屋拆遷管理部門咨詢。

2、為體現(xiàn)協(xié)議雙方的自愿原則，本協(xié)議中相關條款后有空白行，供雙方自行約定或補充約定。雙方當事人可以對文本條款的內容進行修改、增補或刪減。協(xié)議簽訂生效后，未修改的文本印刷文字視為雙方同意內容。

甲方(拆遷人)：____________________________________

乙方(被拆遷人)：_______________________________________

甲方因實施舊城改造，在______街______號至______號范圍內實施拆遷工程，需拆遷乙方房屋。根據(jù)國務院《城市房屋拆遷管理條例》、四川省人民政府173號令《城市房屋拆遷補償評估管理辦法》的規(guī)定，經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商，達成如下協(xié)議：

一、被拆遷房屋產(chǎn)權及房屋情況

1、被拆遷房屋位于______街(路)_________號。

2、產(chǎn)權人姓名_________，房屋產(chǎn)權證號為____________，國土使用證號_____________________，產(chǎn)權共有人姓名____________，共有權證號____________，租賃使用人姓名_________，租賃使用證號__________________。

3、被拆遷房屋結構為____________結構，房屋建筑面積______平方米，(a：含公攤面積;b：未含公攤面積)。其中住宅用房建筑面積_______________平方米，商業(yè)用房建筑面積_________平方米。

二、產(chǎn)權人處分被拆遷房屋應向甲方提供的有效法律依據(jù)

1、產(chǎn)權人居民身份證號________________________，處分被拆遷房屋產(chǎn)權的申請_________份，處分被拆遷房屋產(chǎn)權的家庭文書_________，公證書_________，其它相關的____________文書_________份。

2、產(chǎn)權人因_____________________不能自己簽訂拆遷協(xié)議，委托____________代為簽訂，提交授權委托書______份，被委托人身份證號__________________。

三、拆遷安置

1、拆遷安置形式________________________。

2、甲方用______街(路)___號___幢___單元第___層第___號______結構住宅房屋，建筑面積___平方米(其中公攤面積為______平方米)與乙方被拆除的住宅房屋做產(chǎn)權調換;/甲方用______街(路)___號___幢第___層___第___號______結構商業(yè)用房，建筑面積______平方米(其中公攤面積為______平方米)與乙方被拆除的商業(yè)用房做產(chǎn)權調換。

上述新建房的建筑面積均為設計建筑面積，房屋竣工時以實際建筑面積進行結算，實際建筑面積的計算按國家《商品房建筑面積計算及公用建筑面積分攤規(guī)則》進行。

3、甲方提供的安置房屋應當符合國家質量標準。

4、過渡形式

住宅房屋和商業(yè)用房均按乙方自行過渡方式進行，由甲方按規(guī)定付給乙方過渡費。過渡期為24個月。

四、房款結算辦法及其它補償

1、按照______________________________評估報告結果，雙方協(xié)商議定按以下方法進行房屋產(chǎn)權調換差價結算。

a.乙方在規(guī)定搬遷時間___內簽訂拆遷安置協(xié)議完成搬遷并交付被拆遷房屋的，甲方給予乙方同等面積不補差價的優(yōu)惠。

2、住宅房屋安置房屋面積___m2減去被拆遷房屋面積___m2后，尚余___平方米;商業(yè)用房安置房面積___m2減去被拆遷房屋面積___m2后，尚余___m2。

3.、優(yōu)惠辦法

對安置房屋面積超出被拆遷房屋面積的部分，超出面積在被拆遷房屋面積20%以內的部分，按成本價格______元/m2結算;

再超出面積的部分不再優(yōu)惠，按評估價格結算。

4.、價格結算

1)住宅安置房：___

超面積在被拆遷房屋面積20%以內的部分：

平方米×_______________元/m2=_________元

再超面積部分：_________平方米×______元/m2=_________元

合計：____________元

2)商業(yè)用房安置房：

超面積在被拆遷房屋面積20%以內的部分：

平方米×_______________元/m2=_________元

再超面積部分：_________平方米×______元/m2=_________元

合計：____________元

5.、結算后，______方應付給______方____________元。

大寫：______拾______萬______仟______佰______拾______元___角

乙方超過規(guī)定搬遷時間，雙方按評估價結算

1、住宅用房：

1)被拆遷房屋價格

平方米×______元/m2=______元

2)安置房屋價格

平方米×______元/m2=______元

2、營業(yè)用房

1)被拆遷房屋價格

平方米×___元/m2=______元

2)安置房屋價格

平方米×___元/m2=______元

3、甲乙雙方實行產(chǎn)權調換，進行差價結算，上述1.2兩項品疊后，___方應付給______方____________元。

大寫：_________拾______萬______仟______佰______拾______元___角

甲方拆除乙方用于產(chǎn)權調換的住宅用房______平方米，由乙方自行過渡，甲方按每月每平方米______元付給乙方過渡費，先計付___個月為______元，大寫：______拾______萬______仟______佰______拾______元___角，待新房竣工過渡結束時按實際時間結算。

搬家費、電視、水表、電表遷移費：

甲方拆除乙方房屋______平方米，因需二次搬家，由甲方付給乙方搬家費______元。

甲方付給乙方因拆遷產(chǎn)生的電視光纖費______元;水戶表______元;電戶表___元;天然氣遷移費______元;合計_________元。

合計甲方付給乙方_________元。

大寫：______拾______萬______仟______佰______拾______元___角

物管費補貼

甲方按普通商品住宅90平方米，每月每平方米1元的標準一次性給予乙方三年物管費計3240元的補貼。

大寫：叁仟貳佰肆拾元

以上(一)、(二)、(三)、(四)項品疊后，___方應付___方人民幣______元。

大寫：______拾______萬______仟______佰______拾______元___角

五、付款方式__________________方式進行

1、乙方采取用過渡費、搬家費及各項補償充抵安置房款，待安置房交付使用時一并結算。

2、乙方采取領取過渡費、搬家費及各項補償，安置房款簽協(xié)議時向甲方首付總房款的___%______元，余款待安置房交付使用時結算付清。

3、乙方采取領取搬家費及其他補償，用過渡費充抵安置房款，安置房款待安置房交付使用時一并結算付清。

六、本協(xié)議簽字生效，乙方應將上述被拆除房屋的《房屋所有權證》(含共有權證)、《國有土地使用證》交甲方暫存，待本協(xié)議履行完畢后，由甲方到市房屋產(chǎn)權管理部門和土地管理部門辦理注銷手續(xù)，新安置房屋的《房屋所有權證》和《國有土地使用證》由甲方負責辦理，乙方予以配合。其辦證費用，與被拆除房屋建筑面積相等的部分由甲方承擔，多余被拆除房屋建筑面積部分由甲方和乙方按國家規(guī)定各自承擔。

七、乙方在簽訂協(xié)議后必須于________年____月____日前將上述被拆除房屋的完整交給甲方，不得拆走任何材料。交房時涉及的水、電、氣、電視收視、電話的各種費用由乙方向相關部門辦理結清手續(xù)，凡漏交、欠交上述費用的責任由乙方負責。

八、本協(xié)議只供臨時管業(yè)和辦理房屋所有權證使用，不得進入房地產(chǎn)市場交易。

九、違約責任

1.由于甲方的責任(因城市規(guī)劃調整和不可抗力因素除外)造成逾期交付產(chǎn)權調換的新房，延長了過渡期，從逾期之日起甲方付給乙方的過渡費比原標準逾期不足6個月的，按月增加0.5倍;逾期6個月以上________年以內的按月增加1倍;逾期________年以上的，按月增加2倍的過渡費。

2.乙方產(chǎn)權調換的房屋，甲方須按圖施工，除政府規(guī)劃調整并具備相應調整文件的，不得擅自改變其結構、布局和位置，安置房屋設施標準以雅安市房管局雅市房發(fā)60號文件為準，如未按上述標準，乙方有拒絕接收安置房屋的權利。

3.房屋竣工驗收合格后，甲方以告示的形式通知乙方辦理交房及結算手續(xù)的時間、地點和注意事項。乙方須按通知的時間和地點與甲方辦理款項結算和新房交付手續(xù)，如乙方無不可抗力因素外，逾期超過____日視乙方自愿放棄安置，甲方有權將安置房屋進行處置，由此發(fā)生的一切責任由乙方負責。

十、本協(xié)議簽訂后，甲、乙雙方必須履行本協(xié)議約定的全部事項。任何一方不履行或不完全履行以及履行約定中發(fā)生爭議由協(xié)商不成，甲、乙雙方同意按下列第___種辦理：

1.向雅安市仲裁委員會申請仲裁;

2.向雨城區(qū)人民法院起訴。

十一、其他

十二、本協(xié)議一式______份，甲方______份，乙方_________份，送市房管局一份，產(chǎn)權管理部門一份，國土部門一份。本協(xié)議簽章后生效，雙方須共同遵守。

附件：1.被拆除房屋平面圖___

2.產(chǎn)權調換新房平面圖

甲方：(蓋章)___

法定代理人：_______________

委托代理人：____________

單位地址：____________

聯(lián)系電話：____________

乙方：(蓋章)___

法定代理人：_______________

委托代理人：____________

單位地址：____________

聯(lián)系電話：____________

________年____月____日

有關安置協(xié)議書全文如何寫三

根據(jù)《中華人民共和國民法典》、《中華人民共和國城市房地產(chǎn)管理法》及其他有關法律、法規(guī)之規(guī)定，甲、乙雙方在平等、自愿、協(xié)商一致的基礎上，就乙方向甲方購買房產(chǎn)簽訂本合同，以資共同信守執(zhí)行。

出賣人(甲方)：______________________ (以下簡稱甲方)

身份證號碼：

(房屋共有產(chǎn)權人)_________身份證號碼：

(房屋共有產(chǎn)權人)_________身份證號碼：

(房屋共有產(chǎn)權人)_________身份證號碼：

以上_______人是本合同中所述房屋的共有產(chǎn)權人。

買受人(乙方)：______________________ (以下簡稱乙方)

身份證號碼：

第一條、房屋的基本情況：

甲方房屋座落在________________________________，位于第____層，共______(套)(間)，房屋結構為________，建筑面積為______平方米，房屋用途為_______。并附帶_________一間，位于___________________，面積為______平方米。(詳見土地房屋權證第_______________號)。乙方對甲方所要出售的房屋做了充分了解，愿意購買該房屋。

第二條、房屋內部設施設備：

包括__________________________________________。

第三條、本合同中所述房屋為_____________________，是________________________的家庭(夫妻)共同財產(chǎn)。原建房售房單位允許轉賣，該房屋沒有產(chǎn)權糾紛，不存在房屋抵押，債權債務，以及其他權利瑕疵。交易后如有上述未清事項，由甲方承擔，乙方不負任何責任。

第四條、上述房產(chǎn)的交易價格：

成交價格為：人民幣___________元整(大寫：____拾____萬____仟____佰____拾____元整)。

第五條、付款時間與辦法：

甲乙雙方同意以現(xiàn)金付款方式一次性付款，并已在____年____月___日將首付款(定金)人民幣____拾____萬____仟____佰____拾____元整交付甲方，付首款付款當天甲方開出收款收條給乙方，并注明收款數(shù)額及款項用途。第二筆房款人民幣________拾________萬元整于_____年____月___日付給甲方，第三筆(尾款)房款人民幣____拾____萬____仟____佰____拾____元整于甲方將本合同所述房屋中的全部戶口遷出當日(_____年____月___日)付給甲方。

第六條、房屋交付：

甲方應在交房當日(____年____月____日)將拆遷安置房屋相關的所有手續(xù)、余款、拆遷補償款等一切和該出售房有關的文件及票據(jù)交付乙方(以各項文件及票據(jù)為證明)。甲方于房屋交付使用時將交易的房產(chǎn)及其附帶_______的鑰匙全部交付給乙方。

第七條、戶口遷出：

甲方應在房屋交付(_____年____月___日)前將本合同所述房屋中的全部戶口遷出。

第八條、甲方逾期交付房屋及逾期戶口遷出的違約責任：

除人力不可抗拒的自然災害等特殊情況外，甲方如未按本合同第六條規(guī)定的期限將該房屋交給乙方使用，乙方有權按已交付的房價款向甲方追究違約金。逾期不超過_叁拾_天，違約金自約定房屋交付之日第二天起至實際交付之日止，每延期一日(遇法定節(jié)假日順延)，甲方按乙方已支付房價款金額的_壹_%(大寫數(shù)字)向乙方支付違約金，合同繼續(xù)履行;逾期超過_陸拾_天(大寫數(shù)字)，則視為甲方不履行本合同，乙方有權按下列第____種約定，追究甲方的違約責任。

1. 甲方按乙方累計已付款的_貳拾_%(大寫數(shù)字)向乙方支付違約金，合同繼續(xù)履行，并在本合同第六條約定的實際交付之日起_玖拾_天內交付房屋。

2.終止合同，甲方將乙方累計已付款全額還與乙方，按_壹拾%_利率付給利息。

3. _________________________________________。

如甲方故意隱瞞此房屋的原產(chǎn)權所屬人、房屋位置、質量問題，影響乙方的居住及使用時，乙方有權要求退房，一切損失由甲方承擔(是否要注明損失的范圍)。

甲方如在規(guī)定的此房屋戶口遷出時間內未將本合同所述房屋中的全部戶口遷出，即視為甲方違約，并支付乙方違約金貳仟元整，并應在三十天辦理結束全部戶口遷出手續(xù)。

第九條、關于產(chǎn)權登記的約定：

本房屋以后若遇到需要辦理房屋產(chǎn)權證，土地證等其它手續(xù)，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，按以下第____種約定進行。

1、在乙方實際接收該房屋之日起，甲方協(xié)助乙方在房地產(chǎn)產(chǎn)權登記機關規(guī)定的期限內(______天)向房地產(chǎn)產(chǎn)權登記機關辦理權屬登記過戶手續(xù)。如因甲方的過失造成乙方不能在雙方實際交接之日起_____天(大寫數(shù)字)(遇法定節(jié)假日順延)內取得房地產(chǎn)權屬證書，乙方有權提出退房，甲方須在乙方提出退房要求之日起______天(大寫數(shù)字)內將乙方已付款退還給乙方，按_______________利率付給利息，并按已付款的______%(大寫數(shù)字)賠償乙方損失。

2、乙方自愿在收到甲方的房屋及其手續(xù)后，延緩辦理房屋產(chǎn)權證，土地證及其過戶手續(xù)。但如乙方有辦理房屋產(chǎn)權證，土地證及其過戶手續(xù)的需要，向甲方提出書面要求，甲方應該提供一切與之有關的手續(xù)及資料(原房屋產(chǎn)權人的產(chǎn)權證及國土證，原房屋產(chǎn)權人結婚證及復印件，原房屋產(chǎn)權人夫妻雙方身份證復印件，其他房屋共有人同意出售的書面意見等)，并協(xié)助乙方在房地產(chǎn)產(chǎn)權登記機關規(guī)定的期限內(______天)向房地產(chǎn)產(chǎn)權登記機關辦理權屬登記手續(xù)，不得用任何方式拒絕阻撓。如因甲方的過失造成乙方不能在乙方向甲方提出書面要求起_____天(大寫數(shù)字)(遇法定節(jié)假日順延)內取得房地產(chǎn)權屬證書，乙方有權提出退房，甲方須在乙方提出退房要求之日起______天(大寫數(shù)字)內將乙方已付款退還給乙方，按_______________利率付給利息，并按已付款的______%(大寫數(shù)字)賠償乙方損失

3、因本房建房售房單位及甲方原因，此房房屋產(chǎn)權證，土地證及其手續(xù)尚未辦理，但因甲方及其房屋共有人資金需要，甲方自愿將此房賣與乙方。但在辦理此房房屋產(chǎn)權證，土地證及其手續(xù)時，甲方負責在房地產(chǎn)產(chǎn)權登記機關規(guī)定的期限內(______天)將此房房屋產(chǎn)權證，土地證產(chǎn)權直接辦理為乙方______(姓名)名下，并在房屋產(chǎn)權證，土地證及其手續(xù)辦理完畢后______天內交與乙方，所需費用，由______承擔。

如因甲方原因不能將此房房屋產(chǎn)權證，土地證產(chǎn)權直接辦理為乙方______(姓名)名下，甲方須為乙方辦理房屋產(chǎn)權證，土地證及其過戶手續(xù)，所須費用由____________承擔。

如因甲方的過失造成乙方不能在房屋產(chǎn)權證，土地證及其手續(xù)辦理完畢后______天內取得姓名標注為乙方______(姓名)的房地產(chǎn)權屬證書，乙方有權提出退房，甲方須在乙方提出退房要求之日起______天內將乙方已付款退還給乙方，按_______________利率付給利息，并按已付款的______%賠償乙方損失

乙方如在本房屋買賣合同成立后，無論辦理房屋產(chǎn)權證，土地證及其過戶手續(xù)與否，將此房出租出售，甲方不得以任何方法方式阻撓。在辦理房屋產(chǎn)權證，土地證及其過戶手續(xù)時，甲方應該提供一切與之有關的手續(xù)及資料(原房屋產(chǎn)權人的產(chǎn)權證及國土證，原房屋產(chǎn)權人結婚證及復印件，原房屋產(chǎn)權人夫妻雙方身份證復印件，其他房屋共有人同意出售的書面意見等)，不得用任何方式拒絕阻撓。

第十條、違約責任條款：

1、乙方?jīng)]有按照約定的期限內將房款交付給甲方，逾期達到一個月的，甲方有權解除本合同，乙方首付給甲方的房款歸甲方所有，其余款項退回給乙方。

2、甲方不得擅自解除合同，若甲方擅自解除合同，乙方有權要求甲方繼續(xù)履行合同或要求甲方退還乙方已付房款，并有權要求甲方支付按照同期銀行貸款利率計算的利息款，同時有權要求甲方支付違約金人民幣貳拾萬元整給乙方。

3、甲方不根據(jù)本合同的約定將房屋和產(chǎn)權證書交付給乙方，視為甲方違約，乙方有權要求甲方交付房屋和產(chǎn)權證書，并有權要求甲方支付違約金人民幣貳拾萬元整。

4、乙方根據(jù)本合同第五條的規(guī)定向甲方提出辦理產(chǎn)權過戶手續(xù)，甲方超過_叁拾_天不協(xié)助乙方辦理手續(xù)，視為甲方違約，乙方有權要求甲方履行合同，并有權要求甲方支付違約金人民幣貳拾萬元。

5、當房屋因城市規(guī)劃再次面臨拆遷安置時，拆遷補償款歸乙方所有。

6、當出現(xiàn)因繼承、贈與或其他涉及房屋產(chǎn)權所有人變化時，新的產(chǎn)權所有人承擔甲方全部責任。

第十一條、雙方約定的其他事項：

本合同附件如下：

《房屋實際所有人確認書》

《首付款(定金)收條確認書》

《房屋內財產(chǎn)一并轉讓清單、確認書》

第十二條、本合同主體

1、甲方是_____________________________________共_____人，委托代理人為_________即甲方代表人。甲方及甲方代表人保證出售本房屋，簽定本合同的時候經(jīng)本房屋所有房屋共有產(chǎn)權人同意。

2、乙方是________________________________，代表人是____________。

3、鑒于_________系未成年人，_________、_________系其法定監(jiān)護人，_________、_________承諾其有權出售該房屋并全權代理_________簽訂本合同，且無其他糾紛，否則由此產(chǎn)生的相關責任由_________、_________自行承擔。(注：本條適用于甲方安置戶中有未成年人時使用。)

第十三條、本合同如需辦理公證，經(jīng)國家公證機關____公證處公證;但本合同不經(jīng)過任何法律公證具有同等的法律效力。本合同在雙方簽字之日(_20___年_____月_____日)起生效。本合同中空格部分填寫的文字與印刷文字具有同等法律效力。

第十四條、本合同需由甲方，乙方，見證方三方共同簽字后方能生效。本合同一式_____份，一份_____張。甲方產(chǎn)權人及甲方委托代理人共持一份，乙方一份,見證方(中間人)____________一份，留存?zhèn)洳椤?/p>

第十五條、本合同發(fā)生爭議的解決方式：

雙方本著友好協(xié)商，公平合理的原則簽定本合同，簽定本合同后，雙方應嚴格遵守執(zhí)行，不得以任何理由反悔。在履約過程中發(fā)生的爭議，雙方可通過協(xié)商解決。協(xié)商不成的，雙方同意按以下方式解決糾紛。

1. 提交______仲裁委員會仲裁。

2. 任何一方均可向有管轄權的人民法院提起訴訟。

第十六條、本合同未盡事宜，甲乙雙方可另行約定，其補充約定由甲方，乙方，見證方三方共同協(xié)商解決，與本合同同具法律效力。

甲方(簽章)： 乙方(簽章)：

身份證號碼： 身份證號碼：

電 話： 電 話：

甲方(簽章)： 乙方(簽章)：

身份證號碼： 身份證號碼：

電 話： 電 話：

甲方(簽章)： 乙方(簽章)：

身份證號碼： 身份證號碼：

電 話： 電 話：

年 月 日 年 月 日

見證方(中間人)：_______身份證號碼：

日期： ____年___月___日

見證方(中間人)：_______身份證號碼：

日期： ____年___月___日