最新事故定責(zé)協(xié)議書簡短(模板12篇)

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事故定責(zé)協(xié)議書簡短篇一

甲方：_醫(yī)院乙方：(患者或其家屬)。

第一條補(bǔ)償項(xiàng)目及計(jì)算方法;。

甲方同意向乙方補(bǔ)償下述款項(xiàng)：

醫(yī)療費(fèi)：

交通費(fèi)：

住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：

殘疾賠償金：

死亡賠償金：

后續(xù)治療費(fèi)：

殘疾輔助器具費(fèi)：

精神損害賠償金：

其他：

第四條本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權(quán)代表簽字蓋章之日起生效。

甲方：乙方：

年月日年月日。

事故定責(zé)協(xié)議書簡短篇二

甲方：_____，性別_____，族別_____，出生于_____年_____月_____日，籍貫_____，住址_____，身份證號：_____.

乙方：_____性別_____，族別_____，出生于_____年_____月_____日，籍貫_____，住址_____，身份證號_____：

因甲方_____ 駕駛摩托車_____ 從_____ 到_____方向行駛，在行至_____處與_______________駕駛的車牌為“______________________________”貨車相撞，致_______________受傷。_______________受傷較重，在縣人民醫(yī)院住院治療。現(xiàn)在治療已經(jīng)告一段落，_______________已基本康復(fù)。

經(jīng)甲乙雙方在平等、公平、誠信的基礎(chǔ)上協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議，雙方共同遵守，任何一方不能反悔。

二、除醫(yī)療費(fèi)用外，乙方一次性賠償甲方兩人共計(jì)人民幣6180元。(大寫：陸仟壹佰捌拾元)該款由甲方兩人自行分配(如何分配與乙方無關(guān))本款包括住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、住院護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)等所有費(fèi)用。甲方收到該款后，是否繼續(xù)進(jìn)行復(fù)查(或治療)由甲方?jīng)Q定，費(fèi)用由甲方自行承擔(dān)，與乙方無關(guān)。病情的變化結(jié)果與乙方無關(guān)。

三、雙方因此次事故造成的車輛損失各人自負(fù)，各自的修理費(fèi)各自承擔(dān)。

四、雙方當(dāng)事人在協(xié)議上簽字后，乙方應(yīng)當(dāng)場支付賠償費(fèi)用。

五、甲方收到該款后，放棄了任何形式的賠償和補(bǔ)償。不得以任何理由和借口糾纏乙方，包括向任何機(jī)關(guān)和部門通過訴訟或非訴訟的形式再主張權(quán)利。

六、甲、乙雙方簽字后，甲方將向保險(xiǎn)公司索賠的權(quán)利全部轉(zhuǎn)移給乙方，且甲方有義務(wù)協(xié)助乙方辦理保險(xiǎn)索賠。甲方應(yīng)在簽訂《協(xié)議書》當(dāng)日向乙方提供身份證復(fù)印件及住院病歷復(fù)印件。

七、甲方向乙方提供保險(xiǎn)索賠的相關(guān)證件后，由乙方自行辦理保險(xiǎn)索賠事宜。如果索賠不成功，乙方不得以任何理由要求甲方返還;如果索賠成功，甲方也不能以任何理由要求對乙方取得的.保險(xiǎn)利益進(jìn)行分配。

八、本協(xié)議一式三份，甲方兩份、乙方一份。

九、本協(xié)議雙方簽字(或蓋章)后生效。

乙方：_______________ _________年_____月____日

在場人簽字：____________________

事故定責(zé)協(xié)議書簡短篇三

乙方(承租方)：_________。

室房屋的出租方，乙方為該房屋的承租方。_________年_________月_________日乙方因用電不慎發(fā)生火災(zāi)事故，造成甲方房屋及相關(guān)財(cái)產(chǎn)損失如下：

房屋損失：裝修損失：家具損失：家電損失：其他物品損失：應(yīng)承擔(dān)的鄰居所受損失：共計(jì)_________項(xiàng)，折合人民幣元。火災(zāi)經(jīng)消防隊(duì)控制現(xiàn)無大礙，為妥善解決甲方因火災(zāi)所受損失事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：

2、房屋需恢復(fù)原狀部分的損失為：_________年_________月_________日之前開始維修并須在_________年_________月_________日之前完成恢復(fù)原狀的維修工程，逾期按進(jìn)行處罰。

3、如因本次火災(zāi)造成鄰居損失的.，應(yīng)由乙方負(fù)責(zé)全部賠償，乙方須在鄰居提起賠償要求30日內(nèi)妥善處理完畢，并將處理結(jié)果告知甲方，如乙方未能及時處理，甲方有權(quán)代鄰居進(jìn)行追討。

4、本協(xié)議執(zhí)行過程中如雙方發(fā)生爭議，應(yīng)協(xié)商解決，協(xié)商不成，由原告方向房屋所在地法院提起訴訟。

5、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

甲方簽字：_________乙方簽字：_________。

日期：_________日期：_________

事故定責(zé)協(xié)議書簡短篇四

甲方：

乙方：，身份證號：

往醫(yī)院治療，經(jīng)治療后復(fù)查，乙方現(xiàn)已無礙并且拒絕進(jìn)行勞動能力鑒定，為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：

1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)，共計(jì)人民幣元（大寫：元整）在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費(fèi)用。

2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意解除勞動關(guān)系，甲方再向乙方一次性支付包括（傷殘待遇、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金，一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、誤工費(fèi)用以及因康復(fù)護(hù)理、繼續(xù)治療實(shí)際發(fā)生的必要康復(fù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)、精神補(bǔ)償）等依法應(yīng)由甲方支付的全部費(fèi)用(以下合并簡稱“一次性補(bǔ)助金”)，合計(jì)人民幣元(大寫：元整)，由甲方在協(xié)議雙方簽字時一次性付完。

3、乙方收到一次性補(bǔ)助金后，應(yīng)當(dāng)合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費(fèi)用。乙方分配、處理前述費(fèi)用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔(dān)。

4、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，終止雙方的權(quán)利和責(zé)任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費(fèi)用或承擔(dān)任何責(zé)任。

5、乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性補(bǔ)助金后，不得以任何理由向甲方提出任何費(fèi)用和責(zé)任要求。

6、本協(xié)議為雙方平等，自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實(shí)意思的表示，并且公平、合理。

7、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

8、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。

甲方(負(fù)責(zé)人)簽字：乙方簽字：

日期：日期：

見證人。

附：乙方身份證復(fù)印件。

事故定責(zé)協(xié)議書簡短篇五

甲方：____________(身份證號碼：_______________)。

乙方：____________(身份證號碼：_______________)。

_____年_____月_____日，甲方______車不小心撞傷乙方后，甲方及時履行報(bào)警和救助義務(wù)，并支付了乙方就醫(yī)、康復(fù)冶療、生活補(bǔ)助、營養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)護(hù)理費(fèi)等費(fèi)用共計(jì)人民幣45000元(大寫：肆萬伍仟元整)，目前乙方要求甲方一次性解決，甲乙雙方在平等、自愿協(xié)商及充分了解相關(guān)法律法規(guī)的基礎(chǔ)上，并征得處理交通事故的______交警同意，達(dá)成如下協(xié)議：

一、甲乙雙方依據(jù)交通事故處理的一般原則達(dá)成一次性賠償協(xié)議，甲方一次性支付乙方人民幣18000元(大寫：壹萬捌仟元整)。

二、在甲方支付人民幣18000元后，乙方保證今后絕不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各種名義補(bǔ)助、補(bǔ)償?shù)荣M(fèi)用，后續(xù)事宜及費(fèi)用均由乙方自行處理和承擔(dān)。

三、在乙方收到甲方支付的人民幣18000元后，此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再存在任何權(quán)利義務(wù)，乙方承諾不再提起任何與此事相關(guān)的訴訟和仲裁，也放棄向司法機(jī)關(guān)提起針對本協(xié)議的任何訴訟權(quán)利。以后因此事衍生結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對此不再承擔(dān)任何責(zé)任。

四、本協(xié)議的所有條款均是雙方共同協(xié)商議定，甲乙雙方已全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方完全明白本協(xié)議內(nèi)容所涉及后果，甲乙雙方均對此表示理解并尊重本協(xié)議所達(dá)成目的，甲乙雙方對此處理結(jié)果完全同意。

五、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)、病案材料、其他費(fèi)用票據(jù)、各相關(guān)證件等全部交付給甲方，并保證票據(jù)材料的真實(shí)性，由此造成的甲方向保險(xiǎn)公司索賠失敗，乙方應(yīng)雙倍退還不實(shí)部分。在甲方向投保保險(xiǎn)公司理賠時，乙方有義務(wù)協(xié)助甲方提供相關(guān)證件、票據(jù)等資料。

六、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，并且是雙方真實(shí)意思表示，本協(xié)議自雙方簽字按手印后立即成立生效。

七、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，交管部門存檔一份，具有同等的法律效力。

甲方：_________乙方：_________交管部門：_________。

簽字時間：_____年_____月_____日。

事故定責(zé)協(xié)議書簡短篇六

____年__月__日，汪_在公路上騎摩托車正常行駛的過程中，___由于騎著自行車看牛導(dǎo)致岔道，不小心和汪_駕駛的摩托車相撞，致使__受傷。__被撞傷后立即被汪_送到___醫(yī)院住院治療，經(jīng)檢查，是大腿骨處骨折受傷，住院___天后于____年___月__日好轉(zhuǎn)出院。

經(jīng)雙方進(jìn)行友好協(xié)商，達(dá)成一致，自愿達(dá)成以下賠償交通事故協(xié)議條款：

三、雙方再無其他爭議。

四、本交通事故協(xié)議書范文一式兩份，雙方各執(zhí)一份，自簽字之日起生效。

賠償人：（簽名）_____。

被賠償人：（簽名）_____。

_____年_____月_____日。

事故定責(zé)協(xié)議書簡短篇七

甲乙雙方于xx年3月2日因瑣事在安海永盛ktv發(fā)生糾紛，互相發(fā)生廝打，乙方將甲方致輕微傷，經(jīng)醫(yī)院檢查證明，甲方已恢復(fù)正常，并無大礙。經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商，于_xx年_5________月______3___日簽訂《人身損害賠償協(xié)議書》，達(dá)成如下協(xié)議：

第一條關(guān)于賠償問題：

由乙方向甲方賠償醫(yī)藥費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)等陸萬貳仟元人民幣。乙方已向甲方支付醫(yī)療費(fèi)等貳萬貳仟元人民幣，肆萬元人民幣協(xié)議簽訂生效支付貳萬元人民幣，余下貳萬元人民幣一年內(nèi)支付。

第二條關(guān)于甲方日后身體狀況的問題：

甲方接受乙方賠償，甲方日后再發(fā)生任何身體健康問題均與乙方無關(guān)。

第三條甲方簽訂協(xié)議后，不再向任何機(jī)關(guān)或單位主張?jiān)撈鸺m紛的權(quán)利。甲方對乙方表示諒解。

第四條該協(xié)議雙方簽字、按手印后，即發(fā)生法律效力，永不反悔。

第五條本協(xié)議一式三份，雙方各執(zhí)一份，具有相同法律效力。

甲方：_________乙方：__________________。

_______年____月____日_________年____月____日。

事故定責(zé)協(xié)議書簡短篇八

根據(jù)《中華人民共和國合同法》等法律規(guī)定的有關(guān)規(guī)定，雙方在平等的基礎(chǔ)上經(jīng)充分協(xié)商就汽車借用事宜達(dá)成如下協(xié)議，應(yīng)雙方共同尊守：

第一條車輛車況確認(rèn)。

1、出借方將所借的車型為用方，借車時間以雙方簽字確認(rèn)為準(zhǔn)。

第二條借用期限。

1、出借車方自___月___日使用，至年___月___日時收回。

第三條出借方不承擔(dān)的權(quán)利和義務(wù)。

1、不承擔(dān)出借車輛在出借期間內(nèi)所發(fā)生交通事故或其他事故造成的一切后果，包括有關(guān)部門的罰款等。

2、不承擔(dān)出借車輛于出借期間引發(fā)的第三者責(zé)任。

第四條借用方的權(quán)利和義務(wù)。

1、借車期間擁有所借車車輛的使用權(quán)。

2、借車期間應(yīng)嚴(yán)格遵守國家各項(xiàng)法律法規(guī)，并承擔(dān)由于違章、肇事、違法、酒駕等行為所產(chǎn)生的全部責(zé)任及經(jīng)濟(jì)損失。

3、不得把所借的車輛轉(zhuǎn)借給任何第三者使用，不得用借用車輛進(jìn)行盈利性經(jīng)營，以及參加競賽、測試、實(shí)驗(yàn)、教練等活動。

4、承擔(dān)車輛借用期間的油料費(fèi)用。在借用期間應(yīng)對水箱水位、制動液、冷卻液因每日檢查的責(zé)任，在車輛正常使用中出現(xiàn)故障或異常，借用方應(yīng)立即通知出借方或?qū)④囕v開至出借方指定維修廠，借用方不得自行折卸、更換原車設(shè)備及零件；因非正常使用造成的事故責(zé)任及損失費(fèi)用均由借用方承擔(dān)。

5、如需續(xù)借車輛，須提前24小時到出借方辦理續(xù)借手續(xù)。

6、依照借車協(xié)議的規(guī)定借用方應(yīng)有全權(quán)責(zé)任。

第五條車輛保險(xiǎn)。

1、出借方為出借的車輛辦理了車輛全險(xiǎn)。

2、應(yīng)按時歸還車輛驗(yàn)收時發(fā)現(xiàn)車輛有所就的劃痕、刮傷、碰撞、損壞、設(shè)備折損、證件丟失等現(xiàn)象借用方應(yīng)按實(shí)際損失交納車損費(fèi)及其他相應(yīng)的費(fèi)用。

3、車輛在借用期間內(nèi)如發(fā)生保險(xiǎn)事故，借用方應(yīng)立即通知出借方，出借方及時應(yīng)協(xié)助借用方向保險(xiǎn)公司報(bào)案及協(xié)助出借方辦理此事故的相關(guān)事宜，借用方并支付因此產(chǎn)生的一切費(fèi)用。如屬于保險(xiǎn)賠付范圍的費(fèi)用有保險(xiǎn)公司承擔(dān)；屬于保險(xiǎn)責(zé)任免賠或其他原因?qū)е卤ｋU(xiǎn)公司拒賠的損失由借用方承擔(dān)。

第六條違約責(zé)任。

4、借用方在借用期間發(fā)生操作不當(dāng)或其他外部原因引起的車輛損傷，如可辦理保險(xiǎn)索賠的，借用方應(yīng)向出借方支付總維修費(fèi)用（以保證公司評估為準(zhǔn)）30%的加速折舊費(fèi)和停駛損失；如屬于保險(xiǎn)責(zé)任免除范圍的，由借用方承擔(dān)全部的維修費(fèi)用、以及加速折舊費(fèi)和停駛損失。

第七條借用合同解除。

1、未經(jīng)出借方許可借用方多用時間內(nèi)，出借方有權(quán)隨時隨地收回車輛解除合同，并不負(fù)一切法律責(zé)任。

2、在下述任何一種情況發(fā)生時，出借方有權(quán)解除合同并收回車輛，由此造成的一切法律責(zé)任和經(jīng)濟(jì)損失由借用方承擔(dān)：

（1）、借用方利用所借車輛從事違法犯罪活動等。

1

（2）、借用方將所借用車輛轉(zhuǎn)讓、轉(zhuǎn)租、出售、抵押、質(zhì)押等。

（3）、從事其他有損出借方車輛合法權(quán)益的活動。

第八條合同的效力。

本合同自出借方、借用方簽字（蓋章）后生效。本合同一共兩頁一式兩份，由出借方、借用方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

出借方（簽字蓋章）：

出借方電話號碼：

借用方（簽字蓋章）：

借用方電話號碼：

出借方身份證號碼：借用方駕駛證號碼：簽訂時間：2。

事故定責(zé)協(xié)議書簡短篇九

甲方：

乙方：

身份證：

甲乙雙方均同意的前提下，并且本著友好的協(xié)商的原則，根據(jù)中國的合同法以及醫(yī)療事故處理?xiàng)l例，以及北京市的相關(guān)規(guī)則制度，就賠償事宜作如下協(xié)議：

1.雙方對于此次協(xié)議簽訂的內(nèi)容完全了解，也知道此份協(xié)議所存在的風(fēng)險(xiǎn)，乙方愿意放棄對于甲方責(zé)任權(quán)利的追究，本協(xié)議是甲乙方真實(shí)思想的闡述，不存在任何表述上的糾紛。

2.甲方會向乙方承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用以及誤工費(fèi)，護(hù)理費(fèi)和交通費(fèi)，住宿費(fèi)和伙食補(bǔ)助費(fèi)，另外還包括必要的營養(yǎng)費(fèi)以及賠償金，被撫養(yǎng)人的生活費(fèi)用以及后期的治療費(fèi)用等各項(xiàng)費(fèi)用總計(jì)人民幣元。

3.此份協(xié)議在生效之后，乙方愿意放棄對于賠償差額權(quán)利的責(zé)任追究。

4.乙方自愿放棄此次糾紛所享有的訴訟權(quán)利。

5.本協(xié)議一式兩份，甲方乙方各持有一份。

6.此份協(xié)議在甲乙雙方簽字或簽章即日起生效。

甲方：乙方：

事故定責(zé)協(xié)議書簡短篇十

甲 方： 性別年齡 電話 住 址：身份證號： 乙 方： 性別年齡 電話 住 址：身份證號：

年 月 日，當(dāng)事人鄭州交通運(yùn)輸集團(tuán)有限責(zé)任公司 號客車在 發(fā)生交通事故。造成 在事故中。經(jīng)雙方友好協(xié)商，達(dá)成一致，就相關(guān)賠償事宜協(xié)議如下：

一、乙方住院期間醫(yī)療等費(fèi)用全部由甲方承擔(dān)(憑票據(jù)支付)。

二、出院后，甲方一次性付給乙方，合計(jì) 元。

三、以上各項(xiàng)費(fèi)用一次性付清后，甲方不再負(fù)任何責(zé)任。今后雙方互不追究。

四、本協(xié)議一式二份，雙方各持一份，簽章生效。

甲方簽章： 乙方簽章：

年 月 日 年 月 日

事故定責(zé)協(xié)議書簡短篇十一

性別年齡住址。

乙方(受害方)：性別年齡住址。

性別年齡住址。

因甲方與乙方發(fā)生交通事故，現(xiàn)甲乙雙方就賠償事宜在公平、自愿的基礎(chǔ)上，根據(jù)國家相關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議，以資共同信守執(zhí)行。

1，發(fā)生事故后，甲方已支付喪葬費(fèi)貳萬元，乙方皆已收悉，乙方對此沒有異議。

2，經(jīng)協(xié)商，現(xiàn)甲方再一次性支付乙方十萬元賠償費(fèi)及肇事車輛變賣所得價(jià)款，乙方自愿放棄包括通過訴訟的方式獲得的其他一切賠償款項(xiàng)。

3，甲方支付上述款項(xiàng)乙方應(yīng)出具收據(jù)。

4，乙方到場簽字家屬保證有全權(quán)代理權(quán)。

5，乙方應(yīng)自簽訂本和解協(xié)議的同時向甲方出具一份《交通事故諒解書》。同時，乙方保證此諒解書為唯一的諒解書并不再出具與此諒解書內(nèi)容相違背的其他書面的材料或是言辭。

6，甲方支付上述賠償費(fèi)后，甲方車輛所投保的保險(xiǎn)由保險(xiǎn)公司應(yīng)賠償?shù)臄?shù)額，由雙方一起追討。

7，如一方違約，違約方應(yīng)賠償另一方上述賠償費(fèi)的兩倍。

8，本協(xié)議未盡事宜，由雙方協(xié)商確定。

9，如履行本協(xié)議發(fā)生爭議，協(xié)商解決，協(xié)商不成或不愿協(xié)商，通過本協(xié)議簽訂地法院訴訟解決。

10，本協(xié)議自雙方簽字(蓋章)之日生效。

11，本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，交警部門留存一份，三份具有同等的法律效力。

甲方：

乙方：

協(xié)議簽訂地：湖州。

事故定責(zé)協(xié)議書簡短篇十二

甲方：****區(qū)中心醫(yī)院（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）

乙方：*****（患方）

甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》之規(guī)定，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議：

一、患者基本情況：

姓名：*****年齡： 性別：女籍貫：****市****縣

住址：****市

****區(qū)****鎮(zhèn)

身份證號： 住院號：

疾病診斷：

治療結(jié)果：

二、雙方共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級：

三、醫(yī)療事故原因

四、賠償數(shù)額

1、醫(yī)療費(fèi)：元；

2、誤工費(fèi)：元；

3、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：元；

4、陪護(hù)費(fèi)：元；

5、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)：元；

6、殘疾用具費(fèi)：元；

7、喪葬費(fèi)：元；

8、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)：元；

9、交通費(fèi)：元；

10、住宿費(fèi)：元；

11、精神損害撫慰金：元；

12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費(fèi)、誤工費(fèi)、

住宿費(fèi)：元（不超過2人）

合計(jì)：元

五、償款給付時間：

六、違約責(zé)任

七、其他

1、出院處理：

2、如為死亡患者，尸體處理

3、其他

八、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。

甲方： 乙方：

代理人： 代理人：

日期： 日期：

見證人：

日期：