總結是自我反省的良機,寫一篇吧!在寫總結之前,可以先列出主要的要點和思考問題,以確保全面的總結內(nèi)容。如果你需要一些寫總結的啟示和幫助,這里有一些具有參考價值的總結例子。
陜西省工傷鑒定申請書模板如何寫篇一
申請人:
被申請人:
請求事項:請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在2011年9月26日的死亡為因工死亡。
事實與理由:事實與理由20xx年7月15日,申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的'工地務工,2011年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新g56200東風重型自卸貨車)在回工地的途中,因車輛制動失靈,失去控制,司機王某讓乘車人跳車,乘車人跳車后造成嚴某死亡。
據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定,特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調(diào)查核實,并依法認定其死亡為因工死亡亡。
申請人:
日期:
陜西省工傷鑒定申請書模板如何寫篇二
申請事項:對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定。
事實與理由:因被申請人訴申請人身損害賠償一案,申請人不服xx區(qū)人民法院的一審判決,現(xiàn)已提出上訴。在一審審理中被申請人提交法庭xx市法醫(yī)鑒定中心法檢字第xx號《法醫(yī)學鑒定書》,該鑒定依據(jù)被申訴人髖關節(jié)功能重度障礙這一傷情,比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》之規(guī)定,將被申請人的傷殘程度定為六級。申請人認為,本案被申請人的傷情是由于申請人在道路上行走時與我相撞而造成的,應屬交通事故,其評殘依法應按照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》之規(guī)定來進行。根據(jù)該規(guī)定,被申請人的傷情應屬或級傷殘。因此,現(xiàn)申請人根據(jù)我國《民事訴訟法》的相關規(guī)定,向貴院申請對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定,以維護我的合法權益及法律的公正。
此致
xx市中級人民法院。
xxx。
20xx年xx月xx日。
陜西省工傷鑒定申請書模板如何寫篇三
工傷鑒定結果出來以后,如果職工或者職工的近親屬對于鑒定結果有異議的,在滿足重新鑒定的條件以后,可以向有關部門申請重新鑒定。同時,重新鑒定的當事人還是需要提交一份申請書。下面,小編為您提供一份重新鑒定的申請書范本的內(nèi)容。
申請人:xx,年月日出生,漢族現(xiàn)住xx
被申請人:xx,女,年月日出生,漢族,現(xiàn)住xx
申請事項:對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定。
事實與理由:因被申請人訴申請人身損害賠償一案,申請人不服xx區(qū)人民法院的一審判決,現(xiàn)已提出上訴。在一審審理中被申請人提交法庭xx市法醫(yī)鑒定中心()法檢字第號《法醫(yī)學鑒定書》,該鑒定依據(jù)被申訴人髖關節(jié)功能重度障礙這一傷情,比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》之規(guī)定,將被申請人的'傷殘程度定為六級。申請人認為,本案被申請人的傷情是由于申請人在道路上行走時與我相撞而造成的,應屬交通事故,其評殘依法應按照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》之規(guī)定來進行。
根據(jù)該規(guī)定,被申請人的傷情應屬或級傷殘。因此,現(xiàn)申請人根據(jù)我國《民事訴訟法》的相關規(guī)定,向貴院申請對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定,以維護我的合法權益及法律的公正。
此致
xx市中級人民法院
對于工傷鑒定結果有異議的,如果職工不知道怎么啟動重新鑒定的程序或者您還需要了解重新鑒定的條件以及重新鑒定需要提交哪些材料等內(nèi)容,您可以咨詢網(wǎng)站的律師。
陜西省工傷鑒定申請書模板如何寫篇四
xx勞動能力鑒定委員會:
本人是xxx(用工單位)的員工,身份證號碼:xxxx。于x年x月x日因工負傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結后,現(xiàn)申請勞動能力鑒定,請給予辦理。
申請人(簽名):xxx。
x年x月x日。
單位意見:xxx。
以廣州市為例。
2、發(fā)生工傷后首次就診病歷、與該次工傷相關的住院資料及其后所有門診病歷;。
3、首次及其后復查的各項影像學檢查(如x光、ct、mri等)報告單;。
4、受傷部位存在疤痕、缺損、畸形的,須提供受傷部位的彩色照片;。
(二)、申請勞動功能障礙程度復查鑒定須填報《廣州市勞動能力復查鑒定申請表》一式兩份,并同時報送以下材料:
1、《廣州市職工工傷認定申請表》-《廣州市勞動和社會保障局工傷認定決定書》-《勞動能力鑒定結論書》原件及復印件;番禺、花都區(qū),從化、增城市工傷職工申請勞動能力重新鑒定須提供原工傷認定書、工傷鑒定結論及工傷復查鑒定結論原件及復印件。
2、申請勞動能力復查鑒定的報告和相關病歷等證明材料;。
3、發(fā)生工傷后首次就診病歷、與該次工傷相關住院資料及其后所有門診病歷;。
4、首次及其后復查各項影像學檢查(如x光、ct、mri等)報告單;。
5、受傷部位存在疤痕、缺損、畸形,須提供受傷部位彩色照片。
(三)、申請勞動功能障礙程度變化的復查須填報《廣州市勞動能力復查鑒定申請表》一式兩份,并同時報送以下材料:
2、申請傷殘程度變化復查的報告和相關病歷等證明材料;。
3、發(fā)生工傷后首次就診病歷、與該次工傷相關的住院資料及其后所有門診病歷;。
4、首次及其后復查的各項影像學檢查(如x光、ct、mri等)報告單;。
5、受傷部位存在疤痕、缺損、畸形的,須提供受傷部位的彩色照片。
陜西省工傷鑒定申請書模板如何寫篇五
申請人:______、民族______、出生年月______、籍貫______,家庭住址______,聯(lián)系電話______。
請求事項:請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。
事實和理由:
申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案,申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害,導致顱內(nèi)出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后,雖然經(jīng)治療終結,但至今智商有影響,右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,行動不靈活,無法恢復正常功能。為了索賠的需要,申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費,請貴院安排鑒定事宜。
此致
貴港市港北區(qū)人民法院。
申請人:
______年______月______日。
陜西省工傷鑒定申請書模板如何寫篇六
申請人:
被申請人:
事實與理由。
貴院依法受理的申請人與xxxx公司道路交通事故損害賠償糾紛一案,為維護申請人的合法權益,現(xiàn)特申請貴院委托相關鑒定機構對申請人是否構成傷殘及傷殘等級(賠償指數(shù))進行鑒定。
申請人:
日期:
陜西省工傷鑒定申請書模板如何寫篇七
__________勞動能力鑒定委員會:
我_________________,男,現(xiàn)年__________歲,__________市人,原在__________公司從事沖壓工作。本人于_______________年__________月__________日在__________公司_______________車間工作時被沖壓機壓傷左右雙手,當即被送往_______________醫(yī)院急診救治,后轉(zhuǎn)_____________醫(yī)院治療。經(jīng)_______________醫(yī)院及_______________醫(yī)院診斷為左右手嚴重擠壓傷(詳情見醫(yī)院相關資料、證明書及_____光片)。經(jīng)中山市勞動局認定為工傷。
本人由于雙手遭受多處創(chuàng)傷,已經(jīng)部分失去了勞動能力,生活不能完全自理,為此特向貴委申請勞動能力鑒定。請貴委依據(jù)國家工傷有關規(guī)定對本人的勞動能力障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出客觀鑒定。
申請人:__________________。
_____年_____月_____日。
陜西省工傷鑒定申請書模板如何寫篇八
法定代表人:
地址:
請求事項:請求仲裁機構對王xx的傷殘等級進行鑒定。
事實與理由:
王xx系申請人公司的職工,在生產(chǎn)崗位工作。20xx年某月某日上班時間,王xx因疏忽大意在工作場所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后,申請人積極為王xx的進行治療。王xx于20xx年某月某日自行委托廣東xx司法鑒定所進行傷殘鑒定,鑒定結果為傷殘等級9級。但事實上王xx在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷,因此申請人認為上述鑒定結果不符合事實,不應由申請人承擔其舊傷的`責任。
據(jù)據(jù)相關法律之規(guī)定,特申請仲裁機構對王xx的傷殘一事進行調(diào)查核實,依法作出公正合理的鑒定結果。
申請人:
20xx年xx月xx日。
陜西省工傷鑒定申請書模板如何寫篇九
導語:工傷鑒定是在申請工傷鑒定的職工被認定為工傷的基礎上,在其醫(yī)療終結或醫(yī)療期滿之后,由設區(qū)的市以上勞動能力鑒定委員會對其工傷有關事宜進行鑒定的行為。
****市人民法院:
在此,被告***請求法院委托*************法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定,望準許。
此致
申請人:
年 月 日
申請人:嚴某,性別 男,1969 年 5 月 29 日出生,漢族,現(xiàn)住 申請人 一八四團團部,身份證號碼:421xxxxxxxx。
嚴某,男, 1972 年 10 月 17 日出生,漢族,現(xiàn)住一八四團團部,身 份證號碼:42108119xxxxxxx4。
被申請人: 被申請人 法定代表人:
法定代表人 職務: , 地址: 電話:
請求事項: 請求事項 請求依法認定申請人哥哥嚴某在 2011 年 9 月 26 日 的死亡為因工死亡。
事實與理由: 事實與理由 20xx 年 7 月 15 日,申請人哥哥嚴某在被申請人 正升公司承包的工地務工, 2011 年 9 月 26 日乘坐該公司拉磚的貨 車(新 g56200 東風重型自卸貨車)在回工地的途中,因車輛制動失 靈, 失去控制, 司機王某讓乘車人跳車, 乘車人跳車后造成嚴某死亡。
據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定,特申請勞動部門 對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調(diào)查核實, 并依法認定其死亡為因工 死亡亡。
此致
和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局
申請人(簽字): 年 月 附:
相關證據(jù)材料
1、 工地施工員張某的.證明,證明嚴某在確實正升公司工地務 工,已經(jīng)形成事實上勞動關系。
2、 交通事故認定書一份
申請人:姓名、民族、出生年月、籍貫,家庭住址,聯(lián)系電話。
請求事項: 請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。
事實和理由:
申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案,申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。
申請人在本次事故中遭受嚴重傷害,導致顱內(nèi)出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后,雖然經(jīng)治療終結,但至今智商有影響,右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,行動不靈活,無法恢復正常功能。
為了索賠的需要,申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費,請貴院安排鑒定事宜。
此致
申請人:
月 日
申請人:×××,性別×,××年××月×日出生,民族×,籍貫,住×××市×××街,身份證號碼:×××,是××公司職工。聯(lián)系電話×××××。
被申請人:××公司,地址:×××××××。
法定代表人:×××任××職務
聯(lián)系電話:××××××
請求事項
請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷。
事實與理由:
申請人是×××公司職工,于××××年××月被進入該公司,在××崗位工作。在××年××月××日上班時間,發(fā)生××工作事故,致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后,在××市××醫(yī)院治療,診斷為××,現(xiàn)已住院治療××個月,花費醫(yī)藥費××元。
根據(jù)《工傷保險條例》第×條的規(guī)定,申請人的受傷屬于工傷,鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請,特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定,申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動和社會保障局
申請人(簽字):××
××××年××月××日
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仲裁申請書(工傷賠償)
陜西省工傷鑒定申請書模板如何寫篇十
申請人:×××,性別×,××年××月×日出生,民族×,住×××市×××街,身份證號碼:×××,是××公司職工。聯(lián)系電話×××××。
被申請人:××公司,地址:×××××××。
法定代表人:×××職務:
請求事項:請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷。
事實與理由:
申請人是×××公司職工,于××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關系),在××崗位工作。在××年××月××日上班時間,在地點發(fā)生××工作事故,致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后,在××市××醫(yī)院治療,診斷為××,現(xiàn)已住院治療××個月,花費醫(yī)藥費××元。
據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動和社會保障局。
附:相關證據(jù)材料。
申請人(簽字):××。
××××年××月××日。
陜西省工傷鑒定申請書模板如何寫篇十一
(一)、申請工傷勞動功能障礙程度等級鑒定須填報《廣州市勞動能力鑒定申請表》一式兩份,并同時報送以下材料:
2、發(fā)生工傷后首次就診病歷、與該次工傷相關的住院資料及其后所有門診病歷;。
3、首次及其后復查的各項影像學檢查(如x光、ct、mri等)報告單;。
4、受傷部位存在疤痕、缺損、畸形的,須提供受傷部位的彩色照片;。
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陜西省工傷鑒定申請書模板如何寫篇十二
申請人:______________,性別_______,年齡_______,工作單位:______________,住所______________,聯(lián)系方式:______________。
請求事項:
請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。
事實和理由:
申請人與_______機動車交通事故責任糾紛一案,申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害,導致顱內(nèi)出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后,雖然經(jīng)治療終結,但至今智商有影響,右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,行動不靈活,無法恢復正常功能。為了索賠的需要,申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費,請貴院安排鑒定事宜。
此致
______________人民法院。
申請人:______________。
_______年_______月_______日。
陜西省工傷鑒定申請書模板如何寫篇十三
申請人:
被申請人:
法定代表人:
請求事項:請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷。
事實與理由:
申請人是×××公司職工,于××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關系),在××崗位工作。在××年××月××日上班時間,在地點發(fā)生××工作事故,致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后,在××市××醫(yī)院治療,診斷為××,現(xiàn)已住院治療××個月,花費醫(yī)藥費××元。
據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動和社會保障局。
附:相關證據(jù)材料。
申請人(簽字):××。
××××年××月××日。
陜西省工傷鑒定申請書模板如何寫篇十四
申請人:陳__,男/女,漢族,生于________年____月____日,住____。
被申請人:___公司。
法定代表人:___
委托代理人:___
請求事項:依法認定申請人__的受傷為工傷。
事實及理由:___公司于__年____月____日聘請申請人陳____到該公司從事_____工作。陳___于________年____月____日在______工作過程中,因_____導致陳____________,造成申請人陳__受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:___________。
由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請認定為工傷。
申請人:___
________年____月____日
陜西省工傷鑒定申請書模板如何寫篇十五
我公司員工____________;性別:男/女;身份證號:_______________________。于20____年_____月____日因工負傷,經(jīng)治療終結后20____年____月____日到_____州勞動能力鑒定委員會進行鑒定,綜合評定結果為傷殘____級。經(jīng)我公司了解,患者現(xiàn)在恢復很好,和正常人沒區(qū)別且正常工作,所以我公司對這次鑒定結果不認可,特向________省勞動能力鑒定委員會申請對____________的勞動能力重新鑒定,望批準!
特此申請。
此致
敬禮!
申請人:
日期:
陜西省工傷鑒定申請書模板如何寫篇十六
法定代表人:
請求事項:請求仲裁機構對王xx的傷殘等級進行鑒定。
事實與理由:
王xx系申請人公司的職工,在生產(chǎn)崗位工作。20xx年某月某日上班時間,王xx因疏忽大意在工作場所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后,申請人積極為王xx的進行治療。王xx于20xx年某月某日自行委托廣東xx司法鑒定所進行傷殘鑒定,鑒定結果為傷殘等級9級。但事實上王xx在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷,因此申請人認為上述鑒定結果不符合事實,不應由申請人承擔其舊傷的責任。
據(jù)據(jù)相關法律之規(guī)定,特申請仲裁機構對王xx的傷殘一事進行調(diào)查核實,依法作出公正合理的鑒定結果。
申請人:
日期:
陜西省工傷鑒定申請書模板如何寫篇十七
申請人:×××,性別×,××年××月×日出生,民族×,住×××市×××街,身份證號碼:×××,是××公司職工。
被申請人:××公司,地址:×××××××。
法定代表人:××× 職務:
請求事項: 請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷。
事實與理由:
申請人是×××公司職工,于××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關系),在××崗位工作。在××年××月××日上班時間,在 地點發(fā)生××工作事故,致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后,在××市××醫(yī)院治療,診斷為××,現(xiàn)已住院治療××個月,花費醫(yī)藥費××元。
據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動和社會保障局
附:相關證據(jù)材料
申請人(簽字):××
申請日期:××××年××月×× 日
申請工傷認定提交以下材料:
(一)職工個人的工傷認定申請書;
(二)受傷害職工的有效身份證明;
(四)用人單位事故調(diào)查報告書(個人申報的不必提供);
(五)兩人以上的證人證言;
(六)醫(yī)療機構出具的受傷后診斷證明書、初診病歷、住院病歷,屬職業(yè)病的提供合法有效的職業(yè)病診斷證明書或鑒定書。
9.直系親屬代表傷亡職工提出工傷認定申請的,提交有效的直系親屬關系證明;
10.工會組織代表傷亡職工提出工傷認定申請的,提交工會介紹信,辦理人身份證明。
申請人提交材料不完整的,勞動保障行政部門應當在收到工傷認定申請后當場或者在15個工作日內(nèi)出具《工傷認定申請補正材料告知書》,一次性告知工傷認定申請人需要補正的全部材料。
陜西省工傷鑒定申請書模板如何寫篇十八
勞動能力鑒定委員會:
本人是××××用工單位的員工,
身份證號碼:××××××××××。
于××××年××××月××××日因工負傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結后,現(xiàn)申請勞動能力鑒定,請給予辦理。
致此。
敬禮!
申請人:xx。
xxxx年xx月xx日。
陜西省工傷鑒定申請書模板如何寫篇十九
道路交通事故傷殘等級評定。
(簡要事故簡要經(jīng)過):_________________年_________________月_________________日_________________時_________________分,被申請人駕駛______________號_________________牌小汽車在國道_________________線加_________________米處將申請人撞傷。經(jīng)_________________市交警支(大)隊調(diào)查,作出第_________________號交通事故認定書,認定被申請人負此起事故的全部責任。經(jīng)_________________醫(yī)療(法醫(yī))機構鑒定,申請人身體_________________部位造成_________________傷,經(jīng)住院治療,現(xiàn)已醫(yī)療終結。申請人認為交通事故造成申請人的人身損害已達傷殘程度。
根據(jù)公安部《交通事故處理程序規(guī)定》第三十九條、第四十條的規(guī)定,特向公安機關交通管理部門提出委托傷殘評定機構申請。并請向申請人介紹符合條件的評定機構,供申請人選擇。
此致
_________________交通警察大隊。
申請人:_________________。
陜西省工傷鑒定申請書模板如何寫篇二十
請求事項:
請求仲裁機構對王某某的傷殘等級進行鑒定。
事實與理由:
王某某系申請人公司的職工,在生產(chǎn)崗位工作。xx年x月x日上班時間,王某某因疏忽大意在工作場所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后,申請人積極為王某某進行治療。王某某于xx年x月x日自行委托廣東xxx司法鑒定所進行傷殘鑒定,鑒定結果為傷殘等級9級。但事實上王某某在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷,因此申請人認為上述鑒定結果不符合事實,不應由申請人承擔其舊傷的責任。
據(jù)據(jù)相關法律之規(guī)定,特申請仲裁機構對王某某的傷殘一事進行調(diào)查核實,依法作出公正合理的鑒定結果。
此致
深圳市xxx區(qū)勞動爭議仲裁委員會
xx年x月x日
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