2023年民事糾紛司法鑒定申請(qǐng)書(shū)范本(優(yōu)質(zhì)11篇)

在人生的道路上，我們會(huì)遇到很多坎坷和挫折，但最重要的是如何勇敢面對(duì)。在總結(jié)時(shí)，要抓住最核心的東西，簡(jiǎn)潔明了地表達(dá)出來(lái)。如果你正在寫(xiě)總結(jié)，這些范文可以幫助你更好地理解總結(jié)的要點(diǎn)和技巧。

民事糾紛司法鑒定申請(qǐng)書(shū)范本篇一

1、原告的基本情況：寫(xiě)明姓名、性別、年齡、民族、籍貫、文化程度、所在工作單位及地址、家庭地址和戶(hù)口所在地及電話(huà)號(hào)碼、郵政編碼。

2、被告的基本情況：寫(xiě)明姓名、性別、年齡、民族、文化程度、所在單位及地址、經(jīng)常居住地(一年以上)和戶(hù)口所在地、郵政編碼、聯(lián)系電話(huà)。

二、請(qǐng)求事項(xiàng)：

應(yīng)簡(jiǎn)明扼要地寫(xiě)出需解決的主要問(wèn)題。

三、事實(shí)和理由：

1、糾紛的發(fā)生和主要經(jīng)過(guò)等事實(shí)。

2、處理糾紛的要求和理由。

3、提供相關(guān)的證據(jù)。

四、寫(xiě)明受訴法院的名稱(chēng)、注明起訴的.日期并簽名蓋章。

五、其他應(yīng)注意的事項(xiàng)：

1、起訴書(shū)用藍(lán)黑或碳素墨水書(shū)寫(xiě)，字跡必須清楚、端正，起訴書(shū)一式二份。

2、如訴訟用紙不夠，可另附與訴訟用紙大小相當(dāng)?shù)男偶?，在狀紙左邊須留?約三厘米)裝訂線。

2.起訴狀格式。

原告：(姓名、性別、年齡、民族、籍貫、文化程度、工作單位、職務(wù)、單位地址、戶(hù)口所在地、住址、電話(huà)、郵政編碼)。

被告：(姓名、性別、年齡、民族、籍貫、文化程度、工作單位、職務(wù)、單位地址、戶(hù)口所在地、住址、電話(huà)、郵政編碼)。

訴訟請(qǐng)求：

事實(shí)和理由：

說(shuō)明：1、事實(shí)和理由部分空格不夠用時(shí)，可與狀紙同樣大小增加中頁(yè)。

2、用鋼筆或毛筆書(shū)寫(xiě)。

3、起訴狀副本份數(shù)、應(yīng)按被告的人數(shù)提交法院。

民事糾紛司法鑒定申請(qǐng)書(shū)范本篇二

上訴人(原審被告)王建國(guó)，男，1980年3月19日生，漢族，農(nóng)民，靈寶市大王鎮(zhèn)西路井村4組，現(xiàn)住靈寶市五畝鄉(xiāng)臺(tái)頭村5組。

上訴人因離婚糾紛一案，不服靈寶市人民法院()靈民一初字第934號(hào)民事判決書(shū)的判決，現(xiàn)提起上訴。上訴請(qǐng)求：

1、請(qǐng)求撤銷(xiāo)一審判決，依法改判;。

2、判令被上訴人返還我彩禮及修房現(xiàn)金2萬(wàn)元。上訴理由：

一、原判認(rèn)定事實(shí)不清，判決錯(cuò)誤。

1、(2011)靈民一初字第583號(hào)民事判決書(shū)第2頁(yè)倒數(shù)第3至1行與第3頁(yè)第1—4行已明確認(rèn)定，上訴人與被上訴人結(jié)婚時(shí)，上訴人給被上訴人拿彩禮40000元現(xiàn)金，金耳環(huán)1對(duì)、金戒指一枚、白金項(xiàng)鏈1條。原被告用被告給付的4000元購(gòu)臵摩托車(chē)、冼衣機(jī)、電視、家具以及請(qǐng)客、修房等與(2012)靈民一初字第934號(hào)民事判決書(shū)認(rèn)定的“被告給付原告的4000元現(xiàn)金，原告除留10000元作為彩禮外，剩余的30000元用于購(gòu)臵家電家具以及結(jié)婚待客、裝修房屋、拍婚紗照等花費(fèi)”。前后認(rèn)定事實(shí)不一致。

屋、砌院墻、蓋門(mén)樓、廁所的花費(fèi)共計(jì)10000元，為什么判決只字不提被上訴人應(yīng)當(dāng)返還上訴人的修房花費(fèi)呢?由此看來(lái)判決是明顯錯(cuò)誤的。

3、既然判決書(shū)認(rèn)定4000元用于彩禮、買(mǎi)家具、修房、待客花費(fèi)，那么被上訴人就不應(yīng)承擔(dān)一點(diǎn)責(zé)任嗎?況且上訴人是男到女家，結(jié)婚花費(fèi)修房按農(nóng)村習(xí)俗都應(yīng)由被上訴人承擔(dān)，但法院沒(méi)判被上訴人承擔(dān)一點(diǎn)費(fèi)用，顯然判決不公。

二、原審法院適用法律錯(cuò)誤。

因被上訴人提出離婚，導(dǎo)致我居無(wú)定所，外借3萬(wàn)多元無(wú)力償還，家庭經(jīng)濟(jì)十分困難，就連孩子買(mǎi)奶粉錢(qián)都成了問(wèn)題。根據(jù)《婚姻法司法解釋二》第十條規(guī)定，婚前給付并導(dǎo)致給付人生活困難的當(dāng)事人請(qǐng)求返還按照習(xí)俗給付彩禮的，人民法院應(yīng)當(dāng)予以支持，上訴人要求被上訴人返還彩禮及修房現(xiàn)金共2萬(wàn)元符合法律規(guī)定，而原判對(duì)上訴人要求返還彩禮以沒(méi)有法律依據(jù)不予支持，顯然是錯(cuò)誤的。

綜上所述，原審法院認(rèn)定事實(shí)不清，對(duì)我所花40000元用于彩禮、買(mǎi)家俱、結(jié)婚待客、修房判決不公。為此，提出上訴請(qǐng)求撤銷(xiāo)原判，依法改判被上訴人返還我修房款及彩禮現(xiàn)金20000元。

此致

三門(mén)峽市中級(jí)人民法院。

上訴人：

20xx年8月6日。

民事糾紛司法鑒定申請(qǐng)書(shū)范本篇三

交警隊(duì)：

申請(qǐng)人：姓名，性別，年齡，身份證號(hào)：聯(lián)系電話(huà)：住址或單位。

請(qǐng)求事項(xiàng)。

一、請(qǐng)求賠償申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)等共計(jì)x元。

事實(shí)與理由。

申請(qǐng)人與于x年xx月xx日時(shí)分，在路段發(fā)生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請(qǐng)求貴隊(duì)對(duì)交通事故損害賠償事宜進(jìn)行調(diào)解。

此致

交警隊(duì)。

申請(qǐng)人：

民事糾紛司法鑒定申請(qǐng)書(shū)范本篇四

住址:皋蘭縣農(nóng)機(jī)廠平房。

案由：皋蘭縣工信局告本人占有農(nóng)機(jī)廠平房，請(qǐng)求法院判令本人立即交回原單位平房案。

答辯理由：

一、看了原告的起訴狀，本人做如下答辯：

1、本人不存在侵占農(nóng)機(jī)廠平房的問(wèn)題。本人家庭條件不好，當(dāng)時(shí)于參加了縣經(jīng)濟(jì)適用房的集資，借貸繳了首次付款，后余款無(wú)力擔(dān)負(fù)，加之期間我父親退休，本該有原單位繳的拖欠職工的養(yǎng)老金是我從農(nóng)村信用社以貸款證從銀行貸款后墊繳的，(當(dāng)時(shí)經(jīng)貿(mào)委下文件，說(shuō)以后連本帶息返還，可后來(lái)還了本不提息到至今)所以建房小組通知繳余款的時(shí)候我沒(méi)辦法就讓表弟把建房余款和我父親退休時(shí)的銀行利息和本金繳了，房子有表弟住了。

2、本人是享受了經(jīng)適房名額，但當(dāng)時(shí)的現(xiàn)實(shí)情況是本人沒(méi)有住處，一家老小都住農(nóng)機(jī)廠平房，所以11月7日經(jīng)貿(mào)委說(shuō)不簽字就不給裝修鑰匙，本人也沒(méi)簽字(如果說(shuō)簽字，本人向法院申請(qǐng)簽定)。

本人愿為以上答辯虛假承擔(dān)法律責(zé)任，并提供相關(guān)參與人名字希望法院了解落實(shí)情況，公正處理。

以上是我就原告對(duì)本人起訴的答辯說(shuō)明，并補(bǔ)充：原告起訴本人的主體錯(cuò)了,不是因?yàn)槲也话幔呛灹税徇w協(xié)議，不守信兌現(xiàn)。

二、本人的請(qǐng)求。

1、我的問(wèn)題從開(kāi)始就不難，本人不想把簡(jiǎn)單的'問(wèn)題復(fù)雜化，所以自愿和原告協(xié)商解決。

2、希望工信局履行已經(jīng)簽訂的《房屋搬遷協(xié)議書(shū)》給本人提供過(guò)渡房，和公租房的安置。如不提供過(guò)渡房，應(yīng)該合理的給過(guò)渡費(fèi)。

3、本人請(qǐng)求和工信局簽訂公租房協(xié)議，懇請(qǐng)法院見(jiàn)證。

4、以上兌現(xiàn)本人愿立即搬出農(nóng)機(jī)廠，說(shuō)道做到。

此致

皋蘭縣人民法院。

民事糾紛司法鑒定申請(qǐng)書(shū)范本篇五

申請(qǐng)人：xxx，男，xxxx年10月10日出生，漢族，農(nóng)民。被申請(qǐng)人：原xx農(nóng)具社。

1、責(zé)令農(nóng)具社退還其占用的原屬于申請(qǐng)人的宅基地一處。

2、依法確認(rèn)申請(qǐng)人對(duì)該處宅基有合法使用權(quán)。

申請(qǐng)理由：

xxxx年5月3日，xx某隊(duì)東頭生產(chǎn)隊(duì)與原xx農(nóng)具社簽定一份協(xié)議，該協(xié)議將本屬于申請(qǐng)人父親王某江的住宅一處劃給農(nóng)具社使用，該協(xié)議載明了住宅當(dāng)時(shí)的四至范圍：南至農(nóng)具社，東至壩梗，北至某路，西至于東方住宅。

xxxx年3月7日農(nóng)具社又與申請(qǐng)人父親簽定了一份協(xié)議：

按照該協(xié)議約定：農(nóng)具社應(yīng)當(dāng)給王某江劃分同等面積住宅一處，并提供王某江新建住宅所需要的材料，并負(fù)責(zé)建房。同時(shí)還承諾為王某海解決商品糧問(wèn)題，如口糧問(wèn)題不解決好王某江有權(quán)不搬家。

但農(nóng)具社占用申請(qǐng)人住宅之后，卻遲遲不能為申請(qǐng)人解決商品糧問(wèn)題，也沒(méi)有為王某江建房屋，因此申請(qǐng)人一家人始終沒(méi)有從這處住宅搬走，農(nóng)具社將申請(qǐng)人家人所住老房屋拆除之后，申請(qǐng)人一家只好在老宅靠近某路的邊上臨時(shí)搭建房屋居住，也就是現(xiàn)在申請(qǐng)人一家現(xiàn)居住的位置。其他某部分原屬于申請(qǐng)人的住宅被農(nóng)具社占用至今。

農(nóng)具社從停業(yè)經(jīng)營(yíng)到現(xiàn)在已經(jīng)有二十多年的時(shí)間，由于農(nóng)具社占用申請(qǐng)人住宅之后沒(méi)有按照協(xié)議兌現(xiàn)承諾，在此期間，申請(qǐng)人一家多次要求農(nóng)具社返還被其占有的住宅。申請(qǐng)人與原農(nóng)具社人員為此多次發(fā)生沖突，xxxx年申請(qǐng)人和農(nóng)具社的張和就土地問(wèn)題發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)，申請(qǐng)人家屬還被其打成輕傷。

《安徽省土地權(quán)屬爭(zhēng)議處理?xiàng)l例》（xxxx年2月26日安徽省第八屆人民代表某會(huì)常務(wù)委員會(huì)第八次會(huì)議通過(guò)）對(duì)土地爭(zhēng)議有明確規(guī)定，其中：

第八條農(nóng)村集體土地，按照一九六二年九月二十七日《農(nóng)村人民公社工作條例修正草案》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《六十條》）實(shí)施時(shí)劃定的范圍確定所有權(quán)：

（一）行政區(qū)界變動(dòng)；

（二）農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)組織或鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村、村民小組、場(chǎng)合并、分立；

（三）因開(kāi)發(fā)土地、農(nóng)田基本建設(shè)調(diào)整土地；

（四）因其他原因重新劃界。

第十條鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村辦企業(yè)、事業(yè)使用集體所有的土地，按下列規(guī)定確定權(quán)屬：

根據(jù)上述規(guī)定，由于農(nóng)具社占用申請(qǐng)人住宅和房屋之后沒(méi)有按照承諾對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行補(bǔ)償，屬于無(wú)償占有使用。并且農(nóng)具社現(xiàn)在倒閉停止經(jīng)營(yíng)已經(jīng)有二十多年了，該處住宅上所建造的房屋早已破爛不堪，原農(nóng)具社事實(shí)上已經(jīng)不存在了，該土地某期閑置。因此，將該處本來(lái)就屬于申請(qǐng)人宅基歸還給申請(qǐng)人，是合情合理合法的。

但是，由于原農(nóng)具社個(gè)別人員的干涉，致使申請(qǐng)人的正當(dāng)權(quán)益無(wú)法行使。xxxx年4月份原農(nóng)具社主任李明伙同張和、李起在土地權(quán)屬?zèng)]有確定之前，就擅自委拍賣(mài)公司將該處住宅于xxxx年5月10日拍賣(mài)，并以5萬(wàn)元的價(jià)格拍賣(mài)給xx街上的孟四。企圖將占有土地合法化，但上述人員在土地權(quán)屬尚未確認(rèn)的情況下擅自改變土地利用現(xiàn)狀，是明顯違法的。別說(shuō)該土地權(quán)屬尚未確定，退一步說(shuō)，就是取得了使用權(quán)，那么作為農(nóng)村的集體土地，其使用權(quán)根據(jù)《中華人民共和國(guó)土地管理法》的規(guī)定，也是禁止轉(zhuǎn)讓的。

綜上所述，農(nóng)具社無(wú)償占有申請(qǐng)人宅基，且未辦理任何審批手續(xù)，在其倒閉之后，土地閑置某達(dá)二十多年，依據(jù)現(xiàn)有法律的規(guī)定，該處宅基地理所當(dāng)然的應(yīng)當(dāng)歸還給申請(qǐng)人，請(qǐng)求政府依法支持申請(qǐng)人的正當(dāng)請(qǐng)求。

此致

敬禮！

申請(qǐng)人：xxx。

xxxx年5月22日。

民事糾紛司法鑒定申請(qǐng)書(shū)范本篇六

原告：汪××，女，34歲，漢族，××省××市人，××廠工人，住該廠宿舍。

訴訟代理人：

被告：江×，男，41歲，漢族，××省××市人，個(gè)體經(jīng)營(yíng)戶(hù)，住本市市中區(qū)老街×號(hào)。訴訟代理人：

請(qǐng)求事項(xiàng)：

1.確認(rèn)我對(duì)位于本市市中區(qū)老街×號(hào)、磚木結(jié)構(gòu)、一樓一底房屋一幢的繼承權(quán)。請(qǐng)法院責(zé)令被告江×搬出老街×號(hào)。

事實(shí)和理由：

我的母親杜×君(家庭婦女)于19××年×月××日因腦溢血去世，留下早年自建的私房一幢，位于本市市中區(qū)老街×號(hào)，系磚木結(jié)構(gòu)，一樓一底，總面積約60平方米。杜×君是我的養(yǎng)母。我的父親汪×魯原是××××廠工人，19××年病逝。汪×魯是杜×君的后夫(19××年結(jié)婚)。汪、杜均無(wú)親生子女。我是19××年過(guò)繼給汪×魯?shù)?，由于我原是汪×魯?shù)挠H叔伯侄女，關(guān)系極為密切，親朋中都知道這一過(guò)繼關(guān)系，所以沒(méi)有另立契約。19××年×月我父汪×魯去世，當(dāng)時(shí)下放在永川縣當(dāng)知青的我，頂替他進(jìn)入××××廠工作。這說(shuō)明我們的父女關(guān)系是得到組織承認(rèn)的。

父親去世后，我擔(dān)起了贍養(yǎng)母親杜×君的責(zé)任。盡管我工資低、家庭負(fù)擔(dān)重，但從19××年至19××年母親去世止，我每月至少供給她10元生活費(fèi)。每次回家還要給三至五元零用錢(qián)。逢年過(guò)節(jié)另外還要給她些錢(qián)。由于母親由我贍養(yǎng)，她的醫(yī)藥福利開(kāi)支均由我所在的`單位負(fù)擔(dān)。這些情況，在我的檔案中有所記載。這也有力地證明了我與杜×君的母女關(guān)系。被告江×，我母親杜×君解放前作奶媽時(shí)曾經(jīng)哺養(yǎng)過(guò)他。由于我母親沒(méi)有親生子女，對(duì)幼年時(shí)的江×十分疼愛(ài)，解放后曾在經(jīng)濟(jì)上長(zhǎng)期接濟(jì)他。江×成年后好逸惡勞，從師范學(xué)校退學(xué)后沒(méi)有正當(dāng)職業(yè)。他利用我母親的善良，騙取她的同情，從19××年起借住在老街×號(hào)我母親家。由于他沾染惡習(xí)，常與不三不四的人來(lái)往，我母親很反感，多次要他搬走。然而江×以戶(hù)口已上在老街×號(hào)為借口，花言巧語(yǔ)哄騙我母親，一直賴(lài)著不搬。至今，江×仍占用老街×號(hào)樓上12平方米的住房一間。

今年7月20日我母親去世，22日地段居委會(huì)將我母親的住房、家具等暫時(shí)加封，并將我母親去世的消息分別通知我和有關(guān)的人。8月3日我去整理死者遺物，并詢(xún)問(wèn)老街×號(hào)的房證去向時(shí)，江×對(duì)我進(jìn)行阻攔和謾罵。這個(gè)與我家毫不相干的外人，居然提出了繼承杜×君遺產(chǎn)的無(wú)理要求，從而引起了這場(chǎng)糾紛。據(jù)我所知，杜×君的前夫(已于19××年去世)鄧×生早年曾收養(yǎng)過(guò)一個(gè)兒子，名叫鄧×賢。但杜×君19××年與我父親汪×魯結(jié)婚后，鄧×賢就沒(méi)有來(lái)過(guò)杜×君的住處。我也沒(méi)有見(jiàn)過(guò)鄧給杜寄錢(qián)來(lái)?？傊?，鄧對(duì)杜沒(méi)有盡過(guò)贍養(yǎng)義務(wù)。至今，我也沒(méi)有聽(tīng)說(shuō)杜×君對(duì)其遺產(chǎn)有過(guò)任何形式的遺囑。

《中華人民共和國(guó)婚姻法》第18條2款規(guī)定，“父母和子女有相互繼承遺產(chǎn)的權(quán)利?！钡?1條規(guī)定“國(guó)家保護(hù)合法的收養(yǎng)關(guān)系。養(yǎng)父母和養(yǎng)子女之間的權(quán)利義務(wù)適用本法對(duì)父母-子女關(guān)系的有關(guān)規(guī)定?！备鶕?jù)上述規(guī)定和我國(guó)繼承制度的有關(guān)原則，我有權(quán)繼承杜×君的遺產(chǎn)。請(qǐng)法院查明事實(shí)，予以公正裁決。

此致

××市市中區(qū)人民法院。

原告：汪××。

19××年×月××日。

民事糾紛司法鑒定申請(qǐng)書(shū)范本篇七

被申請(qǐng)人:伍xx，男，1963年8月1日出生，漢族，無(wú)職業(yè)，住x縣x鎮(zhèn)x路35號(hào)。

申請(qǐng)事項(xiàng):。

1、請(qǐng)求依法強(qiáng)制執(zhí)行(xx)x民一初字第x號(hào)；

2、依法由被申請(qǐng)執(zhí)行人承擔(dān)本案全部申請(qǐng)執(zhí)行費(fèi)用。

申請(qǐng)理由:。

申請(qǐng)執(zhí)行人與被申請(qǐng)人因民間借貸糾紛一案，經(jīng)x省x縣人民法院(xx)陽(yáng)民一初字第88號(hào)調(diào)解，被申請(qǐng)人應(yīng)于xx年12月30日前償還申請(qǐng)人50000元。該調(diào)解已于20xx年7月9日作出，申請(qǐng)人和被申請(qǐng)人對(duì)(xx)陽(yáng)民一初字第88號(hào)均一致同意并簽名捺印，該一審民事調(diào)解已發(fā)生法律效力。現(xiàn)生效調(diào)解規(guī)定的償還日期已過(guò)，但被申請(qǐng)執(zhí)行人至今仍未主動(dòng)履行該生效調(diào)解所規(guī)定的義務(wù)。

為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益和人民法院判決的嚴(yán)肅性，根據(jù)的有關(guān)規(guī)定，特提出申請(qǐng)，請(qǐng)求人民法院依法強(qiáng)制執(zhí)行。

20xx年x月x日。

民事糾紛司法鑒定申請(qǐng)書(shū)范本篇八

原告：黃小芳，女，漢族，1984年11月30日生，身份證號(hào)：420525198411302425，住址湖北省遠(yuǎn)安縣花林寺鎮(zhèn)桃李村五組，電話(huà)13407155447。

被告：武漢艾格眼科醫(yī)院。

住所地：武漢市江岸區(qū)竹葉山三村(發(fā)展大道403號(hào))。

訴訟請(qǐng)求：

一、請(qǐng)求判令被告賠償原告左眼致殘的醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)等27000元，殘疾賠償金23120元，精神損害賠償金0元等合計(jì)70120元。

二、本案訴訟費(fèi)用由被告承擔(dān)。

事實(shí)與理由：

不理。根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法通則》及《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償若干問(wèn)題的解釋》等相關(guān)規(guī)定，請(qǐng)求法院判令被告賠償以上費(fèi)用合計(jì)70120元。

此致

武漢市江岸區(qū)人民法院。

具狀人：二零xx年十月二十五日。

民事糾紛司法鑒定申請(qǐng)書(shū)范本篇九

申請(qǐng)事項(xiàng)：通知鑒定人__________________________出庭作證。

申請(qǐng)理由：_____________系被告人____________被控____________一案的鑒定人因鑒定意見(jiàn)存在嚴(yán)重問(wèn)題，申請(qǐng)人認(rèn)為需要鑒定人出庭作證。根據(jù)據(jù)《中華人民共和國(guó)刑事訴訟法》第一百八十七條的規(guī)定，特提出申請(qǐng)。

此致

_______________________________人民法院。

申請(qǐng)人簽名：

（律師事務(wù)所蓋章）。

附：鑒定人地址、聯(lián)系方式：_________________________。

民事糾紛司法鑒定申請(qǐng)書(shū)范本篇十

xx縣公安局xx派出所：

本人李，系永建轄區(qū)xx村委會(huì)x村村民，x年12月26日21時(shí)許，本村村民楊及家人因口角和我發(fā)生爭(zhēng)吵，隨后，楊及家人用木棒將我打傷，導(dǎo)致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫(yī)院和大理州人民醫(yī)院住院治療，花去醫(yī)療費(fèi)87911.04元，還產(chǎn)生了其他相關(guān)費(fèi)用。經(jīng)大理滇西司法鑒定中心()臨床鑒字第339號(hào)鑒定意見(jiàn)書(shū)及臨床鑒字第340號(hào)鑒定意見(jiàn)書(shū)鑒定，我的傷情為輕傷，后續(xù)治療費(fèi)4500——5000元。

鑒于對(duì)方的犯罪行為給我的`身心健康造成嚴(yán)重侵害，導(dǎo)致我產(chǎn)生了巨額醫(yī)藥費(fèi)，對(duì)方至今也未積極墊付或賠償任何相關(guān)費(fèi)用。為定紛止?fàn)帲槕?yīng)目前我國(guó)的"大調(diào)解"居民，構(gòu)建和諧社會(huì)，我懇請(qǐng)你們幫助，對(duì)本案的醫(yī)療費(fèi)及其他費(fèi)用及相關(guān)賠償問(wèn)題進(jìn)行調(diào)解。

特此申請(qǐng)。

此呈。

申請(qǐng)人：李xx。

x

x年xx月xx日。

民事糾紛司法鑒定申請(qǐng)書(shū)范本篇十一

一．當(dāng)事人：

李振江(以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙方)。

（以下簡(jiǎn)稱(chēng)甲方）。

二．調(diào)解人（與當(dāng)事雙方無(wú)利益關(guān)系）：

三．調(diào)解地點(diǎn)：

四．調(diào)解時(shí)間：

五．事由：

20xx-3-2乙方應(yīng)甲方要求到甲方住處修蓋房屋，跌落導(dǎo)致頭部嚴(yán)重受傷;在西安市唐都醫(yī)院救治后與20xx-3-21出院回家繼續(xù)療養(yǎng);20xx-6-21到醫(yī)院復(fù)查，發(fā)現(xiàn)腦部仍有少量積水，主治醫(yī)生要求再作一次引流手術(shù)。因手術(shù)費(fèi)用較高，雙方就此產(chǎn)生爭(zhēng)議。（具體細(xì)節(jié)在此不作詳述，可參見(jiàn)病歷檔案及醫(yī)囑）。

六．結(jié)論：

20xx-7-30乙方再次復(fù)查，確診需要手術(shù)且病情隨時(shí)有可能惡化。但甲方不愿承擔(dān)相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，而乙方又無(wú)經(jīng)濟(jì)能力，在此情況下，甲乙雙方圍坐一起友好協(xié)商決定采用以下第項(xiàng)執(zhí)行：

2》甲方支付乙方第二次手術(shù)費(fèi)用：伍萬(wàn)元整（含本屬于乙方的貳萬(wàn)貳仟元），術(shù)后康復(fù)療養(yǎng)費(fèi)用：貳萬(wàn)元整;考慮甲方輕濟(jì)并不寬松，乙方的誤工費(fèi)用就不算在其中了;共計(jì)人民幣:柒萬(wàn)元?？紤]甲方經(jīng)濟(jì)并不寬松，但乙方病情確實(shí)有惡化風(fēng)險(xiǎn)，在生命大于一切的情況下：

1.甲方先一次性支付乙方手術(shù)費(fèi)用：伍萬(wàn)元;。

2.康復(fù)療養(yǎng)費(fèi)用：貳萬(wàn)元可以一到二個(gè)月內(nèi)付清，最晚自協(xié)議生效后60天;。

3.至此之后,乙方病情如果再有變化或其它費(fèi)用需要均與甲方再無(wú)任何關(guān)系;。

4.第二次手術(shù)成功與否，費(fèi)用是否結(jié)余或有不足,均與甲方再無(wú)任何關(guān)系;。

5.乙方不能再以此為由向甲方索要任何費(fèi)用;。

6.此項(xiàng)后續(xù)費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)及領(lǐng)取事宜由乙方自行解決，甲方不再參與也不得干涉!

3》其它方案：

七．以上決議望當(dāng)事雙方全力執(zhí)行！如有違約者;消積執(zhí)行者等其它有礙協(xié)議執(zhí)行的情況發(fā)生，雙方協(xié)商解決;如協(xié)商不成，則依法仲裁?。?/p>

八．此協(xié)議如有與國(guó)家相關(guān)法律相沖突的地方依國(guó)家法律為準(zhǔn)！

九．此協(xié)議一式兩份，當(dāng)事雙方各持一份，簽字蓋章后即刻生效??！

十．此協(xié)議自簽訂之日起永久有效!!

甲方簽名：乙方簽名：

簽訂日期：簽訂日期：

手印:手?。?/p>