醫(yī)療聯(lián)合體服務(wù)協(xié)議書模板匯總 醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書范本(8篇)

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如何寫醫(yī)療聯(lián)合體服務(wù)協(xié)議書模板匯總一

乙方：__________

第一章總則

第一條根據(jù)《______________市新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施辦法》第_______章第_______條規(guī)定，為了保證參加合作醫(yī)療的農(nóng)民享受基本醫(yī)療服務(wù)，明確雙方的權(quán)利與義務(wù)，按照誠實(shí)守信的原則，經(jīng)平等協(xié)商，自愿簽訂本合同。

第二條甲方聘請乙方為______________市農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并向參合對象公示，供其自主選擇。

第三條雙方應(yīng)認(rèn)真遵守國家的有關(guān)規(guī)定及《______________市新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施辦法》(試行)及有關(guān)規(guī)定。

第四條甲方應(yīng)及時(shí)向乙方提供參合人員名單及相關(guān)資料，及時(shí)向乙方通報(bào)合作醫(yī)療政策及管理制度、操作規(guī)程的變化情況。

第五條乙方所使用的合作醫(yī)療管理軟件，應(yīng)與甲方的管理軟件相匹配，甲方負(fù)責(zé)乙方合作醫(yī)療計(jì)算機(jī)管理及操作人員的培訓(xùn)。

第二章醫(yī)療服務(wù)管理

第六條乙方應(yīng)有專門的職能科室和人員負(fù)責(zé)合作醫(yī)療工作，嚴(yán)格執(zhí)行《______________省新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)規(guī)范》，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級標(biāo)準(zhǔn)為參合農(nóng)民提供良好的醫(yī)療服務(wù)，保證服務(wù)質(zhì)量。

第七條乙方接診參合人員時(shí)應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行身份和證件識別，查看本人合作醫(yī)療證、身份證、住院治療出院時(shí)和門診治療需核(報(bào))銷家庭賬戶余額的必須在患者本人合作醫(yī)療證的相應(yīng)欄目中作好記錄，因乙方工作人員失誤出現(xiàn)門診家庭賬戶、住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算錯誤，或因?qū)彶椴粐?yán)將非參合對象住院醫(yī)療費(fèi)用列入合作醫(yī)療報(bào)銷范圍的，甲方不予支付。

第八條乙方為參合人員辦理入院時(shí)，應(yīng)按照住院病種目錄范圍審查，不符合住院標(biāo)準(zhǔn)的，應(yīng)勸其改為門診治療。

第九條乙方應(yīng)熱情接待參合患者，不得隨意推諉或拒絕參合對象就醫(yī)和咨詢;對急、危、重病和慢性病患者不能因醫(yī)療費(fèi)用過高而將尚未治愈的強(qiáng)行辦理出院。

第十條甲方應(yīng)及時(shí)協(xié)助乙方為參加合作醫(yī)療的農(nóng)民提供政策咨詢及其他服務(wù)，協(xié)調(diào)解決參合患者與乙方的矛盾。

第十一條乙方應(yīng)向參合人員公示常規(guī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和常用藥品價(jià)格。

第十二條《______________市新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施辦法》第_______章第_______條規(guī)定不屬合作醫(yī)療補(bǔ)償范圍所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用甲方不予支付。

第十三條乙方應(yīng)提高參合患者入院三日確診率，如一周內(nèi)仍不能確診者，應(yīng)及時(shí)向上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診，同時(shí)向甲方報(bào)告。

第十四條乙方應(yīng)協(xié)助甲方負(fù)責(zé)參合患者轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，原則上實(shí)行逐級轉(zhuǎn)診。

第十五條乙方向參合患者提供超出合作醫(yī)療支付范圍的醫(yī)療服務(wù)，需由參合患者自己承擔(dān)費(fèi)用時(shí)，應(yīng)征得參合患者本人或其家屬同意(由患者或親屬簽字認(rèn)可)。

第三章診療項(xiàng)目管理

第十六條合作醫(yī)療基金不予支付項(xiàng)目：

(一)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目類：

1.院外會診費(fèi)、病歷工本費(fèi)等。

2.出診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費(fèi)、自請?zhí)貏e護(hù)士等特需醫(yī)療服務(wù)。

(二)非疾病治療項(xiàng)目：

1.各種美容、健美項(xiàng)目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等。

2.各種減肥、增胖、增高項(xiàng)目。

3.各種預(yù)防、保健性的診療項(xiàng)目。

甲方：乙方：

如何寫醫(yī)療聯(lián)合體服務(wù)協(xié)議書模板匯總二

一、為了保證校內(nèi)正常教育教學(xué)秩序和明確各部門、各相關(guān)責(zé)任人的職責(zé)范圍、督促各相關(guān)責(zé)任人嚴(yán)格履行各自的安全職責(zé)，特簽訂本安全責(zé)任書。

二、校醫(yī)為本部門的安全責(zé)任人。

三、安全工作職責(zé)范圍：

1、開展門診治療及處理學(xué)生突發(fā)傷害事故，對病情嚴(yán)重的學(xué)生，應(yīng)及時(shí)護(hù)送醫(yī)院診治，不得延誤。

2、建立食品衛(wèi)生和傳染病防治應(yīng)急預(yù)案，協(xié)助學(xué)校開展專業(yè)救助。

3、組織開展學(xué)校愛國衛(wèi)生工作，協(xié)助上級部門對學(xué)校教學(xué)衛(wèi)生、體育、環(huán)境、勞動、飲食衛(wèi)生等設(shè)施衛(wèi)生監(jiān)督，定期對學(xué)生的飲用水，宿舍衛(wèi)生進(jìn)行檢查。防止食物中毒事件的發(fā)生。

4、定期進(jìn)行藥品有效期檢查，保證校醫(yī)室藥品不過期。

5、開展學(xué)生醫(yī)療自救知識教育。

6、建立學(xué)生健康檔案，關(guān)心特殊體質(zhì)學(xué)生，有關(guān)名單須在新學(xué)期初通知班主任和體育教師。

7、師生集體活動，校醫(yī)原則上要求隨隊(duì)參加，并準(zhǔn)備好醫(yī)療救護(hù)藥品。

四、責(zé)任追究：在部門工作范圍內(nèi)發(fā)生安全事故，除追究具體責(zé)任人的責(zé)任外，學(xué)校將追究校醫(yī)的責(zé)任。

五、本協(xié)議一式兩份，總務(wù)處、醫(yī)務(wù)室各一份，自簽訂之日起生效，有效期一年。

分管領(lǐng)導(dǎo)：

學(xué)校(蓋章)：

醫(yī)務(wù)室責(zé)任人：

20xx年12月8日

如何寫醫(yī)療聯(lián)合體服務(wù)協(xié)議書模板匯總?cè)?/h3>

甲方：_______________(醫(yī)療機(jī)構(gòu))

乙方：______________(患方)

甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》之規(guī)定，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議：

一、患者基本情況：

姓名：_______________年齡：_______________性別：_______________籍貫：_______________住址：_______________

身份證號：_______________住院號：_______________

疾病診斷：_______________

治療結(jié)果：_______________

二、甲乙雙方共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級：_______________

三、醫(yī)療事故原因

四、賠償數(shù)額

1、醫(yī)療費(fèi)：_______________元;

2、誤工費(fèi)：_______________元;

3、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：_______________元;

4、陪護(hù)費(fèi)：_______________元;

5、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)：_______________元;

6、殘疾用具費(fèi)：_______________元;

7、喪葬費(fèi)：_______________元;

8、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)：_______________元;

9、交通費(fèi)：_______________元;

10、住宿費(fèi)：_______________元;

甲方 ___________

乙方 ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

如何寫醫(yī)療聯(lián)合體服務(wù)協(xié)議書模板匯總四

甲方： (以下簡稱甲方)

乙方： 醫(yī)院(以下簡稱乙方)

為提高基層醫(yī)療臨床治療水平，保障人民群眾的健康，甲乙雙方本著互惠互利，合作雙贏的原則在平等協(xié)商的基礎(chǔ)上達(dá)成如下協(xié)議內(nèi)容;

一、甲方權(quán)利和義務(wù)：

1醫(yī)療設(shè)備的使用說明書。

2提供的設(shè)備必須是合法的醫(yī)療器械。

3負(fù)責(zé)設(shè)備的日常維修和保養(yǎng)。

4甲方承諾委派專業(yè)醫(yī)務(wù)及技術(shù)人員，免費(fèi)安裝、調(diào)試設(shè)備并及時(shí)排除設(shè)備的各種故障。并負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)培訓(xùn)工作。

二 、乙方權(quán)利與義務(wù)

1須按照使用說明書進(jìn)行操作，而且必須使用由甲方提供的一次性耗材，否則由上述原因引發(fā)的醫(yī)療事故完全由乙方承擔(dān)。

2對外醫(yī)療宣傳中把本項(xiàng)技術(shù)作為內(nèi)容之一，在適當(dāng)場所提供能夠可以宣傳的位置和手段。

3配合甲方的宣傳、調(diào)研工作，甲方組織專家團(tuán)隊(duì)考察時(shí)，須如實(shí)反映治療情況、效果等。

4收集并提供病原詳細(xì)的檢查報(bào)告，治療過程，治愈情況及治療過程中發(fā)現(xiàn)的問題。

補(bǔ)充條款：

三、其它事項(xiàng)

1甲方設(shè)備進(jìn)駐乙方安排的場所，乙方必須出具設(shè)備接收確認(rèn)書并提供醫(yī)院的資質(zhì)證明和其他相關(guān)證照、手續(xù)的復(fù)印件。

2協(xié)議需要雙方共同遵守，如有單方違約并給對方造成損失的，應(yīng)由違約方進(jìn)行雙倍賠償(政策因素除外)。

3未盡事宜雙方本著雙贏原則另行協(xié)商，本協(xié)議壹式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，一份由甲方存檔，本合同具有共同效力。

甲 方 代 表 簽 字：

日 期 ： 年 月 日

乙 方 : 醫(yī)院(蓋章) 乙 方 代 表 簽 字:

日 期 ： 年 月 日

如何寫醫(yī)療聯(lián)合體服務(wù)協(xié)議書模板匯總五

甲方(買方)：

乙方(賣方)：

1、甲乙雙方根據(jù)《中華人民共和國合同法》，在平等互利、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，買方同意向賣方購買同時(shí)賣方同意授予買方以下設(shè)備(以下設(shè)備器械均簡稱設(shè)備)： 等醫(yī)療設(shè)備等一批。詳細(xì)的雙方簽字的配置清單，請?jiān)斠姾贤郊?/p>

2. 設(shè)備的交付期： 乙方在合同生效的 40 天內(nèi)向甲方交付設(shè)備。

3. 設(shè)備運(yùn)輸、安裝和驗(yàn)收

3.1乙方確保設(shè)備安全無損地運(yùn)抵甲方指定現(xiàn)場,并承擔(dān)設(shè)備的運(yùn)費(fèi)、保險(xiǎn)費(fèi)等費(fèi)用，裝卸費(fèi)由乙方承擔(dān)。

3.2甲乙雙方對設(shè)備進(jìn)行開箱清點(diǎn)檢查驗(yàn)收，如果發(fā)現(xiàn)數(shù)量不足或有質(zhì)量、技術(shù)等問題，乙方應(yīng)在 15天內(nèi)，按照甲方的要求，采取補(bǔ)足、更換或退貨等處理措施，并承擔(dān)由此發(fā)生的一切損失和費(fèi)用。

3.3設(shè)備到貨后，乙方應(yīng)在接到甲方通知后 3 天內(nèi)安裝調(diào)試完成。

4.合同金額及付款方式

4.1合同總金額： 元整(￥)，合同簽署生效后預(yù)付人民幣 元整 。

4.2付款方式：設(shè)備安裝調(diào)試驗(yàn)收合格正常使用后以十天內(nèi)付清剩余款項(xiàng)。

5.伴隨服務(wù)

5.1乙方應(yīng)提供設(shè)備的技術(shù)文件，包括相應(yīng)的圖紙、操作手冊、維護(hù)手冊、質(zhì)量保證文件、服務(wù)指南等，這些文件應(yīng)隨同設(shè)備一起發(fā)運(yùn)至甲方。

5.2乙方還應(yīng)免費(fèi)提供下列服務(wù)：

設(shè)備的現(xiàn)場安裝和調(diào)試;提供設(shè)備安裝和維修所需的專用工具和輔助材料; 乙方應(yīng)派專業(yè)技術(shù)人員在項(xiàng)目現(xiàn)場對甲方使用人員進(jìn)行培訓(xùn)或指導(dǎo)，或另行安排培訓(xùn)計(jì)劃。

6.質(zhì)量保證及售后服務(wù)

6.1乙方應(yīng)保證所供設(shè)備是全新的、未使用過的，并符合國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、制造廠標(biāo)準(zhǔn)及合同技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)要求。如果設(shè)備的質(zhì)量或規(guī)格與合同不符，或證實(shí)設(shè)備是有缺陷的，包括潛在的缺陷或使用不符合要求的材料等，乙方應(yīng)在接到甲方通知后7天內(nèi)負(fù)責(zé)采用符合合同規(guī)定的規(guī)格、質(zhì)量和性能要求的新零件、部件或設(shè)備來更換有缺陷的部分或修補(bǔ)缺陷部分，其費(fèi)用由乙方負(fù)擔(dān)。同時(shí)，乙方應(yīng)按本合同規(guī)定，相應(yīng)延長修補(bǔ)或更換件的質(zhì)量保證期。

6.2乙方應(yīng)提供保修期 壹 年，保修期的期限應(yīng)以甲乙雙方的驗(yàn)收合格之日起計(jì)算，保修期內(nèi)免費(fèi)更換零配件及工時(shí)費(fèi)。乙方在保修期內(nèi)應(yīng)確保開機(jī)率為95%以上，如達(dá)不到此要求，即相應(yīng)延長保修期。

6.3報(bào)修響應(yīng)時(shí)間 2 小時(shí)，到場時(shí)間 24 小時(shí)(不可抗拒力量下除外)。

6.4乙方負(fù)責(zé)設(shè)備的終身維修并應(yīng)繼續(xù)提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，儲備足夠的零配件備庫，保修期滿后，以不高于 成本價(jià) 的優(yōu)惠價(jià)供應(yīng)維修零配件，消耗品的供應(yīng)應(yīng)由雙方另設(shè)協(xié)議決定。

7.爭議的解決

雙方如在履行合同中發(fā)生糾紛，首先應(yīng)友好協(xié)商，協(xié)商不成，雙方均應(yīng)向合同簽訂地法院起訴。

8.合同生效

8.1 本合同在甲、乙雙方簽字蓋章后生效。

8.2 本合同一式兩份，以中文書寫，甲、乙雙方各執(zhí)壹份，具有同等的法律效力。

9.合同附件

合同附件是合同的不可分割的組成部分，與合同具有同等法律效力。

9.1配置清單： 詳見設(shè)備的配置清單(有)

10.其它約定：

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

法定代表人(簽字)：_________法定代表人(簽字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日

如何寫醫(yī)療聯(lián)合體服務(wù)協(xié)議書模板匯總六

甲方：

法定代表人：

住所：

電話：

統(tǒng)一社會信用代碼：

資質(zhì)證書號碼：

乙方：

法定代表人：

住所：

電話：

統(tǒng)一社會信用代碼：

資質(zhì)證書號碼：

為充分發(fā)揮 醫(yī)院衛(wèi)生資源優(yōu)勢，確保乙方員工診療、搶救及時(shí)有效，經(jīng)雙方共同協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：

一、乙方確定甲方為醫(yī)療掛靠單位，甲方為乙方人員的門診、住院、緊急救治和體檢等提供便利條件。

二、乙方人員到甲方就診，可根據(jù)需要選擇在普通門診、專家門診就診，或致電預(yù)約特需門診和住院治療。專家門診(特需門診)掛號處電話 。

三、乙方人員若需要緊急搶救，可直接撥打甲方電話 ;甲方急診科接電話后按 市120急救規(guī)定派出人員及救護(hù)車進(jìn)行急診急救工作(如有特殊情況應(yīng)與致電人聯(lián)系)，急診出車費(fèi)用按規(guī)定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。無生命危險(xiǎn)的傷員，乙方自送時(shí)，應(yīng)與甲方急診科聯(lián)系，便于做好急救的準(zhǔn)備。

四、為了傷員能得到及時(shí)、有效地救治，甲方根據(jù)乙方的需要派專家給有關(guān)人員傳授常規(guī)的急救常識，授課勞務(wù)費(fèi)由乙方支付，乙方在每次急救時(shí)安排好救護(hù)車的進(jìn)出路線。

五、甲方在診療中應(yīng)堅(jiān)持合理檢查，合理用藥，執(zhí)行 省物價(jià)局和 省衛(wèi)生廳共同定制的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，協(xié)助乙方控制非必需的醫(yī)療費(fèi)用開支，并提供相應(yīng)的資料以共報(bào)銷。

六、費(fèi)用結(jié)算方式。雙方以人民幣形式結(jié)算。乙方每發(fā)生一例醫(yī)療費(fèi)用(門診/住院)即以現(xiàn)付的形式結(jié)清。

七、爭議的解決

1、本協(xié)議的制定、解釋及其在執(zhí)行過程中出現(xiàn)的、或與本協(xié)議有關(guān)的糾紛之解決，受中華人民共和國現(xiàn)行有效的法律的約束。

2、本合同在履行過程中發(fā)生的爭議，由雙方當(dāng)事人協(xié)商解決，也可由有關(guān)部門調(diào)解;協(xié)商或調(diào)解不成的，按下列第 種方式解決(只能選擇一種)：

(1)提交 仲裁委員會仲裁;

(2)依法向 人民法院起訴。

八、本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份，自甲方乙雙方法定代表或授權(quán)代表簽字蓋章之日起生效。有效期 年。

甲方(簽章)：乙方(簽章)：

法定代表人：法定代表人：

簽訂日期： 年 月 日簽訂日期： 年 月 日

簽訂地點(diǎn)：簽訂地點(diǎn)：

如何寫醫(yī)療聯(lián)合體服務(wù)協(xié)議書模板匯總七

委托方(以下簡稱甲方)：__________________

受托方(以下簡稱乙方)：__________________

甲乙雙方就乙方代理甲方在中國國家食品藥品監(jiān)督管理局注冊醫(yī)療器械事宜協(xié)商一致并達(dá)成以下協(xié)議，以共同遵守：

一、甲方委托乙方代理下列醫(yī)療器械在中國國家食品藥品監(jiān)督管理局注冊。

生產(chǎn)廠家：___________________________;

產(chǎn)品名稱：___________________________;

規(guī)格型號：___________________________。

二、甲方負(fù)責(zé)按《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊管理辦法》規(guī)定提供相關(guān)文件資料，(文件資料包括附件一及藥監(jiān)局所要求的文件)。甲方對其所提供文件資料的真實(shí)性、有效性及合法性負(fù)責(zé)。乙方不對前述的文件資料負(fù)審。甲方的文件資料不符合三性或甲方有誤導(dǎo)或遺漏，導(dǎo)致甲方的注冊被駁回或延誤，概由甲方自行承擔(dān)。

三、乙方代理甲方申辦上述進(jìn)口醫(yī)療器械產(chǎn)品的注冊事宜，乙方有義務(wù)對甲方資料保密。對于未能取得產(chǎn)品注冊證的，乙方應(yīng)當(dāng)向甲方作出書面說明或及時(shí)提供藥監(jiān)局的不予注冊的文件。

四、甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后3天內(nèi)按費(fèi)用清單向乙方支付全部代理費(fèi)用。費(fèi)用清單詳見附件二。

五、若因乙方過錯不能按時(shí)完成產(chǎn)品注冊，則每超時(shí)一個月(按工作日算)退還代理費(fèi)用的30%，直到退完全部代理費(fèi)止;若甲方因自身因素導(dǎo)致其產(chǎn)品注冊不予批準(zhǔn)的(包括但不限于提供材料不真實(shí)或有違法違章行為等)，其代理費(fèi)用不予退還，雙方的代理關(guān)系至注冊當(dāng)局發(fā)文不予注冊之日起解除;若因不可抗力或國家政策調(diào)整致使產(chǎn)品注冊不能按時(shí)完成，任何一方均可解除合同，乙方退還除已產(chǎn)生費(fèi)用外的剩余代理費(fèi)用。

六、除雙方另有約定外，任何一方不得中止合同，甲方中止合同的，乙方所收代理費(fèi)不予退還。

七、因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關(guān)的任何爭議，均提請當(dāng)?shù)刂俨梦瘑T會按照該會仲裁規(guī)則進(jìn)行仲裁。仲裁裁決是終局的，對雙方均有約束力。

八、本合同自雙方簽字蓋章和甲方付清代理費(fèi)之日起生效。

甲方(蓋章)：_________

代表人(簽字)：_______

_________年____月____日

簽訂地點(diǎn)：_____________

乙方(蓋章)：_________

代表人(簽字)：_______

_________年____月____日

簽訂地點(diǎn)：_____________

附件(略)

如何寫醫(yī)療聯(lián)合體服務(wù)協(xié)議書模板匯總八

甲方：_______________________

乙方：_______________________

__________________有限公司是一家為會員提供_________、_________的專業(yè)性公司，雙方就服務(wù)項(xiàng)目達(dá)成以下協(xié)議：

1.自雙方簽訂本協(xié)議之日起，乙方(或乙方指定的個人服務(wù)對象，下同)成為甲方的_________會員，期限為____年，自______年________月________日至________年________月________日，服務(wù)期滿，合同自動終止。

2.乙方一次性交納會費(fèi)________________元人民幣，服務(wù)對象為________________________________

3.甲方在期限內(nèi)為乙方提供如下服務(wù)：

1)為乙方進(jìn)行一次全面的西醫(yī)查體、心理測評、健康史調(diào)查(查體醫(yī)院及項(xiàng)目詳見附件1)

2)根據(jù)檢查結(jié)果，由專家為乙方進(jìn)行健康評定，制定保健方案

3)為乙方建立詳盡、全面、動態(tài)的“健康檔案”

4)指導(dǎo)乙方進(jìn)行“亞健康”調(diào)理

5)為乙方提供健康俱樂部會員特約醫(yī)院全程導(dǎo)醫(yī)服務(wù)：急診、門診、會診、住院、手術(shù)(醫(yī)院發(fā)生費(fèi)用自理，特約醫(yī)院名單詳見附件2)

6)為乙方安排保健醫(yī)生提供健康咨詢及全程健康跟蹤

7)適時(shí)舉辦________講座及____________沙龍

8)為乙方適時(shí)提供相關(guān)醫(yī)療信息、保健知識。

4.雙方在合作的過程中如有爭議，本著真誠友好的態(tài)度進(jìn)行協(xié)商。不能協(xié)商解決的，任何一方有權(quán)將爭議提交給________________經(jīng)濟(jì)貿(mào)易仲裁委員會，按照該會仲裁規(guī)則在________________ 進(jìn)行仲裁。該仲裁裁定是終局的，對雙方均有約束力。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

法定代表人(簽字)：_________法定代表人(簽字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日