最新事故工傷索賠申請書怎么寫(大全11篇)

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事故工傷索賠申請書怎么寫篇一

申請人：住址：

申請事項。

請求對公安交警大隊公交認(rèn)字（2011）第號道路交通事故認(rèn)定書進(jìn)行復(fù)核。

事實與理由。

2011年月8日時分許，申請人駕駛號轎車在道與公路交叉路口與李駕駛的號摩托車相撞，致使雙方車輛損壞，李受傷。事故發(fā)生后，市公安交警大隊進(jìn)行了現(xiàn)場處理，在公交認(rèn)字（1）第號道路交通事故認(rèn)定書中，認(rèn)定申請人負(fù)事故的同等責(zé)任。申請人對此持有異議，現(xiàn)提出復(fù)核，理由如下：

一、公安交警大隊認(rèn)定申請人的車輛（號轎車）未進(jìn)行安全技術(shù)檢驗沒有事實基礎(chǔ)。申請人在年月日在交警支隊已經(jīng)對該車輛進(jìn)行了技術(shù)檢驗。而該檢驗報告未經(jīng)電子錄入并非由于申請人的個人原因。因此，公安交警大隊以此認(rèn)定申請人承擔(dān)事故的同等責(zé)任沒有事實根據(jù)和法律根據(jù)。

二、申請人認(rèn)為，無機(jī)動車駕駛證醉酒駕駛，駕駛未經(jīng)安全技術(shù)檢驗的摩托車上路超速行駛違反了《道路交通安全法》第二十二條第二款的規(guī)定，是發(fā)生本次交通事故的主要原因，應(yīng)當(dāng)由承擔(dān)本次交通事故的主要責(zé)任。而公安交警大隊并未對駕駛的車輛當(dāng)時的行駛速度進(jìn)行勘查鑒定，其事故認(rèn)定程序已違反了相關(guān)規(guī)定，應(yīng)當(dāng)予以糾正。

三、因所駕駛摩托車的大燈在事故發(fā)生時并沒有點亮，其照明狀況不良也是造成事故的一個原因。因此，申請人請求對李本成所駕駛摩托車大燈的工作狀況是否正常進(jìn)行鑒定。

四、事故發(fā)生時，關(guān)的車左轉(zhuǎn)彎己過中心線，發(fā)現(xiàn)超速駕駛未開大燈的摩托車行駛過來，馬上將車停下，離水泥邊線有米的距離，李沒有采取任何措施將關(guān)志和車的左前燈、保險桿撞壞，導(dǎo)致他受傷。

綜上，申請人請求對公安交警大隊公交認(rèn)字（）第號道路交通事故認(rèn)定書進(jìn)行復(fù)核，維護(hù)申請人的合法權(quán)益。

公安交警支隊。

申請人：

申請人聯(lián)系方式；

事故工傷索賠申請書怎么寫篇二

電話：**。

被申請人：**。

地址：*。

法定代表人：*。

電話：*。

業(yè)務(wù)人員：*。

一、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關(guān)系；

二、請求裁決被申請人依法支付***因工受傷的相關(guān)費用，合計140811元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經(jīng)支付）=136311（拾叁萬陸仟叁佰壹拾壹元整）。具體如下：

1、住院期間生活補助：4480元（35元*2/人*64天）；

2、住院期間工資：57810元（2710/30*64）；

3、住院期間家人的護(hù)理費：2880元（45*64天）；

4、一次性醫(yī)療補助：5420元（2710元*2月）；

5、一次性傷殘就業(yè)補助：32520元（2710元*12月）；

事實及理由：

20xx年6月30日17時左右采煤工***在煤礦井下采煤時，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經(jīng)富源陽光院診斷為：多發(fā)肋骨骨折并血氣胸；創(chuàng)傷性濕肺并胸壁皮下氣腫；右腓骨頸骨折。20xx年7月22日被**市人力資源和社會保障局會認(rèn)定為工傷（*人工認(rèn)字〔20xx〕第40731號）。20xx年10月28日經(jīng)**市勞動能力鑒定委員會鑒定為*（曲人鑒委字〔20xx〕第1046號）。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。

此致

*勞動仲裁委員會。

申訴人：***。

二0**年二月二十日。

附件：

1、《工傷認(rèn)定通知書》復(fù)印件一份；

2、《曲靖市勞動能力等級鑒定通知書》一份；

3、勞動能力鑒定費用發(fā)票復(fù)印件一份；

5、《身份證》復(fù)印件一份。

事故工傷索賠申請書怎么寫篇三

請被保險人于出險。

后及時如實填寫本索賠申請書所列各項內(nèi)容，簽章后速送承保公司理賠部門。

xxxx保險股份有限公司要求保險賠償?shù)纳暾垥?/p>

申請人：xxxx有限公司。

住所地：

被申請人：中國。

xxxx保險股份有限公司。

住所地：

請求事項：

1、被申請人向申請。

人支付車輛損失保險金元。

2、被申請人支付申。

請人間接損失72000元。

事實與理由：

通事故責(zé)任強(qiáng)制保險單和損失保險。保險單號分別為:和。

pdaa20xxxxxx0612。承保險種為機(jī)動車損失保險、第三者責(zé)任險、車上人員責(zé)任險（司機(jī)（d11））。

2014年10月06日。

管理大隊道路交通事故認(rèn)定書（簡易程序），申請人公司的司機(jī)xxx承擔(dān)此次事故的全部責(zé)任。

司的負(fù)責(zé)人一直聯(lián)系被申請人公司，但是被申。

現(xiàn)場情況，也不積極要求申請人公司出具相關(guān)的材料。丟下一句：你們公司的車輛屬于自燃。

引起的交通事故，保險公司不承擔(dān)任何的賠償”就走了。后申請人公司積極的聯(lián)系保險公司，要求配合進(jìn)行車輛事故原因的鑒定，被保險人公司一直沒有任何人出面。申請人公司無奈，只能自己聯(lián)系汽車4s店，將發(fā)生事故的xxxxx的混凝土泵車送去檢測。

2014年xx月xx日。

短路導(dǎo)致駕駛室右側(cè)燒毀嚴(yán)重，故障的原因分析為：因左側(cè)中部保險杠碰撞斷裂，導(dǎo)致上裝。

線束拉扯斷裂，引起短路燃燒。解決的方案：對燒毀線束及模塊等進(jìn)行更換維修，維修費用。

共元。

根據(jù)機(jī)動車損失險條款中的保險責(zé)任，即符合被保險人允許的駕駛?cè)恕?/p>

員在使用保險車輛過程中，因火災(zāi)、爆炸等引起的原因，造成保險車輛的損失，保險人負(fù)責(zé)。

賠償。申請人公司駕駛員xxx駕駛證準(zhǔn)駕車型是b2，符合被保險人允許的駕駛?cè)藛T。

燃的定義是指保險車輛在沒有外界火源，也沒有發(fā)生碰撞、傾覆的情況下，因本車電器、線。

路、供油等系統(tǒng)發(fā)生故障或貨物自身原因起火燃燒引起的火災(zāi)。自燃強(qiáng)調(diào)的是在無任何外力。

車損事故的前提條件，根據(jù)檢測報告，主要原因的前提是因為司機(jī)在行駛中，先是發(fā)生了碰。

撞，由于碰撞石墩，才導(dǎo)致左側(cè)中部保險桿斷裂，從而導(dǎo)致上裝線束拉扯斷裂，引起短路燃。

燒。申請人在投保中除機(jī)動車損失險，還購買了特種車輛固定設(shè)備、儀器損壞擴(kuò)展條款，該。

條款明確指出：本保險合同擴(kuò)展承保被保險機(jī)動車上固定的設(shè)備、儀器因超負(fù)荷、超電壓或。

感應(yīng)電及其他電氣原因造成的自身損失。申請人此次交通事故造成的車輛損失，完全符合被。

申請人公司應(yīng)承擔(dān)的范圍。

確定的，以被保險人提供的財產(chǎn)損毀照片、損失清單、事故證明和修理發(fā)票作為賠付理算依。

據(jù)。故被申請人公司應(yīng)該以申請人委托的江西華策經(jīng)貿(mào)有限公司鑒定的維修費用作為賠償依。

申請人公司的車輛。

時間履行合同而造成的損失，共72000元。

《交通事故損害賠。

等經(jīng)營性車輛因無法繼續(xù)使用，所產(chǎn)生的合理停運費損失。故被申請人公司應(yīng)承擔(dān)申請人支。

付車輛損失保險金元，被申請人支付申請人間接損失72000元，共計人民幣。

申請人：xxxx有限公司2014年xx月xx日。

報案號：

申請人：

申請人身份證號：與被保險人關(guān)系：聯(lián)系地址：

事故工傷索賠申請書怎么寫篇四

申請人：****，男/女，身份證號：******************，***省****縣****鎮(zhèn)****村人。申請的事實和理由：在****年**月**日在工作崗位上，*****過程中****，在未要求******的情況下，從******墜落地面，造成身體多處傷害。

事故發(fā)生后，申請人****被立即送往****醫(yī)院，進(jìn)行搶救治療診斷為：腦挫裂傷，蛛網(wǎng)膜膜下下腔出血，硬膜下血腫，*枕骨骨折，顱底骨骨折并顱內(nèi)積氣，外傷性**癥，外傷性**精神障礙。于****年**月**日出院，后經(jīng)***市勞監(jiān)機(jī)構(gòu)于****年**月**日鑒定為**級傷殘。

受傷給本人帶來莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心理受到嚴(yán)重摧殘，致使本人一直不能正常生活和工作?，F(xiàn)在仍然經(jīng)常頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，有事心煩意亂，經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托仍需繼續(xù)吃藥治療。

另外，受傷前尚未結(jié)婚成家，受傷后致腦部殘疾，導(dǎo)致本人婚姻上受到極大影響，至今仍未結(jié)婚成家。

綜上所述，請求索賠如下：

一、依法按捌級傷殘標(biāo)準(zhǔn)，一次性賠償人民幣***萬元。

二、后續(xù)***年醫(yī)療費人民幣***萬元。

三、

精神損失、名譽損失費人民幣***萬元。

以上三項索賠要求共計人民幣***萬元整。

事故工傷索賠申請書怎么寫篇五

一是及時報案。

根據(jù)《保險法》第22條的規(guī)定:“投保人、被保險人或者受益人知道保險事故發(fā)生后，應(yīng)當(dāng)及時通知保險人?！币虼?，出了交通事故除了向交管部門報案，慌亂中千萬別忘記還要及時向保險公司報案。一方面讓保險公司知道自己出事了，另一方面也可以向保險公司咨詢?nèi)绾翁幚?、保護(hù)現(xiàn)場，保險公司會教你如何向?qū)Ψ剿饕鹿首C明等，以免事后索賠時麻煩被動。

二是積極施救。

根據(jù)《保險法》第42條規(guī)定:“保險事故發(fā)生時，被保險人有責(zé)任盡力采取必要的措施，防止或者減少損失。保險事故發(fā)生后，被保險人為防止或者減少保險標(biāo)的的損失所支付的必要的合理的費用，由保險人承擔(dān)；保險人所承擔(dān)的數(shù)額在保險標(biāo)的損失賠償金額以外另行計算，最高不超過保險金額的數(shù)額?！备鶕?jù)上述規(guī)定，投保人應(yīng)努力減少事故造成的損失，放任、故意擴(kuò)大保險事故的損失，經(jīng)證實保險人不負(fù)賠償責(zé)任。

三是主動協(xié)助。

根據(jù)《保險法》23條規(guī)定“保險事故發(fā)生后，依照保險合同請求保險人賠償或者給付保險金時，投保人、被保險人或者受益人應(yīng)當(dāng)向保險人提供其所能提供的與確認(rèn)保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的證明和資料?！彼?，別以為向保險公司的人報了案就萬事大吉，事兒有保險公司的人做著。而是要積極協(xié)助保險公司對車輛查勘、照相、定損。

四是心中有數(shù)。

根據(jù)《保險法》和最初的保險合同，結(jié)案前向交警了解事故中自己的責(zé)任大小、損失多少、傷者的賠償費用等情況，再問保險公司哪些能賠、哪些不能賠，盡量減少損失。司機(jī)在找救援公司拖車、找修理廠修車時，關(guān)于價格要與保險公司及時溝通，以免對方開價與保險公司的賠償相差太遠(yuǎn)；如果發(fā)現(xiàn)定損時沒有發(fā)現(xiàn)的車輛損失，應(yīng)及時通知保險公司，由保險公司進(jìn)行二次查勘定損，這筆額外的損失就不用司機(jī)自己埋單了。因保險事故受損或造定修理項目、修理方式和費用。若客戶自行修理，保險公司會重新核定甚至拒絕賠償。

五是見好就收。

新手在索賠的過程中最大的誤區(qū)表現(xiàn)為兩個極端，一類是“大款”型。因怕麻煩，覺得向保險公司報案索賠耽誤時間，所以就自己私了。結(jié)果雙方發(fā)生爭執(zhí)再尋求保險公司的賠償已經(jīng)不可能了。另一類是“吝嗇”型。刮蹭點油漆要賠，碰了個車燈要賠，結(jié)果是搞得自己麻煩不說，還有可能導(dǎo)致自己車輛的費率被調(diào)高。其實，小的車損司機(jī)自己承擔(dān)，在保險公司的記錄中你的出險率低，就會享受低費率的優(yōu)惠。

事故工傷索賠申請書怎么寫篇六

申請人：尹卯文，男、漢族、干部，1963年1月27日出申請人生，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作，現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。

請求事項：

1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費、住院期間生活費、一次性醫(yī)療補助金等共66136.51元。

事實和理由：在20xx年9月28日下午3時30分左右，劉文兵所長駕駛晉hw6699轎車帶領(lǐng)尹卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的。拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認(rèn)定，韓文軍負(fù)事故的全部責(zé)任。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。

診斷為：

1、左肩部、胸部軟組織損傷。

2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

3、右側(cè)胸腔積液。

4、腦外傷綜合癥。于同年10月14日出院。受傷給本人帶來了莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止?，F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012號wz忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書》，申請人受傷系工傷。

綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫(yī)藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營養(yǎng)費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫(yī)療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。

此致

申請人：尹卯文。

20xx年12月25日。

事故工傷索賠申請書怎么寫篇七

申請人：

職工姓名：

身份證號碼：

用人單位：

職業(yè)/工種/工作崗位：

年月日受理的工傷認(rèn)定申請后，根據(jù)提交的材料調(diào)查核實情況如下：

同志受到的傷害，不符合《工傷保險條例》第十四條、第十五條認(rèn)定工傷或者視同工傷的情形；或者根據(jù)《工傷保險條例》第十六條第項之規(guī)定，屬于不得認(rèn)定或者視同工傷的情形。現(xiàn)決定不予認(rèn)定或者視同工傷。

如對本工傷認(rèn)定結(jié)論不服的，可自接到本決定書之日起60日內(nèi)向申請行政復(fù)議，或者向人民法院提起行政訴訟。

（工傷認(rèn)定專用章）。

注：本通知一式三份，社會保險行政部門、職工或者其近親屬、用人單位各留存一份。

事故工傷索賠申請書怎么寫篇八

申請人：

被申請人(受傷害職工)：

請求事項。

請求依法認(rèn)定被申請人____________在________年________月________日右手拇指壓傷為工傷。

事實與理由。

被申請人____________是____________有限公司職工，于________年________月________日進(jìn)入公司，在________車間操作工崗位工作。在________年________月________日，因dpb-250fs鋁塑機(jī)壓力大異常滑動未停止到有效位置，造成申請人____________右手拇指壓傷工作事故，致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在________省人民醫(yī)院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費醫(yī)藥費____________元。

根據(jù)《工傷保險條例》第十四條的規(guī)定，被申請人的受傷屬于工傷，現(xiàn)向________省人力資源和社會保障廳對被申請人____________右手拇指指頭壓傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。

此致

敬禮！

申請人：

________年____月____日。

事故工傷索賠申請書怎么寫篇九

申請人：尹xx，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作，現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。

請求事項：

1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費、住院期間生活費、一次性醫(yī)療補助金等共66136.51元。

事實和理由：

在xx年9月28日下午3時30分左右，劉文兵所長駕駛晉hw6699轎車帶領(lǐng)尹卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認(rèn)定，韓文軍負(fù)事故的全部責(zé)任。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：

1、左肩部、胸部軟組織損傷。

2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

3、右側(cè)胸腔積液。

4、腦外傷綜合癥。

于同年10月14日出院。

受傷給本人帶來了莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止?，F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會保障局于xx年12月8日作出(xx)第0012號wz忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書》，申請人受傷系工傷。

綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的'幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫(yī)藥費15366.81元;陪侍費1800元;住院期間生活費、營養(yǎng)費2500元;交通費2670元;一次工傷性醫(yī)療補助金27800元;精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。

此致

20xx年x月x日。

事故工傷索賠申請書怎么寫篇十

地址：

法定代表：

xxx年10月20日下午14時，在工作期間發(fā)生工傷。診斷結(jié)論為：左股骨髁粉碎性骨折?，F(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會保障局認(rèn)定為工傷。評殘定為捌級。申請人的受傷前12個月的平均工資為5000元。

1、一次性傷殘補助金：11個月×5000=55000元。

2、一次性醫(yī)療補助金：4個月×5000=0元。

3、一次性傷殘就業(yè)補助金：15個月×5000=75000元。

4、停工留薪期工資差額：86190元(受傷后公司發(fā)放1310元每月，應(yīng)補齊差額)。

5、后續(xù)治療費：20000元。

以上合計256190元。

申請人：

[申請工傷所需材料]。

2、身份證復(fù)印件;。

3、醫(yī)院診斷證明或職業(yè)病診斷證明;。

4、工商企業(yè)登記檔案資料。

5、用個單位與勞動者存在勞動關(guān)系的證明(如：勞動合同、廠牌、工卡、證人證詞、出入證、罰款單、警告信等)。

6、工傷事故報告書。

[工傷評殘所需材料]。

1、勞動能力鑒定申請表;(南海區(qū)不需要治療醫(yī)院簽字，其它區(qū)需要)。

2、身份證復(fù)印件;。

3、病歷、出院小結(jié)、診斷證明、x光片、ct及報告單(原件)。

5、介紹信。

[工傷仲裁所需材料]。

1、身份證復(fù)印件;。

2、工商企業(yè)檔案登記資料。

4、勞動能力鑒定結(jié)論書。

5、停工留薪鑒定書。

6、門診病歷、診斷證明、出院小結(jié)。

7、銀行的工資明細(xì)清單。

8、同意安裝假肢鑒定書。

9、若購有社保，需提交工傷保險待遇核報表。

[重新鑒定所需材料]。

2、身份證復(fù)印件1份。

3、《勞動能力鑒定結(jié)論書》原件及復(fù)印件各1份(原件與復(fù)印件核對無誤后原件予以退回)。

4、初評的《勞動能力鑒定申請表》或《勞動能力鑒定評定表》復(fù)印件1份。

5、病歷原件及復(fù)印件1份(須自留一份病歷原件或復(fù)印件，以備交原治療醫(yī)院填寫診斷意見時參考)。

6、結(jié)論書落款日期已超過15日的情況下，須交《勞動能力鑒定結(jié)論書送達(dá)回證》原件1份;如送達(dá)回證簽收日期已超過15日的，不予受理。

事故工傷索賠申請書怎么寫篇十一

申請人：尹卯文，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作，現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。

1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費、住院期間生活費、一次性醫(yī)療補助金等共66136。51元。

在20xx年9月28日下午3時30分左右，劉文兵所長駕駛晉hw6699轎車帶領(lǐng)尹卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認(rèn)定，韓文軍負(fù)事故的全部責(zé)任。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。

1、左肩部、胸部軟組織損傷。

2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

3、右側(cè)胸腔積液。

4、腦外傷綜合癥。

于同年10月14日出院。

受傷給本人帶來了莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止?，F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012號wz忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書》，申請人受傷系工傷。

綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫(yī)藥費15366。81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營養(yǎng)費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫(yī)療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136。51元。

此致

申請人：

20xx年12月25日。