我們?cè)谝恍┦虑樯鲜艿絾l(fā)后,應(yīng)該馬上記錄下來(lái),寫(xiě)一篇心得體會(huì),這樣我們可以養(yǎng)成良好的總結(jié)方法。那么心得體會(huì)該怎么寫(xiě)?想必這讓大家都很苦惱吧。以下是小編幫大家整理的心得體會(huì)范文,歡迎大家借鑒與參考,希望對(duì)大家有所幫助。
主題醫(yī)療領(lǐng)域大風(fēng)暴心得體會(huì)及感悟一
住址:_________________本市__________區(qū)__________路__________號(hào)__________室電話:_________________
請(qǐng)求事項(xiàng):
請(qǐng)求人民法院依法指定司法鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人的傷殘等級(jí)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)和后續(xù)醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由:
申請(qǐng)人與__________有限公司交通事故索賠一案已訴至人民法院,現(xiàn)已受理。20__年__________月__________日,申請(qǐng)人乘坐本市第__________路公交車(chē)行至__________路時(shí),因司機(jī)突然緊急制動(dòng),致申請(qǐng)人摔倒在地,頭部、腿部、腕部等多處受傷,在本市__________醫(yī)院住院三十多天,花費(fèi)了大量的費(fèi)用仍未康復(fù),至今還經(jīng)常感到胸悶、頭暈,需要進(jìn)一步的治療。
基于所述事實(shí),根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》和《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》之規(guī)定,為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益,特向人民法院申請(qǐng)指定法醫(yī)鑒定機(jī)構(gòu)確定申請(qǐng)人的傷殘等級(jí)、誤工費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)和后續(xù)醫(yī)療費(fèi)等。
此致
__________市__________區(qū)人民法院
___年_____月_____日
主題醫(yī)療領(lǐng)域大風(fēng)暴心得體會(huì)及感悟二
甲方:電子商務(wù)科*有限公司
乙方:
一、為促進(jìn)商務(wù)服務(wù)的共同發(fā)展,根據(jù)《民法典》及有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定,甲乙雙方在平等、互利、自愿原則的基礎(chǔ)上,經(jīng)充分協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議,共同信守。
二、本協(xié)議簽訂生效后,乙方成為系統(tǒng)的特約醫(yī)院。雙方合作期限為年(自始至終)。
三、甲方責(zé)任:
1、積極為乙方發(fā)展就醫(yī)人員。
2、在“易馬系統(tǒng)”公布乙方名稱(chēng),發(fā)布乙方信息。
3、指定會(huì)員在乙方進(jìn)行保險(xiǎn)公司大病保險(xiǎn)檢查診斷。(暫定)
4、幫助乙方申請(qǐng)中國(guó)健康扶貧工程定點(diǎn)醫(yī)院。
5、參照扶貧價(jià)格為乙方推薦醫(yī)療器械和藥品。
6、協(xié)議簽署后,甲方向乙方提供“易馬系統(tǒng)”標(biāo)志。
7、在合作過(guò)程中,甲方對(duì)其知悉的乙方商業(yè)秘密承擔(dān)保密義務(wù)。
四、乙方責(zé)任:
1、為甲方會(huì)員提供折扣優(yōu)惠,優(yōu)惠項(xiàng)目和折扣率見(jiàn)附表:
2、為甲方會(huì)員建立健康檔案。
3、積極參與甲方組織的健康科普和慈善等公益活動(dòng)。
4、乙方在為甲方會(huì)員(應(yīng)出示會(huì)員卡)看病檢查時(shí),應(yīng)做好記錄
5、協(xié)議終止后,乙方應(yīng)停止使用甲方系統(tǒng)“標(biāo)志”及其它廣告材料。
6、在合作過(guò)程中,乙方對(duì)其知悉的甲方商業(yè)秘密承擔(dān)保密義務(wù)。
五、甲方義務(wù):
1.在甲方網(wǎng)站上設(shè)立乙方網(wǎng)站(或鏈接);
2.在甲方“名醫(yī)名院”欄目中推薦;
3.在甲方商家名錄中突出位置放置乙方信息;
4.每月為乙方發(fā)送健康短信500條;
5.在“網(wǎng)上醫(yī)院”頻道中開(kāi)設(shè)乙方“門(mén)診室”。
六、乙方的優(yōu)惠折扣若有變化,應(yīng)及時(shí)通知甲方;乙方除藥品價(jià)格外,其它價(jià)格應(yīng)保持相對(duì)穩(wěn)定;所有變化,雙方協(xié)商后以補(bǔ)充協(xié)議方式確定。
甲方:北京電子商務(wù)科*有限公司乙方:
代表人:代表人:
電話:電話:
年月日年月日
主題醫(yī)療領(lǐng)域大風(fēng)暴心得體會(huì)及感悟三
甲方:______,男,______年______月______日出生,身份證號(hào)碼:______,住址地為_(kāi)_______,農(nóng)業(yè)戶(hù)口。聯(lián)系電話為:______
乙方:______,男,______年______月______日出生,身份證號(hào)碼:______,住址地為_(kāi)_______,聯(lián)系電話為_(kāi)_____
______年______月______日,甲乙雙方在______市______溜冰場(chǎng)發(fā)生摩擦,后在爭(zhēng)斗過(guò)程中,甲方眼部被打傷,經(jīng)司法鑒定確定為_(kāi)_____級(jí)傷殘,依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)司法解釋?zhuān)住⒁译p方在平等自愿、協(xié)商一致基礎(chǔ)上,乙方本著人道主義和和諧社會(huì)等原則,雙方自愿達(dá)成如下協(xié)議:
一、本協(xié)議簽訂后 ______ 日內(nèi),乙方同意一次性支付甲方醫(yī)療費(fèi)、殘疾賠償金、二次手術(shù)費(fèi)等其他各類(lèi)費(fèi)用共計(jì)人民幣_(tái)_____ 元,甲方須簽寫(xiě)收條。之后乙方不再負(fù)有任何其他經(jīng)濟(jì)或法律責(zé)任。甲方同意放棄其他任何權(quán)利主張。
二、甲方今后出現(xiàn)任何問(wèn)題均與乙方無(wú)關(guān)。
三、甲方今后不得再因此事向乙方主張任何權(quán)利,包括不得訴訟,并不得做任何有損或影響乙方形象或利益的行為。
四、本協(xié)議的簽訂并不直接或間接的表示乙方認(rèn)可對(duì)甲方此事負(fù)有過(guò)錯(cuò)或法律責(zé)任。
五、甲方如違反本協(xié)議,則乙方有權(quán)要求甲方返還全部費(fèi)用并賠償其他損失。
六、本協(xié)議書(shū)一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,自簽字之日起生效。
甲方(簽字):______________ 乙方:______________
________年________月________日________年________月________日
主題醫(yī)療領(lǐng)域大風(fēng)暴心得體會(huì)及感悟四
甲方:_______________ (醫(yī)療機(jī)構(gòu))
乙方:_________________ (患方)
甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》之規(guī)定,經(jīng)協(xié)商,在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議:
一、患者基本情況: 姓名: 年齡: 性別: 籍貫: 住址: 身份證號(hào): 住院號(hào): 疾病診斷: 治療結(jié)果:
二、方共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級(jí):
三、醫(yī)療事故原因
四、賠償數(shù)額
1、醫(yī)療費(fèi):元;
2、誤工費(fèi):元;
3、住院伙食補(bǔ)助費(fèi):元;
4、陪護(hù)費(fèi):元;
5、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi):元;
6、殘疾用具費(fèi):元;
7、喪葬費(fèi):元;
8、被撫養(yǎng)人生活費(fèi):元;
9、交通費(fèi):元;
10、住宿費(fèi):元;
11、精神損害撫慰金:元;
12、患者死亡參加喪葬活動(dòng)的患者的配偶和直系親屬所需交通費(fèi)、誤工費(fèi)、 住宿費(fèi):元(不超過(guò)2人) 合計(jì):元
五、償款給付時(shí)間:
六、違約責(zé)任
七、其他
1、出院處理:
2、如為死亡患者,尸體處理
3、其他 八、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。
甲方: 乙方:
見(jiàn)證人:
年 月 日
主題醫(yī)療領(lǐng)域大風(fēng)暴心得體會(huì)及感悟五
合同編號(hào): 號(hào)
甲方: 乙方:
根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》,甲、乙雙方經(jīng)協(xié)商確定,甲方向乙方訂購(gòu)醫(yī)療器材。為明確雙方責(zé)任和權(quán)利,特簽訂本合同,共同遵守。具體條款如下:
一、合同物質(zhì)
1、乙方負(fù)責(zé)向甲方供應(yīng)附件中所列器材。
2、具體數(shù)量以甲方計(jì)劃通知為準(zhǔn)。本合同執(zhí)行期間,若乙方供應(yīng)給甲方附件以外的醫(yī)療
器械,供應(yīng)價(jià)格應(yīng)為市場(chǎng)最低售價(jià)。乙方負(fù)責(zé)運(yùn)輸、裝卸及退換貨等費(fèi)用。
二、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn):
乙方提供的器材必須符合相關(guān)的國(guó)家醫(yī)療器械管理?xiàng)l例及國(guó)家質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。并提供生產(chǎn)許可證,產(chǎn)品注冊(cè)證,經(jīng)營(yíng)許可證。
三、交貨時(shí)間及地點(diǎn)
1、交貨時(shí)間:接甲方通知
2。 3、合同履行地:甲方所在地。
四、驗(yàn)收
1、甲方根據(jù)醫(yī)療器材管理?xiàng)l例及產(chǎn)品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)查驗(yàn)時(shí),發(fā)現(xiàn)醫(yī)療器材不符合一,二,三類(lèi)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),可拒收該批器材。
2、甲方根據(jù)采購(gòu)計(jì)劃查驗(yàn)時(shí),發(fā)現(xiàn)器材的數(shù)量、品牌和規(guī)格與計(jì)劃不一致、無(wú)有效期或近有效期及過(guò)效期,可拒收該批器材。
五、付款方式:
甲方在貨到驗(yàn)收合格并收到乙方合格發(fā)票后 三十 個(gè)工作日內(nèi)以 電匯 方式支付貨款。如付款金額達(dá)貳萬(wàn)元以上(含貳萬(wàn)元)則以銀行承兌方式支付貨款。 六、不可抗力
1、不可抗力指戰(zhàn)爭(zhēng)、嚴(yán)重火災(zāi)、洪水、臺(tái)風(fēng)、地震等不可抗力事件。
2、簽約雙方中任何一方由于不可抗力影響合同執(zhí)行時(shí),發(fā)生不可抗力一方應(yīng)盡快將事故通知另一方,雙方應(yīng)通過(guò)友好協(xié)商解決本合同的執(zhí)行問(wèn)題。 七、違約責(zé)任
1、甲乙雙方任何一方違約,由違約方承擔(dān)違約責(zé)任并賠償給對(duì)方造成的損失。 2、乙方未能按時(shí)交貨,每拖延一天,須向甲方支付合同金額的每日5‰的違約金。 3、乙方交付的貨物不符合采購(gòu)計(jì)劃規(guī)定的,甲方有權(quán)拒收。
4、因乙方產(chǎn)品質(zhì)量問(wèn)題,給甲方造成損失的,乙方應(yīng)予以全額賠償。
5、如乙方提供給甲方的產(chǎn)品到貨時(shí)已過(guò)有效期或已到有效期的,乙方應(yīng)無(wú)償為甲方更換同產(chǎn)品新貨。
八、爭(zhēng)議的解決
簽約雙方在履約中發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)和分歧,雙方應(yīng)通過(guò)友好協(xié)商解決,若經(jīng)協(xié)商不能達(dá)成協(xié)議時(shí),可向甲方所在地的人民法院起訴。
九、其他
1、本合同共四份,具有同等法律效力,甲方執(zhí)三份,乙方執(zhí)一份,合同自簽字之日起生效。有效期為20xx年4月1日至20xx年3月31日。
2、合同未盡事宜,由雙方協(xié)商處理。
甲方: 乙方:
簽約代表: 簽約代表:
簽約日期: 簽約日期:
銀行帳號(hào):
開(kāi)戶(hù)行:
主題醫(yī)療領(lǐng)域大風(fēng)暴心得體會(huì)及感悟六
甲方:
地址:
電話:
聯(lián)系人:
乙方:
地址:
電話:
聯(lián)系人:
乙方接受甲方委托,乙方為保證甲方醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備的正常使用,對(duì)甲方的協(xié)議設(shè)備進(jìn)行維修保養(yǎng)服務(wù),為保護(hù)甲乙雙方的合法權(quán)益,根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》,甲乙雙方友好協(xié)商簽訂本協(xié)議。初次簽協(xié)議前,設(shè)備應(yīng)正常運(yùn)轉(zhuǎn)情況 下,方可簽訂協(xié)議。
第一條 乙方義務(wù)
1.乙方根據(jù)甲方協(xié)議設(shè)備出現(xiàn)故障的報(bào)修通知,乙方優(yōu)先安排上門(mén)維修。在周一至周五的法定工作日內(nèi), 24個(gè)小時(shí)內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。
2.乙方上門(mén)維修不收取上門(mén)費(fèi)及工時(shí)費(fèi)。
3.乙方上門(mén)維修沒(méi)有次數(shù)限制。
4.乙方維修只收取配件費(fèi),并且保證配件費(fèi)持平或低于廠商統(tǒng)一價(jià)格。
5.乙方為甲方提供的更換部件必須保證為原裝部件,如有特殊情況,乙方需在與甲方協(xié)商認(rèn)同后更換與原部件應(yīng)用功能與技術(shù)指標(biāo)相近的部件。
6.如果乙方為甲方更換的部件在三個(gè)月保修期內(nèi)損壞,乙方需為甲方免費(fèi)更換、維修。
7.乙方根據(jù)甲方合同設(shè)備情況制定設(shè)備維護(hù)計(jì)劃,并報(bào)之甲方。在沒(méi)有甲方報(bào)修通知的情況下,乙方按維護(hù)保養(yǎng)計(jì)劃,對(duì)甲方合同設(shè)備進(jìn)行上門(mén)維護(hù)。一般情況下,每三個(gè)月一次上門(mén)維護(hù)保養(yǎng)服務(wù)。
第二條 甲方義務(wù)
1.甲方在協(xié)議設(shè)備出現(xiàn)故障后,及時(shí)通知乙方。
2.甲方不能使用未經(jīng)乙方認(rèn)可的,非原廠的零配件、消耗品,否則產(chǎn)生的設(shè)備故障,乙方不承擔(dān)責(zé)任。
3.未經(jīng)乙方認(rèn)可,甲方不得邀請(qǐng)第三方單位對(duì)協(xié)議設(shè)備進(jìn)行維修,否則乙方不承擔(dān)由此產(chǎn)生的后果和責(zé)任。
4.甲方不得對(duì)合同設(shè)備進(jìn)行私自拆卸,否則由甲方承擔(dān)所造成的全部損失。
5.協(xié)議設(shè)備合同發(fā)生故障,需要更換配件時(shí),甲方承擔(dān)配件費(fèi)用。
6.協(xié)議設(shè)備發(fā)生轉(zhuǎn)移或轉(zhuǎn)讓時(shí),甲方應(yīng)及時(shí)通知乙方。
第三條 結(jié)算金額及方式
1.維修費(fèi)共計(jì)為_(kāi)________元/年(人民幣 )時(shí)間為_(kāi)_____年_______月_______日至______年_______月_______日,在協(xié)議簽字生效后一周內(nèi),向乙方支付70%維護(hù)費(fèi),剩余30%在______年_______月_______日前一次性付清。
第四條 本合同有效期暫定為一年,一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,自簽字蓋章之日起生效。
甲方(蓋章):_______________
法定代表人(簽字):_______
______年_______月_______日
乙方(蓋章):_______________ 法定代表人(簽字):_______ ______年_______月_______日
主題醫(yī)療領(lǐng)域大風(fēng)暴心得體會(huì)及感悟七
甲方:________醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱(chēng)甲方)
地址:
乙方:________(以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙方)
身份證:
為滿(mǎn)足廣大人民群眾日益增長(zhǎng)的健康需求,不斷開(kāi)展新項(xiàng)目新技術(shù),結(jié)合本地介入治療諸多因素,甲方?jīng)Q定新增設(shè)平板dsa系統(tǒng)一臺(tái),經(jīng)甲方與乙方協(xié)商后共同引進(jìn)東dsa項(xiàng)目新技術(shù),甲乙雙方本著自主公開(kāi)、平等互利的原則達(dá)成如下議:
一、甲方權(quán)利和義務(wù)
1、由甲方無(wú)償提供dsa的安放場(chǎng)地(房間),及水電設(shè)施,并按乙方要求進(jìn)行改造。
2、甲方應(yīng)該項(xiàng)目工作開(kāi)展時(shí),按行業(yè)規(guī)定到有關(guān)上級(jí)部門(mén)辦理相關(guān)手續(xù),保證項(xiàng)目開(kāi)展的合法性。
3、由甲方負(fù)責(zé)本院的介入技術(shù)操作(也可由乙方委派),該操作人員由甲方按本院規(guī)章制度統(tǒng)一管理。
4、甲方組織介入醫(yī)師、護(hù)理、技師符合相關(guān)資質(zhì),愛(ài)崗敬業(yè)、責(zé)任心強(qiáng)、有較強(qiáng)臨床經(jīng)驗(yàn)和動(dòng)手能力。
5、甲方全體員工有義務(wù)積極配合支持宣傳介入的工作,維護(hù)醫(yī)院的利益。不得妨礙介入的正常開(kāi)展,一經(jīng)查實(shí)視為甲方違約。
6、甲方支付乙方設(shè)備款及配套設(shè)施(含設(shè)備和放射防護(hù)及裝修)總價(jià)值______%。合計(jì)______萬(wàn)元。
7、甲方合同期間全部使用(采購(gòu))乙方提供介入耗材,耗材價(jià)格參照______年衛(wèi)生部全國(guó)統(tǒng)一招標(biāo)價(jià),無(wú)招標(biāo)價(jià)的品種參照周邊醫(yī)院制訂協(xié)議價(jià),耗材價(jià)格不高于本地區(qū)同級(jí)醫(yī)院采購(gòu)價(jià)。
二、乙方權(quán)利與義務(wù)
1、乙方全資提供平板dsa專(zhuān)用配套設(shè)備,型號(hào)為,協(xié)議期內(nèi),該配套設(shè)備歸乙方所有。
2、提供醫(yī)療設(shè)備的使用說(shuō)明書(shū),提供的設(shè)備必須是合法的醫(yī)療器械。
3、合同期間提供介入治療所需相關(guān)耗材、耗材必須是合法的醫(yī)療器械,品質(zhì)優(yōu)良。滿(mǎn)足臨床需要。
4、提供專(zhuān)家臨床支持、本地區(qū)宣傳普及推廣。
3、乙方負(fù)責(zé)為甲方培訓(xùn)相關(guān)技術(shù)操作人員并負(fù)責(zé)提供相關(guān)設(shè)備保修服務(wù),設(shè)備(dsa)所有權(quán)歸乙方所有。
4、合同意向確認(rèn)后乙方負(fù)責(zé)設(shè)備采購(gòu)、機(jī)房和手術(shù)室裝修及防護(hù),周期約定______個(gè)月。
5、人員培訓(xùn)周期______個(gè)月。乙方負(fù)責(zé)聯(lián)系培訓(xùn)醫(yī)院(甲方也可自行選擇)、相關(guān)費(fèi)和另行約定。
6、乙方輔助設(shè)備及配套設(shè)施包括:(總造價(jià)______萬(wàn))
(1)高壓注射器:(一套)。
(2)dsa專(zhuān)用工作站。
(3)心電監(jiān)護(hù)儀:(附帶有創(chuàng)壓檢測(cè))。
(4)除顫器:(一套)。
(5)醫(yī)用空氣凈化器:(兩套)。
(6)藥品柜、導(dǎo)管柜(各一套)。
(7)醫(yī)用鉛防護(hù)衣:(三套)。
(8)空調(diào):4臺(tái)。
(9)機(jī)房整體防護(hù)(包含施工安裝)。
三、管理方式
1、介入診療_____標(biāo)準(zhǔn)由甲乙雙方按所在省份醫(yī)療服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際制定。
2、由甲方負(fù)責(zé)病人的各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)診斷和其他相應(yīng)治療,并對(duì)所做的檢查治療結(jié)論全權(quán)負(fù)責(zé)。
3、介入診療給醫(yī)院帶來(lái)的化驗(yàn)費(fèi)、住院費(fèi)、床位費(fèi)、觀察費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、治療費(fèi)全部收入歸甲方所有。
4、介入相關(guān)藥品、耗材加成部分收入全部歸甲方所有。
5、介入手術(shù)室相關(guān)工作人員工資、獎(jiǎng)金福利由甲方負(fù)責(zé),水、電、暖等基礎(chǔ)費(fèi)用由甲方負(fù)責(zé)。
6、介入手術(shù)費(fèi)(含造影檢查)按比例分成:甲方______%,乙方______%,(該費(fèi)用于設(shè)備維護(hù)、保修、臨床宣傳、專(zhuān)家支持。不足部分另行協(xié)商)
7、甲方按月支付乙方上月使用介入耗材費(fèi)用,支付金額以進(jìn)貨價(jià)為準(zhǔn),不含加價(jià)部分。結(jié)款日期______日前。
8、甲方按乙方提供的賬戶(hù)轉(zhuǎn)入乙方賬戶(hù)上(轉(zhuǎn)賬銀行:______賬號(hào):______開(kāi)戶(hù)名:______)甲方不得以任何理由拒付,如果未按期或者超期轉(zhuǎn)賬,甲方應(yīng)承擔(dān)每日(百分之______)______%的違約金。轉(zhuǎn)賬后保留轉(zhuǎn)賬回單,以便查對(duì)賬時(shí)用。
四、協(xié)議期限
1、從設(shè)備安裝調(diào)試成功后第二日起開(kāi)始計(jì)算時(shí)間。雙方合作期為_(kāi)_____年______月______日到______年______月______日為合作期限,乙方將設(shè)備無(wú)償贈(zèng)送給甲方,設(shè)備所有權(quán)歸甲方所有。
2、甲乙雙方協(xié)議期內(nèi),甲方不得在本院另行購(gòu)買(mǎi)安放、任何彩超及同類(lèi)產(chǎn)品。如果在協(xié)議期間甲方有能力支付乙方彩超的購(gòu)買(mǎi)費(fèi)用,可在友好協(xié)商后甲方支付乙方彩超余款購(gòu)買(mǎi)彩超,設(shè)備款全額付后乙方開(kāi)具正式發(fā)票、銷(xiāo)售合同及保修證明給甲方。
五、違約責(zé)任
本協(xié)議生效后,任何一方不得擅自解除以上約定,若有一方違約將承擔(dān)違約金______萬(wàn)元人民幣,并賠償對(duì)方相應(yīng)的損失。
六、其他
1、本協(xié)議經(jīng)甲、乙雙方簽字后生效,本協(xié)議一式______份,甲乙雙方各執(zhí)______份。
2、其他未盡事宜,由甲乙雙方友好協(xié)商解決。
甲方:(簽章)
法人代表:(簽字)
電話:
______年______月______日
乙方:(簽字)
電話:
______年______月______日
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