最新學(xué)生實(shí)訓(xùn)的安全責(zé)任書(shū)范本(模板12篇)

在我們的生活中，時(shí)間管理是一項(xiàng)必不可少的技能。在進(jìn)行分類時(shí)，我們需要綜合考慮各種不同的因素，而不僅僅是情景本身。通過(guò)閱讀他人的總結(jié)范文，我們可以借鑒其經(jīng)驗(yàn)和方法，提高自己的總結(jié)能力。

學(xué)生實(shí)訓(xùn)的安全責(zé)任書(shū)范本篇一

貴家長(zhǎng)：你好！

為保證你的孩子校外租房住宿時(shí)的人身安全，學(xué)校特制定本責(zé)任書(shū)，請(qǐng)你及你的孩子認(rèn)真閱讀并按要求去做：

一、校外租房住宿學(xué)生需由家長(zhǎng)(監(jiān)護(hù)人)陪伴照顧，不能讓學(xué)生在校外單獨(dú)租房。

二、家長(zhǎng)(監(jiān)護(hù)人)要經(jīng)常關(guān)心學(xué)生的食宿條件和安全管理設(shè)施設(shè)備，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)向房東提出，并督促改進(jìn)，防止因管理不善引發(fā)安全事故。

三、家長(zhǎng)(監(jiān)護(hù)人)要經(jīng)常和房東、班主任取得聯(lián)系，及時(shí)反映學(xué)生在校外住宿動(dòng)態(tài)，以便共同教育。

四、家長(zhǎng)(監(jiān)護(hù)人)要協(xié)助房東作好學(xué)生寄宿期間的疾病防疫等工作。

五、放學(xué)后按時(shí)回租住房，未經(jīng)家長(zhǎng)允許不到同學(xué)家串門，或在校外逗留。

六、學(xué)生校外租房屬個(gè)人自愿行為，在租住期間，若出現(xiàn)安全責(zé)任由學(xué)生家長(zhǎng)本人負(fù)責(zé)，與學(xué)校無(wú)關(guān)。

班級(jí)班主任簽字：

××中學(xué)。

學(xué)生實(shí)訓(xùn)的安全責(zé)任書(shū)范本篇二

學(xué)生安全，責(zé)任重大。做好學(xué)生安全管理工作，建設(shè)平安和諧校園，是維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定，構(gòu)建和諧社會(huì)，提高黨的執(zhí)政能力的具體行動(dòng)。根據(jù)《中小學(xué)幼兒園安全管理辦法》和各級(jí)各部門對(duì)學(xué)校安全工作的要求和規(guī)定，按照沙灣區(qū)安全工作會(huì)議精神，結(jié)合我校安全工作實(shí)際，為切實(shí)貫徹落實(shí)安全第一，預(yù)防為主的方針，進(jìn)一步強(qiáng)化監(jiān)管工作，防范、減少安全事故的發(fā)生，確保學(xué)生安全，特制訂本安全管理責(zé)任書(shū)。

1、利用升旗儀式和班會(huì)時(shí)間，經(jīng)常性開(kāi)展學(xué)生安全教育，教育內(nèi)容充實(shí)、針對(duì)性強(qiáng)。

2、積極宣傳學(xué)校的.各項(xiàng)安全制度；對(duì)有不良行為的學(xué)生有專門的幫教措施。平時(shí)加強(qiáng)巡查，發(fā)現(xiàn)隱患要及時(shí)處理。

3、加強(qiáng)交通安全教育，使學(xué)生掌握基本的交通法規(guī)和行為規(guī)范；不上超載車、船，不乘坐違規(guī)交通工具。

4、教育學(xué)生不私自下河、塘、堰、庫(kù)游泳，防止溺水事故發(fā)生。

5、開(kāi)展多種形式的學(xué)生樓道疏散、安全自救演練；教育師生掌握基本的消防安全知識(shí)，提高防火意識(shí)和逃生自救能力；學(xué)會(huì)正確使用消防器材，加強(qiáng)森林防火教育和防止狂犬病教育。

6、加強(qiáng)住校生管理和用電安全教育，經(jīng)常性排查住校生情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題要及時(shí)處理。

7、對(duì)學(xué)生開(kāi)展安全防范教育，使學(xué)生掌握基本的自我防護(hù)技能，應(yīng)對(duì)不法侵害。

8、利用家長(zhǎng)會(huì)或家長(zhǎng)學(xué)校等形式，對(duì)家長(zhǎng)開(kāi)展相關(guān)的安全教育宣傳，使家長(zhǎng)與學(xué)校（園）互相配合，在日常生活中加強(qiáng)對(duì)學(xué)生安全教育；建立課件下載學(xué)生安全信息通報(bào)制度，將學(xué)校規(guī)定的到校和放學(xué)時(shí)間、學(xué)生非正常缺席或擅自離校情況、以及學(xué)生身體和心理的異常狀況等關(guān)系到學(xué)生安全的信息，及時(shí)告之家長(zhǎng)；學(xué)校組織學(xué)生活動(dòng)和作息時(shí)間變更等事項(xiàng)，應(yīng)及時(shí)告之家長(zhǎng)；學(xué)校要鼓勵(lì)和提倡監(jiān)護(hù)人自愿為學(xué)生購(gòu)買意外傷害保險(xiǎn)。

9、教育學(xué)生要友善待人，不要在同學(xué)間惹事生非，打架鬧事，逞能好強(qiáng)；不準(zhǔn)攀爬校園內(nèi)樹(shù)木、球樁、櫥窗等建筑物；不準(zhǔn)在校園內(nèi)滑冰和騎自行車玩耍；不準(zhǔn)在教學(xué)樓、實(shí)驗(yàn)樓、宿舍樓等陽(yáng)臺(tái)、圍欄上坐、騎、蹲、立；不準(zhǔn)上樓頂；不準(zhǔn)翻爬校門、圍墻、窗戶等；不準(zhǔn)帶易燃易爆等危險(xiǎn)物品到校，校園內(nèi)嚴(yán)禁燃放爆竹；不準(zhǔn)往窗外、樓下及任何場(chǎng)合亂扔雜物課件下載，防止傷人；不準(zhǔn)擅自開(kāi)展其它具有危險(xiǎn)性的活動(dòng)。

10、嚴(yán)格門衛(wèi)制度，加強(qiáng)對(duì)外來(lái)人員的盤查，對(duì)暫住人口進(jìn)行登記，保障校產(chǎn)及校內(nèi)師生員工的人身、財(cái)產(chǎn)安全。

11、對(duì)全校師生應(yīng)經(jīng)常性地開(kāi)展各種形式的安全知識(shí)教育，強(qiáng)化全校師生員工的安全意識(shí)和責(zé)任心。

12、及時(shí)處理學(xué)生中發(fā)生的偶發(fā)事件。

13、加強(qiáng)對(duì)保衛(wèi)科工作檢查，確保全校師生員工及財(cái)產(chǎn)安全。

14、分管領(lǐng)導(dǎo)要加強(qiáng)巡視發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，積極采取措施處理，因管理疏忽造成的安全損失或財(cái)產(chǎn)損失由分管領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)。

15、本責(zé)任書(shū)一式二份，學(xué)校和部門負(fù)責(zé)人各一份。

考核單位：樂(lè)山沫若中學(xué)。

負(fù)責(zé)人：

責(zé)任部門：分管副校長(zhǎng)。

責(zé)任人：

責(zé)任書(shū)簽定時(shí)間：

學(xué)生實(shí)訓(xùn)的安全責(zé)任書(shū)范本篇三

1、學(xué)校、教師、家長(zhǎng)、社會(huì)要牢固樹(shù)立“安全第一”的思想，把此項(xiàng)工作列入議事日程，切實(shí)抓好學(xué)校的安全工作。

2、學(xué)校經(jīng)常對(duì)學(xué)生進(jìn)行安全教育。家庭教育是學(xué)校教育的重要組成部分，作為學(xué)生家長(zhǎng)，有責(zé)任教育子女遵紀(jì)守法，對(duì)子女的安全負(fù)責(zé)，做到家校教育合一。

3、學(xué)生要自覺(jué)遵守學(xué)校和班級(jí)的各項(xiàng)規(guī)章制度，不做任何有損集體、他人的事，按時(shí)上學(xué)，放學(xué)要準(zhǔn)時(shí)回家，不遲到、不早退、不曠課，有事必須請(qǐng)假，放學(xué)后不準(zhǔn)在校園內(nèi)逗留，否則出現(xiàn)安全事故學(xué)校不承擔(dān)責(zé)任。

4、嚴(yán)禁在校內(nèi)追逐打鬧，不做危險(xiǎn)性游戲，不爬在樓道欄桿上向上或向下張望，上下樓梯靠右行，不推拉，集體活動(dòng)時(shí)一切行動(dòng)聽(tīng)指揮。如有違反，造成傷害的學(xué)校不承擔(dān)責(zé)任。

5、學(xué)生之間違紀(jì)造成傷害的由肇事方負(fù)責(zé)，并承擔(dān)一切費(fèi)用。

6、嚴(yán)禁教師體罰和變相體罰學(xué)生，因此造成后果的由教師本人負(fù)責(zé)；但屬履行職責(zé)，進(jìn)行正常的'批評(píng)教育，出現(xiàn)意外后果的，學(xué)校教師不承擔(dān)責(zé)任。

7、上課期間，學(xué)生不得隨意外出，有事要履行請(qǐng)假手續(xù)，否則造成社會(huì)危害或出現(xiàn)意外事故的學(xué)校不承擔(dān)責(zé)任。

8、學(xué)生在校外造成社會(huì)危害，由學(xué)生方負(fù)責(zé)經(jīng)濟(jì)賠償；觸犯法律的，由公安部門依法處理。

9、學(xué)生要嚴(yán)格遵守交通規(guī)則，上街走人行道，過(guò)馬路走斑馬線，不追車、不爬車。如不遵守交通規(guī)則，出現(xiàn)事故的，由肇事方負(fù)責(zé)；嚴(yán)禁學(xué)生駕駛摩托車；嚴(yán)禁在校園內(nèi)騎自行車、玩滑板車，否則出現(xiàn)事故的，學(xué)校不承擔(dān)責(zé)任。

10、嚴(yán)禁學(xué)生玩火和在教室內(nèi)點(diǎn)蠟燭、玩電、玩水、玩炮、玩銳刃鈍器物，不準(zhǔn)亂接亂拉電線線路，如出現(xiàn)不良后果，學(xué)校不承擔(dān)責(zé)任。

11、學(xué)生不準(zhǔn)攀登高空和爬樹(shù)木，不準(zhǔn)坐在走廊涼臺(tái)上，不到危險(xiǎn)地段玩耍。不準(zhǔn)在走廊欄桿上和窗臺(tái)上放置物品，不準(zhǔn)在旗桿下玩耍。否則，造成后果的學(xué)校不承擔(dān)責(zé)任。

12、嚴(yán)禁學(xué)生到溝塘、河流等有水的地方玩耍、洗澡，造成意外事故，學(xué)校不承擔(dān)責(zé)任。

14、學(xué)生在校園活動(dòng)中發(fā)生安全事故或受到意外傷害，學(xué)校有責(zé)任積極配合家長(zhǎng)向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)索賠。

15、學(xué)生在上學(xué)、放學(xué)途中以及在校外發(fā)生的事故，學(xué)校不承擔(dān)責(zé)任。

16、學(xué)校和教師不得組織學(xué)生參加救火、救溺水活動(dòng)，家長(zhǎng)和學(xué)校要對(duì)學(xué)生進(jìn)行自我防范和應(yīng)變能力的教育；要記住火警電話“119”、匪警電話“110”、交通事故報(bào)警“122”、醫(yī)療急救“120”（沒(méi)事別亂打否則屬違法，要嚴(yán)肅處理）。

17、不吃“三無(wú)”產(chǎn)品（即無(wú)產(chǎn)家地址電話、無(wú)生產(chǎn)日期、無(wú)保質(zhì)期）和腐爛變質(zhì)的水果、食物。不到農(nóng)家田地和果園偷摘果實(shí)吃。否則，學(xué)校不承擔(dān)責(zé)任。

18、教師組織班級(jí)開(kāi)展各項(xiàng)娛樂(lè)活動(dòng)首先要考慮安全工作是否到位。否則就不準(zhǔn)開(kāi)展，不聽(tīng)勸阻擅自開(kāi)展造成不良后果，由該班教師負(fù)責(zé)。

19、師生在外遇到校外人員擾亂校園、沖擊校園的要及時(shí)報(bào)告班主任、值班老師、學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)及派出所。

20、不準(zhǔn)坐無(wú)證或證件不全的車、船或農(nóng)用車、報(bào)廢車船，不聽(tīng)勸阻擅自搭車，造成不良后果，學(xué)校不承擔(dān)責(zé)任。

21、本責(zé)任狀自雙方簽字后執(zhí)行，時(shí)效至本學(xué)期結(jié)束為止。

22、本責(zé)任書(shū)一式兩份，學(xué)校與學(xué)生家長(zhǎng)各執(zhí)一份。

城關(guān)二小（蓋章）家長(zhǎng)（簽字）：________。

班主任（簽字）：________。

學(xué)生（簽字）：________。

____年____月____日。

學(xué)生實(shí)訓(xùn)的安全責(zé)任書(shū)范本篇四

甲方：山西長(zhǎng)安綜合高級(jí)中學(xué)校乙方：太原市杏花嶺區(qū)武裝部甲乙雙方經(jīng)協(xié)商一致達(dá)成以下軍訓(xùn)合作協(xié)議：

一、軍訓(xùn)時(shí)間：20xx年8月22日---20xx年8月29日。

二、軍訓(xùn)人數(shù)：180名高一新生。

三、軍訓(xùn)地點(diǎn)：學(xué)校門口對(duì)面的操場(chǎng)。

四、訓(xùn)練內(nèi)容：國(guó)防教育、軍事知識(shí)、安全知識(shí)、人防知識(shí)、隊(duì)列訓(xùn)練、中學(xué)生日常行為規(guī)范、內(nèi)務(wù)整理及配合乙方提出的`教育內(nèi)容。

五、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：軍訓(xùn)費(fèi)用參照教育部、總參謀部、總政治部關(guān)于“學(xué)生軍事訓(xùn)練工作規(guī)定”的文件精神，軍訓(xùn)費(fèi)用在軍訓(xùn)結(jié)束時(shí)由甲方按照參訓(xùn)人數(shù)(每生每日15元)付給乙方。

六、訓(xùn)練要求：1、甲方按軍訓(xùn)教學(xué)大綱要求及雙方協(xié)商好的軍訓(xùn)內(nèi)容，出色地完成各項(xiàng)訓(xùn)練任務(wù)，具體訓(xùn)練計(jì)劃另有如下要求：(1)開(kāi)訓(xùn)動(dòng)員會(huì)由雙方協(xié)作在軍訓(xùn)地點(diǎn)完成;(2)訓(xùn)練由退役擔(dān)任過(guò)班長(zhǎng)以上職務(wù)的擔(dān)任教官，嚴(yán)格訓(xùn)練，保質(zhì)保量完成軍訓(xùn)任務(wù);(3)國(guó)防教育、軍事知識(shí)講座對(duì)學(xué)生進(jìn)行教育;(4)教官要對(duì)參訓(xùn)學(xué)生進(jìn)行安全知識(shí)的教育，確保不發(fā)生任何安全事故。2、重在教育，訓(xùn)練為主，以愛(ài)啟智，以德育人。不得打罵和變相體罰學(xué)生，教官與學(xué)生之間，除訓(xùn)練期間的師生關(guān)系外，不得有其它形式的關(guān)系。

七、參加軍訓(xùn)的學(xué)生就餐、就寢在學(xué)校，日常管理由教官負(fù)責(zé)，班主任配合，具體要求如下：(1)每日及時(shí)清點(diǎn)人數(shù)，確保不發(fā)生學(xué)生擅自離校的情況。(2)學(xué)校免費(fèi)為乙方教官提供食宿。(3)學(xué)生一般疾病隨時(shí)處理，病情較重時(shí)立即派車送往醫(yī)院治療。

八、此協(xié)議一式二份，甲乙雙方各持一份，雙方簽字后生效。

甲方代表：

乙方代表：

二oxx年八月十。

學(xué)生實(shí)訓(xùn)的安全責(zé)任書(shū)范本篇五

為了確保學(xué)生在托管期間的人身安全，嚴(yán)格責(zé)任界限，根據(jù)教育部頒發(fā)的《學(xué)生傷害事故處理辦法》和有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定，結(jié)合我托管站實(shí)際，特制定本安全責(zé)任書(shū)，凡要托管學(xué)生不認(rèn)同本責(zé)任書(shū)可拒絕入托：

1、學(xué)生的監(jiān)護(hù)人是學(xué)生的父母或依法確定的監(jiān)護(hù)人，其監(jiān)護(hù)關(guān)系不因?qū)W生的入托而轉(zhuǎn)移給托管站。托管站與學(xué)生只是托管管理關(guān)系，監(jiān)護(hù)人應(yīng)對(duì)學(xué)生進(jìn)行安全教育和遵紀(jì)守法教育，學(xué)生在托期間托管站應(yīng)對(duì)學(xué)生進(jìn)行安全教育和遵紀(jì)守法教育。

2、學(xué)生在托管站生活、學(xué)習(xí)期間，因第三人或個(gè)人的原因造成身體受到傷害，由第三人或監(jiān)護(hù)人承擔(dān)賠償責(zé)任;造成他人人身或財(cái)產(chǎn)損害的，由其監(jiān)護(hù)人承擔(dān)賠償責(zé)任。如能夠證明托管站有過(guò)錯(cuò)的，按托管站過(guò)錯(cuò)的大小確定托管站應(yīng)承擔(dān)的賠償責(zé)任。構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處理。

4、符合下列條件即可確定與托管站無(wú)過(guò)錯(cuò)：(1)損害事件的發(fā)生與托管站的設(shè)施無(wú)關(guān)，或者雖與托管的設(shè)施有關(guān)，但托管站的設(shè)施并無(wú)缺陷;(2)托管站或托管老師履行了應(yīng)盡的教育管理職責(zé)，損害事件仍不可避免地必然發(fā)生。

5、到了托管時(shí)間后家長(zhǎng)接到孩子(或自行回家的學(xué)生)應(yīng)立即離開(kāi)托管站回家，非托管站或托管老師的原因?qū)W生在托管站滯留、途中嬉戲玩耍，造成傷害的，托管站不承擔(dān)賠償責(zé)任。

6、嚴(yán)禁托管老師侮辱、毆打、體罰和變相體罰學(xué)生，如因此造成后果的由托管老師本人負(fù)責(zé)或由托管老師和托管站共同負(fù)責(zé)，托管站還可根據(jù)情節(jié)對(duì)托管老師進(jìn)行紀(jì)律處分，但托管老師履行職責(zé)，進(jìn)行正常的批評(píng)教育，出現(xiàn)意外后果的，托管站不負(fù)責(zé)任。

7、托管站開(kāi)展室內(nèi)外集體活動(dòng)，因組織不周，造成意外傷害，托管站應(yīng)承擔(dān)一定責(zé)任;因?qū)W生不聽(tīng)指揮，違背有關(guān)規(guī)定，造成意外傷害的，托管站不承擔(dān)責(zé)任。日常托管期間，學(xué)生未到或私自離開(kāi)托管站，托管站及時(shí)通知學(xué)生的監(jiān)護(hù)人，學(xué)生因此造成社會(huì)危害或出現(xiàn)意外事故的，托管站不承擔(dān)責(zé)任。

8、托管中心老師接送學(xué)生放學(xué)、上學(xué)，應(yīng)嚴(yán)格遵守交通規(guī)則。嚴(yán)禁學(xué)生違反交通規(guī)則。違反規(guī)定出現(xiàn)事故，托管站不負(fù)責(zé)任。

9、托管站嚴(yán)禁學(xué)生玩火、玩電、玩水、玩甩炮、火炮、玩銳刃鈍器物，因此發(fā)生賠償糾紛，一般由肇事者承擔(dān)責(zé)任;如果肇事方或受害方能證明托管站、托管老師明知有上述危險(xiǎn)情形而不制止的，托管站或托管老師承擔(dān)部分責(zé)任。

10、托管中心老師應(yīng)準(zhǔn)時(shí)接送學(xué)生，學(xué)生放學(xué)應(yīng)在指定位置等候托管中心老師，不應(yīng)隨意離開(kāi)。學(xué)生家長(zhǎng)或親屬朋友如有另外安排需臨時(shí)直接從學(xué)校接走學(xué)生，應(yīng)提前通知托管中心。

11、教職員工擅離工作崗位或雖在工作崗位但未認(rèn)真履行職責(zé)，或違反工作要求和操作規(guī)程造成事故的，由擅自離崗或違反規(guī)程，失責(zé)的工作人員負(fù)責(zé)。

12、學(xué)生在托管站活動(dòng)中發(fā)生安全事故或受到意外傷害，在學(xué)生投保的情況下托管站有責(zé)任積極配合家長(zhǎng)向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)索賠。

13、學(xué)生在已經(jīng)投保情況下，發(fā)生安全事故后，受傷害的學(xué)生，其父母(監(jiān)護(hù)人)不愿協(xié)商調(diào)解的，或經(jīng)協(xié)商，調(diào)解不成的，可依法向人民法院提起訴訟。

14、托管中心必須保證學(xué)生的飲食安全。(有忌口的入托之前必需書(shū)面說(shuō)明情況)。

15、其它未盡事宜，經(jīng)學(xué)生家長(zhǎng)與托管中心雙方友好協(xié)商可在以下增補(bǔ)：

家長(zhǎng)確認(rèn)簽字：?jiǎn)⑾鑼W(xué)生托管中心。

__年月日__年月日。

學(xué)生實(shí)訓(xùn)的安全責(zé)任書(shū)范本篇六

為強(qiáng)化學(xué)校安全工作，積極預(yù)防、妥善處理在校學(xué)生的安全事故，維護(hù)學(xué)生和學(xué)校雙方的合法權(quán)益，根據(jù)《教育法》、《未成年人保護(hù)法》、《學(xué)生傷害事故處理辦法》和其他相關(guān)法律及教育部有關(guān)規(guī)定，特將學(xué)校與家長(zhǎng)(監(jiān)護(hù)人)、學(xué)生三方各自承擔(dān)的安全責(zé)任告之于后，三方都應(yīng)認(rèn)真履行相應(yīng)的義務(wù)與責(zé)任。

一、學(xué)校應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)與責(zé)任：

1.學(xué)校對(duì)在校學(xué)生進(jìn)行必要的安全教育和自護(hù)自救教育，建立健全安全責(zé)任制度，嚴(yán)肅校紀(jì)校規(guī)，并采取相應(yīng)的管理措施，消除教育環(huán)境中存在的安全隱患，預(yù)防安全事故。

2.學(xué)校對(duì)在校學(xué)生進(jìn)行珍愛(ài)生命教育，引導(dǎo)學(xué)生遠(yuǎn)離毒品，遠(yuǎn)離網(wǎng)吧，遠(yuǎn)離黃色影視錄相等，消除個(gè)別性格偏執(zhí)的學(xué)生，在遭受失敗與挫折時(shí)產(chǎn)生輕生或報(bào)復(fù)的念頭與行為。

3.學(xué)校經(jīng)常對(duì)老師進(jìn)行愛(ài)生教育，引導(dǎo)老師改進(jìn)育人方法，改進(jìn)教學(xué)方法，對(duì)個(gè)別有意無(wú)意用語(yǔ)言或舉止傷害學(xué)生的老師進(jìn)行嚴(yán)肅地批評(píng)教育，情節(jié)嚴(yán)重者予以解聘。

二、家長(zhǎng)應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)和責(zé)任：

1.父母或監(jiān)護(hù)人應(yīng)依法對(duì)學(xué)生履行教育和監(jiān)護(hù)責(zé)任，不能因工作忙或其他理由對(duì)孩子不管不問(wèn)，將父母(監(jiān)護(hù)人)應(yīng)盡的教育和監(jiān)護(hù)責(zé)任推給學(xué)校承擔(dān)。按法律規(guī)定，學(xué)校對(duì)未成年學(xué)生不承擔(dān)監(jiān)護(hù)職責(zé)。

2.父母或監(jiān)護(hù)人應(yīng)堅(jiān)持對(duì)孩子進(jìn)行正面引導(dǎo)和教育，方法不能簡(jiǎn)單、粗暴，不能當(dāng)著孩子的面發(fā)泄對(duì)社會(huì)、對(duì)人生的不滿，以免讓孩子對(duì)未來(lái)失去信心而產(chǎn)生極端行為，導(dǎo)致發(fā)生安全事故。

3.家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人應(yīng)積極配合學(xué)校對(duì)孩子進(jìn)行常規(guī)管理教育，不能袒護(hù)學(xué)生的缺點(diǎn)錯(cuò)誤，特別是當(dāng)著老師、學(xué)生的面，使用暴力語(yǔ)言和暴力行為袒護(hù)學(xué)生的缺點(diǎn)錯(cuò)誤，以免滋長(zhǎng)學(xué)生的不良行為和扭曲學(xué)生的健康人格，加劇雙方的矛盾而引發(fā)安全事故。

1.學(xué)生在校應(yīng)遵守學(xué)校的紀(jì)律和各項(xiàng)規(guī)章制度，因違犯校紀(jì)校規(guī)發(fā)生的安全事故由本人承擔(dān)。

2.學(xué)生在校應(yīng)虛心接受老師及管理人員的批評(píng)教育，對(duì)個(gè)別教職員工的教育有不同的意見(jiàn)，可以按正規(guī)渠道向?qū)W校反映，不得故意鬧事，擴(kuò)大矛盾，更不得蓄意報(bào)復(fù)老師。

3.在實(shí)驗(yàn)操作中要按規(guī)定正確操作，不得違規(guī)操作;在體育活動(dòng)或集體活動(dòng)中，要服從指揮，統(tǒng)一行動(dòng)，不得單獨(dú)行動(dòng)或從自己興趣出發(fā)自行其是，另搞一套。如果由此發(fā)生的安全事故由本人負(fù)責(zé)。

四、依照有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，因下列情形之一造成的學(xué)生傷害事故，學(xué)校已履行了相應(yīng)職責(zé)，行為并無(wú)不當(dāng)?shù)?，無(wú)法律責(zé)任：

(一)地震、雷擊、臺(tái)風(fēng)、洪水等不可抗的自然因素造成的;。

(二)來(lái)自學(xué)校外部的突發(fā)性、偶發(fā)性侵害造成的;。

(三)學(xué)生有特異體質(zhì)、特定疾病或者異常心理狀態(tài)，學(xué)校不知道或者難于知道的;。

(四)學(xué)生自殺、自傷的;。

(五)在對(duì)抗性或者具有危險(xiǎn)性的體育競(jìng)賽活動(dòng)中發(fā)生意外傷害的;。

(六)其他意外因素造成的;。

五、依照有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，下列情形下發(fā)生的造成學(xué)生人身?yè)p害后果的事故，學(xué)校行為并無(wú)不當(dāng)?shù)模怀袚?dān)事故責(zé)任;事故責(zé)任按有關(guān)法律法規(guī)或者其他規(guī)定認(rèn)定：

(一)在學(xué)生自行上學(xué)、放學(xué)、返校、離校途中發(fā)生的;。

(二)在學(xué)生自行外出或者擅自離校期間發(fā)生的;。

(四)其他在學(xué)校管理職責(zé)范圍外發(fā)生的;。

六、依照有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，未成年學(xué)生對(duì)學(xué)生傷害事故負(fù)有責(zé)任的，由其監(jiān)護(hù)人依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。

七、本責(zé)任書(shū)一式二份，班主任一份，家長(zhǎng)一份，具有同等效力。

八、本責(zé)任書(shū)簽訂之日起有效。

班主任簽字:學(xué)生簽字：家長(zhǎng)簽字：

年月日年月日年月日。

學(xué)生實(shí)訓(xùn)的安全責(zé)任書(shū)范本篇七

頂崗實(shí)習(xí)是學(xué)生融入社會(huì)的初始階段，是培養(yǎng)實(shí)習(xí)生與人相處、把知識(shí)和技能用于社會(huì)的關(guān)鍵時(shí)期，是教學(xué)的延續(xù)。實(shí)習(xí)期間實(shí)習(xí)生的`安全、守紀(jì)、管理等一直是學(xué)校、企業(yè)、家長(zhǎng)最為關(guān)心的問(wèn)題，為加強(qiáng)實(shí)習(xí)管理，提高實(shí)習(xí)質(zhì)量，確保實(shí)習(xí)生人身安全，保證實(shí)習(xí)工作順利進(jìn)行，現(xiàn)由系科代表學(xué)校和學(xué)生及家長(zhǎng)簽訂安全責(zé)任書(shū)如下：

10、家長(zhǎng)在實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)期間，要加強(qiáng)對(duì)其職業(yè)道德和崗位穩(wěn)定教育，經(jīng)常了解其實(shí)習(xí)、生活情況，確保每周和實(shí)習(xí)生聯(lián)系一次，如遇異常情況家長(zhǎng)有責(zé)任及時(shí)和班主任聯(lián)系。實(shí)習(xí)生應(yīng)定期向家長(zhǎng)報(bào)平安并匯報(bào)實(shí)習(xí)情況。

11、實(shí)習(xí)結(jié)束后，實(shí)習(xí)生應(yīng)完成實(shí)習(xí)鑒定表等資料，實(shí)習(xí)單位根據(jù)實(shí)習(xí)生表現(xiàn)出具書(shū)面鑒定意見(jiàn)和實(shí)習(xí)成績(jī)。實(shí)習(xí)單位的鑒定和實(shí)習(xí)成績(jī)是構(gòu)成畢業(yè)成績(jī)的重要組成部分，實(shí)習(xí)成績(jī)不合格者，不予畢業(yè)。

本責(zé)任書(shū)一式三份，實(shí)習(xí)生、家長(zhǎng)和系部各執(zhí)壹份。

實(shí)習(xí)生簽名：

班級(jí)：

家長(zhǎng)簽名：

電話。

班主任簽名：

系部蓋章：

學(xué)生實(shí)訓(xùn)的安全責(zé)任書(shū)范本篇八

為了進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)我院學(xué)生的安全教育和管理，維護(hù)學(xué)校的安定、穩(wěn)定和正常的教學(xué)、生活秩序，確保廣大同學(xué)的`的生命財(cái)產(chǎn)安全，根據(jù)《學(xué)校學(xué)生行為準(zhǔn)則》等有關(guān)文件精神，特制定本安全責(zé)任書(shū)，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

第一條嚴(yán)格遵守學(xué)校消防安全的有關(guān)規(guī)定。

1、嚴(yán)禁在學(xué)生宿舍使用違規(guī)電器(如電爐、電熱棒、電飯煲、電吹風(fēng)及其它偽劣電器產(chǎn)品以及煤油爐、液化氣爐等違禁液、氣加熱器具。

2、嚴(yán)禁在宿舍內(nèi)亂拉電線，布置電線。離開(kāi)宿舍時(shí)，必須關(guān)掉一切電源，做到“人走電關(guān)”。

3、嚴(yán)禁學(xué)生在宿舍、教室、圖書(shū)館等室內(nèi)公共場(chǎng)所吸煙。使用蚊香須擺放于安全處。

第二條嚴(yán)禁住校生在外擅自租住民房。住校生晚上必須按學(xué)校規(guī)定準(zhǔn)時(shí)返回自己宿舍住宿，嚴(yán)禁學(xué)生未經(jīng)請(qǐng)假夜不歸宿。嚴(yán)禁在學(xué)生宿舍留宿異性和外來(lái)人員。人員外出必須嚴(yán)格遵守請(qǐng)、銷假制度。

第三條嚴(yán)禁學(xué)生到正規(guī)游泳場(chǎng)所以外的任何水域游泳。

第四條學(xué)生外出集體活動(dòng)，必須經(jīng)過(guò)申請(qǐng)，報(bào)學(xué)院、學(xué)校有關(guān)部門批準(zhǔn)后，方可外出。嚴(yán)禁出入不健康娛樂(lè)場(chǎng)所。

第五條晚上返回宿舍須結(jié)伴而行。嚴(yán)禁攀爬圍墻、鐵門。

第六條嚴(yán)禁學(xué)生酗酒、尋釁滋事、斗毆、打群架。

第七條購(gòu)買電腦的同學(xué)自覺(jué)遵守國(guó)家計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)安全管理辦法的規(guī)章制度、且須簽訂安全管理責(zé)任協(xié)議。

第八條珍視飲食衛(wèi)生，維護(hù)身心健康，不到無(wú)健康證等不衛(wèi)生場(chǎng)所購(gòu)買、食用食物。

第九條所有學(xué)生對(duì)人身、公共財(cái)產(chǎn)安全都應(yīng)盡充分注意的義務(wù)，如遇突發(fā)性事故，所有知情(發(fā)現(xiàn))者、當(dāng)事人，都應(yīng)積極施救并在第一時(shí)間向輔導(dǎo)員報(bào)告或報(bào)警;知情不報(bào)者，將承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

結(jié)合以上條例特此成立以班長(zhǎng)為組長(zhǎng)，紀(jì)保委員為副組長(zhǎng)，學(xué)習(xí)委員、生活委員、體育委員、各寢室長(zhǎng)等為成員的班級(jí)安全領(lǐng)導(dǎo)小組及事故處理小組。班長(zhǎng)負(fù)責(zé)全面安排工作，各成員具體負(fù)責(zé)某一時(shí)段的安全工作。如：體育委員負(fù)責(zé)體育活動(dòng)中的安全工作;生活委員負(fù)責(zé)班級(jí)的財(cái)產(chǎn)安全電器安全工作;紀(jì)保委員負(fù)責(zé)課前點(diǎn)名及課堂教學(xué)安全工作;學(xué)習(xí)委員負(fù)責(zé)網(wǎng)絡(luò)安全工作及匯總班級(jí)安全日制工作等;各寢室長(zhǎng)負(fù)責(zé)各寢室的財(cái)產(chǎn)，人身安全等。

本人已經(jīng)明確以上安全責(zé)任書(shū)中所有規(guī)定，并保證認(rèn)真遵守。若因違反以上規(guī)定造成任何事故，本人愿意承擔(dān)一切責(zé)任。

學(xué)生簽字：

日期：

學(xué)生實(shí)訓(xùn)的安全責(zé)任書(shū)范本篇九

為了保證老師和學(xué)生的生命、財(cái)物安全，確保大學(xué)生在暑假期間圓滿地完成社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)任務(wù)，使安全工作落到實(shí)處，現(xiàn)對(duì)各團(tuán)（隊(duì)）的帶隊(duì)老師暨負(fù)責(zé)人做如下要求：

1、指導(dǎo)社會(huì)實(shí)踐團(tuán)（隊(duì)）員按計(jì)劃高質(zhì)量、高要求完成實(shí)踐任務(wù)。

2、加強(qiáng)隊(duì)員的安全防范意識(shí)，制定嚴(yán)格的安全紀(jì)律，嚴(yán)防水、火、毒和危險(xiǎn)物品對(duì)廣大老師、同學(xué)的傷害。

3、要妥善安排實(shí)踐團(tuán)（隊(duì)）員在實(shí)踐期間的生活（包括住宿），保證團(tuán)（隊(duì)）員的人身、財(cái)產(chǎn)安全。

4、實(shí)踐團(tuán)（隊(duì)）員在實(shí)踐期間要遵紀(jì)守法，不得觸犯法律法規(guī)，不得違反校紀(jì)校規(guī)，不能有損學(xué)校聲譽(yù)。

5、要求團(tuán)（隊(duì)）員注意個(gè)人衛(wèi)生。

6、合理使用實(shí)踐團(tuán)（隊(duì)）的費(fèi)用，帳目要清晰、規(guī)范。

7、建議各團(tuán)（隊(duì)）參加實(shí)踐活動(dòng)的師生購(gòu)買人身意外傷害保險(xiǎn)。

帶隊(duì)老師簽字：團(tuán)（隊(duì)）名稱：

實(shí)踐期間聯(lián)系人：聯(lián)系方式（手機(jī)）：

院系（蓋章）。

共青團(tuán)溫州大學(xué)甌江學(xué)院委員會(huì)。

學(xué)生實(shí)訓(xùn)的安全責(zé)任書(shū)范本篇十

為了確保學(xué)生的人身安全，避免和減少學(xué)生傷害事故的發(fā)生，提高防范意識(shí)，劃清責(zé)任界限，健全學(xué)校教育、家庭教育、社會(huì)教育一體網(wǎng)絡(luò)，特簽訂本安全責(zé)任書(shū)：

事故與責(zé)任：

1、學(xué)校、班級(jí)、教師要牢固樹(shù)立"安全第一"的思想，把安全教育工作列入重要議事日程，實(shí)行安全責(zé)任制；校長(zhǎng)對(duì)全校安全負(fù)責(zé)，學(xué)校各班主任對(duì)本班學(xué)生的安全負(fù)責(zé)。

2、學(xué)校要經(jīng)常對(duì)學(xué)生進(jìn)行安全法制教育，檢查安全工作。

3、嚴(yán)禁教師體罰和變相體罰學(xué)生，如因此造成后果的由教師本人負(fù)責(zé)；但屬履行職責(zé)，進(jìn)行正常的批評(píng)教育，出現(xiàn)意外后果的，由學(xué)生方負(fù)責(zé)。

4、教師或工作人員在履行職責(zé)過(guò)程中，違反工作要求、操作規(guī)程、職業(yè)道德造成學(xué)生傷害的，由教師或工作人員本人負(fù)責(zé)。

5、學(xué)校開(kāi)展校內(nèi)外集體活動(dòng)，因組織不周，造成意外傷害的，學(xué)校應(yīng)承擔(dān)一定的責(zé)任；由于學(xué)生不聽(tīng)指揮，違背有關(guān)規(guī)定，造成意外傷害的，學(xué)生應(yīng)承但一切責(zé)任。

6、學(xué)生在校園活動(dòng)中發(fā)生安全事故或受到意外傷害，學(xué)校有責(zé)任積極配合家長(zhǎng)向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)索賠，與教師無(wú)關(guān)。（指已參加保險(xiǎn)的學(xué)生）。

7、來(lái)自學(xué)校外部的突發(fā)性、偶發(fā)性危害造成的傷害，學(xué)校不承擔(dān)法律責(zé)任。

8、學(xué)校不知道或難于知道學(xué)生有特異體質(zhì)、特定疾病或異常心理狀態(tài)而造成的.傷害，學(xué)校不承擔(dān)法律責(zé)任。

9、在學(xué)校管理職責(zé)范圍之外發(fā)生的傷害，學(xué)校不承擔(dān)責(zé)任。

10、嚴(yán)禁在校內(nèi)追逐打鬧，打架斗毆，吸煙酗酒，做危險(xiǎn)性游戲。如有違反，造成學(xué)生傷害的，由過(guò)錯(cuò)方承擔(dān)責(zé)任。

11、嚴(yán)禁玩火、玩電、玩水、玩炮、玩銳刃鈍器，一旦出現(xiàn)后果的，由學(xué)生自己負(fù)責(zé)。

12、嚴(yán)禁學(xué)生在教室焚燒廢紙、點(diǎn)燃蠟燭、否則一旦出現(xiàn)意外，由學(xué)生自己負(fù)責(zé)。

13、日常上課時(shí)間，學(xué)生不得隨意外出，有事外出造成社會(huì)危害或出現(xiàn)意外事故的，由學(xué)生方承擔(dān)一切責(zé)任。

14、學(xué)生自行上學(xué)、放學(xué)、返校、離校途中發(fā)生意外傷害，由學(xué)生本人負(fù)責(zé)。

15、學(xué)生自行外出或擅自離校期間發(fā)生的傷害，由學(xué)生自己負(fù)責(zé)。

16、嚴(yán)禁學(xué)生到網(wǎng)吧上網(wǎng)，由此而造成的意外傷害事故，由學(xué)生自己負(fù)責(zé)。

17、不準(zhǔn)學(xué)生騎自行車上學(xué)，由此而造成的意外傷害事故，由學(xué)生自己負(fù)責(zé)。

18、學(xué)校應(yīng)加強(qiáng)食品衛(wèi)生安全教育，不準(zhǔn)學(xué)生買其它食品食用，不食來(lái)歷不明的食品，學(xué)校供餐食品學(xué)生必須一次用完，不能帶出學(xué)?；蜃杂闪羧。粢蜻`反造成的一切事故由學(xué)生方自己負(fù)責(zé)。

19、凡在校外發(fā)生的一切事故，責(zé)任概由學(xué)生家長(zhǎng)負(fù)責(zé)。

20、學(xué)生在校外造成社會(huì)危害，由學(xué)生方負(fù)責(zé)經(jīng)濟(jì)賠償；觸犯法律的，由公安部門依法處理。此責(zé)任書(shū)自簽字之日生效至學(xué)生畢業(yè)終止（由學(xué)校保存）。

責(zé)任人：xxx。

20xx年xx月xx日。

學(xué)生實(shí)訓(xùn)的安全責(zé)任書(shū)范本篇十一

春節(jié)、元宵節(jié)和寒假已經(jīng)來(lái)臨，為確保過(guò)一個(gè)平安、歡樂(lè)、充實(shí)的假期，我鄭重做如下承諾：

1、認(rèn)真學(xué)習(xí)安全教育常識(shí)，遵守安全公約，防止一切意外事故發(fā)生。

2、語(yǔ)言上講禮貌，行為上講規(guī)范;學(xué)習(xí)上講刻苦，生活中講衛(wèi)生;家內(nèi)外講節(jié)儉，校內(nèi)外講安全。

3、不亂貼亂畫、亂扔雜物;不踐踏草坪、損毀花草樹(shù)木;不私拿公物、破壞公共設(shè)施。

4、遵紀(jì)守法，遵守公共秩序，遵守社會(huì)公德，做一個(gè)講禮貌、懂禮貌的好孩子。

5、不到危險(xiǎn)的地方去玩耍，不玩危險(xiǎn)的物品。必須征得家長(zhǎng)同意，方可外出。

6、嚴(yán)格做到防滑冰溺水安全“六不要求”：不得私自到有水域的地方玩耍滑冰，不得擅自與同學(xué)結(jié)伴游泳，不得在沒(méi)有成年人帶領(lǐng)下游泳，不得到無(wú)安全設(shè)施、無(wú)救護(hù)人員的水域游泳，不到不熟悉的水域游泳。

7、不看不健康的書(shū)籍、音像作品，不參加封建迷信活動(dòng)，不進(jìn)入營(yíng)業(yè)性網(wǎng)吧等成人娛樂(lè)場(chǎng)所;遠(yuǎn)離毒品、珍惜生命。

8、遵守交通法規(guī)，不乘坐無(wú)牌、無(wú)證車輛、超載車輛和非客用車輛;不在公路上玩耍或追逐打鬧。9、注意飲食衛(wèi)生、健康，不購(gòu)買和食用“三無(wú)”食品，防止疾病的發(fā)生。

10、增強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)，提高防范本事、自救本事和辨別是非的本事，防止受騙上當(dāng)、盜竊偷搶、意外傷害、不法侵害、拐騙走失、擁擠踩踏、食物中毒、煤煙中毒等事件發(fā)生。

11、要熟悉報(bào)警電話：火警119，盜警110，急救120，交通事故122，遇到危險(xiǎn)及時(shí)報(bào)警。

承諾人簽名：xxx。

20xx年1月14日。

學(xué)生實(shí)訓(xùn)的安全責(zé)任書(shū)范本篇十二

尊敬的家長(zhǎng)：生命屬于我們每一個(gè)人都只有一次。如何教育好孩子，讓他們輕松愉快的學(xué)習(xí)和鍛煉；健康快樂(lè)的成長(zhǎng)，增強(qiáng)安全防范意識(shí)。這不僅是孩子的愿望，也是我們共同的心聲。學(xué)生安全是人命關(guān)天的大事，是學(xué)校、社會(huì)和家庭共同關(guān)注的重要問(wèn)題。加強(qiáng)學(xué)生的安全教育和管理，確保無(wú)重大事故發(fā)生，是學(xué)校、家長(zhǎng)特別是學(xué)生本人的責(zé)任和義務(wù)。為此，特制訂學(xué)生安全“五禁、五不準(zhǔn)”，以規(guī)范學(xué)生行為，加強(qiáng)安全防范，并以責(zé)任書(shū)形式簽訂，供各方遵照?qǐng)?zhí)行。

1、禁止在樓道起哄、打鬧、追逐、坐在陽(yáng)臺(tái)、圍攔上等可能造成安全隱患的行為。

2、禁止到網(wǎng)吧、歌廳、游戲室、錄像廳等營(yíng)業(yè)性場(chǎng)所參與任何活動(dòng)。

3、禁止隨身攜帶危險(xiǎn)器械、危險(xiǎn)物品進(jìn)入學(xué)校。

4、禁止攜帶管制刀具、拉幫結(jié)伙、滋事、打架斗毆、偷盜及曠課和迷戀網(wǎng)絡(luò)游戲；

5、禁止往樓下扔雜物、倒水、擲球、雨傘、書(shū)本等物品，以免傷著他人。

6、不準(zhǔn)翻越圍墻及攀爬其它高危設(shè)施或進(jìn)入工程施工禁地，以及攀爬和損壞樹(shù)木；

7、不準(zhǔn)向?qū)W校、老師隱瞞既往病史或身帶嚴(yán)重疾患參加不宜參加的活動(dòng)；

8、放學(xué)后必須立即回家，不準(zhǔn)在路上逗留、追逐車輛、私自結(jié)伙到河里、水塘、水庫(kù)等游泳、抓魚(yú)等。

9、不準(zhǔn)在學(xué)校園內(nèi)及公路上學(xué)騎自行車和搭乘“三無(wú)”車輛（無(wú)車牌、無(wú)行駛證、無(wú)養(yǎng)路費(fèi)）。出行要遵守交通規(guī)則，保證安全。

10、不準(zhǔn)購(gòu)買飲用過(guò)期變質(zhì)的`飲料、食品，嚴(yán)防食物中毒。

二、：

（一）學(xué)校負(fù)責(zé)對(duì)學(xué)生進(jìn)行安全教育和管理，班主任老師負(fù)責(zé)關(guān)注本班學(xué)生的日常行為，發(fā)現(xiàn)違反“五禁止、五不準(zhǔn)”苗頭，及時(shí)提醒和教育，督促學(xué)生改正。若因疏于管理，發(fā)現(xiàn)不良苗頭未及時(shí)指出糾正和報(bào)告，而導(dǎo)致安全事故的，按學(xué)校相關(guān)規(guī)定追究相應(yīng)責(zé)任。

（二）學(xué)生家長(zhǎng)負(fù)有監(jiān)護(hù)人責(zé)任，要經(jīng)常用口頭、書(shū)信、電話等形式，告誡和叮囑學(xué)生務(wù)必遵守“五禁、五不準(zhǔn)”。學(xué)生本人要自覺(jué)接受教育，服從管理，切實(shí)規(guī)范自身行為，嚴(yán)格遵守“五禁、五不準(zhǔn)”。若因家長(zhǎng)忽視監(jiān)護(hù)，學(xué)生本人不聽(tīng)教育，而違反“五禁、五不準(zhǔn)”造成安全事故的，由家長(zhǎng)和學(xué)生本人承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

（三）假期責(zé)任：學(xué)生節(jié)假日和寒暑假在家期間，若出現(xiàn)安全事故的，由家長(zhǎng)和學(xué)生本人承擔(dān)責(zé)任。

（四）學(xué)生在上學(xué)或放學(xué)放假回家途中，若不按照學(xué)校的統(tǒng)一安排，違反“五禁止、五不準(zhǔn)”中的第2、6、8、9、10條，導(dǎo)致出現(xiàn)安全事故的，由家長(zhǎng)和學(xué)生本人承擔(dān)責(zé)任。

三、附則。

（一）若出現(xiàn)安全事故。

（1）依照學(xué)?！栋踩鹿蕬?yīng)急處理預(yù)案》實(shí)施救援。

（2）依據(jù)國(guó)家頒布的《學(xué)生傷害事故處理辦法》及相關(guān)的法律法規(guī)處理。

（二）本責(zé)任書(shū)，由學(xué)生本人、班主任老師簽字，學(xué)生必須交家長(zhǎng)簽字后交學(xué)校保存。

（三）責(zé)任書(shū)有效時(shí)間為20xx年6月15日至20xx年7月5日。

學(xué)校負(fù)責(zé)人：班主任老師簽字：

學(xué)生本人簽字：家長(zhǎng)簽字：

**教育局。

**實(shí)驗(yàn)學(xué)校。

20xx年6月15日。